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文/第一白银网 来源:第一白银网 2021年12月18日 14:41:06
摘要 面组织对大桥主要结构构件进行检测(下述无损检测只是该桥整个检测工作的一部分)。

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减 退 在 数 小 时 出 现 症 状 0R 部 灼 痛 有 瘇 状 眼 部 被 紫 外 线 照 射 S ?? 多被法院执行网2 肋相交处的区域称肾区(脊肋角),可作为肾的体表定位标志。 肾与其上方的肾上腺共为肾筋膜包绕,其间有疏松结缔组织分隔。左肾前上部与胃底后面相邻, 中部和内侧与胰尾和脾血管接触,下部邻近空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝右叶相邻,下部与结肠 右曲接触,内侧缘邻近十二指肠降部。两肾后面的1/3部与膈和肋膈隐窝相邻,下2/3部自内向外 与腰大肌、腰方肌及腹横肌相邻,在行腰椎间盘后方人路手术时,若进针点太靠外,穿刺角度过大,则 有损伤肾及肾上腺等腹膜后间隙内的器官的危险。 肾的表面由内向外包有3层被膜:①纤维囊,包裹于肾实质的表面,由致密结缔组织和少量弹性 纤维构成,纤维囊与肾实质连结疏松,易于剥离,在肾破裂或肾部分切除时应缝合此膜;②脂肪囊,又 称肾床,是位于纤维囊外周的脂肪层,在肾的边缘部和下端较为丰富;脂肪经肾门伸入到肾窦内,充填 80 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 于各管道结构和神经之间,将局麻药注人肾脂肪囊内可作肾囊封闭;③肾筋膜,位于脂肪囊的外周,包 裹肾和肾上腺,由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连,为肾的主要固定结构之一。 肾筋膜分前后两层,分别称为肾前筋膜和肾后筋膜,两者在肾上腺的上方和肾的外侧缘相互愈着,在 肾的下方两层分开,其间有输尿管通过。在肾的内侧,肾前筋膜被覆于肾血管的前面,并与腹主动脉 和下腔静脉前面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内经肾血管和输尿管等结构的后 方附于腰大肌、椎体和椎间盘筋膜。 肾动脉在平第1 ~2腰椎间盘高度起自腹主动脉两侧,在肾静脉的后上方向外至肾门,在肾门处 通常分为前支和后支进人肾窦。前支较粗,分出4个分支与后支一起进人肾实质。这些分支在肾内 分布于相应的肾段内,故称肾段动脉。相邻肾段动脉分支之间缺乏吻合,不存在侧支循环,故称乏血 管带,一个肾段动脉如出现血液循环障碍,它所供应的肾段可出现坏死。肾静脉及其属支与同名动脉 伴行。肾动脉的分支人肾部位常有变异,其中经肾上极人肾的称上极动脉,经肾下极人肾的称下极 动脉。 肾内的静脉与肾内的动脉不同,有广泛吻合,无节段性,出肾门后合为肾静脉,多为1支,走行于 肾动脉的前方,以直角注入下腔静脉。肾静脉的长度左、右侧分别为6.5cm和2. 7cm,外径分别为 1.4cm和1.1cm。左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸(卵巢)的静脉。约50%的左肾静脉借交通支 与左腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛和颅内静脉窦相通。 9.输尿管输尿管为成对的肌性管道,属腹膜外位器官,上端在平第2腰椎体上缘续于肾盂,下 端终于膀胱,全长20?30cm,管径0.3-1. 0cm。 输尿管全长按走行部位可分为腹部、盆部和壁内部。腹部自第2腰椎体上缘续于肾盂起始后,经 腰大肌前面下行。在小骨盆入口处,左输尿管越过左骼总动脉末端前方,右输尿管则经过右髂外动脉 起始部的前方。盆部自小骨盆人口处下行,经盆腔侧壁和髂内血管、腰舐干和舐髂关节前方下行,跨 过闭孔神经血管束,达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、下、内方,经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间, 在输精管后方并与之交叉后至膀胱壁 女性输尿管在子宫颈外侧约2.5cm处,从子宫动脉后下方绕 过,向前下内至膀胱底。壁内部长约1.5cm,在膀胱底处斜行穿过膀胱壁,经输尿管口开口于膀胱。 在膀胱空虚时,两输尿管口间距约2. 5cm。 输尿管全长有3个狭窄,上狭窄位于输尿管起始处;中狭窄位于小骨盆人口跨越骼血管处;下狭 窄位于输尿管穿经膀胱壁处,此处为最窄处,管径约0. 3cm。这些狭窄为结石易嵌留部位。 输尿管的血供为多源性,上部由肾动脉分支供应,中、下部由腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、骼总动 脉和髂内动脉供应。各输尿管动脉到达输尿管内侧边缘分为升支和降支进入管壁,上、下相邻的分支 相互吻合,在输尿管外膜形成血管网。由于输尿管的动脉从输尿管内侧进人,故手术显露以外侧为 宜。输尿管静脉与动脉伴行(图2-7-6)。 图2-7-6输尿管的血供 81 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------- 腰椎节段的脊柱微创手术中,肌性的输尿管可因手术刺激而收缩变细,在视野有限的腹腔镜下和 小切口手术时需仔细辨认,以免误伤。其在小骨盆缘跨过髂血管处较易辨认,下腰椎手术可先于此处 寻找。由于输尿管前壁与壁腹膜后层粘合较紧,行腹膜外入路时可连同壁腹膜一起向内分离掀起,对 保护输尿管和从其内侧进入的血供系统是可行且十分有利的。 10. 肾上腺 位于腹膜后隙的脊柱两侧,上端平第11胸椎高度,与肾共同包被于在肾筋膜内3左 肾上腺为半月形,右肾上腺呈三角形。肾上腺高5cm,宽3cm,厚0.5 ~ 1.0cm,重5~7g。左肾上腺内 侧缘接近腹主动脉,右肾上腺内侧缘紧邻下腔静脉,左、右肾上腺的后面均为膈,两者之间为腹腔丛。 肾上腺的动脉有上、中、下3支。肾上腺上动脉发自膈下动脉;肾上腺中动脉发自腹主动脉;肾上 腺下动脉来自肾动脉。这些动脉在肾上腺被膜内互相吻合成网,再从网上发出细支进人实质内。左 肾上腺静脉有1 ~2支,汇人左肾静脉。右肾上腺静脉多为1支,汇入下腔静脉,少数汇人右膈下静 脉、右肾静脉或副肝右静脉。行胸腰连合部脊柱手术时,对肾上腺及其周围血管要避免损伤。 11. 腹主动脉 在第12胸椎下缘前方经膈肌主动脉裂隙孔进人腹膜后间隙,沿脊柱左前方下行, 至第4腰椎下缘分为左、右骼总动脉,全长14 ~ 15cm,周径约3cm。腹主动脉的前面为胰、十二指肠升 部及小肠系膜根等;后面为第1 ~4腰椎及椎间盘;右侧为下腔静脉;左侧为左交感干腰部。腹主动脉 的分支有脏支和壁支两种。 (1) 脏支:又有成对与不成对之分,营养腹、盆腔脏器并与其个数相对应。主要有:①腹腔干,为 不成对的分支,长2. 45cm,在主动脉裂孔的稍下方,第12胸椎或第12胸椎与第1腰椎之间发自腹主 动脉前壁,分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉;②肠系膜上动脉,为不成对的分支,在腹腔干发出部位 的稍下方,约平第1腰椎处发自腹主动脉前壁,经胰颈与十二指肠水平部之间进人肠系膜,呈弓形行 至右骼窝;③肠系膜下动脉,为不成对的分支,在第3腰椎水平发自腹主动脉前壁,在腹膜后向左下 行,经乙状结肠系膜进人盆腔,终末支为直肠上动脉;④肾上腺中动脉J对,约在第1腰椎高度发自腹 主动脉的侧壁,向外经膈的内侧脚至肾上腺;⑤肾动脉,1对,在第2腰椎高度发自腹主动脉的侧壁,左 肾动脉长2. 62cm,右肾动脉长3. 49cm;@睾丸(卵巢)动脉,1对,在肾动脉起点平面稍下方发自腹主 动脉侧壁,在腹膜后隙向外下越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管分布于睾丸;卵巢动脉在小骨盆上缘 进人卵巢悬韧带分布于卵巢。 (2) 壁支:营养腹、盆腔各壁及附着于其上的肌肉等,主要动脉有:①膈下动脉,在主动脉裂孔处 发自腹主动脉(46. 2%),向上分布于膈,起始段外径均超过1.5mm。也可起始于腹腔动脉(36.4%), 或肾动脉、副肾动脉、胃左动脉和肝总动脉等。左膈下动脉发出后行向左上方至膈下,被覆膈腹膜,经 左脚的前方,在中心腱左叶右缘、食管后方分为前、后两支:前支在中心腱前叶与左叶交界处前行,呈 扇形分支分布于中心腱左叶和前叶左半;后支行向后外,分布于中心腱左叶后部。右膈下动脉发出后 行向右前上方至膈下,被覆膈腹膜,经右脚的前方,在下腔静脉的后方、中心腱右叶左方分为前、后两 支:前支紧贴下腔静脉右后侧向前外方走行,分支分布于中心腱前叶后部及中间部;后支向后外走行, 分布于中心腱右叶后1/3。因膈下动脉自主动脉裂孔处发出的位置高于膈在胸腹后壁的附着缘,故切 开膈时,距膈附着线边缘不宜过高,以防损伤膈下动脉造成出血或术后腹膜后血肿。②腰动脉,有4 对,由腹主动脉侧壁发出,呈水平位经腰椎微凹的中部向外横行。右腰动脉行经第丨~4腰椎中部的 前面,左腰动脉则沿第1 ~4腰椎侧壁向后,均有同名静脉伴行。腰动脉在腰大肌的内侧缘分出背侧 支和腹侧支,背侧支行向深面分布于脊柱、背部诸肌和皮肤;腹侧支分布于腹壁,与腹前外侧壁的其他 血管吻合。腰动脉及其伴行静脉在妨碍术区显露时均可结扎后切断,但位置不可太靠近椎间孔,以免 损伤其发出的根动脉和干扰椎间孔内的血管吻合链,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部处理腰动脉 是一个较好的选择。分离和结扎血管时,对贴其前面纵行的腰交感干要注意识別和保护。③骶正中 动脉,多为1支,起自腹主动脉分杈处的后壁,距离下缘2~3mm处,经第4、第5腰椎、餓骨及尾骨前面下 行,并向两侧发出腰最下动脉(又称第5腰动脉),贴第5腰椎体走向外侧,向邻近组织供血。在处理下位 腰椎、骶骨和L4/L5、L5/S,椎间盘时,通常需将骶正中动脉及其伴行静脉结扎切断(图2-7-7)o 82 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 半奇静脉 腰升静脉 腰动、静脉 腰最下动脉 骶iE中动脉 A.左侧 -腰动脉 腰动脉背侧支 B.右侧 -下腔静脉 图2-7-7 腰动脉及腰最下动脉铸型(A、B) 12. 下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎高度汇合而成,走行于脊柱的右前方,沿腹主动脉右 侧上行,经肝后的腔静脉窝,穿膈肌的腔静脉孔,开口于右心房。下腔静脉后面为右膈脚、第1 ~4腰 椎右前壁、右交感干和腹主动脉的壁支;右侧为腰大肌、右肾和肾上腺;左侧为腹主动脉。 下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸(卵巢)静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰 静脉,大部分属支与同名动脉伴行。睾丸静脉起自蔓状静脉丛,穿腹股沟管深环,进人腹膜后方,经腰 大肌和输尿管的前面上行,合为1支。右侧者汇人下腔静脉,左侧者垂直上行汇人左肾静脉。卵巢静 脉自盆侧壁上行,越过骼外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。 腰静脉有4对,收集腰部组织的静脉血,汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰 静脉与椎外静脉丛和椎内静脉丛有广泛交通,可收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉间的纵行的 交通支称腰升静脉?:两侧的腰升静脉向下与骼腰静脉、骼总静脉及骼内静脉交通,向上与肾静脉、肋 下静脉交通。两侧的腰升静脉分别经左、右膈脚上行入后纵隔,左侧的移行为半奇静脉,右侧的移行 为奇静脉,最终汇人上腔静脉。 下腔静脉的变异多见于双下腔静脉、左下腔静脉和下腔静脉肝后段缺如等,变异静脉起点、行程、 汇人部位以及与属支和周围结构的毗邻关系均有较大改变,在行腹膜后隙手术时应特别注意。尽管 通过术前CT、MRI等检查可以大致掌握下腔静脉有否变异及变异情况,但由于变异的下腔静脉及其 属支走行和毗邻仍存在一定的不明确因素,加上静脉壁薄而易破,不如动脉容易辨认和处理等原因, 一般腰椎微创手术多采用左侧人路。 13. 腰交感干 由3~4个椎旁节和节间支构成,位于脊柱与腰大肌之间,上方续胸交感干,向下 延续为骶交感干,约在L2椎体中上份高度于腰椎前外侧与腰大肌内侧缘之间穿出,与腹腔丛之间存在 数条交通支,左、右交感干之间也有多条横向交通支。左交感干与腹主动脉左缘相距约lcm。右交感 干前面除有下腔静脉外,还有1 ~2条腰静脉越过。两侧交感干的外侧均有从腰大肌前面穿出并下行 的生殖股神经并行,下段则分别位于左、右髂总静脉的后方,被骼总静脉和动脉掩盖(图2-7-8)。 腰交感神经节(椎旁节)位于第12胸椎体下半部至腰舐椎间盘(L5/S,)之间,由于神经节的融合 或缺如,数目常有变异。第1、第2、第5腰神经节位于相应的腰椎体平面,第3腰神经节多位于第2腰 椎下方的L2/L3椎间盘平面,第4腰神经节多位于第3腰椎下方的L3/L4椎间盘平面。 83 ?第二章 脊柱内镜的相关应用解剖学 椎前节 右膈脚 腰方肌 腰大肌 生殖股神经 骶交感干 闭孔神经 腹主动脉 左膈脚 腹主动脉丛 腰丛 椎旁节 腰交感干 上腹下丛 腰骶干 慨丛 下腹下丛 图2-7-8腰交感干及内脏神经丛 在腰大肌后方向前分离其在脊柱的附着部以显露椎间盘和椎骨体,有利于对腰交感干的保护。 在交感干附近尚有形态与交感神经节近似的小淋巴结,在视野有限的脊柱内镜手术中不应混淆。 14.乳糜池 约有50%位于第1、2腰椎椎体的右前方,左、右两膈肌脚之间,与后方的腰椎椎体 隔前纵韧带相贴,接受肠干和左、右腰干这3大淋巴干的汇人。乳糜池左前方为腹主动脉,两者相伴 行,向上经膈肌的主动脉裂孔进人胸腔,乳糜池即续为胸导管。因淋巴液颜色浅淡,胸导管和乳糜池 并不很显眼,手术中不仔细找寻很难发现。而且,淋巴干的弹性及活动度很小,在牵拉和处理膈肌、腰 大肌、腹腔器官等周围结构时,可能会将乳糜池、淋巴干或其主要属支撕裂,形成腹膜后乳糜液漏。漏 出的乳糜液若经膈肌裂口进人胸腔,则可形成乳糜胸。 二、盆部 骨盆由左、右侧髋骨和骶、尾骨及其连结结构组成,由界线(自骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节至 耻骨联合上缘组成)将其分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。女性的小骨盆又称产科骨盆,骨盆上口 为界线,骨盆下口由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支和坐骨结节、舐结节韧带及尾骨尖围成。坐骨支 与耻骨下支相连构成耻骨弓,左、右耻骨弓之间的夹角称耻骨下角。骨盆上、下口之间为骨盆腔。骨 盆腔的前壁为耻骨及耻骨联合;后壁为慨骨、尾骨及骶尾关节;两侧壁为骼骨、坐骨、舐结节韧带及骶 棘韧带,两韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。侧壁前部有闭孔,由闭孔膜封闭,其上缘与耻骨 上支之间留有一管道,称闭膜管,闭孔神经和血管由此穿行。骨盆有效地传递重力并保护盆部脏器, 其薄弱处在骶骼部、骼骨翼和闭孔区。 人体在直立时,骨盆向前倾斜,两侧骼前上棘与耻骨结节在同一冠状面上,尾骨尖与耻骨联合在 同一水平面上。男、女骨盆有明显的性别差异,主要在于女性骨盆与孕育胎儿及分娩有关。 (-)肌肉和筋膜 1.盆部肌包括盆壁肌和盆底肌. (1)盆壁肌:盆壁内有闭孔内肌和梨状肌。闭孔内肌位于盆侧壁前部,起于闭孔盆面周围骨面和 闭孔膜,肌束向后形成肌腱穿过坐骨小孔梨状肌位于盆侧壁后部,起于骶前孔外侧的骨面,向后穿 84 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学邐 坐骨大孔。两肌均止于股骨转子窝,使髋关节外旋。 (2)盆底肌:盆底有肛提肌和尾骨肌,两侧肌肉合成漏斗状,共同封闭小骨盆下口及承托盆腔脏 器。此外,有固定骶、尾骨的作用。 2.盆筋膜可分为盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈上、下筋膜。 (1) 盆壁筋膜:覆盖于盆腔的前、后、侧壁的盆面及闭孔内肌、梨状肌盆面,按其分布的部位,分为 闭孔筋膜、梨状肌筋膜和舐前筋膜。从耻骨联合后面至坐骨棘之间的盆壁筋膜明显增厚形成肛提肌 腱弓,为肛提肌起始及盆膈上筋膜的附着处。骶前筋膜与舐骨之间,尤其中下2/3部,存在丰富的骶 前静脉丛,不易止血,术中应避免损伤。 (2) 盆脏筋膜:是包绕盆腔各脏器周围的结缔组织,其内有通向脏器的血管神经,形成这些脏器 的筋膜鞘和韧带,如前列腺筋膜(男)、子宫主韧带(女)、骶子宫韧带(女)等。盆脏筋膜向下与盆膈上 筋膜相移行,在直肠与阴道之间形成直肠阴道隔(女),在直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间 形成直肠膀胱隔(男)。 (二) 盆筋膜间隙 盆筋膜间隙位于盆壁筋膜与盆脏筋膜之间或相邻的盆脏筋膜之间,主要有以下几个间隙。 1-耻骨后隙 位于腹膜返折处之下,耻骨联合与膀胱之间。间隙内充以疏松结缔组织和静脉丛, 耻骨骨折引起的血肿和膀胱前壁损伤造成尿外渗,可填充到此间隙。腹膜外膀胱手术及剖宫产手术 均在此间隙进行。女性患者L5/S,椎间盘摘除,行前方腹膜外直肠旁入路时也可于此进人,分离腹膜。 2. 直肠旁隙(骨盆直肠隙)位于盆底腹膜与盆膈之间,内侧界为直肠筋膜鞘,外侧界为骼内血 管鞘及盆侧壁,前界男性为膀胱和前列腺,女性为子宫下部、阴道上部及子宫阔韧带,后界为直肠,借 直肠侧韧带与直肠后隙相隔。此间隙较大,充满结缔组织,当有积脓时用直肠指检在直肠下部两侧可 触及。 3. 直肠后隙(骶前间隙)位于直肠筋膜与骶前筋膜之间。上达腹膜后隙,下达盆膈。此间隙与 腹膜后间隙为同一层次的筋膜间隙,两者以舐骨岬为分野,互相沿续,故腹膜后隙注气造影,气体可由 此间隙上升到肾周围的脂肪囊内该间隙后壁,内脏神经丛(上腹下丛)与前纵韧带贴附较紧,缺乏移 动性,行、/^椎间盘摘除术时,应小心分离。损伤该神经丛在男性可能会导致逆行射精。 (三) 盆腔内器官 主要有直肠、膀胱、部分尿道和男、女性的内生殖器官等。 1. 直肠 在第3慨椎前方续于乙状结肠,沿尾骨前面下行,穿盆膈移行于肛管,全长15 ~ 17cm。 直肠在矢状切面有骰曲和会阴曲,前者凸向后,后者凸向前。在冠状切面上有3个侧曲,偏向为左、 右、左,一般中间的侧曲曲度较大。 直肠的后方借直肠筋膜、骶前间隙和骶前筋膜与舐骨、尾骨和梨状肌相邻,其间的疏松结缔组织 内有直肠上血管、舐丛、盆内脏神经、慨交感干和舐正中血管、髁静脉丛等。直肠两侧借直肠侧韧带连 于骨盆侧壁,韧带内含直肠下血管、盆内脏神经等,韧带后方有骼内血管及盆丛的分支。直肠前方的 结构,男、女不同,在男性直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精囊及输精管相邻,如直肠膀胱陷 凹有液体时,常用直肠指检协助诊断,还可切开直肠前壁或穿刺进行引流。直肠下部(腹膜返折线以 下)借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性,直肠上部隔 直肠子宫陷凹底与阴道穹后部相邻,直肠下部(腹膜返折线以下)借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。 2. 输尿管左侧输尿管跨左髂总动脉末端进人盆腔,右侧输尿管跨右骼外动脉起始部进人盆腔。 越过小骨盆以下的部分即归为输尿管的盆部,经腰骶干、舐骼关节的前方下行,跨过闭孔血管、神经, 达坐骨棘水平,男性的续行于输精管后方并与之交叉,女性的在子宫颈外侧1 ~2cm处横行穿越子宫 动脉的深面。输尿管壁内部自膀胱底后外侧角向内下斜穿膀胱壁,开口于膀胱。 3. 膀胱为储尿的肌性囊状器官。一般成人膀胱平均容量为300 ~ 500ml,其形状、大小随尿液 的充盈程度而异成人的膀胱位于耻骨联合后方,膀胱空虚时,膀胱尖不超过耻骨联合上缘;充盈时, 85 I第二章脊柱内镜的相关应川解剖学------------------------------ 膀胱尖上升到耻骨联合以上,腹膜返折线也随之上移,膀胱前下壁直接与腹前壁相贴。新生儿膀胱的 位置比成人高,老人比成人低。膀胱的后方,在男性有精囊、输精管壶腹和直肠,在女性有子宫和阴 道。膀胱的下方,男性毗邻前列腺,女性邻接尿生殖膈。行耻骨联合上水平切口时,可按腹膜反折线 及膀胱顶的体表投影进行腹膜剥离。 4. 卵巢为女性生殖腺,呈扁卵圆形,位于骼内、外动脉分杈处的卵巢窝内。 5. 输卵管 长8 ~ 12cm,位于子宫的两侧,临床上常将输卵管和卵巢合称为子宫附件。左侧与小 肠和乙状结肠相邻,右侧与小肠、阑尾及输尿管相邻。输卵管由内向外分为4个部分,即:子宫部、输 卵管峡部、输卵管壶腹部和输卵管漏斗部。 6. 子宫 似前后稍扁的梨形,可分为底、体、颈三部。子宫位于盆腔中央,膀胱与直肠之间,上方 邻小肠袢,下方接阴道,两侧有输卵管、卵巢、子宫阔韧带及子宫圆韧带,呈前倾前屈位姿势。子宫的 位置及姿势的维持,除了尿生殖膈、阴道的托持及子宫周围的结缔组织牵拉等作用外,还依靠子宫阔 韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带等子宫韧带的固定作用,当这些结构受损或松弛时,可造 成子宫脱垂。 子宫的血供主要来自子宫动脉,部分来自卵巢动脉。子宫静脉汇人骼内静脉,子宫静脉丛与膀胱 静脉丛、直肠静脉丛及阴道静脉丛均有吻合。子宫底、子宫体上部淋巴管注人腰淋巴结和髂总淋巴 结,子宫两侧部分淋巴管沿子宫圆韧带人腹股沟浅淋巴结,子宫体和子宫颈淋巴管注人骼内、外淋巴 结,部分向后注人骶淋巴结。子宫的神经来自子宫阴道丛,随子宫动脉分支而分布(图2-7-9)。 7. 阴道为前后较扁,富有伸展性的肌性管道,长7~9cm。上端环绕子宫颈阴道部形成阴道穹。 阴道后穹较深,与直肠子宫陷凹仅隔阴道后壁及腹膜,腹膜腔积血、积液可在此穿刺或切开引流。阴 道的前壁上部以膀胱阴道隔与膀胱为邻,下部隔以尿道阴道隔与尿道为邻。后壁与直肠及肛管相邻, 其间有直肠阴道隔、会阴中心腱。 8. 前列腺 位于膀胱颈与尿生殖膈之间,有尿道穿过。形态及大小均似栗子,自上而下分为底、 体、尖三部。体的前面隆凸,后面平坦,正中有前列腺沟,是直肠指检时确认前列腺的重要标志。前列 腺的血供来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉等,多沿腺体后外侧、膀胱与前列腺相毗邻处进人 腺体。在前列腺筋膜与前列腺表面结缔组织和平滑肌形成的囊之间有前列腺静脉丛。由于前列腺的 血管丰富,在施行手术时,应彻底止血(图2-7-10)。 9. 精囊为一对长椭圆形的囊状器官,位于前列腺底的后上方,输精管壶腹的后外侧,膀胱与直 肠之间。精囊主要由迂曲的小管组成,上端游离膨大,下端细直为排泄管,与输精管末端合为射精管。 86 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 10. 输精管盆部 输精管分为睾丸部、皮下精索部、腹股沟管部和盆部。盆部自腹股沟管深环,从 外侧绕腹壁下血管的起始部,急转向内下方。越骼外血管的前方进入盆腔,沿盆侧壁向内下,从前内 侧与输尿管交叉后,转至膀胱底后方,于此处膨大成输精管壶腹。 11. 射精管 由变细的输精管壶腹末端与精囊的排泄管汇合而成。长约2cm,向前下穿经前列腺 中叶和后叶之间,开口于尿道前列腺部。 (四) 盆部的动脉 盆部的动脉主要有髂总动脉、髂内动脉、骼外动脉及其分支。 1-髂总动脉左、右各一,在第4腰椎水平由腹主动脉向两侧分出,沿腰大肌下部的内侧斜向外 下,至骶骼关节前方分为髂内、外动脉。 2.骼内动脉 为盆内的主要动脉。是一短动脉干,长约4cm,发出后斜向内下进人盆腔,其前方 有输尿管越过。髂内动脉于小骨盆后外侧的盆筋膜内行至坐骨大孔上缘处,分为前、后二干,继而发 出壁支与脏支。 (1) 壁支:主要有:①闭孔动脉与同名静脉、神经伴行,沿盆侧壁进入闭膜管达股部;②骼腰动脉 向后行,分布于髂腰肌(髂肌和腰大肌);③舐外侧动脉,沿舐前孔内侧下行,分布于梨状肌、尾骨肌等 结构;④臀上动脉和臀下动脉分别穿梨状肌上、下孔至臀部,分布于臀肌和髋关节。 (2) 脏支:主要有:①膀胱上动脉,起自前干,由跻动脉的近侧部发出,向下至膀胱上、中部;②膀 胱下动脉,发自前干,沿盆壁向内下,分布膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部;③直肠下动脉,多发 自前干,经直肠侧韧带进人直肠下部;④子宫动脉,发自前干,行向前下,在子宫颈外侧约2cm处,跨越 输尿管前上方至子宫颈旁发出阴道支至阴道上部,然后向上沿子宫颈侧缘到子宫底。 3-骼外动脉 沿腰大肌内侧下行,穿血管腔隙至股部。起始部的前方有输尿管跨过,女性还有卵 巢血管跨过,其外侧在男性有睾丸动、静脉及生殖股神经与之伴行,末段前方有输精管(男)、子宫圆韧 带(女)越过。 4.骶正中动脉 起自腹主动脉分杈处的后壁,于第5腰椎间盘前方越过骶骨岬进人盆腔,走行于 舐骨及尾骨前面。显露盆腔后壁腰舐部结构时,通常需将舐正中动脉及其伴行静脉结扎切断。 (五) 盆部的静脉 盆部静脉数量较多,壁薄,吻合丰富,主要有骼内静脉及属支、慨正中静脉及其属支。 1-骼内静脉在盆后侧壁与动脉伴行并多半被动脉遮蔽,其属支分别来自膀胱静脉丛、前列腺静 脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛及阴道静脉丛等。在舐骼关节前方,骼内静脉与骼外静脉汇合成骼总 87 >第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 静脉。 2.舐正中静脉 与同名动脉伴行,部分属支起始于直肠后壁,并与椎内静脉丛间有吻合。在舐骨 前作直肠切除术时,游离直肠后壁时较易损伤骶正中静脉及其属支,而引起舐前出血及椎内静脉丛出 血,故常规在第4骶椎前结扎舐正中静脉直肠支,这是防止舐前出血的重要手段。腰舐椎间盘微创手 术鲜有报道类似出血,但为防意外,亦不宜过分向下分离组织。 膀胱静脉丛与椎静脉丛有吻合,血液在其间双向流动。当咳嗽、用力致腹内压增高时,下腔静脉 受压,迫使膀胱静脉丛血流注人椎静脉丛。膀胱、前列腺癌细胞可经此途径转移到脊椎,还可直接由 椎静脉丛侵人颅内或其他远隔器官。血液进人椎静脉丛后可通过肋间后静脉和腰静脉再到奇静脉。 因此,如果下腔静脉阻塞,膀胱、前列腺的静脉血可通过上腔静脉系回流心脏。 (六)淋巴结和神经 1. 淋巴结盆部淋巴结主要有髂内、外淋巴结和骼总淋巴结,沿同名血管排列。 2. 神经有舐丛和腰丛的分支以及丰富的内脏神经丛。 (1) 慨丛:出舐前孔后位于梨状肌前面。分支经梨状肌上、下孔出盆腔,分布于臀部、下肢和 会阴。 (2) 闭孔神经:发自腰丛,经腰大肌内侧缘,骼总动脉后方人盆腔,沿盆侧壁行于输尿管的外侧, 向前穿闭膜管至股部。 (3) 舐交感干:由腰交感干沿续而来,左、右两干沿髁前孔内侧下行至尾骨前面,每干有3~4个 神经节,两干汇合处有奇节。从神经节发出的节后纤维参与构成盆丛。 (4) 盆内脏神经:又称勃起神经,主要由脊髓髄2~4节段发出的副交感神经节前纤维组成,加人 盆丛,再随盆丛分支到结肠左曲以下消化管、盆内脏及生殖器,与这些器官壁内的副交感神经节交换 神经元,节后纤维支配该器官。此外,还含内脏感觉纤维,经舐神经传人脊髓。 (5) 上腹下丛和下腹下丛(盆丛):上腹下丛位于第5腰椎前面,由腹主动脉丛向下沿续而来。 该丛向下发出左、右腹下神经,行至第3舐椎高度,分别与盆内脏神经和骶交感神经节的节后纤维共 同组成左、右下腹下丛(即盆丛)。下腹下丛位于盆腔脏器两侧,发出的纤维沿骼内动脉及分支形成直 肠下丛、子宫阴道丛等,随血管分布到盆腔脏器,若损伤此神经丛可导致尿潴留、逆行射精或阳痿。 盆内脏神经由骶丛分出后在直肠侧韧带深方行向前下,距膀胱直肠陷凹后上方2~3cm的直肠侧 壁处加入盆丛,盆丛分支伴骼内动脉及分支走行,一部分到直肠上段,大部分分布到直肠下段、膀胱和 前列腺。盆丛又延续为直肠下丛、膀胱丛和前列腺丛,盆丛分支密集的部位是直肠下段侧壁和膀胱侧 壁后下部。脊柱内镜手术中,于腹主动脉下端与两骼总动脉之间的区域分离组织和处理结扎血管时, 应注意保护上腹下丛等盆内脏神经(图2-7-11)。 腹腔丛 小肠 腹主动脉 腰大肌 髂总动脉 肾 腹主动脉丛 下腔静脉 降结肠 上腹下丛 图2-7-11腹盆内脏神经丛 88 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 第八节腰背部脊柱区的解剖 腰背部脊柱区是脊柱内镜后路手术的必经之地。该部以肌肉为主,没有大的血管、神经分布。 一,皮肤和浅筋膜 腰背部皮肤较厚,有较丰富的毛囊和皮脂腺;浅筋膜致密而厚,脂肪组织较多,借结缔组织纤维束 与深筋膜相连。整体看,该部皮肤移动性较小。 浅筋膜内主要有脊神经后支的内侧皮支和外侧皮支分布(图2-8-1),呈节段性分布,大多数为细 小的神经支,较粗大的皮神经为臀上皮神经。臀上皮神经由第1 ~3腰神经后支的外侧支组成,在腰 区穿胸腰筋膜浅出,越髂嵴分布至臀上部。 斜方肌 脊神经后支 (内侧皮支) 背阔肌 脊神经后支 (外侧皮支) 胸腰筋膜 胸锁乳突肌 三角肌 图2-8-1腰背部浅层结构 腰背部脊柱区浅层的动脉,节段性和区域性较明显。胸背区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背 动脉等的分支;腰区来自腰动脉分支;舐尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉,且多 与节段性的脊神经后支的分支伴行,形成血管神经束。 二.深筋膜 脊柱区的深筋膜分浅、深两层。浅层覆盖在斜方肌、背阔肌表面,在项区较明显;深层在项区称项 筋膜,在胸腰区参与形成坚韧的胸腰筋膜(图2-8-1)。 (-)项筋膜 位于斜方肌深面,包裹夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于上项线,向下移行为胸腰筋膜 后层。 (二)胸腰筋膜 又称腰背筋膜,在胸背区较薄弱,至腰区增厚,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,向下附于舐骨后 89 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 面和髂嵴,内侧附于胸腰椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角。胸腰筋膜在胸下部和腰部可分为前、中、 后3层。前层又称腰方肌筋膜,位于腰大肌、腰方肌前面。中层分隔竖脊肌与腰方肌,内侧附于腰椎 横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜, 向上附于第12肋下缘,向下附于骼嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚,形成 腰肋韧带。切断此韧带可加大第12肋的活动度,便于显露肾区。后层覆于竖脊肌后面,与背阔肌和 下后锯肌腱膜愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合 而形成竖脊肌鞘(图2-8-2)。 下后锯肌 背阔肌 中层 竖脊肌 后层 图2-8-2胸腰筋膜断层 腹横肌 腹内斜肌 腹外斜肌 腰方肌 、背部肌肉 由背肌和部分腹肌组成,由浅至深大致可分为4层。 第1层:主要为斜方肌和背阔肌(图2-8-3)o斜方肌位于项部和背上部的浅层,为三角形的阔肌, 左右两侧合在一起呈斜方形。起自上项线、枕外 隆凸、第7颈椎和全部胸椎的棘突,止于锁骨的外 侧1/3部分、肩峰和肩胛冈。主要作用为使肩胛 骨向脊柱靠拢。背阔肌位于背的下半部及胸的后 外侧,以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的 棘突、舐正中嵴及髂嵴后部,肌纤维向外上会合, 以扁腱止于肱骨结节间沟,使肱骨内收、旋内和后 伸。背阔肌腱膜在内下方与竖脊肌鞘结合紧密, 成为胸腰筋膜后层不可分割的一部分。 第2层:为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯 肌、下后锯肌和腹内斜肌后部。夹肌位于斜方 肌、菱形肌的深面,起自项韧带下部、第7颈椎棘 突和上部胸椎,向外上方止于耳后的乳突和第 1 ~3颈椎横突,作用为仰头和转头;肩胛提肌位 于项部两侧,斜方肌的深面,起自上4个颈椎的 横突,止于肩胛骨的上角,内侧邻接夹肌,作用 为上提肩胛骨;菱形肌位于背上部斜方肌的深 面,起自第6、第7颈椎和第1 ~4胸椎的棘突, 止于肩胛骨的内侧缘,作用为使肩胛骨向脊柱靠 拢并略向上;上后锯肌起于第6、第7颈椎和第 1 ~4胸椎棘突,止于第2 ~5肋角外面,可提肋, 头半棘肌 头最长肌 斜方肌 棘上韧带 棘肌 胸最长肌 下后锯肌 髂肋肌 腹外斜肌 多裂肌 颈半棘肌 腹外斜肌 腹内斜肌 冈上肌 多裂肌 一肋提肌 ■-前锯肌 图2-8-3腰背脊柱区肌肉 头后大直肌 头下斜肌 90 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学- 助吸气;下后锯肌起于第11、第12胸椎和第1、第2腰椎棘突,止于第9~12肋外面,可降肋,助呼 气(图 2-8-3 )0 第3层:为竖脊肌和腹横肌后部。竖脊肌为腰背肌中最长的肌,纵列于脊柱全部棘突两侧,一侧 竖脊肌收缩时脊柱屈向同侧,两侧收缩则脊柱后伸。总体看,竖脊肌下方起于舐骨背面和骼嵴后部, 向上至枕骨和颞骨,可分为3列:①外侧列为髂肋肌,止于各肋,在腰段其起始段与背最长肌融合; ②中间列为最长肌,止于各椎横突,上端到达乳突,其中:在腰部,背最长肌和腰骼肋肌相混杂,部分纤 维附在腰椎横突和副突的整段后表面上,以及胸腰筋膜的前层上;在胸部,背最长肌以圆腱附着至所 有胸椎横突的唇上,而且其肌肉附着至下方第9或第10根肋骨的结节和角之间;在头颈部,颈最长肌 以细长的腱起始于上方第4或第5根胸椎横突的顶端,并以相似的腱附着至第2 ~6根颈椎的横突后 结节上;头最长肌位于颈最长肌和头半棘肌之间,以腱起始于上方第4或第5根胸椎的横突及下方第 3或第4根颈椎的关节突上,并附着至头夹肌和胸锁乳突肌下方的乳突后缘上;③内侧列为棘肌,起点 较独特,以3~4条腱起始于第10胸椎至第2腰椎的棘突上,形成一小块条状肌肉,向上分别以肌腱 附着于第4~8胸椎的棘突上,故常仅见于背部,其与外侧的最长肌之间存在较明显的疏松结缔组织 间隙(图2-8-3)。 第4层:有横突棘肌和横突间肌等。横突棘肌包括半棘肌、回旋肌和多裂肌(图2-8-4)。 头后小直肌 头后大直肌 头下斜肌 菱形肌 肋提肌 回旋肌 横突间肌 头半棘肌 头上斜肌 颈半棘肌 棘上韧带 图2-8-4脊柱区深层肌肉 半棘肌又分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌,此群肌肉在此层位置最浅,跨过4 ~6节椎骨,起 点靠近横突尖,止点则靠近棘突尖,行程比较垂直。胸半棘肌又叫背半棘肌,起自下数个(T<^。)胸椎 横突,止于第6颈椎至第4胸椎的棘突,多为较分散的小肌束,属脊柱的旋转肌。颈半棘肌起自上数 个胸椎横突,止于上数个颈椎棘突。头半棘肌起于上数个胸椎横突和下数个颈椎关节突,向上止于枕 骨上、下项线间的骨面,肌纤维完全直行上升,颈半棘肌和头半棘肌可以牵引颈部向后,加深颈段脊柱 前凸。 回旋肌位于最深层,在胸部最为显著,为一排小肌束,起于椎骨横突,止于上位椎骨的棘突根及邻 近的椎板,不易与多裂肌分开(图2-8-4)。 多裂肌位于中间层,由舐骨伸达第2颈椎。在颈部起自关节突,在胸部起自横突,在腰部起自乳 91 ?第二章脊柱内镜的相关应用解剖学----------------------------- 突,在下起自骶骨背面与髂后上棘,肌束多跨越2~4节椎骨,止于上位2~3个椎骨棘突的下缘。多 裂肌属脊柱的伸肌,在颈、胸部还可以防止椎骨向前滑脱,在腰部还起维持腰椎前凸的作用。 多裂肌在颈、胸部,多为不易分开但又相对独立的纤细肌束,在腰骶段则明显要粗壮强大的多,并 总体形成一个形态相对独立的长椎体形肌块。每侧腰多裂肌可分为5束,各束均以短腱的形式止于 L2_5棘突末端。各束的来源多有三处:①浅层起于骶骼长韧带和髂后上棘内侧,部分肌束以小片的腱 膜起于胸腰筋膜后层;②深层起于舐骨椎板、舐骼短韧带和舐正中嵴;③外层以膜状短腱起于L,_dL 突和关节突外侧,各肌束中,起于骶正中嵴一侧的肌纤维较短,主要止于^或L4的棘突末端两侧;起于 髂后上棘一侧的肌纤维较长,斜向内上走行,主要止于L, _3棘突末端两侧,但各束肌纤维向上走向的 斜度不一致,互相交织,在近棘突的止点以外并不能将不同起源的各束肌纤维截然分开,唯有起于乳 突外侧的外层肌纤维,虽较薄弱,但表面覆有一层薄片状的筋膜,斜度和走行方向特定,由外下方至内 上方斜跨2个腰椎,使肌束较易分辨和识别,并可指示关节突的位置所在。腰骶段多裂肌下端在腰骶 结合部(L5 ~ S,),肌块厚实,几乎占满整个舐三角区,上端在L.处稍薄弱,整体呈自上而下逐渐变宽的 长锥体形,基本位于腰椎乳突外缘至棘突之间的槽沟内。腰多裂肌前内侧覆盖椎板及回旋肌,内侧 (两侧多裂肌之间)附于棘突和棘突间肌,浅面被覆竖脊肌筋膜,外侧与最长肌相邻,两者之间存在薄 层的疏松结缔组织可供分辨与分离(图2-8-3,图2-8-5)。 背棘肌 背多裂肌 关节突关节 棘上韧带胃 腰多裂肌_ 胸腰筋膜 最长肌 ■血管神经束 血管神经束 血管神经束 腰多裂肌 棘上韧带 最长肌 (33^ ° ' 2 3 4 5? ' 胸腰筋膜 多裂肌 小腱膜 B 图2-8-5 腰多裂肌 不同于颈、胸部的多裂肌被厚实的竖脊肌掩埋至深处,腰髁部的多裂肌仅被竖脊肌起始部的胸腰 筋膜所覆盖,尤其是下半部分,位置较浅。腰多裂肌与其外侧的最长肌之间存在薄层的疏松结缔组织 间隙,此间隙在、以下明显,向上则逐渐不明显,但间隙深部与背部竖脊肌最内侧的棘肌与最长肌之 间的间隙是延续的,了解这种解剖关系有助于寻找和识别多裂肌-最长肌间隙(图2-8-5)。 棘突间肌左右成对,位于棘突之间,以颈部和腰部较显著。横突间肌位于上、下两横突之间,头外 直肌即是此肌的最高部分。 以上肌肉除斜方肌由副神经支配、背阔肌由胸背神经支配、肩胛提肌和菱形肌由肩胛背神经支配 之外,其余各肌均由脊神经的后支呈节段性支配。 92 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 四、 腹后壁肌肉 腹后壁的腰方肌和腰大肌附着于脊柱的两侧、竖脊肌的前方,受腰神经前支支配。 1. 腰方肌位于腹腔后壁,在脊柱两侧,其与后方的竖脊肌之间仅隔有胸腰筋膜的中层,其前方 覆盖的深筋膜即为胸腰筋膜的深层,二层在腰方肌外缘汇合并作为腹横肌起始部的附着缘。腰方肌 起自髂嵴后部的上缘,向上止于第12肋骨下缘,向内止于第1 ~4腰椎横突。作用:下降和固定第12 肋,并使脊柱侧屈。 2. 腰大肌位于腹腔后壁的腰椎两侧,起自腰椎体侧面及横突,从前方遮掩腰方肌内侧缘,向下 与髂肌汇合止于股骨小转子,起屈髋的作用,在下肢固定时可使躯干和骨盆前屈。腰大肌深面是腰丛 神经,其中的骼腹下神经和骼腹股沟神经从腰大肌外缘与腰方肌之间穿出,并沿腰方肌前面向外下方 斜行;生殖股神经则穿腰大肌前面浅出并沿腰大肌前面行向外下方。腰大肌内侧缘与腰椎侧面之间 有纵行的腰交感干。 若从一侧竖脊肌外缘与腰方肌外缘之间向内侧分离,可以抵达腰椎的横突。然后,剥离竖脊肌向 后可达关节突关节,腰方肌和腰大肌则向前分离,可在咬除横突后进行脊柱侧前方减压和病灶清除等 多种操作。由于操作在腰大肌的后面,不易损伤骼腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管, 并能有效避免损伤胸膜和腹膜。 五、 血管和神经 项区主要由枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉供血。胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩 胛背动脉供血=腰区由腰动脉和肋下动脉供血。髁尾区由臀上、下动脉等供血。静脉与动脉伴行,脊 柱区的深静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。上述血管在影响 术区暴露和操作时均可结扎切断或电凝止血。 脊柱区的神经来自31对脊神经后支、副神经(支配斜方肌)、胸背神经(支配背阔肌)和肩胛背神 经(支配肩胛提肌和菱形肌)等。 腰神经后支较细,于椎间孔处后根节的外侧由脊神经发出,向后行经骨纤维孔,在下位关节突与 横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立刻分为后支内侧支和后支外侧支。 骨纤维孔位于椎间孔的后外方,横突间韧带的镰状缘为其上界,下位椎骨横突的上缘为其下界, 内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘,外侧界为横突间韧带的内侧缘。L4、L5的骨纤维孔有时被1 ~3 条横行的纤维束分隔为几个间隙,从而将其中穿行的血管和神经隔开。 腰神经后支内侧支穿经骨纤维管进人脊柱后方的竖脊肌等结构,该管前壁为乳突副突间沟,后壁 为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。腰神经后支内侧支与伴行的血管在此狭窄区折曲走 行,容易遭受挤压,引起腰痛等不适。内镜手术中,过度牵拉和分离多裂肌,也可致腰神经后支内侧支 受损,应尽量避免。 骨纤维孔和骨纤维管的相关应用解剖详见本章第一节。 六、 肌三角 (-)腰上三角 位于背阔肌深面,第12肋的下方,是由竖脊肌外侧缘、腹内斜肌后缘、第12肋或下后锯肌共同 围成的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜。腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经,自上 而下分别为肋下神经、骼腹下神经和骼腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌,肾手术腹膜外入路 必经此三角,当切开此腱膜时应注意保护上述神经。第12肋前方与胸膜腔相邻,为扩大手术野常 切断腰肋韧带,将第12肋上提,此时需注意保护胸膜,以免引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开 引流。腰上三角是腹后壁薄弱区之一,腹腔器官可经此三角向后突,形成腰疝。经竖脊肌腰方 93 B第二章脊柱内镜的相关应用解剖学--------------------------- 肌间隙行脊柱手术时,分离不当会损伤穿行在腰上三角内的肋下神经、髂腹股沟神经和骼腹下 神经。 (二)腰下三角 位于腰区下部,腰上三角的外下方,由骼嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹 内斜肌,表面仅覆以皮肤和浅筋膜,此三角也是腰疝好发部位。在右侧,三角前方与阑尾、盲肠相对 应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角区有明显压痛。 第九节腰椎微创入路的应用解剖 由于腰椎间盘突出症多发,加上腰椎体积大,间隙宽,周围毗邻结构不如颈椎、胸椎复杂,故脊柱 腰段是应用经皮穿刺以及脊柱内镜等微创手术较早,并开展较多较快的领域。 一、腰推后路椎间盘镜的入路解剖 (—)入路简介 俯卧位,在后正中线棘突旁(对应有症状侧)1 cm,作长约1. 5cm的切口,经拉钩拉开椎旁肌,垂直 进入并到达椎板下缘,咬除部分椎板即可暴露神经根及硬膜(图2-9-1)。 竖脊肌 腰方肌 腰大肌 腹主动脉 Z作通道 棘间韧带 下腔静脉 3层扁腹肌 马尾 图2-9-1腰椎后路椎间盘镜的入路断面 (二)应用解剖学要点 1-人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜后层、竖脊肌,抵达椎板。由于到达目标区域的通路短而 小,因此,皮肤切口的定位要非常精确,椎间隙水平面必须准确投射到皮肤的相应水平,才有可能准确 地沿垂直轴进人椎间隙。 2. 在硬膜外静脉充血的情况下,椎管内的显微外科分离非常困难,采用使腹部悬空的特殊床具和 体位有助于降低和消除腹压增高的不良影响。进人椎管探查神经根、椎间盘时,对椎管内怒张的静脉 丛,在神经根显露清楚的情况下可以采用双极电凝止血。 3. 进人椎管的方法有:椎板下方入路,椎板与下关节突内侧人路,侧方黄韧带人路及椎板间骨性 人路4种。从解剖学观察,椎板下缘与下关节突内侧人路最好,因该处解剖结构恒定,存在潜在的硬 膜囊后间隙,与硬膜囊有一定间距,位于神经根的外上方,不易损伤硬膜囊后神经根,是较安全的区 域。选择椎板下方入路时,应首先显露椎板下缘与黄韧带所形成的“台阶",视X线平片所显示的椎 94 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 板间隙与椎间隙的对应关系,来决定切除椎板的多少。对于L3/L4,L4/L5一般应切除0.5 ~0.8cm,而 L5/S,—般只需显露其“台阶”,由椎板下缘剥离黄韧带即可。选择侧方黄韧带人路,一般指椎间隙较 大,且椎板间隙与椎间隙呈对应关系者,将黄韧带显露后,分层剥离至最薄处,然后分离出一小缺口, 由缺口处咬除黄韧带,进人椎管。选择椎板间骨性入路时,可用带刻度调控的椎板环锯等将椎板间隙 扩大,然后采用经黄韧带剥离方法进入椎管。 4. 在关节突关节的下方边界,有关节脂肪垫可供识别。使用Kerrison咬骨钳进人脂肪垫,摘除外 层黄韧带的下外部分,暴露内层的黄韧带后,应顺其纤维方向由上向下分离和咬除,咬除范围包括其 附着的椎板。 5. 咬除椎板时,应注意不能切除上、下关节突之间的峡部,以免造成节段不稳定。有关实验数据 及术者经验均表明,在上位椎板的咬除范围超过10mm时,造成峡部区域破坏致脊柱不稳的危险性将 大大增加。 6. 在咬除部分上位椎板下缘和下关节突内侧缘后,由此进行黄韧带剥离即可看到椎管内的硬膜 外脂肪组织,其下的硬膜囊可以清楚确认,进一步切除黄韧带前,应用神经剥离器探查并分离黄韧带 深面有无粘连,特别是近中线处,有时黄韧带与硬脊膜之间存在较紧密的纤维连接,必须先行松解,再 行咬除,以免损伤硬膜囊。 7. 一旦进人椎管显露神经根,应以神经根为中心,广泛探查椎管内各种病变。L4/L5椎间盘咬除 L4椎板下缘暴露L5神经根,牵开L5神经根及硬膜即可暴露、/、椎间盘,L4/L5椎间盘上缘的L4/L5椎 间孔是L4神经根出处。从此处横断面看,硬膜囊内后正中线排列的是4、34马尾神经,外侧排列的依 次为S3、S2和S.,越高的节段越靠外排列,故硬膜正中部位(手术)损伤极易合并S3 ~S5损伤而引起二 便失禁、马尾神经功能受损的症状和体征。合成的腰骶神经根的马尾神经纤维在穿出硬脊膜之前4 ~ 5cm就被蛛网膜包被在一起并附着于硬脊膜侧缘的内侧面,一般情况下它们共同穿出硬膜囊。故硬 膜囊的损伤可以是单纯的,也可能伴发神经根损伤。 二、后外侧推间孔入路的解剖 (_ )入路简介 俯卧位,透视确定手术间隙,采用棘突旁侧后方手术入路。于棘突旁8 - 12cm选定皮肤穿刺点, 穿刺针斜向中线旋转捻入,经三角形工作区抵达椎间盘(图2-9-2)。 下眸静脉腹主动脉 图2-9-2后外侧椎间盘摘除手术入路断面 3层扁腹肌 (二)应用解剖学要点 1 ?入路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、竖脊肌外侧部、腰方肌,沿下位椎体横突上缘和上关节 突外侧缘进人椎间盘后外侧的三角形工作区。 95 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------ 2. 三角形工作区为一直角三角形区域,斜边即其前边界,为自硬膜囊发出的神经根;两个直角边 分别为下位椎体的上缘,构成下界;硬膜囊及硬膜外脂肪组织,构成内缘。进人三角形工作区后,切开 纤维环即可切除髓核。从解剖学看,自三角区插入直径6 - 7mm的普通套管不会损伤周围的神经结 构,适合椎间孔内镜操作。但穿刺角度过大,易增加硬膜囊和神经根损伤的几率;过小则增加腹腔脏 器和椎体前外侧血管损伤的几率。 3. L2~L4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外、下走行,到椎体外侧构成腰丛,其 离开椎间孔和硬膜囊时的夹角约为44.4°,三角形工作区平面向外下倾斜,以45°角进针穿刺容易进入 椎间盘髓核中心。L5神经根出椎间孔时与硬膜囊的夹角约为35.4°,向前、下、外走行参与舐丛,此三 角形工作区倾斜度小,穿刺时进针角度应在40°左右。因此,一般Lw和L3/4穿刺点选择棘突中线旁开 8 - 10cm处进针,1^4/5和L5/S,选择在棘突中线旁开12 ~ 14cm处。 4. 因L5/S,椎间盘位置较低,受骼嵴高度和腰椎横突影响较大,术前最好摄腰椎和骨盆的X线片 进行评估,对骼嵴较高者尤应慎重选择。 5. 骼嵴的最高点前方1 ~2?n处通常为腹腔后凸弧度的顶点。故经骼嵴最高点作一垂直线,其 与脊柱前缘的连线大致位于腹腔后凸顶点的内后方,在该直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺可避免损 伤腹膜及腹腔脏器。 6. 关节突位于三角形工作区的后方,是穿刺针由后外侧进入工作区的重要影响物,当其肥大增生 时,应结合CT影像等对进针角度作适当调整,否则会因穿刺不到位造成神经根等周围结构损伤。 三.前路腹腔镜下椎间盘摘除的应用解剖 (一) 入路简介 平卧位,由腹白线经腹腔进人。将目标椎间盘(L5/S,)体表定位后,于腹部中线做一 4cm皮肤切 口,切开腹白线,分离腹膜外筋膜层以暴露腹膜。切开腹膜,小心将回肠和肠系膜推向左上腹,将结肠 拉向左侧。辨清骼总动脉及其分支与输尿管在腹膜后的位置后,于直肠右侧放置拉钩并将直肠拉向 左侧,暴露舐骨岬。于右髂内动脉内侧1.5cm处,切开髁骨岬前方腹膜,从右向左钝性分离舐骨前脂 肪组织和上腹下丛,并小心将它们从椎间盘处向左侧推开,即可显露L5/S,椎间盘前缘及其前方的慨 正中动、静脉。结扎处理血管后,切开前纵韧带,至此目标椎间盘及椎体即显露完毕,可进行椎间盘摘 除及椎体间植骨融合。 (二) 应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、白线、腹膜外筋膜层、壁腹膜前壁、腹膜腔、壁腹膜后壁、腹膜后间 隙及骶前间隙、前纵韧带,抵达椎体和椎间盘。在切开壁腹膜后壁之前,与一般的腹腔内手术无异。 2. 腹主动脉沿脊柱左前方下行,至第4腰椎下缘水平分为左、右骼总动脉,并于分叉处的后壁 发出1支舐正中动脉沿第4、5腰椎和骶骨前面下行至尾骨。下腔静脉多平第5腰椎水平由左、右 骼总静脉汇合而成,沿脊柱右前方在腹主动脉右侧上行。因其位置居右,故左骼总静脉行程较长, 并多于L5/S,椎间盘左前方向右上斜行,其在骼总动脉内下方缺乏动脉的有效遮蔽,因此,该部脊柱 手术多采用右侧进人。当下腔静脉的汇合点靠下时,L5/S,椎间盘可被其汇合(分叉)部和左髂总静 脉遮蔽,这在术前检查时应当明确,以免术中被动。慨骨正中动、静脉影响术区暴露可结扎切断 (图 2-9-3)。 3. 左、右输尿管在骨盆上口处分別从前方跨越左骼总动脉末端和右骼外动脉起始部,然后沿盆腔 侧壁、骰骼关节前方向后下走行,其在跨动脉处容易辨认,清晰视野下不易误扎。 4. 腹膜后间隙和骰前间隙在骶骨岬处是互相延续的,上腹下丛的主要分支在L5/S,水平多位于骶 前间隙的中间和左侧,右侧与右髂总动脉之间的区域,只有小的纤维束,而且在显微镜下容易辨认。 在该间隙作分离暴露时应该自右向左进行,以减小对上腹下丛的损伤。 96 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 下腔静脉 右髂总动脉 输尿管 腰大肌 髂外动脉 腹膜后脂肪 壁腹膜 腹主动脉 乙状结肠系膜根部 骶正中动脉 左髂总动脉 舐骨岬 乙状结肠 图2-9<3壁腹膜遮盖的腰紙部结构 四、视频辅助的腰推前方腹膜外直肠旁入路解剖 (一)入路简介 以目标椎间盘为中心,于腹部中线上作4cm皮肤纵行切口。打开腹直肌前鞘,在肌腹和后鞘之间 进行分离。在弓状线水平的后鞘上打一个小孔,将一个可充气气囊插入到腹膜外筋膜层里,并向下推 放到侧方腰区(图2-9-4)。随着气囊充气,腹膜从腹部侧方被逐渐分开。取出气囊,向上分离腹直肌 后鞘侧面,由弓状线开始完成对腹膜外筋膜的解剖。轻柔地牵开腹膜,显露腰大肌。辨清腰大肌内侧 的大血管,椎间盘和椎体的显露即告一段落。 图2-9-4工作通道及插入气囊断面示意图 (二)应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外筋膜,吹 气分离壁腹膜,于其后完成目标术区暴露。 2. 腹直肌鞘后层与薄层的腹横筋膜相贴,后者与壁腹膜之间存在较疏松的腹膜外筋膜,尽管脂肪 发达程度因性别和体形等因素而异,但其存在使得壁腹膜很容易完整地与腹壁分开。其间的小血管 出血不多,在充气完成收回气囊后,进行压迫或结扎止血均不会有困难(图2-9-5)。 97 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 图2-9-5可完整分离的壁腹膜 3. —般L3/L4行跻上切口 ,L4/L5以脐为中心,L5/S,手术在脐与耻骨的中点作切口。对于女性患 者,为了美观,在行L5/S,手术时也可作耻骨上水平切口。使用C型臂X线机确认切口位置以目标椎 间盘为中心。 4. L2~S,均可采用此手术人路,但L2/L3、L3/L4手术不常用此人路,因为这时入路位于跻上,不能 看见弓状线。气囊必须通过腹直肌后鞘插人腹膜外筋膜层,而不是在弓状线下方。L2/L3,L3/L4人路 位于左侧,U/l5人路用气囊分开腹膜后,腹直肌后鞘必须从弓状线开始分离。L5/S,人路在弓状线以 下进行,在这个水平没有后鞘,无需分离(图2-9-6) o 腹横肌 腹横肌腱膜 膀胱 腹直肌鞘后层 弓状线 腹壁下动脉 图2-9-6腹直肌鞘后层与弓状线 5- 腰大肌的起点遮覆腰椎和椎间盘侧面,可将腰大肌向外侧拉开,必要时可切断其附着点的部分 肌纤维。将腰大肌内侧前方的腹主动脉连同下腔静脉向中线轻轻拉开,切开前纵韧带及骨膜后,即可 显露1^/1^4和1^/1^椎间盘及其椎体。若要显露腰5及腰骶关节,宜在腹主动脉分叉下操作,需结扎舐 正中动脉、静脉,切开髁前纵韧带及骨膜,即可显露腰5、舐1椎体。 6- 在1^/1^5椎间盘水平,骼总动、静脉与该椎间盘斜行交叉,必须分离并向内向下牵开。交感干 98 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 纵行于腰大肌与脊柱之间,应注意保护。横行的节段性小血管可以结扎切断。 7-如上一人路所述,1^/51椎间盘手术首选从右侧进入。右侧髂总静脉被髂总动脉遮蔽保护,认 清骼总动脉并小心向外牵开,显露过程不易损伤壁薄的静脉。骶前间隙的神经丛与椎间盘前面的前 纵韧带结合较紧密,在腹膜外筋膜中缺乏移动性,不能与腹膜一起牵开,必须逐步轻柔地分离。分离 时,应自右向左,并切勿过分向下,以免损伤内脏神经丛和舐前孔前方的盆交感干等。 8.结扎切断节段性小血管时,位置不宜太靠近椎间孔,以免损伤根动脉和干扰椎间孔内的血管吻 合链。一般认为,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部阻断和处理腰动脉相对较安全。 五、左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(右侧卧位) (一)入路简介 右侧卧位,约在目标椎间盘水平的左肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、 腹内斜肌和腹横肌,暴露腹膜外筋膜,找到壁腹膜后钝性剥离,轻轻推向中线,将其从腰大肌筋膜上分 开,显露腰大肌内缘、椎体外缘及大血管。将长而窄的牵开器伸入,置于腰大肌的前方、腹膜和大血管 的后方拉开,即可暴露腰椎侧面。腹腔镜于腋前线置人。适用于L2/L3 - L4/L5水平之间的椎间盘切 除和关节固定术(图2-9-7 )o 3层扁腹肌 小肠 腹主动脉 残留的腹膜外脂肪 腰方肌 腰大肌 竖脊肌 图2-9-7左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路断面 (二)应用解剖学要点 1. 工作通道依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下分离腹 膜,腰大肌内缘及大血管之间显露腰椎侧面。 2. 暴露腹膜外筋膜后,应用手指探查左肾的下缘及前缘,腰大肌通常可在其内下侧方触及。腰大 肌内侧为腹主动脉,其后壁发出腰动脉经椎体中部的侧面向外走行,于腰大肌内侧缘分支。腰动脉及 与其伴行的腰静脉可结扎切断。腰大肌的前方有输尿管和生殖股神经下行,在前方中部稍下处还有 左睾丸(卵巢)动脉斜过输尿管前方;与脊柱之间有纵列的腰交感干和神经节,其与腹主动脉左缘距离 约lcm,分离和拉钩时勿使其损伤。 3. 腰大肌血供丰富,其于腰椎与腰椎间盘侧面的附着部妨碍腰椎显露,可于其内缘适当向后牵 99 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 拉,鉴于交感干的存在,对血管的确切结扎比电凝止血要安全得多。 六、左恻腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(平卧位) (一)入路简介 平卧位,在左侧骼肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横 肌,暴露腹膜外筋膜。探查左肾及腰大肌后,将分离球 囊和套管置人腹膜后间隙,充放气后置人特定牵开器。 在切口水平的前正中线外侧2cm另开一约1. 5cm的 旁正中切口,分离腹膜后间隙,放置一个牵开器向中线 推开腹膜和腹腔内脏器。从第一个人口退出球囊后, 即完成一个腹膜后无气体工作腔的设置(图2-9-8)。 之后,显露识别腰大肌、大血管、椎体和椎间盘的方法 与前面大致相同。 (二)应用解剖学要点 1.工作通道入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜 肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下置人球 囊充气分离腹膜,即显露腰大肌、大血管和腰椎前外 侧面。 通过拉钩将腹膜和腹腔内脏器向右侧推开 图2-9-8腹膜后无气体工作腔断面 2.对腹膜后大血管、输尿管、交感干和神经丛的识别和保护以及对小血管和肌肉的处理基本同 上法。 七、经多裂肌最长肌间隙入路解剖 (_ )入路简介 俯卧位,皮肤切口可取正中线或旁开2?n处。将胸背筋膜沿棘突一侧纵行切开并分离,即可见纵 行排列的最长肌肌束及其内侧的多裂肌,继而沿最长肌与多裂肌之间的间隙钝性分离,直达关节突关 节外侧,完成术野显露。1968年,Wiltse等首次提出经多裂肌与最长肌间隙人路治疗极外侧型腰椎间 盘突出症,随后在胸腰段脊柱骨折等治疗中得到应用,现已成为腰椎段微创手术的一个重要人路,又 称Wiltse间隙人路(图2-9-9)。 最长肌 多裂肌 下腔静脉 腰大肌 降结肠 腰方肌 小肠 腹主动脉 A=willse间隙人路;B=Watkins间隙人路 图2-9-9腰椎后路椎旁肌间隙入路断面 (二)应用解剖学要点 1.人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、多裂肌与最长肌间隙,抵达关节突关节外侧至横突根部 100 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 之间的凹槽区,可以满意显露腰椎横突、关节突关节及椎间孔等结构。 2. 术中准确识别多裂肌与最长肌间隙是关键步骤。通常两肌之间隔有薄层的疏松结缔组织,下 部比上部明显,在1^4到间切开胸腰筋膜后层(竖脊肌筋膜)即可在距后正中线约4cm处见薄层脂 肪组织并有小动脉和静脉从深部穿出,借此可明确定位多裂肌与最长肌间隙进行分离。在L4横突水 平以上,该间隙多不容易从表面识别,可尝试沿最内侧排 列的第1、第2条肌束之间向外下方的深面分离,有较大 的机会进人间隙。如在较高的L:、L2水平,还可尝试利 用棘肌与最长肌之间的间隙向下分离帮助寻找。此时, 从深部穿出走向间隙外侧壁进人最长肌的小血管神经束 可作为肌间隙定位的解剖学标志,多裂肌外层起自乳突 和上关节突的排列有序的薄片状筋膜构成该间隙的内侧 壁,也是一个参考标志(图2-9-10)。 3. 钝性分离肌间隙时,遇小血管出血可用双极电凝 止血,用拉钩将多裂肌向内侧牵开,竖脊肌向外侧牵开, 可见关节突关节。在间隙深部,关节突上、下均有小的神 经血管束贴间隙外侧壁进人最长肌,从关节突下方穿出 的小血管神经束可能正好跨过人字嵴顶点下的凹窝,应 仔细分离拉开。电凝止血在间隙深部也应慎用,以免灼 伤自关节突下方伴腰动脉背侧支分支穿骨纤维管至多裂 肌的腰神经后支内侧支(图2-9-10)。 4. 腰多裂肌整体呈长三边形或长锥体形,其与最长 肌的交界处由上内方向下外方不断远离后正中线。因 此,在L, ~L3水平,因该间隙靠近脊柱,分离后可以轻松显露腰椎关节突关节及横突结构,有利于椎弓 根螺钉置人;但若要经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合,则较难以清晰显露目标结构。 而在L4~S,水平,因该间隙偏离中线,操作角度变大,可以满意显露椎间孔及腰椎侧面,有利于腰椎滑 脱的固定和极外侧椎间盘突出的摘除,但对椎管的显示欠佳。 八、经竖脊肌腰方肌间隙入路 (一) 入路简介 常选左侧入路。侧卧位,在相应腰椎高度切开皮肤、皮下组织、少许背阔肌和下后锯肌,识别竖脊 肌外侧缘和第12肋骨后,可切除第12肋骨。从竖脊肌与腰方肌之间用剥离子向脊柱方向剥离,可达 的横突。然后;用剥离子剥离竖脊肌向后达关节突关节处,剥离腰方肌和腰大肌向前,即可 显露椎体的后中部分以及神经根等结构。此间隙在1959年就由Watkins等用来施行过多例腰椎融合 术,故又称Watkins间隙人路。 (二) 应用解剖学要点 1. 人路依次经过皮肤、浅筋膜、背阔肌和下后锯肌、竖脊肌外缘、竖脊肌与腰方肌间隙、腰椎横突, 向前向后分离脊柱旁肌显露椎体的后中部。 2. 向后剥离竖脊肌可达关节突关节,向前剥离腰方肌和腰大肌可显露椎体侧面和后部,横突也可 视操作需要进行咬除,之后可进行脊柱侧前方减压和病灶清除等多种操作。由于操作在腰大肌的后 面,不易损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管,并能有效避免损伤胸膜和腹膜,但 剥离腰大肌时应小心避开从其内侧和深面进出椎间孔的腰丛神经。 3. 竖脊肌外缘即髂肋肌的外缘,容易识别。分离该间隙的过程中应注意,脊神经后支的皮支及伴 行血管穿行于间隙内,它们是臀上皮神经和臀中皮神经的主要来源,损伤会导致臀区感觉障碍。 101 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学---------------------------- 4. 该间隙的切口位于胸腰筋膜后层与前层转折处,因此术后应仔细缝合,完全重建胸腰筋膜,以 免胸腰筋膜愈合不佳影响穿行其中的腰神经后支外侧支,引起腰背痛。 5. 该间隙操作区距离体表较深,且需剥离较多的椎旁肌,属创伤较大的微创入路,选作脊柱内镜 入路时宜慎重。 (温广明徐达传) 参考文献 1. 包聚良,朱海波.下颈椎的侧方外科人路解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1998,16(4) =339-340. 2. 史亚民,柴伟,侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):191-193. 3. 王冰,吕国华,马泽民,等.胸腔镜技术在脊柱前路手术中的应用.中国内镜杂志,2001,7(4):55-56. 4. 叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术.北京:中国协和医科大学出版社,2001. 5. 金大地.现代脊柱外科手术学.北京:人民军医出版社,2001. 6. 钟世镇.临床应用解剖学.北京:人民军医出版社,1998. 7-叶伟胜,冯世庆,曹沛宏.微创脊柱外科学.天津:天津科学技术出版社,2003. 8. 马向阳,钟世镇.枢椎椎弓根螺钉固定的应用解剖学.中华创伤杂志,2003,19(5):274-275, 9. 瞿东滨,钟世镇,徐达传.枢椎椎弓根及其内固定的临床应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(2):153-154. 10. 杜心如.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展.中国矫形外科杂志,1998,10(5):446. 11. 陆志剀,王文钧,赵宏.脊柱后路椎间盘镜治疗青少年腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志,2003,24(2):84-85. 12. 邵正仁,徐达传,钟世镇.下颈椎侧方人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(4) :340-342. 13. 郑召民,刘尚礼.经皮椎体成形术.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):115-117. 14. 李春海,黄东生,刘尚礼,等'.显微内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症.实用医学杂志,2000,16(1):22-23. 15. 李健,肖祥池,朱文雄.经皮穿刺颈椎间盘切除手术人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2002,20(5):369-372. 16. 何尚宽,徐达传,王义生,等.经皮穿刺L5-S,椎间盘髓核摘除人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1993,11 (3): 174-176. 17. 徐华梓,池永龙,林焱,等.扩大操作切口的电视胸腔镜下胸椎结核前路手术.中华骨科杂志.2000,20(5) :287-288, 18. 滕皋军.经皮椎体成形术:手术操作技术与相关问题.中国医学计算机成像杂志,2002,8(2):125-129. 19. 单建林,姜恒,孙天胜,等.颈椎前路手术人路中喉返神经的相关解剖学研究.中华骨科杂志,2003,23(5) :315-317, 20. Waisman M, Saute M. Thoracoscopic spine release before posterior instrumentation in scoliosis. Clin Orthopaedics, 1997, 336J30-136. 21. Barr JD, Barr MS,Lemley TY,et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization. Spine,2000,25(8): 923-928. 22. Bostom MP, Lane JM. Future directions:augmentation of osteoporotic vertebral bodies. Spine, 1998 ,22(24) :38-42. 23. Gsrfin SR,Yuan HA, Reiley MA. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painfull os- teoporotic compression fractures. Spine,2001,26( 14) : 1511-1515. 24. Gail ED,Robert M ,Richard P. Modified anterior approach to the cervicothoracic junction. Spine, 1995 ,20( 13) : 1519-1521. 25. 王世栋,邓雪飞,尹宗生,等.腰椎后路椎旁肌间隙人路的解剖学与影像学观察.中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3): 257-259. 102 第三章 腰椎内镜技术 随着内镜技术的发展和手术器械的革新,内镜下手术操作成为微创脊柱外科发展的方向。20世 纪90年代后,脊柱外科的内镜系统及手术技术有了较大的创新和发展。 1997年,Foley和Smith首次应用显微内镜下椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy, MED)治疗腰椎间盘突出症,其完全有别于既往常规开放椎间盘髓核摘除术,具有切口小、出血少、视 野清晰、操作安全、术后疼痛少、恢复快等诸多优点,同时达到甚至超过常规开放手术的疗效。随后, MED技术被扩展应用于镜下后路椎管减压术,以及与经皮椎弓根钉等微创内固定技术联合应用治疗 各种腰椎退行性病变与不稳。因此,MED作为脊柱内镜技术及微创减压融合技术的基础,是微创脊 柱外科医师所必须掌握的基本手术技能之一。 经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一种可在 局部麻醉下完成的手术操作,具有安全、对脊柱的稳定性破坏小、操作时不易损伤神经、术后瘢痕组织 极少造成椎管及神经的粘连、治疗失败行后路补救手术较为容易等优点,适应证相对较广,可拓展 性强。 经椎间孔入路PELD技术包括YESS技术(杨氏技术)和TESSYS技术。1999年,Yeung报道了研发 的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung endoscopic spine system, YESS) ,2002 年,Hoogland 发明了 THESSYS (Thomas Hoogland endoscopy spine system,THESSYS)系统,该技术使用-种特殊的逐级环钻扩大椎间孔, 使术者能够直接通过椎间孔到达椎管内从而取出突出的椎间盘组织,后来将此项技术称为TESSYS技术 (transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧人路行腰椎椎 间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。 2007年,Ruetlen报道了经椎板间人路的PELD技术,具有穿刺定位快,术中透视少,镜下硬膜囊、 神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点。 极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)是一种新的微创技术,它是经腹膜后 行前方腰椎椎间融合入路的改良,XLIF不经腹腔,不需要游离和牵开大血管,也不进人椎管,从而 也避免了常规前路及后路手术的风险,具有切口小、创伤小、出血少、患者住院时间及恢复时间短等 优点。 后路可扩张通道技术通过特殊扩张撑开器设备于小切口下完成手术,通过旁正中微创肌肉撑开 人路可减少椎旁肌的剥离及缺血损伤,在减少各种与入路相关并发症的同时达到与常规PLIF相当的 临床疗效。同时弥补MISS内镜下“手眼分离”操作困难,适应证较广,具有组织创伤小、疗效确切、恢 复快等优点。 随着腹腔镜技术的成熟,其逐步扩展应用于微创脊柱外科。目前有经腹腔和腹膜后两种人路 达到腰椎,研究较多的是切除椎间盘后行腰椎融合术及人工椎间盘置换术,也常用于脊柱感染的 治疗。 103 ?第三章腰推内镜技术 第一节显微内镜技术(MED) 自从1999年以来,显微内镜技术(MED)是目前我国脊柱微创外科开展时间最长久,普及范围最 大的技术。MED的最大优点是根据传统椎间盘切除术的方法设计的一个内镜版的手术。整个手术 操作与传统的椎间盘切除术卜分相似,因此便利于脊柱外科医师学习。当然要做到图像、镜下视野以 及手术操作三者熟练配合,需要一个大约20例主刀操作的学习曲线。笔者了解到一些医院虽然购买 了 MED器材,但是其脊柱外科医师不愿意经过这一学习曲线,结果是浪费了钱财,十分遗憾因此, 有志于从事脊柱微创外科的青年医师必须要有热情,有勇气接受学习曲线的训练。同时严格选择手 术的适应证、遵守操作规程,就可以减少并发症。 一、应用解剖 腰背部软组织主要为肌肉及筋膜组织,无重要的神经及血管。腰背部肌肉在维持身体姿势,平衡 胸廓与腰椎、脊柱与骨盆起着重要作用。腰背部神经主要为脊神经后支,支配脊柱后方韧带、肌肉及 椎间关节,调节脊柱正常生理活动并维持稳定。腰椎节段动脉后支滋养腰背部深层肌肉、关节突、棘 突、椎板及相关韧带,而节段静脉后支与之伴行,在棘突及横突部位构成静脉丛。 (-)腰背部肌肉 背阔肌位于背部下半及侧胸部皮下,起自骼嵴外缘、全部腰椎棘突、下6个胸椎棘突、骶中嵴,止 于肱骨小结节。在腰背部主要以腱膜形态位于皮下覆盖于腰背筋膜上方。背阔肌由胸背神经支配 腰背部深层肌肉可分为三层,骶棘肌位于第一层,横突棘肌位于第二层,第三层为棘突间肌、横突 间肌等。 骶棘肌是背肌中最为粗大者,以筋膜和肌性部分起自腰背筋膜和骶骨、腰椎棘突、骼嵴后部,在脊 椎棘突和横突(肋角)之间纵行向上。由外向内可分为三柱:外侧柱为髂肋肌,腰段髂肋肌向上止于下 位肋骨,可以控制腰椎侧屈;中间柱为最长肌,最为宽厚,腰段主要为胸最长肌止于腰椎副突及横突、 胸椎横突及肋骨,为强有力的腰部伸肌;内侧柱为棘肌,仅存在于上腰部向上延展:慨棘肌由脊神经 后外侧支支配C 横突棘肌包括多裂肌、半棘肌及回旋肌。腰段以多裂肌为主,半棘肌及回旋肌在胸椎和颈椎较为显著。 腰段多裂肌起自骶骨后及乳突,向上内斜向止于上位2 ~3节椎体棘突后缘,由脊神经后内侧支支配 棘突间肌位于上下棘突之间,左右成对。横突间肌位于上下横突之间,由脊神经后支支配 (二) 腰背筋膜 腰背部筋膜形成纤维鞘保护肌肉,加强腰部支持。浅层最厚,位于背阔肌和骶棘肌之间形成一坚 韧的被膜。向上与胸部深筋膜相连续,附于棘突及棘间韧带。中层附于腰椎横突尖,向上附于第12 肋骨,向下附于髂嵴:深层则位于腰方肌前面:在舐棘肌前后,腰背筋膜形成肌纤维鞘 在舐棘肌外 缘,由浅、中、深三层筋膜汇聚成腹横肌腱膜(图3-1 -1)。 (三) 脊神经后支 腰神经后支于椎间孔处由腰神经根向后发出,经骨纤维孔,于下位椎体横突上缘,上关节突外缘 向后下走行,分为内侧支及外侧支。骨纤维孔上界为横突间韧带的镰状缘,下界为下位椎体横突,内 界为下位椎体上关节突外缘,外界为横突间韧带内缘 腰神经后内侧支经过骨纤维管后分别支配相应椎体上关节突和下关节突、骨纤维管位于腰椎上 关节突根部背面,在乳突和副突之间的骨沟内由外上至内下。其四壁为:上壁为乳突,下壁为副突,前 壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带骨纤维管由于腰椎退变钙化形成狭窄,易致后内侧支 挤压而引起腰腿疼痛: 104 第三章腰椎内镜技术遷 腰方肌腰大肌 骼肋肌最长肌多裂肌 腰背筋膜腹横肌腱膜 图3-1-1腰背部主要肌肉及筋膜 腰神经后外侧支沿横突背面向外下方走行,分布于椎间关节外侧的结构,如髂肋肌、横突间韧带、 髂腰韧带、腰背筋膜等(图3-1-2)。 马尾 硬膜鞘内的脊神经节 脊膜返支 脊神经 前支 纤维环支 椎间盘纤维环 后支外侧支 (四)腰椎神经根及变异 腰神经前根和后根离开脊髓后,斜行向下穿过蛛网膜囊和硬膜囊后,在相应的椎间孔处合为完整 的腰神经根。腰部神经根存在变异可能,神经根异常发生可占4% -14%。Kadish和Simmons通过 100例尸检,将神经根异常分为4种类型(图3-1-3)。I型:神经根丝在硬膜内不同水平吻合;n型:神 经根起点异常,此型分为四种亚型:A头侧起点型;B尾侧起点型;C头、尾侧起点混合型;D神经根融 合型;m型:硬膜外神经根吻合型;iv型:硬膜外神经根分叉型。由于神经根异常会有碍于椎间盘的切 除,影响术中内镜下的操作,常需要更广泛的显露,必须要谨慎操作,切断变异的神经根会造成不可逆 的神经损伤。 105 I第三章腰推内镜技术 m型神经根变异:硬膜外神经根吻合 ivw!神经根变异:硬膜外神经根分叉型 图3-1-3神经根变异4种类型 脊神经节位于脊神经后根上,在腰段一般位于椎间孔内或孔外,但在腰舐段脊神经节可能位于椎 管内,术中操作需要仔细辨认防止损伤。 (五)腰椎后路镜有关血管解剖 1.静脉 椎管内静脉分椎管内后静脉、椎管内前静脉、根静脉3组。其中有许多静脉丛相互连 接、横跨椎管前后的纵行管道,称为Baston丛。根静脉为节段静脉,分别在两侧椎弓根的上下,经椎间 孔穿出。椎管内静脉丛的特点是无静脉瓣,手术中分离椎间孔区时注意止血。椎管外静脉:主要为两 侧腰升静脉,在椎体、椎弓根及横突处形成的沟内纵行向上。可分为椎前静脉丛及椎后静脉丛,通过 椎间孔与节段性静脉和椎内静脉丛相交通(图3-1-4)。 椎外后静脉丛 节段性腰静脉 图3-1-4腰椎静脉丛 椎内后静脉丛 腰静脉 椎体静脉 椎外前静脉丛 106 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 2.动脉血供来自腰动脉,至椎间孔前缘分为前支、后支及中间支,中间支供应神经根。以上3 个分支形成椎管内、外血管网。椎管内血管网包括脊前、后支。脊前支分出一小支供应神经根,然后 经椎间孔前缘进入椎管内。相邻节段的脊前支分支彼此吻合形成纵行的血管网。脊后支较细,分布 于椎板和黄韧带的内侧,与硬膜动脉丛相交通(图3-1-5)。 图3-1-5腰椎的动脉 (六) 腰椎后路镜入路对软组织的保护 传统腰椎手术人路采用后正中切口,需要剥离椎旁软组织,破坏椎旁肌群的止点,并破坏肌肉深 面的神经支配,使椎旁肌去神经化。术中分离椎旁肌至关节突外缘,易损伤脊神经后内侧支,椎板拉 钩持续牵拉对脊神经后支产生张力,导致腰椎背部深层肌肉失神经支配。剥离的髁棘肌术后通过瘢 痕相互愈合,其正常的生理特性受到损伤,躯干肌肉的强度降低,可能导致部分患者术后残留顽固性 的腰背部痛。 腰椎后路镜定位于椎间隙,棘突旁开进人椎旁肌间隙,依靠扩张套管分离置入工作套筒。分离过 程没有损伤椎旁肌止点,对肌肉及神经损伤很小,对椎旁肌群的愈合和康复干扰很小。术后患者腰背 部肌肉愈合,功能康复影响很小。 (七) 腰椎后柱结构相关解剖 腰椎后柱主要由骨性结构(棘突、椎板、关节突、椎弓根)和椎间关节、韧带连接结构等组成。椎间 关节(尤其是下关节突)和黄韧带是脊柱后路镜的重要解剖结构。 椎间关节为滑膜关节,由上下关节突构成。上腰椎段与胸椎相似,关节面接近矢状面,下腰椎段 关节面接近冠状面。关节面覆以透明软骨,关节囊韧带较为松弛,背部较薄,主要为胶原纤维,关节囊 前方由黄韧带覆盖。老年人下腰椎明显增生退变,椎间关节骨赘可向内侧明显增生,下关节突增生后 可明显覆盖上关节突,可向前突至侧隐窝,造成神经根管狭窄。 黄韧带连接相邻腰椎的椎板,在上附于上位椎板下缘的前面,在下附于下一椎板上缘的后面,如 叠瓦状覆盖椎板间隙。黄韧带向外侧延续至椎间关节之前缘。正常黄韧带厚度由上到下逐渐增加。 腰1 ~2约为3.4mm,腰2~3约为3. 5mm,腰3 ~4约为3. 9mm,腰4 ~5约为4.2mm,腰5骶1约为 3. 6mm。腰椎管狭窄患者黄韧带可以明显肥厚,变为坚厚的纤维组织,厚度可增加至8 ~ 16mm。腰椎 后路镜定位于椎板间隙,在镜下咬除部分椎板下缘及下关节突内缘和(或)打开黄韧带可以进入椎管 内显露硬膜和神经根。 (贺石生张海龙) 二、操作基本要求 显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED)可以进行标准的腰椎显微手术,能 107 ?第三章腰椎内镜技术--------------------------------- 成功进行腰椎间盘突出髓核摘除及腰椎侧隐窝狭窄的减压。与常规开放手术相比,对肌肉及软组织 的创伤小,同时避免使用全麻,减少住院日及费用。 (-)术前准备 手术室内要配备c型臂或G型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显像设备。手术室设备 的摆放的位置,见图3-1-6。 图3-1-6手术室设备的摆放位置 (二)麻醉与体位 可以选择硬膜外麻醉或全身麻醉。大部分医师倾向于选择硬膜外麻醉,可以避免全身麻醉带来 的不良反应,同时在神经根受到刺激时患者会有反应,从而避免神经根的损伤。全身麻醉通常适用于 紧张或者难度较大的病例。 常选用俯卧位,卧于可透视的Wilson架上,也可以在胸部和两侧骼前上棘处分别垫软垫,悬空腹 部以避免受压,减少静脉出血量,同时可以使患者腰椎前屈,张开椎板间隙,利于手术操作。也有部分 学者提倡膝胸卧位,使髋关节和膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 术前透视,应用定位板或克氏针,明确病变椎间隙的位置(图3-1-7,图3-1-8)。 图3-1-7术前应用定位板透视(贺石生教授设计) 图3-1-8明确病变椎间隙,切口距棘 突 1. 5cm 108 第三章腰推内镜技术邐 (三)手术步骤 1.切口 术野消毒、铺单后确定椎间隙,在棘突旁开1.5cm处插入9号定位针至椎板,再次透视 下确认穿刺针位于手术间隙,以穿刺点为中心做长约2cm皮肤纵形切口。暴露切开皮肤及筋膜,插入 最小扩张管紧贴于椎板间隙,逐级插人扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,用扩张管头部沿着椎板剥离 下缘附着的肌肉,最后插入操作通道管并连接手术床上的自由臂(图3-1-9,图3-1-10)。放置通道管 使其与椎板紧密接触,减少软组织滑人通道中。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软 组织,防止阻挡内镜而影响视野。连接好摄像系统及光源后,对白平衡,将内镜插入通道中并锁定,调 节焦距以获得清晰图像,术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像 图3-1-9逐级插入扩张管,扩张肌肉、软组织 至椎板 图3-1-10插入操作通道管连接椎问盘镜及 自由臂 2.减压用单极电凝清除椎板和小关节上的软组织,显示上位椎板下缘和黄韧带,若有出血可用 长的双极电凝止血。用刮匙解剖出上位椎板下缘(图3-1-11),咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘开 始剥离黄韧带(图3-1-12)。插人神经钩子,分离黄韧带与硬膜外脂肪的粘连,去除部分黄韧带,尽量 保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连,可见硬膜及硬膜外脂肪(图3-1-13)。 图3-1-11显示上位椎板下缘和黄韧带;用刮匙解 剖出上位椎板下缘 图3-1-12咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘剥 离黄韧带 109 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-13咬掉黄韧带后暴露硬膜,可见硬膜及硬膜外脂肪组织 进人椎管,尽量靠近中央的椎板扩大开窗,充分显露神经根和硬膜囊,探明硬膜与黄韧带和 椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,福明椎间盘突出和根管狭窄的情况(图3-1-14)。用带钩 吸引器牵开、保护神经根,尖刀切开后纵韧带及纤维环(图3-1-15)。摘除髓核,在后纵韧带和硬 膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在(图3-1-16)。切除椎间盘后应对神经根彻底 减压,减压神经根管,探查侧隐窝是否通畅。当神经根完全显露,能自如移动,确定神经根减压 已足够。 3.缝合 冲洗创腔,应用双极电凝确切止血,检查无活动性出血,用1-0或者2-0可吸收线缝合 腰背筋膜1针或2针,内翻缝合皮下组织,放置半管引流,无菌敷料覆盖伤口 o (四)术后处理 术后患者在恢复室复苏,术后最初两小时患者应卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术 后次日床上练习直腿抬高,2 ~3天后根据患者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,1 周后拆线,可予出院。嘱出院后循序渐进增加站立、行走时间,继续腰背肌锻炼,1个月后恢复轻体力 劳动,3个月内避免重体力劳动。 图3-1-14识别神经根和硬膜,用神经根剥离子或 吸引器将其分离 图3-1-15切开纤维环,同时用神经根拉钩保护神 经根 110 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-16摘除髓核,在后纵韧带和硬膜下探查是否有游离的椎间盘碎片 临床效果评分标准:优:疼痛消失,无行动及功能障碍,恢复正常工作生活;良:偶有疼痛,能做轻 工作;可:症状有所改善,疼痛仍明显,不能完成正常工作:差:症状体征无改善。 (贺石生张海龙) 三、适应证与手术操作 (-)椎间盘突出症 1. 概述 1997年,Foley和Smith引入了显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED),这套微创系统可以对腰椎间盘突出导致的神经根压迫进行减压,它和以往的各种微创方法比较 具有显著的优点,这种手术的入路与传统入路相似,为大多数的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好二 然而,第一代的MED也存在明显的缺点,如内镜的使用重复性差,图像质量不稳定,管状牵引器 的工作空间受限制。因此在1999年后,枢法模公司推出了第二代的MILD系统,即METRa。它与第一 代MED相比较图像质量得到了明显的改善,内镜的尺寸进一步减小,管状牵开器大小的选择性更多, 里面的操作空间更大,它不仅可用于侧方型的椎间盘突出,而且还可以用于椎间盘游离和侧隐窝狭窄 的患者。另外,管状牵开器除了在内镜下操作外,也可以在显微镜下进行操作,这样大多数对显微镜 十分熟悉的医师可以很快适应这种操作。 2. 原理与优缺点经皮椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术采用极轻液体光纤,类似自然光的氙光源, 便利精巧的手术器械,微型变速磨钻等高科技手段,是一种在传统椎板间开窗髓核摘除术的基础上引 人了脊柱显微内镜的微创手术,也是直视下的微开窗术式。由于通过内镜在直视下分辨各种解剖结 构,清晰探查和精确处理椎管内各种病变,大大降低了损伤硬膜囊和神经根的危险性,而且对脊柱生 物力学稳定性的干扰甚少,术后恢复快、手术疗效确切。其优点包括:组织损伤小,可在直视下减压, 同时为了便于手术操作,还专门设计了相关的手术器械。这种手术的人路与传统人路相似,为大多数 的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好。缺点包括:手术中扰乱了手眼之间天然的合作,而这种合 作对手术进行是十分重要的;如使用显微镜则会限制视野和视线等。因此,对医师来说需要一个学习 和适应的过程。 、 3. 手术适应证与禁忌证 (1)适应证:椎间盘镜在腰椎后路目前已能完成包括侧隐窝狭窄、椎间盘及后纵韧带钙化、椎间 盘突出及游离、黄韧带肥厚及椎间融合、椎弓根螺钉内固定等手术,所以绝大多数适合传统开放手术 的病例均可采用该方法。然而,由于微创手术显露范围有限,它更适用于单节段的椎体病变,因此常 111 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 主要应用于以下情况:①椎间盘突出症;②椎间盘源性下腰痛;③腰椎管狭窄症;④腰椎滑脱症(丨度 或n度);⑤椎体后缘离断症;⑥腰椎不稳症等。 (2)禁忌证:无绝对手术禁忌证,但是要求操作者同时具备开放手术的经验和显微操作的技术, 能够将传统的直视手术变为手眼分离的脊柱内镜手术。以下几点列为相对手术禁忌证:①老年患者 的广泛或重度腰椎管狭窄或者严重骨质疏松患者;②术前定位不明确的患者;③局部解剖层次不清. 如峡部裂、二次手术局部粘连严重等情况;④有严重的心肺疾病老年患者;⑤进行椎间植骨融合者要 慎用椎间盘镜下腰椎后路减压术,初学者最好不用;⑥明显椎体终板硬化者;⑦活动性椎间盘炎、蛛网 膜炎者;⑧多节段的椎间盘病变(超过3个节段)等。 4. 手术操作 (1) 术前准备:手术室要安排在一间足够容纳C型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显 像设备的房间。主刀医师应该站在患者的手术侧,助手则站在对侧。显示器放于头侧,确保主刀医师 和助手都能舒适地观看影像。 (2) 麻醉与体位:麻醉可以选择局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉进行。大多数医师倾向于选择 硬膜外麻醉,一方面可以避免全身麻醉带来的不良反应,另一方面,当神经根受到刺激时患者会有反 应。全麻适用于紧张或者难度较大的病例。手术大多选用俯卧位,卧于可以透过X线的Wilson架 上,也可在胸部和两侧髂前上棘处分别垫以软垫,使腹部悬空而避免受压,减少术中的静脉出血量,还 可以使患者腰椎前屈及前凸减小,张开椎板间隙,以利于手术操作。另外,俯卧位还有利于微创手术 操作困难时无需改变体位即可改为开放式手术。也有部分学者提倡膝胸位,认为这样可以让髋关节、 膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 (3) 手术步骤: 1) 切口:术野消毒、铺单后选定椎间隙和人路,在其棘突两侧旁开约2. Ocm处插人导针经患侧椎 旁肌至椎板,透视下确认导针位于手术间隙,然后以穿刺点为中心做长约2. 0cm皮肤纵切口 : 2) 暴露:切开筋膜,沿导针插入最小扩张管并抵于上位椎板下缘,经侧位透视证实后拔除导针, 用扩张管头部沿椎板剥离下缘附着的肌肉。逐级插入其他扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,最后插 人通道管并连接于手术床上的自由臂:下按通道管使其与椎板紧密接触,防止软组织滑人通道管中。 锁紧自由臂,取出所有扩张管。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软组织,防止内镜 被接触而影响视野。连接好摄像头及光源后将内镜插人通道管中并锁定,调节焦距以获得清晰图像, 术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像。由于显示器放置在患者头侧,调节内镜使上位椎 板位于12点方向,中线结构在3点或9点方向。 3) 减压:用小咬骨钳或单极电凝清除椎板和小关节上的软组织后,显示上位椎板下缘和黄韧带。若有 出血可用双极电凝止血,用刮匙解剖出上位椎板下缘并做部分咬除,有小关节肥厚时也需要切除部分靠近 中线的小关节突。从上位椎板下缘开始剥离黄韧带。尽量保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连。 进人椎管,做尽量靠中央的椎板扩大开窗,及时用骨蜡涂抹骨创面,充分显露神经根和硬膜囊,探 明硬膜与黄韧带和椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,轻柔解剖并保护硬膜,探明椎间盘突出和根 管狭窄情况,用带拉钩的吸引器牵开、保护神经根,用小尖刀切开后纵韧带及纤维环,髓核钳摘除髓 核,方法与开放手术相同。在后纵韧带和硬膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在。切除 椎间盘后还应对神经根进行彻底减压,用球形探子探查侧隐窝是否通畅。当神经根显露长约1cm,能 自如移动lcm(镜下约为视野的半径),中央管狭窄者受累的硬脊膜及神经根能自如移动,大号球形探 头可沿神经根插人神经根管时,确定神经根减压已足够。 4) 缝合:透视确定椎间隙无误后,检查有无活动性出血。放置皮片或半管引流,恢复椎旁肌的正 常解剖位置。可吸收线间断缝合腰背筋膜1或2针,内翻缝合皮下组织,无菌敷料覆盖伤口 5. 术后处理专业的护理模式能保证患者得到标准护理和在不影响疗效的前提下缩短住院时 间。术后卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术后次日床上练习直腿抬高,2~3天后根据患 112 第三章腰椎内镜技术? 者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,逐渐加强腰背肌锻炼,最早在术后4周进行有 氧运动如散步、骑自行车、游泳。利用健身器材的躯干屈伸运动补充完成特定的背部康复计划,患者 在椎间盘切除术后随访12个月。需要强调术后有计划地进行康复训练对获得长期满意疗效有重要 意义,仅因为其微创而片面强调术后过早过强的活动,不利于其恢复,且容易导致突出复发。 6.合理选择脊柱微创手术与传统的开放式手术方法相比,椎间盘镜下腰椎后路减压椎间盘切 除术具有切口小、肌肉和软组织损伤小等特点,因此并发症少,患者术后住院时间短、恢复快,得到了 医师和患者双方普遍的欢迎。 减压、矫形、固定及融合是脊柱手术的基本技术,并由此达到治疗疾病的目的。由于脊柱的解剖 部位深在、结构复杂,大多数脊柱外科的手术创伤较大,风险也大,腰椎后路手术尤其明显,因此在脊 柱外科领域中,微创外科技术的应用与发展有一定的空间。自20世纪80年代以来,脊柱外科的微创 手术有了长足的进展,然而,由于解剖结构上的特点,在脊柱疾患治疗中采用微创技术远比在胸腔、腹 腔及盆腔脏器上困难得多。脊柱微创外科的发展过程表明,微创是一项技术、一种手段,疾病的治疗 效果才是追求的目标。忽视后者一味追求微创是不可取的。针对不同疾病、不同部位的解剖特点研 究与制造适用的微创器械为开展脊柱微创手术的前提。骨科医师的临床经验和微创技术操作训练应 视为必不可少的条件,严格选择适合微创技术治疗的病种、部位和手术途径往往是避免意外伤害,获 得成功的基础。 7-并发症与预防椎间盘镜下髓核摘除术并发症与常规手术相同,主要有如下几种:①残留腰腿 痛:术后随访部分患者会残留腰痛,可根据情况采取保守治疗或者再次手术;②神经根损害:发病率低 于2%,只要不切断,多数可在1 ~2年内恢复;③硬脊膜损伤、术后脑脊液漏:发病率低于5%,术中不 必修补,用明胶海绵覆盖加纤维蛋白胶注射即可,术后脑脊液漏也无须特殊处理,一般2-4周内可自 行闭合;④术后原节段复发:对侧复发可再用椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术,同侧经保守治疗 后无效者以侧后路椎间孔镜或开放手术为宜。 预防:①强调术中X线定位,定位错误是椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术常见的失败原因,在 确定需切除的病变椎间盘之前一定要用C型臂X线机再定位,并且要与术前X线、CT、MRI片对比,特别 是患者有腰椎舐化或舐椎腰化时更应该注意;建议在显露黄韧带、椎板“开窗”前进行X线定位,以免发 生不必要的错误;②减压时,术中工作通道的放置既要考虑椎间盘的生理倾角,又要调节最佳外展角,便 于显露和椎间盘摘除,还可以减少对关节突的切除,维持脊柱的稳定性。矢状面上工作通道的理想角度 应与椎间盘的生理倾角相符。如有合并椎间盘游离、下坠,可根据术中的情况,向下调整工作通道的位 置。对骨化的椎间盘及椎体后缘骨赘增生压迫明显者,用反向刮匙或附加器械去除。 保持术野清晰,彻底止血。因为手术为镜下操作,术野小,保持术野的清晰是成功的关键,对此应 以预防为主:①插人通道管后,紧压在椎板上再固定,椎板切除前,将内镜抬高,用单极电凝烧灼去除 椎板和黄韧带表面及通道管周的肌肉和软组织,以免移动通道管时组织进人通道管与椎板之间影响 视野,同时预防组织出血干扰手术;②切除椎板等骨质后,及时用骨蜡涂抹,进一步减少出血的机会; ③切除椎间盘前用双极电凝烧灼其表面的血管,以免切除椎间盘时扯断血管,血管回缩,造成止血困 难;④对于看不见的血管出血,主张用较大块明胶海绵压迫即可,充分发挥其止血作用,同时由于其可 吸收、关闭创口前较易吸出,克服了用棉片或纱布压迫的低效率止血,也避免了异物残留的可能,一般 采取上述措施可以保证术野清晰,若控制不了出血,最好改用常规手术;⑤术后常规放置引流24小 时,可以避免血肿形成,减少粘连,防止感染。 8.典型病例 病例患者,女,34岁,以“腰痛12年,加重伴左下肢疼痛、麻木8年”为主诉。12年前无明显诱 因下出现腰背部疼痛,不向周边放射,休息可缓解,8年前腰痛加重的同时出现左下肢后外侧疼痛、麻 木,不累及左小腿与左足,间断行理疗等对症治疗,近1个月来逐渐加重。笔者所在医院腰椎MRI示: 腰5骶1水平椎间盘突出,神经根受压。追问病史,患者自诉1年前有外伤病史。体检:脊柱生理弯 113 ,第三章腰椎内镜技术 曲存在,腰椎棘突旁压痛,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后 方放射至后外侧,左下肢直腿抬高试验40°阳性,加强试验30°阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝 反射及双侧跟腱反射正常,病理征未引出(图3-1-17)。 图3-1 -17 CT所示 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出伴钙化,硬膜囊及神经根受压;B.术前MR1示:“川:椎 间盘突出;C.术后1周CT示:L5/S,钙化椎间盘被切除 114 第三章腰椎内镜技术I 病例二:患者,男,31岁,以"腰痛伴左下肢疼痛6个月”为主诉。患者疼痛以左下肢为主,由臀 部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处。腰椎MRI示:腰5/慨1椎间盘突出(左后方),神经根 受压:体检:脊柱生理弯曲存在,腰椎棘突压痛明显,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减 弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处,后外侧为主,左下肢直腿抬高试验 35°阳性,加强试验20"阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝反射及双侧跟腱反射正常,病理征未 引出(图3-1-18)。 115 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-1-18 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;B.术前MRI示:L5/ S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;C.术后10天MR1示:L5/S,椎间盘突出 被切除;D.术后6个月MKI示:L5/S,椎间盘对硬膜囊及神经根无压迫 9. 展望技术的发展与进步是与时俱进的,脊柱微创技术进一步革新的可能性也是没有止境的。 例如,经计算机处理的非直视影像图片的应用就为覆盖更多的信息提供了可能,医师做手术的过程中 患者的重要体征和数据就可以呈现在眼前,同时计算机还会考虑到患者的解剖及手术时的体位,使医 师手术中避免伤害到周边组织,从而比较安全。另外,利用机器人系统可以使手术操作更加精准。 除此之外,医师还可以利用远程手术借助于遥感装置进行跨地域的手术,这最初来自于军事上的 想法,可以为没有医院的地区提供手术援助。但由于当今通信的限制,这样的想法受到极大的限制, 小一点的概念是远程指导,即经验丰富的专家指导在远地手术团队的工作,这样的想法已经得到了科 技的支持,技术已经成熟。 微创手术的到来为患者和医疗体系提供了好多好处,但与生俱来的局限也挑战着医师。计算机 与机器人的联合会带来一些大的进展。随着科技的不断进步,在花费、训练、安全、精确度及临床实用 方面都会得到解决。 10. 围手术处理严格选择手术适应证和娴熟的操作技术是手术成功的关键,如何防治围术期并 发症则可影响术后疗效。本节主要讨论腰椎间盘突出症的围术期处理。 (1)术前处理: 1) 医师应仔细研究患者精神状态,并根据其病史、症状、临床检查、x线片、MRI、CT、造影等临床 资料,作出明确的诊断,选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。 2) 心理准备:绝大多数患者,对治疗既充满希望,又害怕手术失败,要耐心倾听患者诉说,并作相 应的科学解释,与患者交谈时强调治疗的效果,使其有安全、亲切感,消除其不良心理,树立战胜疾病 的信心。 3) 同其他大手术一样,术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查,并除外局部感染,另 外还需检查红细胞沉降率等常规化验项目。手术一般出血不多,可根据患者病情及所选术式决定是 否备血。 4) 呼吸功能锻炼:术后一般需卧床数天左右,需要锻炼在床上深呼吸,并尽早戒烟,减少肺炎和 肺不张的发生。 5) 床上排尿功能训练:术后卧床排尿可能受影响,为及早拔除尿管,减少泌尿系感染,应在术前 即训练床上排尿功能。 116 第三章腰推内镜技术? 6) 术前1 ~2周禁用阿司匹林、双密哒莫、华法林等抗凝药,术后何时恢复需根据引流量和伤口 愈合程度决定。术前1周尽量停用非留体抗炎药物(如:芬必得、双氯芬酸钠、呼哚美辛、洛索洛芬钠、 塞来昔布等),可以使用曲马朵缓释片或对乙酰氨基酚等。术前存在高血压者需控制好血压,应控制 在140 - 150/80 ~90mmHg以下。服用降压药物时注意:术前1周内不能用复方降压片、降压0号等 含有利血平的药物。 7) 糖尿病患者:需控制血糖在lOmmol/以下(空腹和餐后均应如此)。注意饮食,不能吃甜食和 水果,主食不能多吃,蔬菜和肉类可以多吃。心脏病患者应进行内科评估,以决定手术的风险。心动 过缓者术前需要行阿托品试验,以决定其对药物的反应性。如反应性不佳则可能需要安装临时起搏 器。既往存在脑血管病者(脑血栓、脑出血等)围术期再发脑血管病的几率较正常人明显增高,应引起 重视。肝功能异常者应进行保肝治疗,使ALT(谷丙转氨酶)降至80IU/dl以下。 8) 戒烟:此建议非常重要,因为吸烟会延长伤口和骨骼愈合的时间,术前手术区局部应清洗,去 除污垢。必要时给予镇静剂以保证充足的睡眠。 9) 对腰3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者,术前应采用各种手段定位。充分的准备能 提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟,就疏于准备,以免增加出 现意外情况和各种并发症的机会,影响疗效。 (2)术中的并发症及其处理: 1) 椎管内血管破裂出血:椎管内分布有非常丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍 有不慎将造成静脉丛破裂出血,严重影响镜下操作,盲目操作易致误伤。 防治措施为:①术前2周内停止各种物理治疗及椎管内治疗,因其可引起静脉血管扩张及硬脊膜 外腔粘连;②术中确保患者腹部悬空勿受压,否则会致静脉压增高易破裂;③术中要仔细分离,避免强 行牵扯,无法避开的血管可用双极电凝止血锐性分离;④可用肾上腺素盐水浸泡或肾上腺素盐水棉片 填塞硬脊膜外腔片刻,或用肾上腺素盐水冲洗术野,使血管壁收缩变厚,小血管破裂也可很快止血。 如术中发生较大血管出血,则可用拉钩吸引器边拉紧神经硬脊膜边压迫吸引,或用脑棉片压迫止血, 使术野清晰以完成手术操作,术后常规放置引流管,24小时内拔除。若出血不止,无法操作,则要变侧 卧位或改开放手术。除非必须,椎管内一般不放置明胶海绵等异物。 2) 腹腔脏器及大血管损伤:据国外文献统计,腹腔脏器及大血管损伤的发生率为0.04% - 0. 06% ,死亡率却高达15% -61% ,美国平均每周发生2例。Goodkin R和Laska LL强调指出前纤维 环/前纵韧带贯通是一种严重而须冷静处理的并发症,其发生可能较预想更为常见。若在钳取髓核中 突然出现大量血液涌出,或出现低血容量休克及急性腹部症状体征等,应即考虑腹腔脏器及大血管损 伤,立即剖腹有可能挽救生命。据说国内有因采用MED行腰椎间盘手术导致腹腔大动脉损伤而死亡 1例的情况。该并发症多为术者操作经验不足所致,只要仔细操作,严格遵守操作规程,控制好髓核钳 的深度和范围,应可避免。I 3) 硬脊膜和神经损伤:单纯硬脊膜破裂和硬*脊膜破裂合并神经根束或马尾神经束损伤,多为椎 板钳咬除黄韧带及清理侧隐窝,或髓核钳摘除髓核时发生,只要在操作中仔细认真,保持镜下术野清 晰,及时分离硬脊膜外腔粘连等,并坚持“不见神经根决不动刀切椎间盘”的原则,可避免硬脊膜和神 经损伤的发生。若术中发现脑脊液外溢,即用小脑棉片填塞,完成椎管内操作后取出。硬脊膜破裂一 般为小破口,无须缝合,术后头低足高位2 ~3天即可。1 ~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,而 神经根断裂则可引起瘫痪。 4) 手术遗漏:由于术野的限制,微创手术不能像常规开放手术可以探查椎管。因此,术前要求对 患者病变间隙的病理改变有较全面的了解。术前常规CT检查,必要时行MRI检查,并与临床症状及 体格检查资料进行综合分析,以确定须手术椎间隙,以免遗漏。若有2个以上间隙须手术或合并中央 117 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 型椎管狭窄者,应谨慎选择微创手术或行开放手术。术中应尽量取尽突出、破碎、钙化的间盘组织,若 无法取尽或操作不便,应及时改开放手术,以免影响术后疗效。 (3)术后的并发症及其处理: 1) 腰椎间隙感染:常规开放手术后椎间隙感染的发生率为0. 1% -4%。此为一种严重并发症, 虽临床少见,但治疗较难,且费用昂贵。由于手术中使用的仪器和器械较多,术中须数次C型臂X线 透视,极易污染而引起术后腰椎间隙感染。应注意严格的器械消毒,控制手术室人数,严格的无菌操 作,围术期抗生素的应用等。 预防措施是:①选择手术适应证时遵循由简至繁、循序渐进的原则,早期应选择侧后方突出明显 者,在较熟练掌握手术操作技巧的基础上,才开始施行突出椎间盘钙化、合并侧隐窝狭窄、2个间隙等 复杂手术;②对微创手术的局限性应有充分认识,微创手术尚不能完全取代常规开放手术,因此,对术 中转开放手术应视为一种相对积极和防止发生严重并发症的措施,而不是手术的失败;③术前对患者 病情应有充分了解,若患者病程较长、合并侧隐窝狭窄、突出椎间盘钙化及曾行椎管内治疗者,术前应 有思想准备,术中应小心仔细操作,避免并发症的发生。 2) 硬脊膜、神经根粘连:神经粘连症状多在术后半年左右发生,表现为术后消失或减轻的原有症 状复发,MR1有助于鉴别椎间盘突出和硬膜、神经粘连该并发症主要与手术操作粗暴、手术创伤大 或术后切口引流不畅有关。 对于术后硬脊膜、神经根粘连重在积极预防。术中要尽可能减少创伤,避免半椎板或全椎板切除 等大的破坏,尽量不要剥离硬膜外脂肪。术中伤口内止血应彻底。术中可采用棉片压迫、明胶海绵填 塞、冰盐水冲洗、双极电凝等办法止血。另外,术中还可以用I支透明质酸钠注人硬膜外间隙,研究发 现透明质酸钠对预防粘连效果突出。术后切口内放置负压引流,尽可能引流椎管内残余和再次渗出 的血液。术后早期进行双下肢的直腿抬高锻炼,可以防止未被完全引流出的血液与神经根发生粘连。 3) 原发节段椎间盘再突出:文献报道,腰椎间盘突出症术后再突出的发生率为5% -11%,而原 发节段突出占44% -74%。有关复发原因尚不完全清楚。多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术 后椎间盘复发的原因,笔者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除,也仍有复发病例。Fountas的 一项长期随访研究发现椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。Carrage等也认为突出椎间盘 纤维环的完整性与术后复发明显相关,纤维环本身缺损大或术中切除广泛者术后复发率高。笔者认 为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体重、吸烟等)及术 者的操作技术等多种因素造成的。 4) 相邻节段椎间盘再突出:由于初次手术改变了腰椎的正常结构,使局部的生物力学发生了变 化,应力向上、下间隙椎间盘集中,导致上、下间隙椎间盘发生退变而突出。 5) 腰椎节段性不稳定:目前各种椎间盘切除术均不同程度地影响了腰椎的稳定性,尤其手术范 围扩大可以造成术后腰椎不稳、滑脱a因此,关节突的去除范围一般限制在关节突内侧的1/3 - 1/2。 6) 继发性椎管狭窄:根据生物力学载荷分布特点,腰椎间盘切除后随着时间载荷量的增加,势必 造成椎间高度的丢失、剩余髓核突出、前后纵韧带松弛、腰椎不稳等,进而导致椎管及神经根管容积减 少,继发腰椎管狭窄。 总之,对腰椎间盘突出症患者围术期进行积极、有效、全面、细致的准备十分重要,高质量且行之 有效的准备措施可以促进康复,巩固治疗效果,减少并发症的出现。 (二)椎管狭窄症 1.概述腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见疾病之一,严重影响患者的日常生活和工作能力。 腰椎管狭窄包括中央管狭窄、侧隐窝狭窄和神经根管狭窄。将受压迫的马尾或神经根彻底减压松解 是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术,虽减压充分,但创伤大、肌 118 第三葶腰椎内镜技术_ 肉软组织剥离广泛、出血多,且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳,同时术后血肿癡 痕形成将导致疗效不佳,导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展,内镜手术在脊柱外科 的应用日益增加,微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的组 织损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定,日益受到国内外脊柱外科医师的重视。MED已成 功应用于腰椎间盘突出症的治疗,该技术具有切口小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规 开放手术同等疗效的优点,随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症,即 显微内镜下椎板减压术(microendoscopic decompressive laminotomy, MEDL),尤其是通过单侧人路进行 镜下双侧椎管减压,其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术 后力学稳定性以及减少与手术相关的术后并发症。 2. 原理与优缺点MED技术扩展运用到椎管减压(MEDL)治疗腰椎管狭窄症是可行的,具有切 口小、组织剥离损伤少、出血少、并发症少、术后恢复快的优越性。单侧人路双侧减压获得良好疗效的 具体原因包括以下: (1) 采用扩张管扩张技术建立工作通道,无需广泛剥离骶棘肌和损伤其支配神经支,保留了术后 舐棘肌尤其是多裂肌功能;单侧人路也直接避免了对侧软组织的损伤。 (2) 由于术野放大3~5倍(视镜头距离不同),可精确确定咬除椎板和关节突的范围,最大限度 地保留大部分关节突,较好地保留了维持脊柱稳定的骨性结构;镜下操作更加准确,粘连松解能更精 细,能有效避免神经根或硬膜囊损伤。 (3) 对侧椎管为潜行减压,保留了对侧椎板外层及大部分关节突结构,同时也保留了棘突与棘上 韧带,这些后柱骨与韧带结构的保留有利于维持术后脊柱稳定性。 (4) 通过向上下调整通道方向,能通过一个1.8 ~2. Ocm的小切口对相邻两个节段同侧椎管实施 手术,且能保留部分椎板骨桥,以阻挡椎管外组织水肿压迫和粘连。 利用METRx手术系统单侧人路可以清楚显示同侧硬脊膜囊、神经根及神经根出孔处,通过调节 工作管道角度及方向还可显示椎管对侧后部,从而对侧椎管进行减压,笔者体会显露对侧椎弓根对于 双侧减压是极其关键的,直视下减压对侧神经根孔是足够安全的。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎管狭窄症,对于3个或以上节段椎管狭窄者,根据 手术者的经验可以向上另作一个小切口,也可以达到微创的目的。当然,如果经验不足则建议选择常 规开放手术,具体适应证为: 1) 腰痛伴下肢放射痛。 2) 神经性间歇性跛行,主要由于腰腿痛而行走受限和(或)不能忍受久站。 3) 影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床表现一致者。 4) 经过至少6个月保守治疗无效者。 5) 有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创固定融合术。 (2) 禁忌证: 1) 临床表现与影像学不一致者。 2) 先天性腰椎管狭窄症。 3) 超过I度的退行性腰椎滑脱与峡部裂性滑脱,或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创固定 融合术者。 4) Cobb角度超过20°的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。 5) 有同节段腰椎手术史(相对禁忌)。 6) 存在急性感染或肿瘤性疾病。 119 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 7)马尾综合征,或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、过伸过屈动力位、CT及(或)MRI、椎管造影检查,必要时行 CTM检查。CT能很好地显示韧带钙化、关节增生及关节突关节的方向;MRI矢状切面图像町显示神 经根孔情况;椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根迫程度,较CT与MRI能更加直观 体现狭窄程度。如何选择各项影像学检查主要取决于现有影像学资料是否与临床表现一致,如不一 致则需要进一步的检查,最后根据临床表现、体征、影像学检査明确诊断,并排除存在狭窄节段不稳 手术工具与设备主要包括椎间盘镜METRx手术器械与术中透视设备(C型臂或G型臂X线机) (2) 麻醉与体位:采用腰麻联合硬膜外麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧髂嵴双膝垫软垫,腹部悬 空。膝关节屈曲、踝关节衬以软垫,防止受压。 (3) 手术步骤: 1) 术前定位:根据体表标记或透视确认手术目标间隙,并于与之相对应的皮肤表面横行画线标 记,通常行后正中纵向切口,长为1.8 ~2.0em,双节段椎管狭窄者如仅需同侧减压,切口可设计于两 间隙之间,上下移动皮肤切口可建立2个工作通道;如需要对不同节段减压,则设计2个切口, 2) 建立工作通道:以L4/L5单节段性椎管狭窄症单侧入路为例6沿切口标记线用9号椎管穿刺 针沿棘突旁向下肢神经根症状或症状重的一侧深部穿刺至该侧1、4椎板下缘,导针置人此部位,依次递 增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张,最后置入直径18mm工作套管,连接自由臂固定装置, 清楚显示一侧L4、L5椎板及其间隙、小关节突内侧部分,建立工作通道(图3-1-19)。 3) 同侧椎管减压:清除视野中椎板外残余软组织,双极电凝止血,咬除椎板间韧带,用椎板咬骨 钳咬除上下椎板黄韧带附着部、小关节突内侧部分,直角剥离器剥离黄韧带与硬膜之间粘连,咬除黄 韧带。根据椎管狭窄情况扩大减压范围,包括U椎板下2/3、L5椎板上1/2或半椎板减压、增生内聚的 关节突内侧非关节面部分(图3-1-20),重点对侧隐窝及神经根管减压对同时存在椎间盘突出者,保 护好神经根后行髓核摘除,进一步咬除关节突增生部分,扩大神经根管,减压至同侧L,神经根松弛无 受压(图3-1-21)。 4) 对侧椎管减压:向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处,将工作通道管向对侧倾斜(图3-1-22). 镜下咬除椎板与棘突和棘间韧带连接的基底部以扩大中央管,以便在30°角度内镜直视下进行对侧椎 管背部空间的减压操作 图3-1-19建立通道示意图 图3-1-20同侧减压范围 120 第三章腰推内镜技术邋 图3-1-21减压后同侧k神经根松弛 图3-1-22倾斜工作通道示意图 工作通道角度可根据需要调整,潜行咬除对侧椎板深层,可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深 层,即将对侧椎板磨薄,将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形,咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处 与椎弓处,根据对侧小关节增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根的压迫 (图3-1-23)。减压成功后,镜下可对侧硬膜囊外侧缘与L,神经根根袖(图3-1-24)。 图3-1-23双侧减压范围示意图 图3-1-24镜下可直视硬膜囊对侧外缘 5) 术中判断减压效果:术中直视下可见神经根松弛、硬膜囊膨胀,多数据才可判断减压是否充 分对侧神经根减压情况难以判断时,或双节段减压的情况下,可行术中椎管造影来判断手术节段双 侧神经根减压情况,于邻近节段(或L5S,棘突间隙)用腰穿针穿刺,注入造影剂碘海醇(欧乃哌克) 10 - 15ml,调节脊柱手术床,正侧位与双斜位透视了解造影剂通畅及神经根显影情况(图3-1-25)。如 探查对侧L5神经根及术中造影提示仍存在狭窄压迫,可利用同一皮肤切口,牵拉到对侧棘突旁建立对 侧工作通道。通过此通道实现对侧椎管镜下减压。 6) 缝合切口与引流:术中出血可用棉片压迫或双极电凝烧灼静脉丛止血,大量生理盐水冲洗术 野,拔出工作通道,常规于椎板外放置引流管,如双侧人路可双侧引流,缝合筋膜、皮肤切口,术毕。 5.术后处理 术后3日内静脉滴注甲泼尼龙80mg,每日2次。术后1日拔除引流管,术后3日 戴腰围下床,5 ~7日后开始腰背肌功能锻炼,3 ~4周后去腰围继续腰背肌功能锻炼持续6个月。 121 勝第三章腰椎内镜技术 图3-1-25术中造影 A.透视下于1^5,棘突间隙穿刺,注入欧乃哌克;B.术前造影显示L4-U节段造影剂梗阻; C-D.减压后术中造影显示L4-L5,段造影剂通畅及双侧L,神经根显影 6-手术疗效与评价 单侧入路双侧腰椎管减压技术最早由Young于1988年提出,此后经过改良 并成功地应用于临床,各种基础与临床研究也证实了其有效性。Guiot等采用显微内镜对人尸体L,~ L5各节段椎管减压进行研究。通过将工作通道倾斜并运用30°镜头增大视野范围,内镜下单侧人路与 内镜下双侧入路、开放双侧人路手术一样可获得相同的良好术野显露,并优于开放单侧人路手术,这 表明单侧人路能满足中央管及双侧侧隐窝的充分减压Khoo等自1999年开始应用显微内镜实施单 侧入路双侧椎管减压治疗25例腰椎管狭窄症,取得与传统开放手术相近的疗效,随访1年所有病例 中的16%腰痛消失、68%临床症状改善、16%无改变;Ikuta等报道47例单侧入路双侧减压,每节段平 均手术时间为124分钟、出血量为68 ml,术后MRI显示椎管明显增宽,术后JOA评分较术前提 高 72%。 既往关于单侧入路双侧腰椎管减压的报道大多病例数较少、随访时间短,直至2006年Oertel 等报道了对102例腰椎管狭窄症采用单侧入路显微内镜下双侧减压,97.7%的患者术后症状即刻 改善,平均5. 6年的中期随访其疗效优良率为85. 3% : Castro-Menendez等于2009年报道了对50例 腰椎管狭窄症单侧人路内镜下双侧减压前瞻性临床研究平均4年的中期随访结果,优良率达到 72% ,68%的患者感到主观满意,OD1评分平均增加30. 23分,下肢痛VAS评分平均增加6. 02分, 腰痛VAS评分平均减少0. 84分。这些研究结果表明单侧人路双侧减压不仅早期效果良好,其中 122 第三章腰椎内镜技术邋 期疗效也令人满意。众所周知,疗效满意率可能会随着随访时间延长而降低,综合分析既往文献结 果可发现内镜下单侧入路双侧减压的中期疗效优于传统开放手术,而更为长期的疗效比较还有待 于进一步的观察与研究。 戎利民等采用前瞻性对比研究评价单侧人路显微内镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的安全性 及疗效,自2006年5月至2009年6月,采用单侧入路METRx内镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄 症42例,采用常规后路开窗减压术37例,随访时间12 ~39个月,平均16个月。采用疼痛视觉模 拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(0DI)比较两组患者术后症状缓解情况,使用ODI改善率 评定手术临床疗效,并对两组手术时间、术中出血量以及围术期并发症进行对比。结果显示内镜组 手术时间、出血量、术后引流量分别较开放组少32. 8%、42. 8%、72. 7%。内镜组2例发生并发症, 均为镜下硬膜小孔样撕裂脑脊液漏,行相应处理后治愈;随访时未发现腰椎不稳。开放组4例随访 术后腰椎不稳。内镜组术后24小时的VAS评分及术后1个月的0DI均较开放组降低,随访手术 临床效果显示,内镜组优良率为92.9%,高于开放组优良率为89.2%。此组病例中期随访(3.5 - 6.5年,平均4.2年)结果显示,两组内术后1.5年随访与末次随访之间的VAS评分、0DI评分均无 统计学差异,末次随访时内镜组手术疗效优良率为88. 9%、开放组为82. 4%,提示单侧人路显微内 镜椎管减压术手术损伤小、术后恢复好,具有更好的早期、中期临床效果,与其他文献报道结论 一致。 7.并发症与预防本术式的并发症发生率并不高,硬膜撕裂是最常见的并发症,其发生率为 4% -17. 6%,与单侧人路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关,但仍然低于常规 开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外,术中须显露并保护好神经根,小心剥离硬膜外粘连,否则 就易造成硬膜撕裂,但即使术中出现这种情况,也不至于出现长期的严重后果,只要术中及时发现与 处理,小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作,则可 能进一步损伤马尾与神经根,同时造成严重的脑脊液漏。减压完成后应仔细止血’,否则尽管有术后引 流也还有可能出现术后硬膜外血肿形成,严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作,内镜严格消 毒,对于高龄、糖尿病、低蛋白血症等患者,术前、术后常规使用抗生素,以预防椎管内感染及皮肤切口 感染。 , 8-典型病例84岁女性患者,主诉“腰痛1年余?,间歇性跛行加重伴下肢麻木、酸痛半年”药 物治疗症状可稍缓解,半年前症状加重,伴双侧自臀部至大腿后侧、小腿背侧及足部皮肤麻木、酸 痛、乏力,以右下肢症状为主,每次行走不能超过100米。有“胃大部分切除术”与“胆囊结石”病 史。体格检查:正常步态,腰椎无畸形,无压痛,活动轻度受限;右足背部感觉减退,双下肢肌张力、 肌力正常,膝反射、腱反射存在,双侧直腿抬高试验(-).Babinski征(-)。影像学检查:X线正侧位 与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;MRI示L3/L4、L4/L5椎间盘退变,黄韧带增生肥厚;L3/L4、 L4/L5节段椎管狭窄严重。诊断为“L,/L4、L4/L5腰椎管狭窄症”明确诊断后在腰硬联合麻醉下行 “右侧入路内镜下L3/L4、L4/L5双侧椎管减压术”,术后恢复良好,术后第7日出院。术前VASJOA 评分分别为8分、14分,术后VASJOA评分分别为2分、24分。术后CT示L3/L4、L4/L5节段右侧 椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管较术前明显扩大;术后36个月随访CT显示减压节段未发生 狭窄,术后40个月随访MRI显示椎管无狭窄,术后40个月VASJOA评分分别为1分、27分(图3- 1-26)。 9.展望内镜下单侧入路双侧减压术治疗腰椎管狭窄症充分体现了微创优越性,具有切口小、组 织剥离少、出血少、并发症少、术后恢复快的特性。虽然其早期及中期疗效相似甚至优于常规开放手 术,但其远期疗效仍不明确,尚需高等级循证医学证据支持。 123 驗第三章腰推内镜技术 124 第三章腰推内镜技术? ISP 16 Q W 图3-1 -26 L3-L4、L4-L5双节段双侧椎管减压术前后影像对比 A-D.术前X线正侧位与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;E、F.术前MRI兄像乃像示U-U 椎间盘 退变突出,黄韧带增生肥厚;G.术前MRI L,-L4节段椎管狭窄严重;H.术前MRI L4-U节段椎管狭窄严重;I.镜 下用骨刀凿除U-ljHj侧增生严重的小关节内侧部分;J.通畅减压情况,L4神经根松弛;K.对侧减压情况,可直 视对侧硬膜礎外缘与对侧U神经根;L咬除L4-L5棘突基底部与黄韧带,扩大屮央管空间;M. L4-L5对侧减K情 况.呵直视对侧硬膜囊外缘4对侧匕神经根;N.用神经钩探査对侧椎弓根;0.术后X线正位示减压范围;P.术 后CT矢状位示右侧L3-L4、L4-L,椎间孔扩大;Q.术后CT示仁-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩 大;K.术后CT示L4-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩大;S.术后随访36个月CT示L_,-L4椎管情 况;T.术后随访36个月CT示L4-L5椎管情况;U、V.术后随访40个月MKI T,像象示L3-L4 .L4-L,节段椎管无 明显狭窄;W.术后随访40个月L,-L4节段MRT横断面示椎管无狭窄,黄韧带无增生;X.术后随访40个月L.-L, 节段MRI横断曲'示椎管无狭窄,黄韧带无增生 (戎利民刘斌) 125 ,第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (三)腰椎滑脱症 1. 概述腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一,传统后路腰椎椎体间融合术(PLIF)或经椎 间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是有效治疗手段,但需大范围剥离、牵拉椎旁肌及其周围软组织, 会导致局部肌肉坏死及纤维瘢痕化,对脊柱结构破坏较大,术后易发生慢性腰背部疼痛及僵硬 不适感等融合病的发生。随着微创理念的发展、相关应用解剖学研究的深人以及手术器械的改 进,多种微创技术已应用于临床治疗腰椎滑脱症。目前,内镜(METRx)技术已成为一种成熟技 术广为应用,并且以此技术为基础,逐渐扩展应用于椎管减压、椎间植骨等操作。2005年,Isaacs 等率先提出应用内镜进行椎间盘摘除、椎间植骨融合的TLIF手术,获得了与开放手术相当的疗 效,但损伤更小。2007年,周跃等在国内率先报道了应用METRx系统行椎间盘摘除、腰椎间植 骨融合的PL1F手术,研究证实具有良好的初期临床效果。2012年,戎利民等报道了应用METRx 系统行经皮微创椎间孔人路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎滑脱症等腰椎退行 性疾病,同样获得了良好的临床疗效。 2. 原理与优缺点后路内镜(METRx)下减压技术和椎间融合技术结合,既可以实现微创减压, 又可以达到微创复位固定,通过固定工作通道获取手术视野,避免剥离椎旁软组织。在扩张管逐级撑 开肌肉间隙或肌束间隙过程中,肌纤维被逐渐推开,其排列顺序不会发生明显改变,手术后肌纤维之 间较少形成瘢痕组织,可保留椎旁软组织的生理功能,降低了传统手术入路对腠紙部软组织广泛剥离 和过度牵拉所造成的损伤,最大限度地保证了脊柱的稳定性,真正实现了微创治疗的目的。 (1) 优点:内镜下减压植骨融合技术属于固定通道技术,具有出血少、切口小、损伤小,术后恢复 快的特点。在METRx椎间盘镜系统工作套管下即可完成减压、植骨融合等手术操作,而无需辅助其 他可扩张通道。因其直径仅为20mm,比目前所有可扩张通道直径都要细小,同时其底部无需扩张,因 此对椎旁肌的牵拉扩张可显著降低,并且较可扩张通道更易倾斜通道、利于调整手术术野及操作。另 外,手术视野更加清晰和放大,从而使手术操作更加精细和安全,最大限度降低手术操作过程中的医 源性损伤。 (2) 缺点:手术技术要求高,术者须有开放手术和内镜手术的经验,且需要特殊设备和工具;因内 镜工作通道直径有限,手术操作范围相对较小;射线暴露。 3-手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎滑脱症,对于双节段以上腰椎滑脱者建议选择常规 开放手术,具体适应证为:①患者腰腿痛症状持续存在,影响正常生活,经3个月以上的系统保守治疗 效果不佳;②单节段或双节段1度、n度腰椎退行性或峡部裂性滑脱。 (2) 禁忌证:①n度以上或两节段以上腰椎滑脱者;②严重骨质疏松及畸形者;③有同节段腰椎 手术史;④存在腰椎感染、肿瘤等疾病;⑤合并严重内科疾病有手术禁忌证者。 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈动力位、CT和(或)MRI、椎管造影或CTM 检查。X线能很好地显示腰椎滑脱程度及是否存在峡部裂,CT可清楚显示骨性结构,有利于术前椎 弓根螺钉钉道方向设计,且可判断是否伴有腰椎管狭窄;MRI矢状切面图像可显示神经根孔情况;椎 管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度。根据临床表现、体征、影像学检查明确 诊断。手术工具与设备主要包括METRx椎间盘内镜系统.VIPER经皮椎弓根螺钉内固定系统、 Concorde bullet椎间融合器及微创操作器械,术中透视设备(C型臂或G型臂X线机)。以下肢有症状 侧或严重侧为行手术减压融合侧,将椎间盘镜显示系统置于手术侧的对面,同时将X线机置于手术侧 的对面,以利于术者操作。 (2) 麻醉与体位:采用气管插管全身静脉复合麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧骼嵴双膝垫软垫,腹 部悬空,防止受压。 (3) 手术步骤: 126 -------------------------------第三章腰推内镜技术- 1)术前定位:以1^4单节段腰椎滑脱症为例 根据体表标记或透视确认手术区域准确,术野无杂 物遮挡术中透视。透视标准正位(棘突位于双侧椎弓根间的正中线上)确认两椎体双侧椎弓根“卵圆 形”轮廓影像,并于体表皮肤标记,以其椎弓根影外缘连线与其横突中线连线的交汇点作为椎弓根钉 的入针点,常规消毒、铺手术巾(图3-1 -27)。 图3-1-27应用体外定位器透视下定位椎弓根 2) 取自体松质骨:沿邻近骼后上棘的骼嵴处做一长约1.5cm的斜行切口,应用环钻钻取松质骨, 植骨备用,取骨处塞人明胶海绵,骨蜡封闭创口。缝合筋膜及皮肤。 3) 椎弓根穿刺:用粗细两种针头在X线机透视下定位融合椎的椎弓根中心点(图3-1-28,图3-1- 29),以椎弓根中心旁开2cm处做3处长1.5cm横行切口,穿刺针置于椎弓根的外缘(左侧为9点钟 位,右侧为3点钟位)透视下缓慢拧入穿刺针至椎弓根中心,注意调整头倾角以保证穿刺针与椎体上 下终板平行,同时注意调整内聚角度,当侧位像显示穿刺针尖位于椎体后缘时,正位像显示针尖未超 过椎弓根内缘,表明穿刺成功。拔出穿刺针内芯,将导针插入穿刺针至椎体内3.5 ~4. Ocm,去除穿刺 针,条纱塞人切口内,防止切口渗血。固定导针尾端,避免影响手术操作。可同侧穿刺针同时穿刺椎 弓根,然后透视下调整;可减少透视时间(图3-1-30);亦可逐一穿刺椎弓根(图3-1-31)。 图3-1-28针头穿剌透视下定位椎弓根 127 ?第三章腰推内境技术 图3-1-29透视下腰椎侧位像,显示U椎体 滑脱,及定位针头的位置 图3-1-30同侧同时进行椎弓根穿刺 A.左侧穿刺针同时穿刺椎弓根:B.右侧同时穿刺椎弓根,左侧置人导针;C.穿刺完成后双侧置人导针 128 第三章腰推内镜技术? 图3-1-31透视下逐一穿刺椎弓根 A、B.右侧腰4椎弓根穿刺腰椎正侧位;C、D.右侧腰5椎弓根穿刺腰椎正侧位;E、F.左侧腰4椎弓根穿刺腰椎 正侧位;G、H.左侧腰5推弓根穿刺腰椎正侧位 4) 建立工作通道:通过置METRx内镜的切口,以病椎节段下关节突及椎板下缘交点为定位点置 人穿刺导针,依次递增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张(图3-1-32),最后置入直径20mm工 作套管,建立工作通道,通道建立后的显示范围是减压侧L4/L5关节突关节,连接自由臂固定装置(图 3-1-33)。 5) 切除关节突关节:可通过器械按压【,4下关节突,镜下确定关节突关节间隙,应用镜下骨刀将 U下关节突切除,应用髓核钳将切除骨块摘除,显露L5上关节突关节面及黄韧带外侧缘。椎板咬骨钳 将增生的L5上关节突及L4椎板部分咬除,以提供足够的手术空间进行椎间隙处理及椎间植骨(图3-1- 34)。 129 鼴第三章腰推内镜技术 图3-1-32扩张管进行肌肉软组织扩张 A.为扩张管置于关节突与椎板交界处逐级扩张;B.透视下腰椎正位像 图3-1-33置入工作套管,连接自由臂固定 A.固定工作套管;B、C.透视下正侧位像示工作通道位置良好;D.镜下操作 130 第三章腰推内镜技术? 图3-134切除关节突关节 A.骨刀切除U下关节突;K髓核钳摘除下关节突;C.显露L,上关节突及黄韧带;D.枪状咬骨钳咬除部分1,4椎 板;E.咬除L,部分上关节突;F.显露足够操作空间 6) 神经根减压、椎间隙处理:直角神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊,避免两者粘连,椎板咬骨钳 咬除黄韧带,如硬膜外静脉丛出血可通过双极电凝止血(为了减少硬膜外静脉丛出血,通常在骨性减 压比较彻底的情况下再切除黄韧带进入椎管),此时镜下可显露硬膜、侧方的神经根及椎间盘。神经 探子探查神经根管,判断神经根是否受压,如受压则行神经根管减压。以神经拉钩小心牵开神经根及 硬膜,显露L4/L5椎间盘,镜下尖刀切除纤维环,髓核钳咬除椎间盘,置人绞刀充分清除椎间盘组织,应 用直或弯刮匙刮除上下软骨终板至软骨下骨(图3-1-35)。 7) 椎间植骨融合:处理好终板后,试模测试榫间隙高度及深度决定置人Cage型号。生理盐水冲 洗椎间隙,将已取的自体骼骨松质骨或混合应用BMP植人椎间隙前方,斜向内侧置入椎间隙已填塞 松质骨Cage 1枚(图3-1-36)。 8) 对侧椎管减压:完成一侧减压、椎间融合后,再次探查神经根管,确定神经根松弛无受压。如 患者为双侧下肢症状,需行对侧椎管减压,减压方法同本章椎管狭窄症部分。 9) 置入椎弓根螺钉、加压固定:去除METRx内镜系统。扩张管通过椎弓根导针依次置人递增扩 张软组织,留置外层扩张管。沿导针应用中空自钻丝攻进行攻丝,移除攻丝和扩张器,注意保留导针 勿脱出。将螺钉与螺钉延长器组配,沿导针将直径6nwn万向椎弓根螺钉拧入椎弓根及椎体内,透视 下进行确认后移除导针(图3-1-37)注意避免过度旋入螺钉以致钉尾紧贴骨皮质。同法置人其余3 枚螺钉。X线再次透视确认螺钉位置良好。此时螺钉延长器应可自由活动,确认螺钉尾端位于同一 水平。沿螺钉延长器插人量棒器,测量所需连接棒长度。将持棒器与合适长度连接棒连接,锁棒器锁 紧螺棒:,对齐螺钉延长器开口,持棒器伸入闭口延长器槽口,将棒下滑至钉尾部旋转9()°,插人同侧螺 钉钉尾内:X线透视确认置棒无误,锁紧一端螺帽。移除持棒器,拧入螺帽,将手柄置于加压器上方 进行加压,锁固螺帽。同法进行对侧置钉操作(图3-1-38) 131 丨第三章腰椎内镜技术 内侧 图3-1-35神经根减压,处理椎间隙 A.牵拉硬膜囊及神经根后,显露椎间盘;B.神经拉钩保护硬膜囊及神经根,尖刀叻除纤维环;C.髓核钳摘 除髓核:D.绞刀处理椎间隙;E、F.刮匙刮除k下软骨终板 132 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-36椎间植骨融合 A.将自体松质骨植人椎间隙内;B、C.斜行置入一枚Cage 图3-1-37透视下置入右侧1_5椎弓根螺钉 A、B.正侧位透视显示椎弓根螺钉位置良好 133 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-38置入椎弓根螺钉、加压固定 A.量棒器测量螺棒长度;B.置人减压对侧螺棒;C.利用螺钉套筒进行加压;D.置人减压侧螺钉;E,置人减压 侧螺棒;F.拧人螺帽固定 如腰椎滑脱较为严重,且椎间隙较窄,可在减压植骨融合操作前,先予以置入一侧椎弓根钉及螺 棒,对非减压侧进行临时固定,并可使用体外撑开器撑开椎间隙,以便于减压、植骨等操作(图3-1- 39)。待减压及植骨完成后,旋松螺帽,再进行加压固定。 10)缝合切口与引流:置引流胶管于减压处,缝合筋膜、皮肤切口,术毕(图3-1-40)。 134 第三章腰椎内镜技术? 图3-1<39将支杆置于防扭转器的下方,将加压器置于 图3-1-40术后切口可见4个2. 0cm的切口和 其上方,可起到撑开作用 一斜行取骨切口,引流管置于减压切口 5. 术后处理 术后常规预防性应用抗生素2天,甲泼尼龙3 ~5天。术后24小时拔除伤口引流 管。术后卧床1周内,在支具保护下逐渐下床活动,佩戴支具3~4个月。 6. 手术疗效与评价Isaacs等率先报道了 20例应用内镜(METRx)进行经椎间孔入路椎间盘摘 除、椎间植骨融合、经皮螺钉内固定技术(M1S-TLIF)治疗腰椎滑脱及机械性腰痛患者,获得了与开放 手术相当的疗效,但其住院时间、失血量、术后镇痛药使用明显低于开放手术。 周跃等报道了 19例应用METRx系统行后路单侧椎间盘摘除、腰椎间植骨融合、经皮螺钉内固定 术(MIS-PLIF)治疗腰椎滑脱等退行性疾病的初期临床效果。研究证实,在内镜(METRx)的辅助下可 顺利完成腰椎管减压、椎间植骨融合。手术显露过程中不需广泛剥离软组织和肌肉,从而明显减少软 组织剥离过程中所造成的损伤。经过平均随访13. 5个月,患者腰、腿痛平均VAS指数和ODI功能障 碍指数均较术前有显著改善。根据Nakai分级评价临床疗效优良率为89. 9%。 马维虎等采用椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF治疗退变性椎间盘疾病32例,单节段腰椎间 盘突出症伴相应节段腰椎不稳定21例,腰椎滑脱症11例(I度6例,II度5例)。随访平均21个月, 临床疗效评价优良率为90. 6%,骨融合均取得成功。结果提示椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF 治疗退变性椎间盘疾病具有切口小,创伤小,术后恢复快等优点。 戎利民等利用椎间盘镜辅助经皮微创椎间孔入路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎 滑脱症等腰椎退行性疾病32例,平均随访9个月,微创组术中出血量、伤口引流量、住院天数、术后应 用镇痛药剂量均明显低于开放组;微创组术中射线暴露时间及剂量高于开放组;微创组术后疼痛VAS 评分及ODI功能指数较开放组明显降低。进一步随访(平均随访18个月)结果显示,根据改良 MacNab标准,微创组临床疗效优良率为90. 6%。 7. 并发症与预防 MIS-TLIF的手术并发症发生率文献报道不甚一致,从3.3% -15%不等,大部 分文献报道并发症发生率约为10%。常见并发症主要有以下几种: (1)血管损伤与出血: 1) 内镜(METRx)辅助下的减压植骨融合技术,手术剥离范围较单纯MED手术广泛,特别是在剥 离小关节突侧缘时,若剥离过深极易剥破或穿透横突间膜,造成进出腰椎间孔血管束的损伤和出血。 因此,在软组织剥离过程中应紧贴骨性结构,不能超出上、下关节突外侧缘。 2) 椎管内外的血管经神经根管进出和交通,在关节突切除、神经根管减压、神经根和椎间盘显露 过程中极易出血。因此神经根管后壁打开后,应轻柔剥离和仔细显露神经根管内的神经根和血管。 双极电凝操作过程中注意保护神经根和脊神经节,并严格控制电极量,以避免损伤神经根和术后剧烈 的灼样神经痛。 135 ,第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 3)导针随螺钉前行穿破椎体前缘,损伤血管或内脏。在进行攻丝及拧人螺钉时,应注意避免导针同螺 钉一同前进,当螺钉进人椎号根后,即可拔除导针,以免导针插人过深而损伤椎体前方大血管或内脏。 (2) 神经根与马尾损伤:内镜下手术所造成的神经根损伤主要发生在椎间孔显露、椎间隙处理过程 中。内镜下关节突的切除和椎间孔的显露都需要在高速磨钻或骨凿下完成。在此操作过程中因骨凿用 力过大可能会损伤到神经根或马尾,磨钻过深或局部高温也极易损伤脊神经根,因此操作时需非常小心。 (3) 脑脊液漏:磨钻、骨凿使用不当,枪状咬骨钳咬除黄韧带时由于镜下操作立体感不强,椎管内 渗血致视野不清,均易损伤硬膜囊,导致脑脊液漏。小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相 应处理。 (4) 椎弓根钉位置不良或松动:严重骨质疏松导致椎弓根钉松动,导针滑出椎弓根导致置钉错 误。在进行攻丝及上钉前,应确认导针在位,并且导针位于椎体内3. 5 ~4cm,以免导针脱出。术中应 及时透视,以确定钉道是否正确。 (5) 伤口感染:术中注意无菌操作,术后常规预防性应用抗生素。一旦出现切口感染,行伤口清 创、碘附浸泡和大剂量生理盐水冲洗,术后应用敏感抗生素,加强换药控制感染。 8.典型病例61岁男性患者,主诉“腰痛伴左臀部疼痛8年,加重1个月”疼痛无向他处放射,疼 痛于活动时加重,卧床休息后可缓解,1个月前患者症状加重,无伴下肢麻木感。体格检查:L4、L5棘突处 有台阶感,棘突及棘间压痛,双直腿抬高试验(-),双下肢感觉正常、肌力正常,双膝、踝反射存在,双 Babmski征(-)。影像学检查:X线正侧位与双斜位示L4、L5椎体II度滑脱,双侧峡部裂;CTM示L4、L5椎 体滑脱,椎管无狭窄。术前诊断为“L4、L5椎体滑脱症”明确诊断后于全麻下行“后路椎间盘镜下l4/l5、 L5/S:椎管减压+椎间Cage植骨融合术+经皮椎弓根钉棒内固定术”术后恢复良好,术后7天出院。术前 VASJOA评分分别为7分、15分,术后VASJOA评分分别为2分、24分,术后1年VASJOA评分分别为1 分、28分。术后X线显示L4、L5椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage位置良好;术后2年VAS、JOA评分 分别为1分、28分。术后3个月随访CT显示腰椎滑脱部分复位,内固定物无松动,骨质部分融合,术后12 个月随访CT显示骨质已完全融合,术后24个月随访X线片显示固定节段动力位无变化(图3-1 -41) D 136 第三章腰推内镜技术? 137 I第三章腰推内镜技术—— 内侧 头侧 尾侧 S 外侧 内侧 <■ V ? ? 1 头侧灸 尾侧 'J 參 、-: T 苏侧 头侧 U 内侧 尾f 外侧 ■ 2Q12-08-2T M2242 Ki L 咖 N■例d QK/I I >rs 102 Imo 9S 2012-i)f-27 11 2242 SL 2.? TP 99 8 SP 827 2012-0&-27 士 ■! u-/i 17732 Sts 102 IfTd 107 138 第三章腰椎内镜技术i 图3-1-41匕丄5椎体滑脱症手术前后影像对比 A-D.术前x线正侧位与双斜位示1^、15椎体滑脱,双侧峡部裂;E.术前CT示14、1^椎体滑脱、峡部裂; F-H.术前CTM示腰椎椎体滑脱,椎管无狭窄;I.针头穿刺定位;J. 一侧椎弓根置入导针,一侧椎弓根 穿刺;K.双侧椎弓根置人导针;L透视下显示穿刺置人导针位置良好;M.透视下置人工作套管;N.非 减压侧置人椎弓根螺钉;0.置人螺棒后撑开椎间隙;P.内窥镜下凿除下关节突,显露上关节突关节面; Q.椎板咬骨钳咬除部分上关节突;R.镜下处理椎间隙;S.椎间盘及软骨终板处理后;T.椎间隙植骨; U.置人椎间融合器Cage;V.加压后拧紧螺帽;W、X.透视下显示椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage 位置良好;Y、Z.术后3个月X线片示内固定无松动;1 ~ V .术后3个月CT示骨质部分融合; VI-\1I.术后12个月X线片正侧位;W - X.术后12个月CT示骨质完全融合术后24个月X 线片显示腰椎已融合,动力位无变化 9.展望 内镜下TLIF技术治疗腰椎滑脱症等腰椎退变性疾病具有手术切口小、腰骶肌肉剥离范围 小、出血少、对后根的后内侧支破坏小、术后恢复快等优点,可获得良好的近期临床效果,是一种安全有效 的微创手术方法。随着脊柱微创器械的研发及导航技术的普及,该技术将得到更为广泛的推广应用。 (戎利民刘斌) 139 ,第三章腰椎内镜技术---------------------——-------------. (四)神经根管狭窄症 1.概述神经根离开硬膜囊后,斜形向外下至椎间孔外口穿出,经过一条较为狭窄的骨纤维性通 道,称之为神经根管。它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。该骨纤维性通道在腰椎最为明 显,特别在腰舐段。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是由上下椎体的后外侧 部及相邻椎间盘共同构成(图3-1-42)。椎间孔上下界为椎弓根切迹,前方自底部从上而下分别为上位 椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,后方为关节突关节。神经根管狭窄属椎管狭窄症的一种类 型。侧隐窝骨质增生过度,特别是小关节突和相应椎板上缘先天性肥大、退行性肥大增生或关节突关节 炎突向神经根管内,致使神经根受压,最常见的是L5与S,上关节突内缘骨赘压迫神经根(图3-1 -43)。其 次是小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫神经根(图3- 1-44)。而且腰椎间盘突出或退变后椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半脱位、椎板椎体移位,造成椎 间孔狭窄,使其中走行的神经根受卡压(图3-1-45)。另外,刘尚礼等发现正常的椎间孔神经根管内面存 在许多小韧带,可能成为卡压神经根的一种物理因素。神经根管狭窄虽然影像多表现为双侧,但单侧出 现症状者多见,表现为下肢放射痛,往往卧床休息也难以缓解,这?点可与腰椎间盘突出症相鉴別依据 神经根管狭窄的部位不同,手术人路可分为经椎板间入路和经椎间孔人路。 图3-1-42侧隐窝的构成:外界是椎弓根,后壁 是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是上下椎体的后 外侧部及相邻椎间盘 图3-1-43小关节突和相应椎板上缘退行性增生肥 大,向神经根管内聚,致使神经根受压 图3-1-44小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成 突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫 神经根 图3-1-45椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半 脱位、椎板椎体移位,造成椎间孔狭窄 140 第三章腰椎内镜技术I 2.手术操作 (1) 经椎板间入路:适应于侧隐窝狭窄。连续硬膜外或全麻后将患者置于Wilson脊柱手术架 上,调整手术床腰桥.使患者腰背部平直或略后弓,并尽量屈髋屈膝、悬空腹部。碘酒、乙醇消毒后 铺无菌单贴护皮膜,先用手依据骼嵴最高点初步确定拟手术部位,于患侧紧贴棘突插人克氏针,C 型臂X线机透视定位,侧位像见克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长线上(图3-1-46)。 以皮肤针眼为中心,用尖刀紧贴棘突做长约1.6cm切口,切开皮肤、皮下及深筋膜,用手指钝性推 剥分离达椎板表面,逐级插人扩张套管,自由臂固定工作套管并使之与矢状面成15%连接内镜 头、光源、成像系统,调焦至视野清晰,再次透视见工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体上终 板重叠(图3-1-47)。完成上述步骤后,镜下见椎板间黄韧带表面软组织,交替用双极电凝和带齿 髓核钳将上述软组织清理干净,此时可见上位椎板的下缘和黄韧带,调整工作通道,将上位椎板的 下缘置于视野的中心,再次清理软组织,充分显露黄韧带。将刮匙插入上位椎板的腹侧进行分离推 剥黄韧带(图3-1-48),若椎板间隙较窄,可用椎板钳咬除上椎板之下缘及少许下关节突内缘,再咬 除少许下椎板上缘即可见黄韧头尾侧已游离。用刮勺伸入头侧向尾侧轻轻钩拉即可使人块黄韧带 完全掀起,切除部分黄韧带后即可显露硬膜囊(图3-1-49),此时仍有少量黄韧带残留于侧隐窝 和关节突下方.用髓核钳或椎板钳夹出(图3-1-50)。用L型神经剥离子分离,显露出神经根,用 神经剥离子轻柔向中线侧推剥,放入自动神经牵开器或神经拉钩向尾侧牵开神经根,再于头侧 放入另一把自动神经牵开器,将硬脊膜牵开,充分显露椎间盘,若有间盘突出,可一字形切开纤 维环,摘除退变突出的髓核组织(图3-1-51),后用椎板钳将内聚的上关节突内缘咬除,切除侧隐 窝后壁,去除尾侧自动神经牵开器,用L型神经剥离子循神经根进行探查,观察是否遗留神经根 卡压及神经根活动度情况及硬脊膜囊膨隆情况(图3-1-52)。此类患者常合并间盘钙化或椎体 后缘骨赘,可用椎体后缘处理器修平(图3-1-53)。完成上述步骤后,用过氧化氢溶液、庆大霉素 生理盐水反复冲洗,观察到神经根已彻底松解(图3-1-54),放置引流管,逐层缝合,术前术后情 况见图3-1 -55 0 (2) 经椎间孔人路:适应于椎间孔狭窄。因椎间孔内骨性增生致椎间孔狭小,需行后路显微内镜 下椎间融合术,术中切除上下关节突,将椎间孔后壁彻底打开,松解神经根,详见相关章节。 图3-1-46 C型臂X线机透视定位,侧位像见 克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长 线上 图3-1-47工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体 上终板重叠 141 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-48 将上位椎板的下缘置于视野的中心,再 次清理软组织,获得最佳视野。将刮匙反复插入上 位椎板的腹侧进行分离推剥 图3-1-49用刮勺伸入钩住头侧向尾侧轻轻牵拉即 可使大块黄韧带完全游离,彻底切除黄韧带 图3-1-50用髓核钳或椎板钳夹 出将仍残留于侧隐窝和关节突下 方的少量黄韧带去除 B 142 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-51放入自动神经牵开器或神经拉钩,再用神经剥离 子向尾侧、中线侧推剥神经根I渐显露椎间盘,放入另一把自 动神经牵开器,此时如合并椎间盘突出可先行髓核摘除 A.自动神经牵开器侧位透视效果图;B.自动神经牵开器正 位透视效果图;C.镜下见突出的椎间盘 图 3-1 -52 A.肥厚的黄韧带;B.增生的关节突致侧隐窝狭窄;C.切除黄韧带,咬除增生的关节突, 即可见合并突出的间盘;D.减压后见神经根活动度可,硬脊膜恢复膨隆 143 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-53用于处理钙化的椎体后缘处理系统 图3-1-54再次观察神经根已彻底松解 图3-1-55神经根管狭窄减压示意图及CT影像 A.减压前神经根管狭窄示意图;B.减压后神经根管示意图;C.减压前CT影像; D.减压后CT影像 (银和平李树文) 144 第三章 腰椎内镜技术? (五)极外侧型椎间盘突出症(椎间孔成形术) 1.概述 极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disk herniation,FLLDH)作为一种特殊类型 的腰椎间盘突出症,对其描述最早可追溯到1944年,当时著名的骨科医师Lindblom在Radial杂 志上首次描述了一种病症,非常类同于腰椎间盘突出症,但术中未发现突出物,术后症状依旧。1954 年,Harris和Macnab在JBJS杂志上描述了同样一种病症,并将其称作“探查阴性的椎间盘突出症”, 这一称谓后来被广泛引用。但学者在该文中提到了突出的间盘可能是位于关节突外侧的一个隐蔽区 域内,脊髓造影术无法显示这一区域内的情况。直到1974年,Abdullah第一次明确阐述了是极外侧型 的椎间盘突出引起了严重下肢痛,并提出可通过椎间盘造影进行诊断,通过切除下关节突来显露这一 区域进行手术,但他的观点也未得到多数骨科医师的认可。极外侧型腰椎间盘突出症占所有腰椎间 盘突出症总数的0.7% -11.7%,是一种特殊类型的腰椎间盘突出症,后CT的出现这一疾病才渐被人 们认识,且报道例数越来越多,这也是文献报道这一类型突出占腰椎间盘突出总数比例差异较大的原 因。极外侧型腰椎间盘突出是一种习惯性称谓和简写拼法。国内李春海、刘尚礼等于2006年最早报 道应用METRx椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症。因突出的间盘位于椎间孔内或椎间孔外,有 学者认为应分别诊断为椎间孔型腰椎间盘突出症(foraminal lumbar disc herniation,FLDH)和椎间孔外 型腰椎间盘突出症(exua foraminal lumbar disc herniation ,EFLDH )。国内有人将极外侧型腰椎间盘突 出分为三型:椎间孔型、椎间孔外型、混合型(图3-1-56)。笔者认为分型是指导治疗,就目前的治疗技 术来看,分为椎间孔型和椎间孔外型简单明了。如果突出间盘仅局限于椎间孔内则称之为椎间孔型, 如有部分或全部在椎间孔外则称之为椎间孔外型。极外侧型腰椎间盘突出症患者常发生于年龄较大 的患者,与椎管内突出不同,后者多发生于青壮年,男女发病率及左右侧发病率无差异,这一点同椎管 内突出。极外侧型腰椎间盘突出症发病时开始表现为腰痛及臀部疼痛,数小时至数天后表现为下肢 剧烈的放射痛,此时患者述腰痛减轻。下肢痛表现为突出间盘同序列的神经根受压症状,即神经损害 表现比同间隙椎管内型的临床表现要高一个节段,当然也偶有仅表现为剧烈腰痛,下肢无或仅有轻微 症状者,这类患者多数因腰痛行CT检查时偶然发现。由于极外侧型椎间盘突出多数发生于L4/5ft间 隙,U神经根受累,故查体时往往发现直腿抬高试验阴性,而股神经牵拉试验呈现阳性。传统手术方 法常需切除病变侧关节突关节或经椎旁肌人路并辅以内固定完成髓核摘除、重建脊柱稳定性。其显 而易见的缺点是手术创伤大、出血多。切除关节突关节会造成医源性腰椎不稳,需一期行椎间融合、 内固定,为患者日后带来新的问题。1997年Smith和Foly报道后路显微内镜下椎间盘切除术(micro- endoscopic disectomy ,MED),经椎间孔入路实施减压、成型、融合及固定为治疗此型腰椎间盘突出提供 了一种新的思路。 图3-1-56极外侧型腰椎间盘突出分型 A.椎间孔型;B.椎间孔外型;C.混合型 145 ?第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 2.手术操作持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,俯卧位,腹部悬空,屈髋屈膝各45°使腰椎 平直,患侧距棘突正中3. 5cm处细克氏针穿刺抵关节突外缘,透视正位像针尖位于病变椎间盘症状侧 的关节突外缘,侧位平行于椎间隙。纵行切开皮肤(行椎间融合时可行横切口,详见后文相关章节)、 皮下及深筋膜,长约1.6cm,以示指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节突关节外缘(图3-1-57)0 同常规MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30"角(图3-1-58)。交替用双极电凝 和带齿髓核钳清理关节突表面残余软组织,显露关节突关节外缘及横突间组织(图3-1-59)。以神经 剥离子器探查,可确定下位椎上关节突外缘及横突上缘,以此交汇点为切人点,用刮匙沿骨壁推剥分 离。以斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部及下关节突外缘皮质,必要时可咬除少许横突上缘(图 3-1-60) o以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组织即可显露突出的间盘(图3-1-61)。神经 根此时已连同软组织一同被拉向头侧,放入自动神经牵开器,将神经根牵开并加以保护。切开纤维环 摘取髓核,有时见髓核突出游离。术毕用大量盐水冲洗术野,缓慢退出工作通道,并沿途双极电凝止 血,放引流管1根。对^/S,极外侧型间盘突出者,因1^横突较大,可用骨刀凿除部分阻挡入路的部分 横突,以利工作套管放置。 多裂肌 -腰最长肌 腰大肌 椎体 图3-1-57以食指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节 突关节外缘 图3-1-58同常规MED-样逐级扩张建立 工作通道,工作通道同矢状面成30°角 图3-1-59交替用双极电凝和带齿髓 核钳清理关节突表面残余软组织,显 露关节突关节外缘及横突间组织 图3-1-60斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部 及下关节突外缘皮质 146 第三章腰推内镜技术邐 图3-1-61以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组 织即可显露突出的间盘 图3-1-62白色箭头指向突出物,红色箭 头指向多裂肌与腰最长肌之间的间隙 3.手术技巧及注意事项 (1) 手术切口及人路设计:切口精确于患病椎间隙水平后正中线旁开3 ~3. 5cm处。切开皮肤、 皮下及深筋膜后用示指可寻找到多裂肌与腰最长肌之间的间隙,钝性分离至关节突关节外缘,此举可 减少出血并最大限度地保护椎旁肌(图3-1-62)。范顺武等曾通过监测术后血中肌酸激酶、观察MRI 影像等方法证实此人路创伤远较后正中人路的创伤小。如不能经此肌间隙进人,常会致肌肉进人工 作视野,不但出血多,且会影响操作,且术后易致下腰椎手术失败综合征。 (2) 如何避免神经根损伤:经椎间孔人路解剖层次较经椎板间人路要复杂,无明确的解剖标志,有 脂肪组织、韧带、神经充于其间,相对而言易致神经损伤。镜下寻找到横突与上关节突的交界处和关节突 关节最高点避免神经根损伤、顺利显露突出间盘并完成手术的重要标识最容易在镜下找到的是横突与 上关节突的交界处。用神经剥离子找到此点向头侧略做分离即是上关节突肩部,咬除其外侧皮质,椎间孔 即显露无遗神经根通常被突出的间盘向头侧推移,张力较高术中找到椎间隙或突出间盘时,神经根即 在其头外侧,不必刻意寻找神经根,将其连同周围软组织一起向头侧牵开即可,反之术中首先发现了神经 根,且张力并不高,提示可能进人了错误的节段或术前诊断有误。另外,采用连续硬膜外麻醉,患者在接受 手术时保持清醒状态,术中碰到神经根时患者会自述相应下肢放射性疼痛,这一点术前要向患者讲清楚以 期获得配合,以期预防神经根损伤有时术后会出现神经支配区灼烧样痛,针刺觉减退,肌力正常,考虑为 分离横突间组织时牵拉出口神经根引起,或术 中分离横突间组织时损伤了所谓的Furcal nerve引起,大多运动功能正常,经对症、神经营 养治疗,一般3 ~6周后灼烧样痛消失。 (3)镜下止血技巧:熟练的镜下止血技 巧并保持术野清晰,是顺利施术并避免损伤 硬膜囊和神经根的前提。用弧形骨刀切除 上关节突肩部和下关节突外缘并以此为突 破口显露椎间孔区。尽量将横突间组织牵 向头外侧钝性分离牵开,避免损伤横突间小 血管,如根动脉的背侧支等。对于明确的小 血管损伤出血,可用双极电凝止血,但电极 不可深人太深,要精准于出血点,因为神经 图3-1-63术后引流装置 147 ,第三章腰椎内镜技术 根即在此软组织下方。坚决杜绝血泊中操作。对渗血可用带黑色牵引线棉片或止血纤维蛋白纱布压 迫止血,或用神经根拉钩将棉片置于出血处压拉即可达到压迫止血的目的,保证术野清晰,术毕常规 放引流管(图3-1-63) o (银和平李树文) (六)椎间盘炎 1.概述 椎间盘炎既往临床比较少见,但随着诊疗技术的提高,椎间盘炎报道有上升趋势。椎间 盘炎病因尚未明确,主要有三种学说:①细菌感染性椎间盘炎;②自身免疫性椎间盘炎;③无菌性椎间 盘炎。大多数学者认为椎间盘炎是由细菌感染引起的,致病菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 和链球菌,其次为布鲁菌、布氏放线菌等。细菌性椎间盘炎又被分为两类,一类是原发性,多见于血源 性;另一类是继发性,多见于医源性。椎间盘炎主要表现为脊背疼痛,夜间症状重,白天轻,严重时只 能卧床,可出现发热、寒战、腰背肌痙挛、大汗淋漓,化验红细胞沉降率增快。神经根刺激症状多不明 显,部分病例因脓肿压迫神经组织,而出现肢体感觉、运动障碍和直腿抬高受限等症状。诊断应首选 MRI原发性椎间盘炎MRI主要表现在T.WI上病变椎间盘与相邻椎体呈现低信号改变,在T2WI上椎 间盘呈高信号,或高低信号混合性变化。可见髓核内裂隙消失,受累椎体信号增高,并可清楚显示炎 症向周围的浸润(图3-1-64),部分病例可见椎管内软组织影突人。 自身免疫性椎间盘炎正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核 共属“隐蔽抗原”,当终板软骨损伤或纤维环破裂时,髓核的抗原成 分与血液系统抗体接触,继而出现自身免疫反应性炎症,吸引大量 炎症细胞,导致一系列的临床症状。无菌性椎间盘炎临床症状相对 较轻,血培养及局部组织细菌培养阴性,未进行特殊治疗,仅休息3 周后病情改善,一般认为此型为无菌性炎症引起。目前椎间盘炎治 疗主要集中在细菌性椎间盘炎。保守治疗是在严格的制动基础上, 积极抗生素治疗可使疼痛缓解并逐渐治愈椎间盘感染。椎间盘炎 诊断一旦确立,应尽快手术治疗。原因是椎间盘组织血供差,静脉 使用抗生素难以达到有效药物浓度,且疗程长,患者依从性差。而 手术治疗可直接清除感染灶及坏死组织,疗程较短,患者更易接受。 手术治疗又分为传统和内镜下微创病灶清除引流冲洗术。对于原 发性椎间盘炎,显微内镜下微创灶清除引流冲洗术可取椎间孔外侧 入路,而对于经后路手术后继发感染可循原入路手术。 2.手术方法操作(椎间孔外侧人路)气管插管全身麻醉,体位 及切口同极外侧型腰椎间盘突出症人路。切开皮肤、皮下及深筋 膜,长约1. 6cm,经肌肉以示指钝性分离至关节突关节外缘。同常规 图3-1-64 MRI T2W上椎间盘 呈高信号,或高低信号混合性变 化。可见髓核内裂隙消失,受累 椎体信号增高 MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30°角,显露关节突关节外缘及横突间组织 用斜口咬骨钳咬除部分或用弧形骨刀切除关节突关节外缘皮质,即可进入椎间孔抵达椎间盘。切开 纤维环彻底清除坏死组织和髓核,送菌培养与病理检查,后用大量过氧化氢溶液、生理盐水冲洗椎间 隙至清亮。取两根硅胶引流管,末端剪两侧孔,镜下经工作通道放人椎间隙,缓慢退出工作通道,注意 不可将引流管带出。完成上述步骤后,于切口头尾侧分别另戳两孔,经肌肉、深筋膜、皮下、皮肤将引 流管分别引出,妥善固定于皮肤,分别接人液与出液管。冲洗液内按每500ml生理盐水加庆大霉素16 万单位,每小时60滴速度匀速冲洗,一般需7~14天,期间依据菌培养结果全身抗感染治疗,待体温 正常后继续抗生素治疗至3周。 (银和平李树文) 148 第三章腰推内镜技术通 四、围术期处邱 本节显微内镜(MED)手术围术期处理包括术前准备、术中并发症及处理,术后一般处理及并发症 处理。 (-)术前准备 1. 术前患者准备 常规检查心、肺、肝、肾功能,常规拍摄腰椎正、侧及过伸过屈侧位X线片、腰 椎CT片,少数需摄腰椎MRI,并在X线片上观察椎板间隙大小。因该术式主要面对择期手术患者,术 者术前宜充分了解患者的求医目的、有无精神病史或精神异常,向患者讲解微创及内镜手术的优 缺点。 2. 手术相关准备 (1) MED椎间盘镜系统(国产或进口均可):包括:①摄像系统:内镜主机、光纤及镜头、光源主 机、电视显示器;②管道系统:手术通道管、扩张器、自由固定臂;③器械系统:各种骨刀、枪钳、髓核钳、 弯刮匙、终板处理器、试模器等。 (2) C型臂X线机或G型臂X线机、双极电凝器。 (3) 通常需备同型血2单位,以备急用。 (二) 术中并发症及处理 1. 硬脊膜损伤 硬脊膜损伤是脊柱外科手术的常见术中并发症,当然也是MED的常见术中 并发症经椎间孔入路显微内镜手术术中造成硬脊膜损伤最多是发生在切除关节突关节后进行椎 管减压咬除黄韧带所致,因未做仔细的分离和显露,造成硬脊膜被撕裂。故熟悉镜下解剖和精细操 作是防止硬脊膜撕裂非常重要的因素。在黄韧带外用椎板钳小心咬除部分椎板,再用MED专用L 型神经剥离器小心剥离,逐渐将黄韧带切除,切不可猛拉硬撕。硬脊膜损伤脑脊液流出不会带来严 重后果,出现时可暂时用脑棉片或止血纱布压迫封堵,尽量避免吸引器在损伤处吸引,以免将马尾 神经吸出。术毕使用可吸收纱布覆盖彻底,不放引流,并严密缝合深筋膜、皮下及皮肤,并按预防脑 脊液漏进行处理。 2. 神经根牵拉损伤 如果神经根粘连,需要小心分离。但是可能产生神经根牵拉伤。最好术中 给予甲强龙静脉注射,降低机械损害。 3. 腹膜后血肿 该并发症罕见,笔者曾经历1例,发生于摘取髓核过程中,突然见大量血自纤维 环开窗处涌出,紧急以止血纱布封堵,终止手术,观察数分钟患者血压等生命体征平稳,考虑可能系钳 取髓核时髓核钳进入过深,破出腹侧纤维环,损伤椎旁动脉或静脉所致。回病房后患者持续腹胀,超 声检查证实形成腹膜后血肿。所幸血肿局限,经卧床2周后患者症状消失。严格限制髓核钳深度在 3cm之内,或钳取前方髓核时先闭合钳口,轻抵纤维环,手感有弹性阻力时再钳取。总之,小心谨慎钳 取髓核是预防该损伤的唯一方法。 (三) 术后一般处理与并发症处理 1. 一般术后处理 可预防性术前、术后各给抗生素1剂,术后24 ~48小时内拔除引流管 (椎间盘感染除外),在床上自主翻身活动,根据患者腰部切口疼痛减轻情况,通常认为术后3天 在普通腰围保护下下床行走,但笔者认为宜尽量延迟至1 ~2周再依据患者的实际情况下床活 动,期间行双下肢股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节背伸跖屈等功能训练、腰背肌功能锻炼, 以利于下肢血循环,防止血栓形成,下床活动后腰围保护2-3个月。过早坐起或下床活动负 重,在腰椎6个自由度活动过程中,载荷集中于病变节段,易致椎间盘再突出、椎间隙变窄及椎 间失稳的发生率增加。 2. 术后并发症处理 MED术后并发症基本同脊柱后路开放手术,但急性硬膜外血肿是MED术 后最为急迫的一个并发症,这里只对这一并发症详述。椎管内的静脉丛或神经根伴行动静脉在MED 术中损伤似乎是难以避免的事,只要能确切止血处理不会造成严重后果。但处理不当或遗漏则可能 149 -第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 出现急性硬膜外血肿。患者短时间内出现腰部剧烈疼痛,自觉双下肢疼痛、沉重,渐变为麻木没有知 觉,肌力和反射很快消失,并见切口隆起,有鲜血流出,MRI发现椎管内血肿,TJ象呈高信号,硬脊膜囊 遭挤压瘪,不见脑脊液信号。该并发症虽然发生率较低,但后果严重,及时发现并减压引流处理是最 有效的措施。床旁紧急拆线打开切口是首要处理办法,这样的处理虽有增加感染等风险,但能赢得时 间,将神经损害程度降至最低。MED术中出血在术前常难以预料,且出血时止血困难,耗时较多,血 泊中操作常是导致一些并发症的重要原因。精湛的镜下止血技术,可有效防止术中出血并减少因出 血所致并发症或并发损伤。 (银和平李树文) 第二节杨氏镜技术(YESS) 1983年,Kambin从解剖学上描述了内镜下经椎间孔入路的解剖结构,他描述的安全“三角区”对 椎间孔入路外科具有里程碑的意义。 Yeung研发了杆状硬镜,它是集出人水、冷光源、摄像、操作通道于一起的,多通道、广角操作的脊 柱内镜系统,允许可视下在椎间盘空间内进行手术操作。并且发明了系列可变角度工具,利用不同斜 面、不同形状的可旋转的套管在术中保护神经结构。形成了独特的脊柱内镜理念和操作技术,在世界 范围内获得医师们的认可和应用(图3-2-1)。 PARTIAL INSTRUMENT SET FOR SELECTIVE ENDOSCOPIC DISCECTOMY(not to scale) 工具 (钝头有2孔,侧孔可用于麻醉给药) Yeung Endoscopic Spine Surgery Sys rem for selective endoscopic discectomy and spinal endoscopy 工作通道 冲洗引流 X 通道 冲洗引流通道 / 视频光纤 SUCTION HOSE 工具# 工具 椎间盘镜下观视示意图 图 3-2-1 (with permission Anthony Yeung) YESS 内镜系统 YESS技术的理念秉承inside-out的技术理念,主张先进行腰椎间盘的组织摘除,然后再向后退工 作通道,摘除椎管内游离的椎间盘组织。Yeung提出选择性椎间盘摘除(selective endoscopic discectomy,SED)的原则,强调靶点穿刺的重要性。YESS技术穿刺方法规范、患者体位舒适、安全度 高。他使用了脊柱内镜23年,完成5000例以h的脊柱内镜病例。仅仅发生了 1例残留神经的热损 150 --------------------------------第三章腰椎内镜技术I 伤;1例残留神经的机械损伤;1例肠道损伤;5例硬脊膜撕裂。合计并发症发生率<1%。解放军总医 院从2002年开始12年间完成1880例脊柱内镜手术,二次手术的返修率2. 23%。 除了以上明显的优势外,早期的YESS技术也有显露硬膜囊神经根较差的缺点。在2003年学习 该技术不久,提出改良YESS技术的设想和方法。即在原来的方法基础上,将工作通道从椎间孔的侧 方进入椎管。克服椎小关节对工作通道的遮挡,提高了硬膜囊的可视度和整个手术的便捷度,并于 2006年发表了临床治疗结果(图3-2-2)。 图 3-2-2 (with permission Anthony Yeling)最初的 丫ESS 技术是 25° ~ 30°入路,现在也接受和使用了更小角度的进针方法,提高了硬膜囊和神经 根的可视化 当今市面上有各种各样的脊柱内镜手术设备可以满足探查、减压、切除和冲洗病变腰椎等各种 需求。对于每一种手术入路来说,不同的减压技术都受医师的练习次数和熟练程度所影响。医师 的理念和技术可以总结为“由内向外”、“由外向内”和“靶向技术”没有任何一种术式能够解决 所有的病症,笔者认为技术是第一位的,器械是第二位的。本章在介绍YESS核心技术的基础上, 结合国人习惯介绍简化的脊柱内镜手术流程。Anthony Yeung认为如果掌握了介人和脊柱内镜技 术,在特定条件下脊柱内镜技术将会是腰椎疾病手术干预手段中最有效的方法之一(图3-2-3,图3- 2-4)。 图3-2-3 (with permission Anthony Yeung) Anthony Yeung的影像学显示腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱侧位 151 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-4 (with permission Anthony Yeung)两次内窥镜手术、一次后路椎管减压非融合手术后的影像 学资料 (张西峰) 一、应用解剖 YESS技术强调工作通道与椎间隙呈平行的关系,因此全面掌握目标椎间盘平面上的断层解剖, 是开展YESS脊柱内镜技术的基础。 (-)胸12腰1椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双侧肾脏的上缘。腰大肌、腰方肌刚刚起始,肌腹较小。尚可以看见胸椎发出的肋 骨。椎小关节对椎管覆盖小。该间隙的安全穿刺角度:从皮肤的穿刺进针点到上关节突的前缘连线, 穿刺角度与双侧上关节突连线的水平线呈25° -60%该穿刺角度,可以很好地避开内脏组织器官。 穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、慨棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该平面要 小心肾脏和椎体前方的腹主动脉(图3-2-5 )o (二)腰1-2椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾盂水平。椎小关节对椎管的覆盖,没有腰4-5、腰5舐1椎间隙大。该间隙的安 全穿刺角度为40° -60°,可以看见2个肋骨。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、 上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该水平面小心肾脏和椎体前方的腹主动脉、静脉。可能造成的损 伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-6)。 图3-2-5胸12,腰1穿剌角度 图3-2-6腰1,2穿剌角度 (三)腰2-3椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾脏下缘,椎小关节对椎管的覆盖仍然较小。已经看不见肋骨。该间隙的安全穿 刺角度为10°-60%穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-7)。 152 第三章腰椎内镜技术扇 (四)腰3-4椎间盘水平面的断层扫描 该平面双侧肾脏已经消失。椎小关节对椎管的覆盖增大。在皮肤的穿刺进针点,该间隙的安全 穿刺角度为0° -60°穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-8)。 V - 腰大肌右酮 腰大111腹腔 — 肠管 -T 肠管 图3-2-7腰2-3安全穿剌角度 图3-2-8腰3-4安全穿剌角度 (五) L4、椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖进一步增大。侧位透视下如果没有骼骨遮挡,且在不伤害腹腔脏器的条 件下,穿剌角度为0°~60°o对于高髂骨,双侧连线超过了 L4J'g隙平面,就遮挡了常规的YESS穿刺 路径。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨 钻,切除更多的上关节突前缘;②穿剌点向头侧水平移动,与椎间盘形成20°左右的角度,避开骼骨的 遮挡(参见TESSYS的穿刺方法)。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突 前外侧缘、椎间孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-9)。 (六) Ls-S,椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖最大。侧位透视下一定有骼骨遮挡,如果严格按照YESS的方法,穿刺角 度为60°左右,将降低许多病例的成功率。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程 中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨钻,切除更多的上关节突前缘;②穿刺点向头侧水平移动,与椎间 盘形成20° ~45°的角度,避开骼骨的遮挡(参见TESSYS的穿刺方法);③实施经椎板间孔人路的方法 (参见椎板间隙入路的方法)。对于部分低髂骨病例,L5-S,间隙也可从一侧完成双侧的减压。穿刺路 径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。最常造成的损伤 是出口根和神经节(图3-2-10)。 图3-2-9 理论上腰4-5有0° -60°的穿剌角度 图3-2-10腰5,舐1穿刺入路向棘突移动避开髂骨 (张西峰杨惠林) 153 鼴第三章腰椎内镜技术 二、操作基本嬰求 (-)正规的YESS方法 Anthony Yeung使用C型臂X线机和脊柱外科专用手术床,方便透视机的头尾侧推动。使用C型 臂X线机手术比G型臂X线机手术操作范围宽。 Anthony Yeung对手术和透视过程中医师和相关人员的放射性防护要求严格,3配备有铅眼镜、铅 手套、铅背心、铅围裙,手术床上配备铅布帘,手术室装有悬挂式铅玻璃屏。 手术室配备有手术助手、麻醉师、放射科技师、台上护士、巡回护士等。药物配备:麻醉药物、止痛 药物、融合药物、造影剂、染色剂。相关抢救药物和设备(图3-2-11 ,图3-2-12)。 图 3-2-11 (with permission Anthony Yeung)微创手术室配置 图3-2-12 Anthony Yeung最初主张穿剌针进入椎间盘的进针点位于椎弓根中心的连线上、穿 剌针与正中线的交叉点位于椎间盘的中心位置。2014年COA会议上Yeung也认为这个穿剌点 在椎弓根内侧连线上 154 第三章腰椎内镜技术_ Anthony Yeung对透视的要求严格:按照Ferguson位透视方法,正位像目标间隙的椎体下缘终板 和椎体上缘的终板,要呈一条直线C型臂X线机射线的中心线与椎体后缘的水平线重叠,使目标间 隙双侧的椎间孔重叠在一起:这样对椎间孔的穿刺,特别是多个部位脊神经背内侧支封闭的引导和 监视非常有意义。 按照YESS的inside-out的理念,给学术界形成YESS技术只能够完成包容性腰椎间盘突出症的印 象:事实上随着激光、可变角度磨钻的临床应用,YESS技术可以实施椎间孔成型,椎体后下缘、椎体 后上缘磨除。以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘。 钙化型、椎体后缘骨折椎间盘突出症可以成为脊柱内镜的常规手术。腰椎管狭窄症脊柱内镜治疗技 术也正在逐步成熟中。 由于YESS技术工作通道与椎间隙呈平行状态,所以YESS技术是未来经皮内镜下椎间孔椎间融 合技术(OLIF)、未来干细胞移植、人工髓核等技术的基础(图3-2-13 ~图3-2-17)。 图3-2-13 (with permission Anthony Yeung)使用可弯曲磨钻 磨除上关节突前缘,扩大椎管可视角度 图3-2-14 (with permission Anthony Yeung)以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或 者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘 155 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-2-15 (with permission Anthony Yeung)最初的丫ESS 方法,进针点与冠状面呈 30° ~25°, Ye- ung 认为10°?25°可以提高硬膜囊和神经根的可视度 图3-2-16如果有髂骨遮挡,缩小穿剌点到棘突的距离,直 到避开髂骨 图3-2-17 (with permission Anthony Yeung)如果有小关节遮挡,可以使 用椎板咬钳 对于L5-S,高骼嵴、远处游离的椎间盘,传统小切口、通道手术或者经椎板间孔的脊柱内镜可 以取得同经椎间孔椎间盘切除术一样的成功。对于这样的突出在传统入路有效果的情况下,不 需要强调椎间孔入路。椎间孔及椎间孔外的髓核突出选择椎间孔人路是为了追求同样的效果和 更小的创口。Anthony Yeung认为椎间孔减压结合背侧入路神经根切除术可以避免"75%的融合 手术。 156 第三章腰椎内镜技术I 文献已经证明经皮微创技术与传统手术相比:同样的预后情况下,微创技术有更小的术后并 发症发生率。微创手术提供了可替代减压和切除融合术的一线术式,在内镜手术中术者的经验 是最重要的因素。Anthony Yeung认为很少有外科医师能够将所有的手术技术都掌握得很好。 外科医师应该选择他可以处理的疼痛状况的类型,然后在逐步获得经验和技巧后再扩大他的 舞台。 对于执业医师的类型.Anthony Yeung认为非外科医师有资格可以执行一些外科手术技术方面的 工作、但是非外科医师没有经过训练或者不具备相关的背景将不会意识到、也不会正确的处理可能引 起的并发症。除非他们可以作为一个多学科合作的团队来一起工作。 (二)改良的YESS方法 本节仅仅介绍后外侧人路的技术。基本方法是在YESS技术的基础上降低穿刺角度,后期综合椎 板间孔技术、TESSYS后在实践中形成的改良技术,兼具多种方法特点的技术。特点:简和变。优点: 快、准、宽c缺陷:变,新学习的医师学习和掌握需要一定 的时间。理念是:“面对后纵韧带边缘"(face to margin of posterior ligament)。就是将工作面放在后纵韧带边缘的 技术。改良技术的应变能力对于处理复杂性和复发性腰 椎间盘突出症病例有更多的优势。 改良的方法是将穿刺针进人椎间盘的进针点向内侧 推移,位于椎弓根内侧连线上;严重突出的病例使用侧方 入路的穿刺方法,并获得Anthony Yeung的首肯。根据椎 间盘突出的方向,选择穿刺的方法。L5-SJ司隙由于骼骨 的遮挡,从后外侧进行腰5椎体下缘穿刺非常困难。从 2006年开始开展椎板间孔人路(参见椎板间孔入路章 节),克服YESS在L5-S,间隙后外侧人路比较困难的病 例。经椎板间孔的方法约占本组病例的15%。改良 YESS技术,要求脊柱内镜医师掌握各种脊柱内镜的技术,以便在临床中可以微创处理常见的大多数 的腰椎退行性疾病(图3-2-18 -图3-2-27)。 图3-2-18改良YESS穿剌进入椎间 盘的靶点,红色的区域 图 3-2-19 A.正常椎间盘水平穿刺非常危险;B.严重突出的水平穿刺比较安全、疗效有把握 157 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-20工作面正对后纵韧带,看见硬膜囊神经根 周围的脂肪、后纵韧带、椎间盘的三层结构 图3-2-21首先不破坏后纵韧带在保护好神经的情 况下摘除椎间盘,盘内操作安全不出血 图3-2-22完成韧带下操作后,检查韧带的完整性、根据突出的性质决定是否切除韧带 图3-2-23切除韧带后寻找游离的椎间盘 图3-2-24内镜下用可弯曲磨钻磨除上关节突前缘 158 第三章腰推内镜技术镛 图3-2-26磨除下位椎体上缘 图3-2-27切断后纵韧带、磨除上位椎体下缘、下位 椎体上缘后,最后达到的减压范围和效果。可以看见 同侧的神经根、硬膜囊、对侧神经根的腹侧TESSYS 减压的方法看见的是行走根外侧 对于司隙即使有骼骨遮挡,也不是非常严 重,都可以在向头侧倾斜20°以内完成穿刺。L5-S, 间隙,都有骼骨遮挡。如果向头侧倾斜在30°以 内,都可以按照YESS的方法完成手术过程。如果 向头侧倾斜超过了 30\就需要考虑按照YESS的 方法切除小关节前缘,或者TESSYS的方法进行后 外侧人路磨除小关节操作,或者从椎板间隙入路。 假设几种方法都无法完成的情况下,还可以按照 骼骨上开洞的方法或者小开窗、通道的方法完成 L5-S,椎间盘摘除。本组病例没有骼骨开洞的病例 (图 3-2-28 -图 3-2-31)。 对于骼嵴比较高的1+5和骼嵴比较低的l5-s, 间隙,侧位透视无法做到与椎间隙水平线平行的 穿刺时,可以向头侧倾斜一定角度,在不咬处和 (或)磨除咬除部分椎小关节后,工作通道进人椎 间隙由于上下椎体终板的挤压,通道与椎间隙 水平线可以缩小。仍然可以按照YESS技术完成既定手术目标(图3-2-32) o 图3-2-28粗线是YESS的理论方法,细针显示实际的穿刺方法,与椎间盘水平面呈20 度左右。然后按照YESS的inside-out原则进行手术 159 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-29由于穿剌比较水平,对于 髂骨比较低的患者即使腰5舐1也 可以从一侧完成对侧椎间盘的摘除, 而不需要双侧入路。腰间隙从一 侧完成双侧减压就更加简单 图3-2-30腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较低,正位透视穿剌针头侧倾斜10%置入工作通道后头侧倾斜8°。侧 位透视穿剌针头侧倾斜40%置入工作通道后头侧倾斜17°。工作面可以位于椎间隙的后1/4,完成手术操作 图3-2-31腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较高,正位透视穿剌针头侧倾斜32°。置入工作通道后头侧倾斜21 °。侧位透 视穿刺针头侧倾斜55%置入工作通道后头侧倾斜48%工作面在椎管内不(也无法)进入椎间隙内,完成手术操作 图3-2-32对于髂骨较高的患者,可以从椎板间孔进入腰5骶1间隙(参见椎板间孔入路章节) 160 第三章腰椎内镜技术? 改良YESS技术继承了 YESS技术inside-out的核心技术。不拘泥于穿刺针一定与椎间隙平行的 原则,在正位上容许向头侧30°的倾斜,侧位上容许55°的倾斜。如果大于这个角度就需要做小关节成 形,或者改变手术的人路方法,比如椎板间孔入路的方法,否则影响手术疗效。这样做的结果是极大 地降低了透视的次数、增加了患者手术过程中的舒适度。 (三)改良YESS技术的操作 1.简单的体位排除腰慨部后凸角度的俯卧位。可以折叠手术床,或者使用可以透过X射线平 面手术床均可(图3-2-33)。 图3-2-33椎间孔入路改良技术手术体位 2. 简单的透视过程没有特殊情况下,只进行正位透视,当然这需要几十例上百例的经验积累。 最少的透视次数是两次,一般透视的次数控制在6次以内,要求训练有素放射技师的配合。从透视的 次数上,可以显示医师掌握该技术的水平和能力。由于透视过程具有辐射性,即使辐射剂量非常小, 对于开展该手术的医师每年接受的辐射量也是有限制的。 Ahn文献报道:不使用铅围裙,一个医师一年可以做291例PELD手术。报道中他们手术的平均 时间是49. 8分钟,透视的时间平均2. 5分钟。按照每次透视0. 6秒的时长计算,他的每次手术透视要 达到225次曝光。而椎间孔成型为特点的技术100次左右的透视是经常的事情。按照笔者的方法 4 - 10次透视计算,仅仅2.4 ~6秒的曝光时间(图3-2-34)。加上透视时要求手术相关人员站在透视机2 米以外的铅屏后,放射性辐射对医师手术数量的限制完全被克服,显示了改良技术的特点和优点。 3. 简单的麻醉过程使用1%的利多卡因,仅仅麻醉痛觉神经,不影响运动神经。手术中患者痛 觉消失,运动功能正常,可以配合医师完成手术的过程。酗酒的患者,1%利多卡因镇痛效果差。在进 入椎间盘的麻醉路径上可以使用2%利多卡因+75mg罗昵卡因进行封闭。上关节前和椎管内仅仅使 用1%的利多卡因,否则容易导致患者足屈伸无力,影响手术进程判断。 4. 简变的穿刺技术改良技术穿刺角度不僵化,根据每个患者的解剖特点,不同病例改变患者使 用不同的穿刺角度。在CT和核磁水平扫描的影像学上确定穿刺的角度后,根据影像学上面的标尺测 量棘突距离皮肤进针点的距离,然后进行实际操作。穿刺首先触碰的是小关节侧面,逐渐增大穿刺角 度,进人椎小关节前缘的靶点。引导工作导管在不磨除骨质条件下,可直接使工作面到达硬膜囊和椎 体后缘之间的后纵韧带。倾斜角度较大、椎管狭窄的患者也可在多级套管外、工作套管内或内镜下完 成椎间孔成形术。把握住改良技术的“简”和“变”原则,根据内脏的位置变化穿刺针的角度。工作通 道与椎间隙的角度需要随时调整,工作面的角度也是要变化的。靶向穿剌、重视医师的手感和患者感 觉的回馈是改良技术的核心部分。 161 勝第d章腰椎内镜技术 图3-2-34靶向穿剌技术两次透视完成穿剌示意图 A.明确目标椎间隙和进针点;B. —次性靶向穿刺到达目标点,剩余的工作都是镜下工作 患者的安全性和穿刺的快捷度相比,手术安全是第一位的,穿刺的快捷是第二位的_计划实施侧 方穿刺时要仔细分析术前CT如果是消瘦等特殊的患者,俯卧位时让患者呼吸,透视下观察肠管积 气的移动轨迹。一般来说,年轻、消瘦、女性患者要密切关注肠管的位置,北方人、中年男性、肥胖者患 者肠管位置相对安全。一定要保证肠管积气在椎体后缘连线的前方,否则放弃侧方人路改为后外侧 入路(图3-2-35)。 图 3-2-35 A. YESS穿刺方法;B.侧方人路穿刺方法;C.侧方穿刺要注意肠管安全 162 第飞章 腰椎内镜技术? 5.简变的手术过程按照“面对后纵韧带边缘”的工作通道放置原则,结合患者的术中感觉回 馈,首先将工作通道置放于后纵韧带前方、椎管的中间,摘除后纵韧带前方的椎间盘。如果突出物属 于游离型突出,退出工作通道到后纵韧带的侧方,髓核咬钳等工具咬断后纵韧带摘除向后方游离、向 上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在镜下环钻、通道内环钻、变角度磨钻的辅助下可以完成 椎间盘突出钙化的病例、椎管狭窄的病例。 不同的年龄阶段取出的椎间盘组织也不相同(图3-2-36)。年轻患者的突出变性椎间盘组织多呈 胶冻样,摘除的量比较少。有的情况下,仅仅直视下射频消融即可。中年患者的突出变性椎间盘组织 多成熟较大的块状,可以摘除整块或多个大块的纤维环组织。老年患者的突出变性椎间盘组织多退 变、碎裂的组织,碎块不大、量多,最多可以接近10ml体积。 图3-2-36不同年龄阶段取出的椎间盘组织 A.年轻患者的椎间盘;B.中年患者的椎间盘;C.老年患者的椎间盘 6.改良YESS方法的缺点和补救方法 按照改良穿刺的方法手术,不进行椎间孔成型。穿刺过 程中疼痛发生的程度降低,患者对手术过程的耐受程度提高。穿刺角度缩小后,带来的风险是椎体外 腹腔脏器比如肠管等脏器的损伤;椎管内比如硬膜囊、神经根的损伤。Anthony Yeung 5000例病例发 生了 1例肠管损伤,5例硬膜囊破裂。本组1880例病 例没有发生肠管损伤,发生了 7例硬膜囊损伤。没有 发生肠管损伤,与小心观察每例患者的CT平扫有关 系。发生硬膜囊损伤比例较高的原因,与操作过快、 不是每例都是直视下操作相关。避免的方法:在穿 刺和放置扩张棒的过程中,密切观察患者的反应。 如果患者反馈有放射性疼痛。即停止进一步置入扩 张棒,将工作通道建立在椎间孔外侧,直视下逐渐进 入后纵韧带下方、椎间盘内。补救的方法:一旦发现 硬膜囊破裂,如果椎间盘摘除工作尚未完成,一定想 方设法完成手术过程避免后续的医疗纠纷。可小心 转动工作套筒,让套筒的舌头部分挡住马尾神经,仔 图3-2-37硬膜囊破裂,马尾神经进入工作区 163 I第三章 腰椎内镜技术 细找寻游离的椎间盘碎片并摘除。预防的方法是穿刺时,患者反馈根性疼痛,要考虑变换穿刺的进 针点向棘突靠近。对于担心硬膜囊破裂的病例,将工作通道置放于椎间孔不置入椎管中央。对于 无法确定能否损伤硬膜囊的病例,不使用非镜下髓核钳摘除的方法,不做向硬膜囊方向的操作(图 3-2-37,图 3-2-38)。 图 3-2-38 A.正位透视针尖在椎体小关节外;B.侧位透视针尖已经到达椎体的侧方 (张西峰) 三、适应证与手术操作 腰椎退行性疾病非常复杂,按照脊柱内镜操作的难度进行如下的分类操作。 (-)L4.5椎间盘突出症 保守治疗无效的1^4、椎间盘原间隙的突出是脊柱内镜最常见的类型,该类型也是初学者首先要求 掌握的脊柱内镜技术。本组病例中L4J司隙突出占到全部病例的53% (图3-2-39)。 图 3-2-39 A.穿刺路径与椎间隙水平,进入椎间盘的位置在椎弓根内侧连线;B.工作面可以看见后纵韧带的 上下缘 164 第三章腰推内镜技术邐 (二)特殊类型腰椎间盘突出症的摘除 对于游离的腰椎间盘,不可以中规中矩的使用YESS方法,穿刺时即要按照靶点穿刺的方法开始。 术中摆动工作通道,在变角度磨钻、激光等设备辅助下,完成游离病例的摘除术。对于远处游离的病 例,不可进行椎间盘穿刺。要对椎管内游离的椎间盘进行靶点穿刺,建立工作通道、完成手术(图3-2- 40 ~图 3-2-46)。 图 3-2-40 A ~ B. L?椎间盘突出游离;C.术前显示椎间隙不水平;D.手术结束时髓核钳的位置,可以看见椎间隙已经变 水平 图3-2-41 L3_4椎间盘突出向下方游离 图3-2-42穿刺不是进入到椎间隙,而是进入到椎管直接摘除游离的椎间盘 165 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-43 LDH先后三次使用臭氧治疗后复发,使用后内侧入路摘除 图3-2-44 3天后复查,摘除不彻底。二次经过硬膜囊摘除剩余的多块碎裂组织 图3-2-45 术后1个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI 166 第三章腰椎内镜技术鏞 图3-2-46术后3个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI (三)钙化型腰椎间盘突出症 该型腰椎间盘突出症是介人和内镜治疗困难的病例,但是随着外科辅助手段的提高,可以重新审视 该型的病理机制和治疗方法。一般来说,钙化型腰椎间盘突出症患者病史应该比较长,症状和体征比较 轻。如果症状重,出现症状时间比较短,说明一定是钙化基础上发生和合并了软性的突出。在激光、变角 度磨钻的辅助下,钙化和椎体后缘骨折病例都是脊柱内镜的手术适应证范围(图3-2-47 -图3-2-52) 0 图3-2-47巨大椎间盘突出钙化,术后压迫的症状完全消失 图3-2-48腰5舐1椎间盘突出钙化 167 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-49腰5 ffi 1椎间盘突出按照SED靶点穿刺的方法直达突出的部位 图3-2-50工作通道与椎间隙的角度变小,符合YESS的基本原则 图 3-2-51 A.双极射频感知后纵韧带后缘;B.摘除后纵韧带后髓核钳可以顺利通过下位椎体后缘 168 第三章 腰椎内镜技术? 图3-2-52直视下可以轻易磨除钙化骨折的椎体后缘,然后摘除椎间盘 (四) 椎管狭窄症 YESS对于椎间盘源性的椎管狭窄症有较好的治疗效果。虽然YESS最初只适合椎间盘突出症, 随着对内镜应用的熟悉程度不断增加,也可以扩展到继发性的椎管狭窄症。如上文所述,脊柱内镜可 以切除椎体后缘的纤维环,进入椎间盘和椎管,摘除脱出的纤维环和髓核t在腰椎管狭窄症时,目前 也可以切除或者磨除增生的上关节突前缘、黄韧带、上位椎体的下缘、下位椎体的上缘、后纵韧带、增 厚肥厚的纤维环、退变的髓核组织(图3-2-53,图3-2-54)。 (五) 复发性腰椎间盘突出症的内镜返修 1. 概述脊柱内镜多采用后外侧入路的方法,避免了传统手术从原来瘢痕中进人椎管的困难。因 此,内镜治疗复发性腰椎间盘突出症具有很大的安全性和优越性。即使原来做了多次传统手术,正中区 域充满了瘢痕,但是其椎间孔区域还是属于生理解剖范围,内镜进人不会发生困难。本节加以详细叙述。 2. 病因人腰椎的退行性变,不会因做过腰椎手术而停滞,因此腰椎间盘远期复发与人腰椎的继 续退行性变有关系。腰椎间盘突出症术后复发与初次手术是否切干净椎间盘没有肯定的联系。所谓 复发的概念是指术后6个月以后同一节段发生腰椎间盘突出症,并且影像学与临床症状相符合。但 有资料显示,腰椎间盘突出症患者再手术患者中多数发生在术后半年时间内。 图3-2-53从对侧的小关节内侧缘开始椎管前缘减压,一直退回到同侧的小关节前缘 169 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-54不同的改变需要磨除的部位不同,比如椎体后缘骨折需要磨除上位椎体下缘或者下位椎体上缘;椎 管狭窄需要磨除上位椎体下缘、下位椎体上缘、椎小关节前缘、黄韧带、后纵韧带 对于脊柱内镜术后是否需要再次内镜手术的判断,存在着不同的意见。笔者的意见是,如果 短期术后比如3天再次发生了严重的坐骨神经痛,只要没有超过术前的疼痛,可以作为围术期的 组织出血、水肿导致“反跳痛”给予对症治疗。术后早期MRI常常得不到满意的结果,原因是 手术后组织水肿,无菌性炎症,干扰了影像的清楚度。除非大量的积液,MRI诊断才有积极意 义。要告诉患者多关注临床症状,而影像学表现为辅的原则。如果疼痛缓解半年以上再次发 生了坐骨神经痛,可以描述为腰椎间盘突出症术后复发。腰椎间盘突出症术后再手术的主要 原因有: (1) 术中椎间盘组织残留:学习的早期阶段,术前病变部位定位不准确,穿刺不准确,入路方 式选择不当,都可以导致减压不充分。对于椎间孔镜技术经验缺乏的医师,游离型、中央型、脱出 型、椎间孔外型椎间盘突出都可以导致减压不充分,导致神经症状缓解不彻底,可能导致再手术的 发生。 (2) 椎间隙内的椎间盘短期再突出:椎间盘摘除多少合适? 一般认为,摘除掉压迫神经的突出椎 间盘即可。如果摘除过多,术后容易造成患者短期腰痛、远期椎间隙塌陷、腰椎不稳。但是,如果摘除 过于保守,容易造成短期再突出。这是临床见到的短期复发的原因之一,甚至术后很短时间内即可发 生再突出。手术中医师掌握摘除的干净程度非常重要,期望降低再手术率是合理的,期望消除再手术 率是不科学的。 (3) 适应证选择不当:对于腰椎间盘突出症合并椎管狭窄、椎体滑脱、椎体失稳的患者,务必慎重 选择手术方式。盲目追求微创,技术上无法完成预定手术计划,会影响手术疗效,也是腰椎间盘突出 症术后再次手术的原因。本组病例在开展工作的前100病例中,有5例短期即进行了小开窗返修手 术,主要是与技术不成熟、适应证选择不当相关。 (4) 术后椎间盘组织再次突出:现阶段内任何脊柱手术都无法阻止椎体退行性改变,所以腰椎间 盘突出症复发理论上是无法避免的。椎间盘突出压迫神经根多数需要一段漫长的时间,再次突出的 发生率并不高。笔者见过显微内镜下椎间盘摘除术(MED)后复发最长时间为14年。脊柱内镜 (PELD)术后复发最长时间7年半。 3.腰椎间盘突出症再手术率由于手术医师的学习方式与临床经验不同,治疗患者的手术方 式、手术的人路选择都不相同等因素,患者下腰痛术后复发再手术率也不相同,文献统计发生率在 2.5% ~18%o笔者应用脊柱内镜技术治疗1880例患者中,再手术患者42人(2.23%),其中前 170 一-------------------------------第三章腰椎內镜技术? 100名患者的再手术率高达6%,随着手术临床经验的丰富,术后100例再手术率可以降到2% 以下。 在韩国的一项全国性调查研究中显示,2003 -2013年18 590例下腰痛手术患者中,13. 9% (2758 例)患者经历了第二次手术,其中传统开放融合手术(后路椎弓根螺钉内固定植骨融合术)的再手术率 为11.7%,后路椎板切除间接减压术的再手术率为18. 6%,传统开放单纯椎间盘摘除术的再手术率 为13.7%,脊柱内镜下椎间盘摘除的再手术率为12. 4%,介人射频消融术后的再手术率为14. 7%。 全部再手术患者中29. 8% (768例)患者是在术后1个月内经历了二次手术的。可见无论任何手术 后,再次手术是非常普遍的事情。 4. 治疗原则 腰椎间盘突出症患者如果能够耐受术后症状,ODI评分在4 ~5分以下,患者生 活、工作不受太大影响,可以首先选择保守治疗的方法,短期观察临床症状的发展方向。如果症状 无法忍受,ODI评分在6分以上,严重影响生活、工作,可以考虑进一步外科治疗。这是外科手术阶 梯治疗的原则和理念,先保守治疗再选择微创手术或者开放手术。当然不同的患者对疼痛的耐受 程度不同,工作的性质、个人的性格都是影响手术疗效的因素。关于手术方式的选择要把握以下几 个关键点。 (1) 选择医师最擅长的手术方式:微创技术具有很多的优势,但由于学习难度大,掌握技术需要 经历一段较长时间。而椎间孔镜技术是微创技术中最难的部分之一。所以在治疗复发性腰间盘突出 症时,建议医师选择自己最擅长的手术方式。 (2) 椎板间隙入路:如果初次手术是椎间孔人路,再次手术可以避开手术瘢痕而采用椎板 间人路。注意再手术时神经根损伤、马尾神经损伤、硬脊膜损伤的风险增加。如果骨窗不大,椎 板间隙人路建立工作通道过程中很容易引发并发症。如果无法到达手术的靶点,可以选择传统 手术。 (3) 椎间孔人路:若然初次手术是传统手术,椎间孔入路是最佳选择。局麻下手术更安全,可以 避免前次手术后路的瘢痕组织,降低了硬脊膜撕裂、神经根损伤的风险。 (4) 融合技术的选择:融合技术是复发的椎间盘突出症的最终手术。只有在不可能再做微创翻 修,甚至不能做腰椎人工椎间盘等非融合技术的情况下才能实施。由于患者病情长、复杂,所以常合 并焦虑症。医师不能有单纯手术观点,要综合治理患者。 5. 手术操作和技巧具体操作方法参考改良YESS操作和技巧。 6. 经皮脊柱内镜下椎间孔入路在补救其他脊柱手术中的应用经皮脊柱内镜下椎间孔人路手术 可以辅助翻修治疗多种脊柱术后椎间盘突出症复发,比如脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突 出(图3-2-55)、滑脱手术后遗留小骨块(图3-2-56) .TLIF手术后出现了对侧神经症状(图3-2-57)、各 种脊柱手术后形成小关节囊肿(图3-2-58)、非融合手术后椎间盘突出复发(图3-2-59)、MED术后椎 间盘突出复发(图3-2-60) o 7. 展望 不远的将来,脊柱内镜更加普及,将造就更多优秀的脊柱内镜医师。脊柱内镜手术成为 门诊手术;脊柱内镜熟练地应用于椎管的后方减压;经内镜椎间融合手术、经皮椎间孔融合术、经皮人 工椎间盘置换术、干细胞移植、硬膜外腔镜治疗、脊柱狭窄等将成为现实。 四、围术期处理 本节的围术期处理首先要术前取得患者的理解与支持,进入手术室后患者俯卧位于可透视的手 术台上,全程由C型臂X线机监视下完成手术操作。术前半小时可以给予咪达唑仑和芬太尼镇静,缓 解患者不同程度的疼痛及紧张情绪。术中患者必须保持神志清晰,可与术者交流术中体验,以防神经 损伤。 171 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-55脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突出 A.腰椎内固定融合术后正位片;B.腰椎内固定融合术后侧位片;C.双下肢冠状面MRI显示股骨 头无异常;D. CT示极外侧椎间盘突出 图3-2-56经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修滑脱手术后遗留小骨块 A.滑脱患者手术前X线矢状位;B.滑脱患者手术前X线水平位;C.手术后X线水平位显示残留骨块;D.手术 后X线侧位片;E.脊柱内镜经椎间孔入路返修去除残留骨块;F.返修术后复查显示残留骨块消失 图3-2-57 TLIF手术后出现了对侧神经症状 A. TLIF手术后CT影像;B. TLIF手术后正位X线影像;C. TLIF手术后侧位X线影像 172 第三章腰椎内镜技术僵 图3-2-58原发性椎小关节囊肿 A.囊肿水平位;B.囊肿矢状位:C-E.经皮脊柱内镜下椎板间孔人路?鍵肿切除术;F.术后一年 复查 173 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-59非融合手术后椎间盘突出复发 A.非融合手术后X线前后位;B.非融合手术后X线矢状位;C.非融合手术后 MRI水平位;D.非融合手术后MR1矢状位 图3-2-60脊柱内镜椎间孔入路返修MED术后椎间盘突出复发 A. MED手术后MR1水平位:B. MED手术后MR[矢状位;C.脊柱内镜返修手术后MR1水平位;D.脊柱内镜返 修手术后MRI矢状位 术毕应询问患者下肢疼痛缓解程度,行直腿抬高试验观察改善程度,经工作套管向手术区域注入 甾体药物后撤出工作套管。术后即可于腰围保护下下地活动,一般主张患者多卧床休息。可酌情使 用止痛消肿类药物及抗焦虑药物。术后3~6个月内避免剧烈体力劳动或体育锻炼。 (张西峰孟斌) 第三节TESSYS内镜技术 2003年Hoogland在YESS技术的基础上进行扩展,采用经椎间孔人路结合椎间孔成型技术,内镜 直视下直接到达椎管内突出的椎间盘区域行直接的脱出或游离椎间盘组织摘除术,理论上可以摘除 任何部位的腰椎间盘突出,并能处理侧隐窝狭窄和神经根管狭窄,对神经根进行直视下直接减压,这 一技术被称为 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技术。相对于 YESS 技术,TESSYS 技 术更强调向椎管内直接放置手术通道和直视下神经根减压操作,但同时学习曲线更长,手术风险更 高,对术者的解剖知识、影像定位/匹配能力和操作技术能力也提出了更高的要求。目前脊柱内镜技 术的优势已经得到充分的临床验证,经皮椎间孔镜技术不但可以获得传统手术同样的临床疗效,而且 能显著缩短康复时间,减少手术人路相关损伤,减轻术后疼痛,优化手术结果:手术安全有效,术后数 174 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 小时即可恢复基本日常生活活动,是目前最为微创的椎间盘摘除手术。 一、应用解剖 腰椎具有支持、活动和保护三大功能,支持功能由椎体承担,邻近韧带辅助完成,由此形成腰椎乃 至整个脊柱良好的支撑框架(图3-3-1 )o活动功能主要由上下椎体之间的椎间盘、小关节等完成。椎 间盘和左右两个小关节共同称三关节复合体。保护功能主要是指椎管、椎间孔等对邻近神经、血管等 所起的保护作用。 (_)椎管 脊柱的全部椎孔借助韧带等组织相连构成椎管。脊髓和马尾神经、脊神经等神经传导系统从腰 椎椎管内通过。椎管病变会导致腰与脊神经支配区域的疼痛麻木和神经功能损害,如果是软组织则 多指髓核、纤维环等,坚硬的组织多指骨赘、后纵韧带钙化等(图3-3-2 )o L,椎体下缘以下为马尾神 经,L,椎体以下节段的手术操作相对安全,但是,如果操作不当,仍容易损伤马尾神经。 (二) 腰椎管内容物 椎管除容纳脊髓、马尾神经和神经根外,还容纳动静脉丛、脊髓膜及其内的脑脊液。硬脊膜与椎 管壁之间、血管丛的周围填充有丰富的脂肪组织。 腰段的神经通道分为盘黄间隙、侧隐窝、椎间管和脊神经后支通道等。腰神经出椎间管后即分为 前支和后支,后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维管,在其内可受到卡压。腰神经1 ~4后支 骨性纤维管,位于椎间孔后外方,横突根部上缘处,L5神经后支的骨性纤维管分前后两段,这些部位往 往与局麻是否成功有关。 (三) 侧隐窝 椎管向侧方延伸的狭窄间隙称为侧隐窝,主要存在于三叶形椎管,存在于下位两个腰椎,L4_5和 L5-S:明显,偶尔可在L3_4见到。 侧隐窝分为上下两部分,上部为骨关节部,下部为骨性部。侧隐窝上部(盘-黄间隙)前为纤维环、 椎体后上缘,后为上关节突、关节囊、黄韧带及下关节突前缘,外为椎间孔,内向硬脊膜囊开放;侧隐窝 下部前为下位椎体后壁,后为椎板峡部,内为硬膜囊,外为椎弓根缘,外下椎间孔内口,呈一扁三角间 隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。侧隐窝下部因椎弓根很少变异增生,椎 体后壁不像椎体边缘那样容易增生,因此,很少有狭窄或凸起形成,也就不需要术者过多重视,术中不 需要显露(图3-3-3)。 175 ?第三章腰椎内镜技术 (四) 腰椎盘黄间隙 腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称为盘黄间隙,平对椎体者称侧隐窝,其中央部分称中央管盘 黄间隙的前壁为椎间盘侧部,后壁为上关节突及其前的黄韧带,向外通连椎间管,向下续延侧隐窝。 有人称之为椎间盘后间隙,有人称之为侧隐窝上份。盘黄间隙内主要是硬膜囊外侧部及其包容的马 尾神经。盘黄间隙可因椎间盘后突/黄韧带增厚或上关节突骨赘内聚而缩窄,这时受压迫的是下一 位,甚至是下二位马尾神经,即神经根硬膜囊内段。 (五) 腰椎间孔 椎间孔上、下界为椎弓根,前界为椎体和椎间盘后外侧面,后界为小关节突椎间关节囊,黄韧带外 侧缘构成部分椎间孔后界。椎间孔呈上宽下窄耳状形,自上而下逐渐变小。中立位到屈曲,椎间孔面 积增大,而从中立位到背伸,椎间孔面积减少I椎间孔为腰神经根和供应椎管内软组织和骨结构血运 的血管,也是神经进出椎管的道。因此,椎间孔镜技术推荐使用侧卧位,腰部尽量垫高,脊柱呈侧屈曲 位,就是屈髋屈膝位,这样一来椎间孔扩大,上关节突明显下移,使得通过椎间孔手术入路变得更加 容易。 各部椎间孔的大小、深浅各异,每一椎间孔均有一定的深距呈短管状。椎间孔一词并不确切,称 椎间管合适。椎间管分四壁二口,上壁为上位椎弓根的下缘,下壁为下位推弓根的上缘,前壁或内侧 壁在各部不完全相同。腰椎间管前壁:上部为上位椎体后缘,中部为椎间盘后缘,下部为下位椎体后 缘。三者高度比例:上位椎体占距最多.下位椎体占距最少,椎间盘占距介上述两者之间。后壁:为椎 间关节和关节嚢前黄韧带:腰黄韧带最厚、面积大,达椎间关节囊前壁。二口:内口朝向中央椎管,外 口通向脊柱外侧面。 侧隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平:,腰神经根起始部于侧隐窝。正常其横切面 构成一个近/等边三角形。侧隐窝及神经根通道有足够空间,神经根不会受挤压或刺激。脊柱椎管由 椎孔连接而成,分为中央区、侧区、后区和椎间孔四部分,是硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪和血管等组织 所占据的骨纤维性管道。 (六) 腰神经根管 上腰部Ls3神经根管分两段:①椎管内段:L,_3神经根在相应椎体的下中1/3水平从硬膜囊发 出,在椭圆形椎管的侧部以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔,其整个椎管 内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根沿相应椎弓根的下缘,从椎间孔宽大 的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根周围 176 第三章腰椎内镜技术? 间隙仍较大。 下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管”,包括 内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎 间孔。 神经根管位于中央椎管侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其 下方椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后 面和椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出椎 间孔的孔道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间管内两部分,近端部即临床上的侧隐窝部,是自 硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧部及 间盘组织。远端部为椎间管部,上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部为黄韧带组织。腰神经管是由不动的骨结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非骨性结构(椎间盘、 黄韧带和关节囊等)共同构成。 (七)椎间孔韧带 椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。椎间孔韧带分类:包括横孔韧带及体横韧带。前 者是指椎间孔内的韧带,根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带、横孔下韧带,以横孔下韧带多 见。横孔上韧带起自椎弓根与横突的夹角处,止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁,有动静脉分支 和交感神经从内t方的孔隙中通过;横孔下韧带横跨于椎上切迹,起自上关节突前面的骨缘,水平向 前走行,横孔上下韧带中有脊神经通过。 体横韧带位于椎间孔的外面,从横突连于椎体或椎间盘,分为体横上韧带和体横下韧带。前者指 从横突的下面斜向前下至椎体、椎间盘或下位椎体的外上缘,后者指从横突的上面斜向前至椎体或椎 间盘。 分布:体横韧带与横孔韧带出现不恒定,椎间孔内韧带分布广泛,上位椎间孔内韧带分布较多,但 无对称性;横孔韧带、体横韧带的分布有各自特点,横孔韧带多位于上位腰椎,体横韧带多分布于下位 腰椎。 幼儿时腰椎间孔也存在大量韧带结构.故椎间孔韧带是一种先天性结构,属正常生理组织。椎间 孔韧带存在变异与分叉,如变异为多个细小的纤维索,这些发育不全的纤维索将椎间孔分为多个细小 的间隙,势必增加对椎间孔内组织结构的固定与限制作用。 神经根斜行穿过椎间孔时,在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的 内缘相连,呈环行,此膜性结构局部增厚形成韧带,共4条,4条韧带围绕着神经根,以神经根为中心在 椎间孔中央区呈放射状分布。韧带具有一定的张力,将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘,4条 韧带各自独立,彼此通过间膜连成环形,在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔单成一体。因 此,在准备扩孔前先进人椎间孔内对孔内的韧带进行清理分离,可以使得扩孔时减少对神经的牵拉, 减少痛感。 L5-S,椎间孔区的韧带:腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定;椎体横突韧带少见,坚韧,形似索状L; 神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔,腰舐韧带是一片连接在L5横突前下缘与骼翼上后间的 致密结缔组织带,相当于横突间韧带,近似冠状位。其内侧缘游离,与5,上关节突围成一个向后 开放的骨纤维孔,孔内有1^神经后支穿行。腰骶韧带前面与L5神经前'支及伴行血管毗邻,腰骶 弓状筋膜是一片覆盖在L5-S,椎间孔外侧的扁阔筋膜。向上以两束纤维分别附着于[^横突前下 缘和椎体后外侧面;向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体、、^,椎间盘和SJh侧面;向后下方, 筋膜固定在腰慨韧带前。腰慨弓状筋膜下缘弓形向上游离,L5-S,椎间孔被筋膜分割成三个大小 不同的小孔。 177 B第三章腰推内镜技术----------------------------------- (八)腰椎间孔处动脉 腰部为腰动脉及骼腰动脉,在盆部为骶正中动脉和骶外侧动脉。这些节段动脉发出的分支 经椎间孔进人椎管,一般在椎间孔处分为三支:一支向前到椎体,一支向后到椎弓,中间的一支 沿脊神经根走行称根动脉,根动脉又分为前根动脉和后根动脉,供应脊神经前、后根和脊神经节 的营养。 脊支和背侧支在椎间孔区先后发出,横跨椎间孔。脊支发出细小分支进人神经根及椎间孔内,靠 近椎间孔时,发出背侧支。背侧支继续后行在横突下,供给后部骨骼和脊旁肌。在L4/5椎间孔上1/3 处,应注意、动脉分支,避免损伤。椎间孔下1/3区,动脉分支相对少而细,故在该区操作出血相对 较少。 腰动脉从椎间孔前缘向外后内发出分支,在椎间孔外区,后支主干及其分支与出口腰神经前支的 关系密切,血管呈树杈状从外侧将神经包绕,紧贴腰椎峡部外缘,将后支血管及其分支推向外侧,是安 全方法。 术中操作时不要远离上关节突,直接进人椎间孔内可以避免出血过多的问题,椎间孔内下部血 管少。 (I白一冰王力文李嵩鹏) 二、操作基本要求 (-)椎间孔入路 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)术经椎间孔人路,通过内镜摘除突出椎间盘组 织。TESSYS⑧技术使用专利的扩孔钻和配套器械逐级扩大椎间孔,彻底地直接摘除游离椎间盘组 织。患者可以侧卧也可以俯卧,局部麻醉,术中保持清醒,可与术者交流。TESSYS⑧手术用于治疗所 有因椎间盘突出导致神经根性症状,经保守治疗无效的各种类型腰椎间盘突出症,马尾综合征必须尽 快手术。任何椎间盘手术,包括TESSYS⑧手术在内,都必须提供详细的MRI和(或)CT影像资料,通 常也需要X线片。 1.手术体位 手术可以采用侧卧位(图3-3-4)或俯卧位(图3-3-5 ) o患者侧卧于可透X线手术 床上,治疗侧向上。用圆形靠垫支撑腰部,屈曲髋膝关节,使治疗侧椎间孔张开、髂嵴下移俯卧位同 样使用腹垫支撑腰部,消毒并铺设无菌巾。 图3-3-4侧卧位 178 第三章腰椎内镜技术曇 图3-3-5俯卧位 2. 手术麻醉 手术前给予口服非留体类抗炎止痛药物,也可术前15分钟给予帕瑞昔布納40mg 溶于生理盐水静脉推注。术中应用1 %利多卡因逐层麻醉至关节突,但应避免椎管内和邻近神经根部 位的阻滞麻醉,术中若疼痛仍明显,由麻醉师辅助适量的强化麻醉强化。 3. 手术定位 标记棘突线(中心线)(图3-3-6)和髂嵴线(图3-3-7)。通常情况下,1^_3和L3_4的椎 间孔较大,大约旁开棘突线中心线10cm。椎间孔尺寸正常的L4_5和L5-Sm通常旁开棘突线中心线 12~14cm(图3-3-8)。对于肥胖或椎间孔狭窄的患者,旁开棘突线中心线距离应该相应增大。一般来 说.尾侧移位椎间盘突出的入路点应更靠头侧和外侧。术者可根据自身经验选择穿刺入点,也可在侧 位X射线透视下确定:放置一个长金属器械于患者体侧行X射线侧位透视,方向应经过上关节突尖部 进人抵达突出椎间盘,用划线笔进行标记为方向线(图3-3-9)。水平距离线和斜向的方向线在骼嵴线 稍上方的交叉点即为进针点(图3-3-10)。 4. 穿刺18G穿刺针穿刺到上关节突尖端外侧(图3-3-11),并在局部注射1%利多卡因lml,然 后将穿刺针紧贴上关节突腹侧穿人椎间孔至棘突中线(图3-3-12),并抵达下位椎体后上缘(图3-3- 13)。 5. 导针通道建立 经穿刺针插人导丝,用手术刀在穿刺点做一约7mm小切口(图3-3-14)。首先 将最小I号导棒(绿色)沿导丝插人到小关节突,并进人椎管内直至固定下位椎体后上缘(图3-3-15)。 l5-s,节段可采用特殊的前端为弧形I号导棒(图3-3-16)0将直径逐次增大的i/n/m(绿色/黄色/ 红色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧(图3-3-17)。 图3-3-6标记棘突线(中心线) 179 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-7髂嵴线 图3-3-8 旁开棘突线中心线12?14cm 图3<3-9用划线笔进行标记为方向线 180 第三章腰推内镜技术i 图3-3-10水平距离线和斜向的方向线在髂嵴线稍上方的交叉点即为进 针点 12IM*, 图3-3-11上关节突尖端外侧 图3-3-12至棘突中线 图3-3-13下位椎体后上缘 181 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-14经穿剌针插入导丝 图3-3-15 将I号导棒(绿色)沿导丝插入到小关节突 图33-16 节段可采用特殊的前端为弧 形1号导棒 图3-3-17 将直径逐次增大的1/11/111(绿色/黄色/红 色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧 182 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-18不同直径大小的扩孔钻根据交通信号灯原理: 蓝-绿-黄-红进行颜色编号 6.孔扩大成型所有的导棒、导管、不 同直径大小的扩孔钻和扩孔钻推出器都根 据交通信号灯原理:蓝-绿-黄-红进行颜色编 号(图3-3-18)。不同直径大小的扩孔环锯 对应不同的导棒(i/n/m)配合(图3-3- 19),椎间孔扩大成型也遵循这一顺序。扩 孔钻锯齿设计为逆时针方向旋转深人时不 损伤软组织,植入后接触到骨性结构,即可 顺时针旋转。通过I号导棒(绿色)和皿号 扩张管(红色)间空隙用穿刺针对小关节突 进行浸润麻醉。沿I号导棒(绿色)和I号 导管(绿色)将I号扩孔环钻(绿色,5mm直 径)旋转插入,切除下位椎上关节突前下缘 部分骨质,切割方向指向突出的椎间盘(图 3-3-20),扩大神经孔以便工作通道顺利置人。 图30-19不同直径大小的扩孔环锯对 图3<3-20切割方向指向突出的椎间盘 应不同的导棒(】/n/ni)配合 7.导丝 小心地以逆时针方向旋转退出第一级扩孔钻以及I级导管(绿色),然后移除I级圆锥 型导棒;接着将II级圆锥型导棒(黄色)沿导丝插人到靶点位置(图3-3-21)。如果需要,可以使用榔头 敲击导棒进一步深入。n级导管(黄色)沿n级导棒(黄色)插人,接着插人n级扩孔环钻(黄色,细齿 或粗齿),小心地通过椎间孔深入。必要时采用同样方法完成m级扩孔环钻以扩大椎间孔。在椎间孔 较大或非l5-s,节段,多不需要最后一级红色环钻。椎间孔镜通道放置到位后,另有长柄镜下扩孔钻 可沿内镜的工作通道插人,可在内镜监视下切除骨组织及其他硬性组织。值得注意的是,操作时应始 终在正侧位透视下监测扩孔钻的位置,确保侧位影像下,导棒前端靠近下位椎体上终板(取决于脱垂 的位置)(图3-3-22),同时,正位透视下位于椎管中央(图3-3-23)。各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型 时一般不超过椎弓根内缘连线(图3-3-24),若需要稍微超过,应在透视下谨慎控制,同时询问患者有 无根性疼痛,避免失手误伤神经根或硬膜囊。手术操作各步骤中若出现显著明确根性疼痛,均应停止 操作,对应MRI和CT图像,确认通道和器械位置与神经关系,进行管道器械的位置和轨迹调整,必要 时可让台下助手协助观测相应神经根感觉、运动功能状况,避免在严重根性刺激情况下强行操作,必 要时甚至可放弃手术,避免术者在判断错误或是神经结构存在异常解剖等情况下误伤神经根。 183 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-21圆锥型导棒(黄色)沿导丝插入到靶点位置 图3-3-22导棒前端靠近下位椎体上终板 图3-3-23正位透视下位于椎管中央 图3-3-24各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型时一般 不超过椎弓根内缘连线 8. 手术通道建立 取出扩孔环钻,置人7. 5mm手术通道,通过X线检查工作套管的位置。此时椎 间孔已扩大成型,工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于椎弓根连线处(图3-3-25),开口正对硬膜外腔的 突出椎间盘碎片(图3-3-26),必要时也可将通道置于椎间孔外,在内镜监视下逐步往椎管内操作: 9. 椎间盘切除和神经根减压组装椎间孔镜杆状内镜系统,连接光源和盐水灌注系统,置入手术 通道观察各种组织结构。突出组织已被椎间盘造影时染色,可以将其与神经根和硬脊膜非常明显地 区分开来(图3-3-27)。通过内镜工作通道插入神经钩或神经剥离子,以便进一步明确内镜影像的方 位。摘除突出椎间盘的整个过程中,患者能与术者交流并对手术做出及时反应。使用各种器械:直头 或弯头抓钳、活检钳和剪刀等(图3-3-28),逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片(图3-3-29)。较大的碎 片可以连同内镜一同沿工作套管退出(图3-3-30),如果已经清楚观察和定位神经结构,可以不用内 镜,仅在C型臂X线机透视下用较短的大号髓核钳摘除大块碎片,此时髓核钳开口应朝向腹侧 骨性 侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可利用镜下环钻或是镜下磨钻完成(图3-3-31);通常情况下,摘除突 出髓核后,即可观察到神经根,内镜直视下检查受累神经根是否完全松弛(图3-3-32),可使用射频电 极头或是专用神经探子探查神经周围(图3-3-33)。最后旋转工作套管的开口,保护神经根,开口朝向 椎间盘,在X线透视下进一步从椎间盘内移除破口处松弛的椎间盘碎片可屈性射频电极止血、消融 组织(如瘢痕等)以及纤维环成型术(图3-3-34),移除工作套管 缝合皮肤切口。 184 第三章腰椎内镜技术I 图3-3-26开口正对硬膜外腔的突出椎间盘碎片 图3-3-25工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于 椎弓根连线处 图33-28直头或弯头抓钳、活检钳和剪刀等 图3-3-27突出组织已被椎间盘造影时染色,可以 将其与神经根和硬脊膜非常明显地区分开来 图3-3-29逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片 图3^-30较大的碎片可以连同内窥镜一同沿工作套管退出 185 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-31骨性侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可 利用镜下环钻或是镜下磨钻完成 图3-3-32内窥镜直视下检查受累神经根是否完全松弛 图3^3-33使用射频电极头或是专用神经探子探查 神经周围 图3-3-34可曲性射频电极止血、消融组织(如瘢痕 等)以及纤维环成型术 (周跃李长青郑文杰) (二)椎间隙后入路(TESSYS技术) Ruetten 最早报道完全内镜下经椎板间隙入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)摘除突出的椎间盘髓核组织。PEID具有手术入路解剖为脊柱外科医师熟悉,术中透视少,不受 高骼嵴、椎间孔周界、背根神经节及出行神经根限制等优点,其与PETD 一起进一步扩大了经皮内镜 的手术适应范围。 1.麻醉与体位经皮内镜椎板间人路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 刺激,故建议在气管插管全身麻醉状态下进行手术。全麻解除了患者的痛苦,也消除了手术相关的痛 苦记忆;全麻有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎板间隙张开;全麻还便于术中控制性降压,可减少术 中出血,保持术野清晰。采用俯卧位下进行手术,全麻成功后,将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调 整手术床,尽量减小患者腰前弓,使椎板间隙张开(图3-3-35),即使是腰4-5节段,采用这种方法后不 需要磨除关节突内缘或椎板,也可顺利将工作管道置入椎管。 186 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-35椎板间入路手术体位图 2.手术步骤 为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/慨1椎间盘髓核摘除术为例 进行叙述。 (1) 体表定位腰5及慨I棘突,沿腰5与骶1棘突连线标画后正中线,于腰5/髄1棘突间隙中点 标画一条与身体长轴垂直的水平线,两线交点偏症状侧约5mni划1条7mm的线段,即为预计的切口 线。手术部位皮肤常规消毒、铺巾。 (2) 于后正中线线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面即可。以定位针为参考点, C型臂X线机侧位透视确认手术节段,切口的具体位置根据透视调整,以透视为准(图3-3-36A)。也 可手持定位针直接透视找到椎板间隙的中点,于中点偏症状侧5 mm标记切口,这样更省时间,但辐射 量更大。 (3) 于最终标记的切口部位作一长约7mm的纵行切口,切开深筋膜。切口大小应略小于工作管道 直径,切口过大则出现工作管道周围渗血,同时渗血进人工作管道内可导致手术视野模糊。沿切口垂直 于水平面缓慢旋转插人铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面。此时可轻轻推动扩张管,感知底面有 韧性的黄韧带,头侧坚硬的腰5椎板及外侧的下关节突,也可透视调整扩张管的位置。沿扩张管缓缓旋 入工作管道至黄韧带表面,再次C型臂X线机透视侧位,以确定其正确位置(图3-3-36B)。 图3-3-36 穿刺定位图 187 >第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (4) 取出扩张管,将工作管道内注满生理盐水,再沿工作管道缓慢放人内镜,调整水压止血。生 理盐水持续冲洗,保持镜下视野清晰。镜下以髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后,可见浅黄色 有光泽的黄韧带(图3-3-37)。此时以射频电极触探,可感知黄韧带与腰5下关节突硬度不同。黄韧 带在内侧,其质地坚韧,而腰5下关节突在外侧,其质地坚硬。 (5) 突破黄韧带的方法有两种:①劈开黄韧带:对于椎管较宽、黄韧带没有增厚、非巨大型腰椎间 盘突出症的患者,采用此方法突破黄韧带方便快捷,术后黄韧带可重新合拢,使椎管内结构与后方软 组织隔离;以射频电极紧贴腰5下关节突内侧缘沿黄韧带纤维走行方向在黄韧带上打孔(图3-3-37), 让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外,调整水压冲洗、松解硬膜外粘连,让黄韧带与硬脊 膜之间有生理盐水隔离与保护;工作管道尖部沿黄韧带纤维走行方向经黄韧带上打的孔小心旋转进 人,纵向劈开黄韧带,调整工作管道将黄韧带挡在工作管道外,镜下即为椎管内结构;②剪开黄韧带: 此种方法相对更安全。适当下压管道使黄韧带维持一定的张力,尽量靠近椎板窗中份先垂直于黄韧 带纤维走向逐渐剪开黄韧带,剪开部分黄韧带后用工作管道尖部将其一端挡在管道外,剪黄韧带与调 整管道交替进行,直至外层黄韧带被剪开(图3-3-38)。再用神经剥离子沿纤维走向仔细分开、突破黄 韧带内层,让冲洗的生理盐水进人椎管内硬膜外,让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护,黄 韧带与硬脊膜有粘连时,用神经勾松解粘连带后,再剪开黄韧带内层,即可见到生理盐水保护下的硬 膜囊。小心保护硬膜囊,自黄韧带突破口由内向外剪开黄韧带至腰5下关节突内侧缘若黄韧带肥 厚,则可用椎板咬骨钳咬除部分黄韧带以便显露及减压。若关节突增生内聚致侧隐窝狭窄,则可在内 镜下用磨钻、椎板咬骨钳去除关节突内侧部分,直至显露至神经根外侧, 图3^07劈开黄韧带入路中在黄韧带上打孔示 意图:黑色箭头所示为用射频电极在黄韧带上所打 的孔 图33-38剪开黄韧带入降示意图:三角形所示为黄 韧带外层,五角星所示为黄韧带内层,黑色箭头所示 为椎管 (6)镜下仔细辨清硬膜囊和神经根的位置及毗邻关系,根据椎间盘突出的不同病理类型,摘除髓 核组织的顺序有一定差异。当突出的髓核组织主要位于舐1神经根腋下时,可先调整水压冲洗、松解 突出或脱出的髓核组织,并用髓核钳小心将其取出Q S,神经根腋下充分减压后,再向外轻柔旋转、倾 斜工作管道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。摘除经根肩部残余的髓核组织后,再逐渐向 内旋转、倾斜工作管道,将减压后的31神经根推向内侧,与S,神经根腋下区域“会师”,探查摘除5,神 经根腋下可能残余的髓核组织。同样地,当突出物位于S,神经根肩上时,在肩上减压后,若影像学不 能排除腋下也有髓核,还需要对神经根腋部进行探查。减压结束前,再次沿S,神经根表面旋转管道, 通过观察S,神经根走行区域是否有残余的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬 188 第三章腰推内镜技术? 膜囊及神经根充分减压(图3-3-39A) -当内镜进入椎管后,仅看到突出的髓核组织,暂时未看到神经 根或硬膜囊(图3-3-39B)。这种情况是由于脱出的髓核组织将神经结构推移,解剖关系发生了改变。 此时,不应急于倾斜管道寻找神经根及硬膜囊,而应该先小心摘除一部分髓核组织,以期通过减少突 出物的容积来获得较多的安全操作空间(图3-3-39C),不致产生神经根及硬膜囊的过度牵拉、损伤。 (7)硬膜囊及神经根充分减压后,用射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周 围注入40mg甲泼尼龙,拔出工作管道1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛。可吸收线皮内缝合切口(图 3-3-39D) 0 图3-3-39内镜下重要结构 经皮内镜椎板间入路腰5/骶1椎间盘切除术(左侧):A.镜下可见椎板间黄韧带(三角形);B.突 出变性髓核组织(粗箭头)遮挡镜下视野压迫神经根(细箭头);C.部分摘除变性脱出髓核后,可见 神经根(细箭头)表面有炎性增生血管,剩余的髓核组织(粗箭头)位于神经根肩上;D.压迫解除 后,纤维环及后纵韧带已皱缩成形(五角星) (曾建成) 三、适应证选择与手术操作 (-)椎间盘突出症 临床统计表明,腰椎间盘突出症是骨科门诊最为多见的疾患之一,也是腰腿痛最为多见的原因。 疾病发生的早期,患者多数采取休息、理疗、口服镇痛药等保守治疗。经阶段性保守治疗后效果不满 意者,可选择手术治疗,传统上常多采用后路开放式减压手术但因其创伤大、破坏脊柱正常生理结 构、术后患者恢复期较长等不足,不能被更多的患者接受、因此,脊柱手术微创化成为手术技术发展 189 ?第三章 腰椎内镜技术------------------------------------- 的必然趋势。在关节镜、腹腔镜、宫腔镜等内镜技术的启发下,各领域前人学者的不懈努力下,脊柱内 镜技术应运而生,近年来脊柱内镜得到了长足的发展,椎间孔镜(transforaminal endoscopic spinal system)作为脊柱内镜的代表,在临床治疗方面疗效肯定并日趋成熟。 1.椎间孔入路 (1) 适应证选择:经皮椎间孔镜(PELD)手术用于治疗因腰椎间盘突出或侧隐窝狭窄导致的神经根 性疼痛,经保守治疗无效的病症。理论上适用于绝大多数类型腰椎间盘突出症。随着手术医师技能提高 和器械的不断改进,其适应证也在不断扩大,目前采用镜下磨钻系统已经能处理过去认为不能完成的钙 化型椎间盘突出、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄等特殊情况。对于以下情况初学者应谨慎选择该技术进行 手术治疗:椎间盘脱出远处游离,特别近端游离型;严重骨性椎管和椎间孔狭窄、钙化型椎间盘突出,高髂 嵴患者的L5-S,椎间盘突出,椎间盘翻修手术,对疼痛非常敏感无法耐受局麻手术、术中无法正确交流等。 (2) 手术操作: 1)手术准备:①患者准备:椎间孔镜手术采用局部浸润麻醉,无需术前限制食、水摄人。可采用 俯卧位或侧卧位,如患者采用侧卧位,髂腰部需垫起一圆柱状体位垫,高约20cm,使骼嵴向下移位、增 大椎间孔,利于穿刺定位,可在术前对患者行体位训练;②手术所需人员配备:手术医师,器械护士,巡 回护士,监测患者术中情况的医师,C型臂X线机技师等;③手术器械与设备准备:手术专用18G长 150mm穿刺针、软组织扩张工具、椎间孔扩大工具、工作套筒、内镜、镜下各类髓核钳、镜下磨钻、镜下 骨刀骨凿等,还需配合使用冷光光源机、视频信号采集及播放系统、双极射频系统、X线透视系统,镜 下无菌液态环境冲洗、吸引系统等;④术中器械、设备的摆放:配合椎间孔镜手术的X线、镜下显像系 统、光源系统、射频系统均摆放于术者对侧,增大手术操作空间;术者和器械护士位于患者后侧,器械 台置于器械护士右侧,便于及时配合术者进行手术操作;镜下无菌液态环境冲洗、吸引系统位于术者 左侧,以便配合术者镜下操作需要随时调整(图3-3-40)。 视频采集、显示设备;镜下光源机;双极射频系统 图3-3-40手术室人员和器械放置示意图 190 第三章腰椎内镜技术邋 2)手术步骤: 【体位】 患者采取侧卧位,患侧在上,髂腰部圆柱形体位垫垫高,垫高的程度应该为:臀部略抬离床面,棘 突连线略称弧形,但过度垫高容易使得患者体位改变,对透视造成影响,因此,适当垫高即可。屈髋屈 膝,有利于扩大椎间孔。两大腿间分开充分外展患肢髋关节,舐尾部以固定架支撑,目的是使得躯干 维持在标准侧卧位,避免术中患者前倾。 如果对于这种方法不适应,可采用骨盆架,在腹背侧固定患者的舐骼关节和骶尾部,维持标准侧 卧位,但应注意不要影响术中透视。患者不可过度后倾,以免冲洗液无法收集到漏斗中。 常规消毒、铺巾,注意消毒范围尽量大,腹侧要达到腋前线。皮肤尽可能多暴露,并用贴膜覆盖。 因为直视下观察患者身体有利于立体定位和穿刺。贴膜最好选用带漏斗的,以利于冲洗液收集,避免 打湿无菌敷料造成感染隐患。 【麻醉】 局麻,采用0.5% -1.0%浓度的利多卡因溶液,也可以加用其他长效麻药共同使用,穿刺部位逐 层浸润麻醉,分三层完成,分别为:皮肤皮下、深筋膜和上关节突及周围,患者无异常感觉后开始手术, 必要时增加椎间孔硬膜外麻醉。 麻醉时经常会遇到麻醉效果差的情况,在这里可以给大家一个建议:首先,仔细阅读椎间孔附近 神经分布的解剖资料,按照神经分布确定麻醉范围,绝不可以只在一点麻醉,应该围绕上关节突周围 充分阻滞。其次,如果条件许可,请麻醉师辅助,术前给予基础麻醉,但要保持患者清醒并对手术刺激 有反应。注意患者的反应,有时穿刺时患者无不适感并不代表进人椎管后患者也能适应,如椎管内神 经组织非常敏感,可以要求麻醉师辅助。局麻对于精神紧张的患者不适用,例如:幽闭恐惧综合征的 患者,局麻根本无法进行操作,可采用全麻,但是术中要特别小心勿损伤神经。 【诱发试验与椎间孔阻滞试验】 对于多节段退变的患者,术前依靠影像学与体征无法准确定位责任椎间盘节段,术前以腰痛症状 为主的患者可行椎间盘诱发实验还原或增加其不适和腰痛。对于下肢放射性症状较重的患者,于椎 间孔内注射1 %利多卡因约3ml,行神经根阻滞,明确病变责任节段。 诱发试验有时会发现两个节段都有病变,应该选择责任椎间盘为本次手术节段,次要责任椎间盘 作为下次手术目标,避免过长手术时间增加手术的不适。 【穿刺定位】 由于解剖特征不同,下腰椎手术的难点主要在“、和L5-S,两个节段上,而大多数疾病主要也集中 在这两个部位,因此,笔者就这两个节段进行描述。此方法也适用于部分上腰椎,只是操作更加容易, 越是向上的节段头倾角越小,具体角度根据上关节突 尖部与下位椎体后上缘的连线来定。 在C型臂X线机透视下确定病变椎间隙的体表投 影,并作标记,L4_5椎间盘取脊柱后正中线旁开10cm左 右连线,并向上距离骼嵴6cm垂线的交点为进针点,而 L5-S,椎间盘增加2cm,取脊柱后正中线旁开12cm左右 连线与骼嵴上2cm垂线交点为进针点,但实际操作中根 据患者胖瘦做适度调整。上位腰椎间盘旁开距离依次 减少2cm。在侧位X线透视像上:穿刺针穿刺方向为 上关节突尖部与下位椎体后上缘的连线范围,但该穿 刺线并非绝对的穿刺线,可以根据需要上下调整,但绝 不能过多向上调整,易损伤出口根,向下调整不受限 制,甚至可切割一部分椎弓根上切迹(图3-3-41)。当 穿刺针到达上关节突尖部时,正位像显示针尖在上关 S3_3'41 191 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- 节突外缘,穿刺定位针大致头倾60% 初学者如果无法掌控穿刺的技巧可以选用较硬的穿刺针,细针在体内很难更改方向。特别提醒 的是,不能因为穿刺不容易就减少上关节突周围麻醉的范围。 【软组织扩张、椎间孔扩大】 根据需要调整,置换导丝后,用尖刀切开皮肤皮下组织约8mm,在这里需注意有时会有明显出血, 多为皮下深筋膜出血,无需多虑,通道置人后自然止血。首先进行软组织扩张。建立软组织通路后, 再置人定位器,沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据需要显示 的范围适当调整,首先使用带有菱形尖锐定位器Tomy 1穿过上关节突的尖部骨质,当穿透第二层骨 皮质后,更换钝头的Tomy 3锤击经过椎间孔进人椎管内,术中注意患者的反应,患者略感不适但不引 起过重的麻痛感为好。如果反应强烈则无需过深扩孔以免损伤神经,这种情况多是因为突出物偏硬 引起的(图3-3-42) o如果突出椎间盘较大或硬膜囊腹侧空间大可以直接使用Tomy 1 一次到位。 图3-3-42定位器位置 A.侧位像定位器位置;B.正位像定位器位置 正位示针尖达到后正中线,侧位示针尖到达椎体后缘连线,置换导丝,依次用4、6 .7、8 ,9mm骨钻 扩大椎间孔,其中9mm骨钻专用于椎管狭窄症患者,为减轻患者不适感也可采用减少7mm骨钻直接 由6mm到8mm的扩孔方式(图3-3-43 )。 【建立工作通道】 以导丝置换出骨钻,沿导丝置人扩张导杆,沿导杆置入工作通道。注意置入时旋转置入,以不引 起患者不适为准,初次置入不宜过深,在处理好椎间孔后,镜下逐渐深入。工作通道置入后应可以适 当移动,如呈固是状,则会影响手术(图3-3-44)。 【脊柱内镜置入】 经工作通道置入6. 3mm内镜,连接3000ml生理盐水袋出水管接人椎间孔镜人水口,盐水悬吊高 度为高于椎间孔镜人水口 lm,过高易引起“类脊髓高压症”,吸引器与椎间孔镜出水口相连,打开入水 口和出水口经椎间孔镜内通道连续冲洗手术野。注意置入内镜过程中勿损伤镜头,应顺着通道置人, 脊柱内镜的前端物镜较易擦伤,使得视物不清: 【椎间孔成型】 根据术前影像判断上关节突需要切除的范围,如果切除范围不够,可以使用动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分,向尾端打磨到椎弓根上缘(图3-3-45)。但动力磨钻操作导致时间 延长,最好在扩孔时一步到位,成功的标志是工作套筒置入椎管内,黄韧带显露清楚。手术操作中髓 核钳容易到位,不需使用带角度的髓核钳另外术中还可以使用专利器械“套筒锯”辅助进行上关节 突的修整,进一步扩大椎间孔。 192 第三章腰椎内镜技木? 图3-3-43磨钻逐级扩大椎间孔 A. 4mm磨钻扩孔;B. 6mm磨钻扩孔;C. 7mm磨钻扩孔;D. 8nmi磨钻扩孔 图3-3-44工作套管置入位置 A.侧位像工作套管置人位置;B.正位像作套管置入位置 193 ?第2章腰推内镜技术 图3-3-45已打磨过的上关节突腹侧面 1-上关节突,2.黄韧带 该技术操作的特点是强调由上关节突的尖部作为 扩孔的突破点,可以利用该部位的解剖薄弱区降低手 术扩孔难度,又由于其扩孔方向指向下位椎体,则扩大 范围恰好涉及上关节突的腹侧能够去除上关节突的内 聚部分,如使用9mm骨钻对侧隐窝减压更容易。尤其 适用于腰椎管狭窄症患者。扩孔后工作套筒应该可以 自如摆动,镜下可见镜头移动范围宽广。 【黄韧带成型】 经过镜下冲洗可见到上关节突的被磨削部分,清 理骨碎片。随后可见黄韧带组织,黄韧带显露的多少 取决于扩孔的大小。镜下见黄韧带与椎间盘纤维环间 无紧密连接,可切除该部分黄韧带,在神经根背侧的黄 韧带使得神经根不可见,修整残余部分以方便显露行 走神经根,术中不可过多切除黄韧带,以免失去其对神 经根的保护作用,尤其是其对神经根的防粘连作用,故 此对黄韧带重在修整成型。椎向孔头端即所谓的盘黄 间隙部分,其可向外侧延伸覆盖在出□根背侧,该部分黄韧带可保留,如增厚明显可以适当切除,暴露 部分出口根即可,如需对出口根减压则可切除,直接显露出口根(图3-3-46)。 图3-3-46黄韧带成型 A.黄韧带切除;B.清理扩孔过程中黄韧带周围产生的骨碎片及软组织碎片 显露黄韧带后,于其下方探查神经根,术中可见神经根位于黄韧带下、椎间孔韧带内,被脂肪组织 与纤维结缔组织包裹,搏动不明显(图3-3-47)。 【纤维环成型】 镜下显露神经根必然要先清理神经根周围阻碍视线的组织,包括突出的髓核组织和破碎的纤维 环等。年轻的或病程较短的患者,因椎间盘的纤维环增生不明显,只要摘除椎间盘突出物即可,但更 多的患者由于病程较长,纤维环已经明显增生凸起,对行走神经根造成了不同程度的压迫,因此对纤 维环的处理势在必行,以椎体后缘为标准切除增生的纤维环显露神经根,使得纤维环与椎体缘平齐, 但注意只能切除外层纤维环,向中线清理直到显露后纵韧带,向头尾端显露椎间盘上下缘,以显露部 分行走神经根。如果纤维环增生过度,在成型过程中为避免过度切除纤维环使其变薄,可先行髓核摘 除,在纤维环下方形成空腔,再用射频刀头皱缩纤维环,达到减压目的(图3-3-48)。 194 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-47显露行走根 图3-3-48 纤维环成型 【髓核摘除】 对纤维环清理后可见突出或脱出的髓核组织,用髓核钳摘除(图3-3-49)。对不同类型腰椎间盘 突出应采用不同方法,如有的患者为椎间盘脱出,直接摘除即可,而有的患者突出物包裹在纤维环内, 更有的患者突出物已经引起了明显的硬化或钙化,因此往往处理纤维环时需要同时与椎间盘髓核摘 除同步进行。两者互相粘连需要仔细辨别以免遗漏。在手术即将结束时还需对椎间孔内的纤维环进 行成型,并在该区域再次对椎间盘行盘内髓核摘除。 【后纵韧带成型】 后纵韧带在下腰椎较窄,其外侧还有伴生的细小韧带与之平行,术中应仔细辨别。自L3_4向上则 明显增宽。显露后纵韧带后可见后纵韧带位于硬膜囊下,与凸起的椎间盘粘连并向两侧增生,部分硬 化甚至钙化、所谓后纵韧带成型是指将后纵韧带从包裹物中剥离乃至部分切除(图3-3-50)。因硬膜 囊与神经根基本不与后纵韧带粘连,突出物可以包裹在后纵韧带的附带组织中与其粘连,容易遗漏, 突出物可以位于后纵韧带的腹侧或背侧,,后纵韧带一般在年轻患者或需体力劳动的患者不予切除, 但在老年患者因其与突出物粘连不易分离则应尽量切除,甚至将其止点磨除。 图3-3-49髓核摘除 图3-3-50后纵韧带成型 [骨赘切除】 首先向尾端显露下位椎体约Wrnm,对于增生的骨赘先使用射频清理,露出骨赘后以镜下环踞、骨 195 B第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 凿或动力磨钻切除(图3-3-51)。移动工作通道显露头端,以此方法再处理头端,但要注意勿损伤出口 神经根,同时探查出口根旁是否有骨赘压迫3切除骨赘范围可以视骨赘大小来定,如果视野允许可以 越过中线清理。术中使用磨钻对终板进行减压。对于后纵韧带止点的骨赘酌情处理,如对神经根有 接触或压迫者应一并切除。 【侧隐窝扩大】 侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生,退变多在骨关节部分,因 此上关节突的处理尤为重要。在用不同直径环锯行手术扩孔时,其实侧隐窝已经被打开,但有时当减 压不够时,这时候就要用镜下动力磨钻进行侧隐窝扩大成形,主要是沿黄韧带背侧进行磨除(图3-3- 52)。侧隐窝背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此对侧隐窝狭窄的患者不仅需 要扩大侧隐窝的背侧,而且也需要扩大侧隐窝的腹侧结构。 图3-3-51动力磨钻切除骨赘 图3-3-52磨钻磨除上关节突内侧,扩大侧隐窝 【神经根松解】 完成上述七个步骤后探查行走神经根与硬膜囊,对其周围的包裹物进一步松解,如遇翻修手术尚 需处理神经根粘连物,直到行走神经根可以自主搏动为止,并在术中进行直腿抬高,以判断神经根滑 动是否良好,确定神经根松解是否已经完成(图3-3-53,图3-3-54)。 图3-3-53松解后的神经根 图3-3-54减压后的腹侧空间 1.神经根;2.神经根腹侧空间 196 第三章腰推内镜技术? 【结束】 取出脊柱内镜,如果发生硬脊膜破裂时,应沿工作通道内放入一小块明胶海绵,以阻止神经纤维 疝出硬膜囊和脑脊液漏。 3)术后处理及注意事项:术后卧床时间:手术中患者接受局部麻醉下,不需要复苏等过程,此外 手术伤口只有8mm,因此,卧床只是为了止血,术后3~4小时在硬腰围保护下可以下床活动。 有部分患者手术后72小时将开始出现所谓的:“术后反应”,表现为术前症状重现,也可以出现新 的症状,麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可短可长,从几天到数月不等,一般到手术后3个月症状 可完全缓解。 术后大约有10%患者会发生“反复期”的各种症状,一般表现为患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感, 或切口部位的酸痛等,也有少数为对侧出现症状,多数为站立和坐位时出现或明显,多数可以自行缓 解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查磁共振,看是否出现终板炎或椎间盘炎。 手术后应避免长时间卧床而没有任何锻炼,否则会有不良后果,多为术后神经根粘连所致,因为 手术后无论在椎间孔内置人何种防粘连物,都无法完全避免粘连和凝血块形成。术后康复训练应该 循序渐进,遵医嘱进行,比较标准的锻炼是直腿抬高和五点支撑,也可嘱患者每晚抱枕俯卧半小时,做 所谓的“被动飞燕”,如条件许可也可进行腰部的热疗,如红外线、超短波等理疗。 (|白一冰|王力文李嵩鹏) 2.椎板间入路 (1) 原理与优缺点:解剖研究发现,腰5-慨1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占26. 7% ,与 椎板间隙上部相对者占40%,与椎板间隙正相对者占33. 3%。在矢状面上,腰5椎板向后下方斜行, 手术工作管道可以与椎间盘平面呈头倾5°-10°的角度进入椎管。此外,腰5-舐1水平硬膜囊内仅为 骶神经,为手术操作留有足够的空间。上述解剖因素使经椎板间人路摘除腰5-骶1突出的椎间盘髓 核组织成为可能。通过C型臂X线机定位到相应的手术节段。通过导针、扩张管引导,将工作导管置 于黄韧带表面。在内镜直视下突破黄韧带,通过旋转管道将硬膜囊、神经根保护在工作套管之外。利 用髓核钳等工具摘除突出的髓核组织并做纤维环成形a 经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术具有手术人路为脊柱外科医师熟悉,穿刺定位快,术中透视 少,镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘 组织等优点。尤其适用于腰4-5、腰5-骶1脱出型、腋下型椎间盘突出。其不足为:因椎板间隙宽度、 椎管容积的限制,仅适用于腰4-5,腰5-舐1椎间盘髓核切除;不适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突 出;工作管道进入椎管,一定程度上干扰椎管内结构。 (2) 手术适应证与禁忌证: 1) 适应证:PEID主要适用于腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症,包括中央型和旁中央型腰椎间盘突 出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出,游离脱垂型腰椎间盘突出(包括向头端或向尾端脱垂)、复发性腰 椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化、腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚,活检或椎间盘炎清创,内镜下椎间融 合。高位腰椎间盘突出症以及神经根型的颈椎间盘突出症为相对手术适应证,通过内镜下用高速磨 转及咬骨钳行椎板开窗,同样可以将工作管道置入椎间隙,摘除突出的髓核,达到神经结构减压的 目的。 2) 禁忌证:包括极外侧型椎间盘突出症,椎间盘突出伴骨性椎管狭窄,椎间盘突出伴节段性 不稳。 (3) 手术操作: 1) 术前准备:完善术前各项检查,通过影像学检查了解手术节段椎板间隙的宽度、黄韧带的厚薄 以及侧隐窝的狭窄程度对工作管道置人的影响。消毒准备经皮内镜手术器械、内镜系统,手术室配备 可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统。 2) 麻醉与体位:经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 197 ,第三章腰椎内镜技术 刺激,全麻气管插管下进行手术可解除患者手术过程中的痛苦,有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎 板间隙张开,同时全麻还便于术中控制性降压。采用俯卧位下进行手术,将患者置于俯卧垫上使腹部 悬空。调整手术床,尽量减小患者腰前弓,以使椎板间隙张开,利于工作管道进人。 3)手术步骤(详见本章第二节):为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/舐1椎间 盘髓核摘除术为例进行叙述。 体表定位手术节段棘突,于相应节段后正中线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面 即可。C型臂X线机侧位透视确定手术节段。于定位手术节段棘突旁开5mm作一长约7mm的纵行 切口,切开深筋膜。置人铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面,紧靠棘突根部。沿扩张管旋人工作管道, 再次C型臂X线机透视侧位,以确定其位置。取出扩张管,放人内镜。镜下以髓核钳清理黄韧带表面 的纤维脂肪组织后,采用劈开黄韧带或者剪开黄韧带的方法突破黄韧带,直至显露至S,神经根外侧。 因腋下型与非腋下型腰椎间盘突出症在手术中工作管道进入椎管的方式不同,故分开阐述如下: 腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部顺黄韧带开口旋人椎管、神经根表面。用神经剥 离子从神经根腋下游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱 出的髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道旋转进入S,神经根腋 下,注意管道进人时应远离神经根袖,调整管道开口保护神经根、硬膜囊,用髓核钳从纤维环破口进入 椎间盘内取出松散的髓核组织,双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环。再旋转倾斜工作管 道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。从肩上摘除残余的髓核组织后,可以轻柔地旋转,向内倾 斜工作管道,将松弛的3,神经根推向内侧,与S,神经根腋下“会师”,探查摘除S,神经根腋下可能残余 的髓核组织。减压结束前,再次紧贴S:神经根表面旋转管道,通过观察S:神经根走行区域是否有残余 的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬膜囊及神经根充分减压。 非腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部旋转进人黄韧带、神经根表面,用神经剥离子 从神经根肩上游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱出的 髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道紧贴腰5下关节突内侧缘 旋人椎管,调整管道开口方向保护神经根,用髓核钳从纤维环破口进人椎间盘内取出松散的髓核组 织,双频射频电极消融纤维环破口内絮状髓核并烧灼成形纤维环。通过管道活动探查神经根走行区 域,确认硬膜囊及神经根充分减压。 用双频射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周围注人40mg甲泼尼龙,拔出工 作管道。1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛,可吸收线皮内缝合切口。 (4) 术后处理:麻醉清醒后即可少量饮水,饮水后观察半小时无不适即可进食。2小时后在腰围 保护下逐渐起床活动。术后根据患者腰腿痛缓解情况酌情口服非留体类消炎镇痛药物1 ~3天。手 术后当天或第2天即可出院。出院后1个月门诊随访,根据情况去除腰围,指导患者进行腰背肌功能 锻炼。 (5) 手术疗效与评价:Ruetten采用PELD治疗的腰椎间盘突出症患者232例(其中PEID 155例, PETD 77例)。未出现术后椎管内活动性出血、硬膜囊撕裂、神经根损伤等严重并发症。术后2年随 访,84%的患者腿痛完全消失;12%的患者偶尔会出现腿痛,但症状较术前明显改善;8%的患者认为 腿痛改善不明显或没有改善。复发率6% ,204例(88% )重返原来的工作岗位,93%的患者对手术效 果满意。 Choi等采用PEID治疗67例L5/S,椎间盘突出症。其采用局麻,在透视引导下经皮穿刺将工作套 管直接置人椎管内,再放入内镜摘除突出的髓核组织。其优良率90. 8% ,但围术期并发症较多。2例 (3% )术中转开放手术;2例(3% )硬膜撕裂及神经根损伤;9例(13.4% )S,神经根皮节感觉异常;1例 (1-5% )复发;总并发症发生率高达20. 9%。术后MRI检查发现有5例(7.5%)脱出髓核残留,其中 1例于术后第2天再次行PEID治疗。另1例于术后2个月因症状不缓解行开放手术治疗。其余3例 症状改善。 198 第三章腰椎内镜技术邏 国内王冰等运用PEID治疗28例腰椎间盘突出症患者,并与开放小切口椎间盘髓核摘除术组对比 (开放组)。平均随访1. 8年,PE1D组所有患者下肢疼痛都得到明显的缓解,生活质量得到显著的提高, 达到了与开放组相似的疗效。并发症发生率7. 1%(2例术中硬膜囊撕裂)。无复发病例。李振宙等对 72例L5/S,非包含型椎间盘突出症患者行PEID。随访12个月,MacNab评分优良率97%,神经根功能也 明显恢复。无神经损伤、感染及其他手术并发症。复发率1.4%。笔者于2010年1月-2013年4月采用 PEID治疗腰椎间盘突出症479例,平均随访24. 5个月,优良率91.6%。本组无手术节段错误,无途中转 开放手术,无感染、椎间盘炎或硬脊膜、神经根损伤病例。末次随访时,复发9例,复发率1. 9%。 越来越多的文献表明,PEID能达到与传统的开放手术或小切口 MED手术相同的,甚至更好的手 术疗效,并最大程度的减少手术给患者带来的创伤。PEID对黄韧带及硬膜外脂肪的保护,减少了术 后椎管内瘢痕形成并引起症状的发生率,这一点在翻修手术术中可以得到证实。由于不需要切除椎 板或关节突关节,PEID可减少术后腰椎不稳的发生率。与手术相关的严重并发症,PEID亦较开放手 术或MED手术更少。其适应证的扩大及良好的卫生经济学效益使更多的患者愿意接受PEID治疗。 目前PEID术后复发率较低,可能与各研究者入组的病例少或随访时间短有关。亦可能与PE1D对纤 维环的破坏小,且可在射频电极辅助下行纤维环成形等有关。PEID的长期疗效、复发率、患者满意度 等指标仍需进行大样本、多中心、随机对照研究,并进行长期随访,以获得更有价值的结果。 (6) 并发症与预防:并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关,并直接影响临床疗效。常见的 并发症包括:①神经感觉异常:表现为神经根支配区痛觉过敏和感觉麻木,通常为一过性,其发生的确 切原因目前尚不清楚,可能与神经病理性疼痛、术中牵拉有关;②椎间隙感染:通过大量生理盐水持续 冲洗术野可降低感染率;③硬脊膜撕裂:既往有硬膜外注射史,有臭氧、射频治疗史的病例,硬脊膜、神 经根周围容易产生粘连;术中切忌粗暴操作,髓核钳钳夹突出髓核组织前,应对其充分松解,切忌生拉 硬拽;掌控好髓核钳进人的深度,保证髓核钳在视野范围内进行操作,避免误夹硬脊膜;④神经根损 伤:可能与手术过程中移动工作管道使神经根受到反复牵拉或挤压有关,也可能因镜下结构辨认不清 而误伤引起;预防措施在于仔细辨认镜下组织结构以避免误伤;对于巨块型椎间盘突出,应先创造有 效工作空间,避免未经松解而直接将工作管道置人椎间隙内;⑤根袖损伤:常见于腋下型椎间盘突出, 置入和移动工作管道时,应避免离神经根在硬膜囊上的发出点过近;⑥髓核残留:通常发生在开展手 术的初期,与手术技术熟练程度密切相关。游离脱垂型椎间盘突出术中易发生髓核残留,术中取出突 出髓核组织的量及位置应与MR1显像中大致相符。减压结束前,应紧贴神经根表面旋转工作管道,通 过观察神经根走行区域是否有残余的髓核组织及神经根活动度,来判断减压是否彻底。 (7) 术后复发:导致椎间盘突出术后复发的因素很多,主要与残余的椎间盘组织继续退变再次经 纤维环薄弱处突出有关。因此,术中在尽量摘除退变松散髓核组织的前提下,尽量减少对纤维环的损 伤。并行纤维环成形术,术后严格指导患者进行腰背肌功能锻炼,1个月内在腰围保护下活动,3个月 内避免扭腰、弯腰及重体力劳动。避免久坐及剧烈运动,建立良好的生活习惯可延缓椎间盘退变,降 低突出复发的几率。 (8) 典型病例: 1)病例1:患者女性,13岁,因“反复腰痛伴左下肢麻木不适半年”入院。入院前4个月患者于外 院行臭氧治疗(具体不详),治疗期间患者腰腿痛逐渐缓解,治疗结束后腰腿痛复发加重。2个月前患 者再次于外院臭氧治疗,效果欠佳。患者腰腿痛、左下肢麻木逐渐加重,伴进行性腰椎侧凸,行走数百 米即出现腰腿痛难忍。体格检查:脊柱腰段向左侧凸畸形,腰前弓消失,略呈反弓。竖棘肌痉挛,L5-S, 棘突叩击痛伴左下肢放射痛;左小腿感觉较对侧减弱,以左小腿后下、左足外侧为甚。鞍区感觉正常。 左下肢直腿抬高试验阳性(30°),加强试验阳性。左踝、左足各趾跖屈肌力4级,余肢体肌力5级;左 踝反射减弱。术前X线、MRI如图3-3-55所示。术前VAS评分腰痛:4分,腿痛8分;术后第1天VAS 评分:腰痛2分,腿痛0分;术后两年VAS评分:腰痛:0分,腿痛:0分。术后第1天患者腰椎疼痛性侧 凸明显改善。随访两年未见复发,腰椎疼痛性侧凸完全纠正(图3-3-55)。 199 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-55 PEID治疗青少年型腰椎间盘突出症13岁女性,腰5/舐1椎间盘左侧突出 症,行PEID治疗 A.术前主弯Cobb's角I6.3°;B.术后1天主弯Cobb's角4.8°;C.术后2年脊柱侧凸 完全消失手术前MK1示腰5/胝I椎间盘中央偏左突出,硬膜囊受压;E.术后1年 MR1可见突出髓核已被摘除,硬膜囊尤受压;F.术后2年MRI未见椎间盘突出及硬膜 囊受压 2)病例2:患者男性,39岁,因“反复腰痛4'年,左下肢疼痛麻木2年,加重15天”人院。查体:叩 击腰4/骶1棘突可引起腰部酸胀不适感及左下肢牵扯痛。左小腿后侧、左足背外侧份浅感觉较对侧 减弱。姆趾背伸肌力:左侧3 +级,右侧4级。左侧髋外展、踝外翻、踝跖曲肌力4级。左下肢直腿抬高 试验阳性(40°),加强试验阳性。左侧Laseque征阳性。左踝反射减弱。术前MRI见图3-3-56,术前 VAS评分腰痛:3分,腿痛8分;术后第2天VAS评分:腰痛1分,腿痛1分;术后1年VAS评分:腰痛: 1分,腿痛:0分。其后1年随访未见复发,复查(图3-3-56)。 (9)展望:经皮内镜技术作为微创理念更新与技术进步的产物有其合理性与优越性。经过近30 年的发展,目前该技术治疗绝大部分类型腰椎间盘突出症取得了类似椎板开窗髓核摘除的效果,近年 在治疗椎间盘源性腰痛等疾病中也取得了较好的疗效。随着人们理念的更新及内镜器械的改进,经 皮内镜技术的适应证将进一步扩大。但如何在内镜下实现对神经结构减压的同时,实现脊柱的稳定 和融合仍值得探索且其远期疗效尚不确定,并不能完全取代传统的开放手术。在学习内镜技术的 同时,外科医师应熟练掌握开放手术的原理与技巧,能在内镜手术遇到困难时自如地应对。根据现有 资料,很难提出一个统一的、标准的手术方案或指南未来应加强多中心协作,进行更大规模、有良好 设计的前瞻性随机对照研究,以获得更有说服力的数据: 200 第三章腰推内镜技术? 图3-3-56 PEID治疗成人腰椎间盘突出症39岁男性,腋下型腰5骶1椎间盘左侧突出症,行经皮内镜椎 板间入路椎间盘切除术治疗 A.手术前MKI矢状位,示突出的L5-S,椎间盘髓核组织压迫硬膜囊及马尾神经;B.术前MRI横断面,可见 髓核组织向中央偏左突出;C.术后1年MRI矢状位可见突出髓核已被摘除,硬膜囊无受压;D.术后1年 MRI横断面显示硬膜囊及抻经根受压解除,L,-S,椎间盘后缘瘢痕修复、塑形良好 (曾建成) (二)腰神经根管狭窄症 I.腰神经根管解剖 (1)上位腰神经根管:L^,神经根管分两段。①椎管内段:神经根在相应椎体的下中1/3水 平从硬膜囊发出,在椭圆形椎管的侧部,以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔, 其整个椎管内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根绕相应椎弓根的下缘,从椎间 孔宽大的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根 周围间隙仍较大(图3-3-57)。 上关节突- 后支一 后支关节支 关节突关节 横突一 后支内侧支__ 肌支一 皮支一 ---马尾 硬膜鞘内的脊神经节 ——脊膜返支 ---脊神经 ---Mi 椎间盘纤维环 -后支外侧支 图3-3-57上位腰神经根管 纤维环支 201 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- (2)下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管道",包 括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔 (图 3-3-58) o 下位腰神经根管 神经根管位于椎间侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其下方 椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后面和 椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出惟间孔 的管道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间孔内两部分,近部即临床上的侧隐窝部(图3-3-59), 是自硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧 部及间盘组织。远部为椎间孔部(图3-3-60),上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位 椎体的后上缘,顶部为黄韧带组织。腰神经根管是由不动的骨性结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非 骨性结构(椎间盘、黄韧带和关节囊等)共同构成。 图3-3-59侧隐窝部 图3-3-60椎间孔部 2.病理改变与临床症状临床上根据解剖分型分为:中央椎管狭窄和神经根管狭窄,而神经根管 狭窄又分为侧隐窝狭窄和神经孔狭窄。当上述狭窄造成神经组织不同程度压迫,并导致相应临床症 202 第三章腰椎内镜技术钃 状时,被称为中央椎管狭窄症或神经根管狭窄症。 (1) 中央椎管狭窄:中央椎管指椎管中央部分,对应硬膜囊存在的区域,内有硬膜囊及马尾神经。 由于成人脊髓末端只达第1腰椎下缘或第2腰椎上缘,故在匕水平以下,硬膜囊内只有马尾神经而无 脊髓,当腰椎退变致中央型椎间盘突出、双侧小关节突增生肥厚伴内聚、或黄韧带增生肥厚时可导致 中央椎管狭窄,并表现为典型神经源性间歇性跛行(图3-3-61)。 (2) 盘黄间隙狭窄:中央椎管以外的两侧部分为外侧椎管,其中平对椎间盘的部分称盘黄间隙, 平对椎体的部分称为侧隐窝。也有学者将两者统称为侧隐窝,将盘黄间隙视为其上部(A区),平对椎 体处视为其下部(B区)。盘黄间隙的前壁为椎间盘,后壁为上关节突和关节突前部的黄韧带,向外通 向椎间孔,向下通向侧隐窝,盘黄间隙内主要为硬膜囊外侧部及其内的马尾神经。由于L5、S,神经根 的硬膜囊外段在较高的平面就已形成,其上端可分别出现在L4/5、L5/S,盘黄间隙内。盘黄间隙可因椎 间盘突出、黄韧带增厚或上关节突骨质增生内聚而缩窄,这时受压的是下一位甚至下两位的马尾神 经,即神经根硬膜囊内段,只有在L4/5、L5/S,盘黄间隙才可能同时压迫下位神经根硬膜囊外段。由于 同序数的出行神经根并未进人盘黄间隙即出椎间孔,故不受影响。因此,盘黄间隙狭窄主要导致下位 行走神经根受压,可出现典型放射性下肢神经根性疼痛和麻木。临床上以L4/5、L5/S,盘黄间隙狭窄最 为常见(图3-3-62)。 图3-3-61中央椎管狭窄 图3-3-62盘黄间隙狭窄 (3) 侧隐窝狭窄:侧隐窝上连盘黄间隙,下外侧通向椎间孔,前壁为椎体后部,后壁为椎板,外侧 壁为椎弓根,内侧壁为硬膜囊,实际上是神经根硬膜囊外段所行经的一段半封闭性骨性通道。侧隐窝 的有无与深浅,与椎骨的解剖学形态相关。L,椎孔为椭圆形,基本上无侧隐窝;L2丄3椎孔以三角形为 主,侧隐窝并不明显;L4、L5以三叶草形为主,侧隐窝最为明显。国人侧隐窝的矢状径多在5 ~7mm之 间,一般认为侧隐窝矢状径小于3mni即为狭窄,是神经根受压的重要原因。由于盘黄间隙与侧隐窝 不存在截然的分界线,且侧隐窝后壁的上份也有黄韧带覆盖,故临床上把两者的狭窄统称为侧隐窝狭 窄。临床上绝大多数腰椎椎管狭窄为侧隐窝狭窄,而绝大多数侧隐窝狭窄,常常合并或继发于椎间盘 突出和黄韧带增生肥厚,常导致经过侧隐窝的下行神经根受压,导致患侧下肢神经根性疼痛和麻木 (图 3-3-63)。 (4) 椎间孔狭窄:相邻两椎弓根之间形成椎间孔,其前壁为上位椎体的下后部,椎间盘侧后部;后 壁为上、下关节突形成的关节突关节和黄韧带,上、下壁各为椎弓根切迹。椎间孔内有上位序数的出 行神经根及其伴行的根血管等出人,如L5/S,椎间孔穿出的是“神经根。椎间孔内有横行的椎间孔韧 带将孔分为上下两部分或三部分,神经、血管各行一部。通常出行神经根走行在上部分,血管和脂肪 走行在下部分,若因椎间孔内或孔外椎间盘突出、椎间孔韧带增生肥厚与椎间孔骨性增生狭窄,以及 203 I第三章腰推内镜技术---------------------------------- 因椎间盘退变狭窄伴上下关节突错位增生,均可导致椎间孔内区或孔外区狭窄,并卡压经孔出行的同 序神经根和神经节,出现患侧剧烈的下肢神经根性疼痛、麻木或痛觉过敏表现(图3-3-64)。 Iri: 5 DFOV 12.0cn SOFT/+/ Small Body hlU 谢U FANG F 71 07104340 DOB: 10 1943 Sep 15 2014 512 kv 140 mA 400 图3-3-63侧隐窝狭窄 图3-3-64椎间孔狭窄 3.适应证与手术操作 目前对于骨性中央椎管狭窄,如退变性小关节突和椎板增生肥厚,或多节 段中央椎管狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路(PELD)行中央椎管扩大成形术尚不成熟,仅对因 巨大中央型腰椎间盘突出所致的中央椎管狭窄症,可采用经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路行直接腰 椎间盘摘除减压术。而对于单纯的侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方入路是最 佳的手术适应证。不但能直接减压,行椎间孔的扩大成形,而且不破坏重要的骨关节结构,不会造成 手术后的腰椎不稳。 手术操作要点: (1) 患者的术前准备:手术体位、麻醉方法和手术体表定位均同前述。 (2) 椎间孔扩大成形术:针对椎间孔狭窄,椎间孔扩大成形术穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖 部(图3-3-65),沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据椎间孔狭 窄的程度和需要减压的范围适当调整穿刺的角度和方向,采用不同直径的手动磨钻(图3-3-66),在不 同直径引导棒的导引和手术C型臂X线机引导下,逐级磨除下位椎的部分上关节突骨质,特别是上关 节突的尖部骨质结构,以扩大狭窄的椎间孔(图3-3-67) 0根据术前影像判断上关节突需要切除的范 围,如果手动磨钻切除范围尚不够的话,术中在内镜的可视化下,直接使用手术动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分(图3-3-68),向尾端打磨到椎弓根上缘。 图3-3-65穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖部 图3-3-66采用不同直径的手动磨钻 204 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-67扩大狭窄的椎间孔 图3-3-68手术动力磨钻沿黄韧带表面磨除上 关节突的腹侧增生部分 (3) 黄韧带成型术:黄韧带的增生肥厚是造成腰椎管狭窄的重要原因经磨削部分上关节突后 可见椎间孔内黄韧带组织,扩孔的大小决定了椎间孔内黄韧带显露的多少镜下用髓核钳或黄韧带 咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带(图3-3-69),以便显露黄韧带内侧的行走神经根(图3-3-70),术 中黄韧带切除的多少,应根据其增生肥厚的部位和程度来确定,残存的黄韧带应采用双极射频行黄韧 带成型术椎间孔头端即所谓的盘黄间隙部分,其黄韧带可向外侧延伸覆盖在出口根背侧,该部分增 厚的黄韧带可压迫出行神经根,也应一并切除,直接显露出口根(图3-3-71)。 (4) 侧隐窝扩大成形术:侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生, 退变多发生在小关节部分,因此上关节突的部分切除和椎间孔的扩大成形,实际上也是侧隐窝的扩大 成形。可采用C型臂X线机或0型臂导航系统术中3-D引导下的直接磨除,也可采用内镜直视下动 力磨钻或侧激光直接行侧隐窝扩大成形术(图3-3-72,图3-3-73),除切除部分增生肥厚的骨性结构 外,镜下用髓核钳或黄韧带咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带也是侧隐窝扩大成形术的重要组成 部分。侧隐窝处在背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此有侧隐窝狭窄的患者对 侧隐窝扩大不能只处理背侧,腹侧结构一样重要O 图3-3-69侧隐窝区的部分黄韧带 图3-3-70显露黄韧带内侧的行走神经根 205 I第三章腰椎内镜技术 图3-3-71直接显露出口根 图 3-3-72 成形术 内镜直视下动力磨钻行侧隐窝扩大 图3-3-73内镜直视下侧激光直接行侧隐窝扩大成形术 (周跃李长青郑文杰) 五、围术期处理 1.术前准备术前对于患者疼痛的管理应尽早开始,这有利于取得良好的手术效果。一般建 议确诊后即根据患者疼痛评分给予口服相应的镇痛药物,同时根据情况给予适当的镇静药物。近 年来,随着对疼痛研究的进一步深人,神经病理性疼痛(neuropathic pain)逐渐受到各学科的重视。 所谓神经病理性疼痛,是指因长期疼痛刺激,使外周及中枢对痛觉敏化。异常传人冲动影响中枢, 导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。其机制可能是神经膜上钠离子通道密度增加和分布改变,进而引 起轴突电生理特性重塑,使得感觉神经自主放电和异位放电增加。非留体类抗炎镇痛药物(如塞 来昔布)可有效减轻因神经根受刺激产生的疼痛,同时可抑制局部致痛炎性因子的产生。部分患 者腰椎间盘突出程度较重,由此产生的疼痛可使其睡眠受到影响,导致疼痛阈值降低并产生不良的 情绪反应(如焦虑)。这反过来又会影响患者的睡眠,形成恶性循环。故针对症状较重的患者,可 206 第三章腰推内镜技术邋 在睡前给予适宜的镇静药物。苯二氮草镇静催眠药(如阿普哇仑)不仅有良好的镇静、催眠作用, 其体内代谢产物兼具抗焦虑及中枢性肌肉松弛作用。其与镇痛药物联合应用,可产生协同作用。 除了应用药物外,术前对患者生活及康复的指导也十分重要,这对降低患者术后复发率有积极意 义,一般包括指导患者翻身、起床及佩戴腰围。同时,还应向患者交代术后生活中的注意事项。术 前准备还应包括常规的血压、血糖监测、调整,手术部位皮肤评估。此外,多数患者受疼痛的影响, 往往活动减少,有部分患者甚至卧床较长时间。故术前准备时,还需注意患者有深静脉血栓形成致 肺栓塞的风险。因此,在笔者的工作单位,常规予患者行双下肢静脉彩超筛查。同时,鼓励患者下 地活动,尽量减少卧床,以预防和减少深静脉血栓形成。一旦发现深静脉血栓形成,围术期应进行 相关的治疗。 2. 术后护理与康复 术后患者平卧4 ~6小时即可逐步下床活动并恢复日常基本工作生 活。术后佩戴硬性腰围保护3 ~4周。术后3个月内避免负重和极限腰椎前屈、后伸、侧弯和选 择活动。 3. 并发症防治经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症手术并发症发生概率小,文献报道总体并 发症率在1%到3.5%。相关并发症报道主要如下: (1) 神经根损伤和背根神经节损伤:一过性神经根轻微损伤是经皮椎间孔镜子的常见并发症,表 现为术后神经皮节分布区麻木、疼痛和神经支配肌力下降,但多在短期内迅速恢复,早期有报道其发 生率甚至高达25%,但持续性疼痛和永久性神经损伤罕见。术前应根据患者神经根位置和分布选择 合适的人路,应当注意过于水平的远外侧穿刺可能损伤解剖位置偏后而紧贴上关节突的出行神经根。 手术应严格在安全三角区内进行,同时通过患者的疼痛反馈和内镜直视监测下手术,避免在明显根性 症状存在情况下强行进行盲视操作。 (2) 残留和减压不彻底:应当强调靶向穿刺和通道置人技术,尽量将通道置人椎间盘突出的减压 部位。综合使用多种器械和设备如各种髓核钳、镜下环锯、镜下磨钻系统、射频电极等手段有效完成 直视下神经减压、探查。术毕应检查神经松弛度并确认影像髓核突出压迫的区域已经包括在减压范 围以内。 (3) 伤口感染和椎间盘炎:经皮椎间孔镜技术采用盐水灌注系统下完成手术,文献报道该并发 症发生几率低于传统后路手术。严格的消毒技术、预防性静脉应用抗生素等措施可以避免感染的 发生。 (4) 皮下或深部血肿:偶有腰大肌血肿和皮下血肿发生。术前1周内避免使用抗凝药物、术前常 规检验患者凝血功能,手术结束时对手术部位及切口加压至少5分钟,然后使用冰袋压迫等措施可以 减少皮下和深部血肿的发生。术后应卧床4~6小时,避免过早活动。 (5) 重要血管损伤、肠道等重要脏器损伤:发生几率相对罕见,一项多中心超过26 860例手术的 研究中没有出现肠道等脏器损伤。术中注意透视下正侧位双平面监视下手术,始终保持穿刺针及工 作套管在椎间隙及安全三角工作区就可以避免损伤主动脉、下腔静脉及股动静脉等大血管损伤以及 腹腔脏器损伤等的发生。 (6) 脑脊液漏或硬膜损伤:一项大规模多中心研究显示脑脊液漏及硬膜损伤的发生率较低。椎 间孔扩大成型环锯避免过度深人,术中应熟悉镜下解剖,避免视野不清晰时盲目操作。硬膜损伤一般 不需要特殊处理,因为切口长而狭小,易于封闭硬膜撕裂口避免脑脊液漏。 (周跃李长青郑文杰) 207 ?第三章腰惟内镜技术 第四节外侧扩张管道技术 近年来微创技术的出现,是脊柱外科适应现代技术发展的产物,微创化手术已逐渐成为脊柱外科 发展的趋势。椎间融合由于具有稳定脊柱前中柱的生物力学优势而成为腰椎融合的主要术式。XLIF 作为一种可扩张通道技术,是从外侧经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的一种微创椎间融合方式。 由于XLIF术不需经腹腔,不用游离和牵拉大血管,也不需进人椎管及牵拉神经根,因此可以有效避免 前路和后路手术的相关风险;同时,该技术还具有手术时间短、手术创伤小、术中出血少、术后恢复快 等优点;因而是一种安全、有效的微创术式,具有良好的应用前景。然而,该技术也存在一些潜在并发 症,例如:腰大肌分离后可致屈髋无力、腰舐神经根损伤、生殖股神经损伤等;另外,有关血管损伤、腹 腔脏器损伤、融合器移位、对侧的神经根症状、终板骨折、植骨不融合等并发症也时有报道。XLIF技 术扩大了脊柱微创手术的适应证,它使脊柱外科医师通过很小切口、类似开放手术操作完成微创脊柱 手术,但是,由于XLIF是一项新的微创技术,目前国内外开展得还不多且大多随访时间较短,尚需开 展长期随访的多中心、大样本的前瞻性RCT研究。 一、应用解剖 腰椎外侧入路扩张通道技术采用的是腰椎极外侧入路或称之为侧方人路,即腹膜后经腰大肌人 路,涉及局部解剖相对简单,主要包括腰椎侧方与腹膜后血管、神经与肌肉软组织,熟悉与掌握局部解 剖有助于减少与人路相关并发症的发生,尤其是腰丛神经及其分支的损伤。 (-)肌肉组织 腰椎侧方附着肌肉包括腰大肌、腰方肌与横突间肌。腰大肌位于椎体前外侧面,起于L, ~LS横 突、椎体与椎间盘侧面,肌纤维向下向外走行,经腹股沟韧带深面附着于股骨小粗隆;腰方肌形状为扁 平四方形,起于骼嵴与骼腰韧带,向上沿腰椎侧方走行;横突间肌位于腰方肌的腹侧与内侧、扇形样附 着于横突(图3-4-1 -图3-4-3)。 (二)神经 腰舐丛由5根腰神经根、S, ~S4神经根主要腹支在腰大肌内组成。 肠系膜上神经节 腹主动脉 腹横肌 腰方肌 交感干 牴前神经 骶神经节 腰骶干 骶丛 生殖股神经 生殖支 股神经 图3-4-1腹膜后腰椎解剖 腹腔神经节 主动脉肾神经节 肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 腰神经节 腰大肌 股外侧皮神经 腹下神经 闭孔神经 生殖股神经股支 208 第三拿腰推内镜技术? 图3-4-2腰椎侧方入路肌肉解剖 腹横肌 腹内斜肌 腹直肌腹主动脉 腰方肌 升结肠 图3-4-3腰椎横切面解剖 1.感觉神经 主要皮支包括来源于L:神经根的髂腹股沟支(支配腹股沟与阴囊皮肤)与髂腹下支 (支配前腹壁下部皮肤)、来源于1与L2神经根的生殖股神经(支配提睾肌与股三角皮肤)、来源于1^2与 L3神经根的股外侧皮神经。以上各支只有生殖股神经到达其支配区域行径中与极外侧人路通道有关,其 斜行穿过腰大肌内并出现于相对于U4椎间隙平面的腰大肌内缘,然后在腰大肌腹侧表面下行一段短距 离行程,通常在腹膜层深面分为生殖支与股支。生殖支向外穿出腰大肌并穿出腹横筋膜或腹壁内环,然 后沿精索背面下行到达阴囊皮肤支配区,对男性同时支配提睾肌,而在女性则是伴随并终止于圆韧带;股 支沿骼外动脉下行并对其发出一些分支,然后于腹股沟韧带深面穿出至大腿,支配大腿前面中部皮肤 (图3-4-4)。采用极外侧入路,尤其是L3_4及其以下节段时可能损伤生殖股神经。 生殖股神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 股方肌支 闭孔内肌支 臀上神经 梨状肌支 臀下神经 股外侧皮神经 股神经 坐骨神经 腰慨干 慨丛 阴部神经 尾丛 肛尾神经 尾神经 闭孔神经 图3-4-4腰骶丛各分支解剖 209 I第三章腰椎内镜技术 Moro等通过CT扫描人尸体腰椎横截面分析腰丛神经根分布,尤其是生殖股神经与腰大肌的解 剖关系,采用椎体前、后缘连线及其之间四等分 连线将横截面A、I ,n .ffl.IV与P区(图3-4- 5)。研究发现,L,椎体上1/3部分以上平面所 有腰丛与神经根均位于W区与P区,L5椎体上 1/3部分以上平面所有腰丛(除生殖股神经外) 与神经根均位于H区及其腹侧,95%的生殖股 神经穿出腰大肌位于L3椎体上1/3与L4椎体下 1/3之间。由此可见,L2-L3以上平面外侧人路 对于腰丛来讲是完全安全的,L3椎体上1/3与 U椎体下1/3之间只有生殖股神经位于椎体中 央腹侧,可能损伤生殖股神经,引起阴囊与股内 侧皮肤感觉障碍,尽管不会引起严重后果,但必 需在术前将这种可能性告知患者。 需要注意的是,腰椎退行性侧凸会造成其 图3-4-5腰椎横截面分区与腰丛、生殖股神经的解剖 关系 解剖结构不对称,腰丛神经根分布与腰大肌的解剖关系将发生相应改变研究发现,两侧椎旁肌退变 程度不等,凹侧椎旁肌在形态、肌纤维以及细胞核数量均小于凸侧,凹侧腰大肌较凸侧萎缩;相对于椎 体,凸侧腰大肌位置较凹侧偏前,相对应的是,凸侧腰神经丛分布较凹侧偏前,尤其是在顶椎平面;腰 丛随着腰大肌的前移向椎体腹侧移行。 2. 运动神经腰骶丛最大的运动支包括股神经与闭孔神经(L2-L4),其行走于腰大肌外侧缘下 部,后者支配耻骨肌、闭孔外肌、短收肌。腰舐干由L4、L5联合支与舐神经构成,其源于腰大肌内缘跨 过骰骨翼后加人骶丛。 3. 交感神经交感干于内侧弓状韧带后方进人腹腔,沿着腰椎椎体侧方、腰大肌内侧缘下行,并 于骼总静脉后方进人盆腔。一系列由前/后交感结节、副交感前节与内脏传入神经组成的神经丛与腹 主动脉密切相关,其中腹下丛(位于L4~S,)的生理功能为控制男性射精。 (三)血管 重要血管结构包括腹主动脉、下腔静脉。腹主动脉自横膈膜的主动脉裂孔于T12-L,平面进人腹 腔、沿腰椎体腹侧面腹膜后间隙下行、于L4平面分叉为左右骼总动脉。下腔静脉由左右骼总静脉汇合 形成,于L5平面右侧骼总动脉后方开始上行,于T8平面进人横膈膜的中心腱。 (四)周围内脏 肾脏位于腹膜后腰大肌腹侧的脊柱两旁,输尿管于腹膜后垂直下行、跨过腹主动脉分叉处经骶骼 关节前方进入盆腔。 由此可见,腰椎极外侧人路需要分离扩张腰大肌纤维,其人路可能带来的损伤主要包括腰骶丛与 生殖股神经,而其他内脏、大血管以及腹下丛损伤的几率较传统的前路手术大大降低。 、基本操作要求 腰椎侧路扩张通道技术基本操作包括3个主要方面,即极外侧椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF)工作通道建立、经通道直视下或辅助内镜下椎体间融合、侧方或后路辅助内 固定。既往XLIF通道建立后一般是在直视下进行切除椎间盘、处理终板与置人融合器一系列操 作,均需从人路侧处理至对侧椎间盘纤维环,再加上国人所需通道深度通常达100 - 130mm,故存 在手术视野深邃、视野局限、操作不便等局限性,且除主刀医师外助手无法获得手术视野,无法进行 210 第三章腰推内镜技术? 手术示教与交流,手术影像也无法保存。为克服以上不 足,在XLIF通道建立良好基础上,将0°腹腔镜固定于通道, 在镜下可完成所有椎体间融合的操作。光学技术的高速发 展使得将3D内镜技术引人运用于XLIF术中变为可能,3D 内镜原理为采用2组CCD、模拟双眼、在高清3D显示器上 重现逼真的3D影像,尤其是深部组织分毫毕现,术野一览 无余,术者佩戴3D眼镜面对3D监视器进行深部椎间隙内 操作,充分展现了内镜技术与通道技术完美结合的应用前 景,也预示了脊柱内镜今后发展的方向与前景。 (-)术前准备与设备要求 1.手术设备包括可折叠可调脊柱手术台.XLIF工作 通道XLIF手术工具、XLIF融合器、植骨材料、内固定器械与 图3-4-6 XLIF工作通道 内植物、0°腹腔镜、数字摄影录像系统、神经监护设备_也可配备3D内镜系统及其配套光源光纤、3D 监视器与眼镜(图3-4-6 -图3-4-10)。 图3-4-7 XLIF手术工具 图3-4-8 3D内镜与光源主机 图3-4-9 3D内镜影像系统 211 ?第三章腰推内镜技术 图3-4-10内镜用3D眼镜 2.麻醉与体位气管内插管麻醉成功后,患者90"侧 卧于可调节脊柱手术床上,腰部对准腰桥并垫枕,通常采 取右侧卧位、左侧在上左侧手术人路,以避免肝脏与下腔 静脉阻挡影响操作,对退行性侧凸需多节段融合、矫形者 可采用凹侧入路有利于自同一切口处理多节段。保持90° 右侧卧位,腹腔内脏可由于重力移向对侧而有利于腹膜后 间隙手术操作,逐步调整腰桥,尽可能张开人路侧骼肋距 离,可通过局部皮肤张力或透视判断,对于U5节段需尽可 能通过手术台调整降低髂嵴高度以避免其影响通道建立 (图3-4-11)。屈曲左侧髋关节、膝关节以放松腰大肌,躯 干与下肢使用宽布胶带固定于手术床(图3-4-12),最后透 视确定患者体位为90°标准侧卧位,判断标准为透视显示 AP位棘突居中、双侧椎弓根对称,侧位椎体前后缘与双侧椎弓根投影完全重叠(图3-4-13,图3-4- 14)。透视显示目标节段间隙尽可能垂直地平面,以利于手术操作并保持良好的方向。皮肤消毒前使 用体表标记装置标记切口部位,常规消毒铺巾(图3-4-15,图3-4-16)。 (二)手术基本操作 1.显露腹膜后间隙常规XLIF切口位于身体腋中线附近,术前侧位透视手术节段椎间隙,1^_4及 其以上节段椎间盘侧方穿刺点为其矢状面中心点、L4_5节段穿刺点为其中心点偏前处以减少腰丛神经 损伤可能,穿刺点于腋中线附近皮肤体表投影即为切口中心点,以投影点平行椎间隙方向作一直切 口,长度约3cm(图3-4-17),如为3个以上节段手术则可能需要2个或相应多个切口。逐层切开皮 肤、筋膜,钝性与锐性结合切开与分离腹内、外斜肌,切开最后一层筋膜即腹横筋膜即到达腹膜后间 隙。在处理腹横筋膜时需与腹膜鉴别,如筋膜表面有较多脂肪组织或在其表面周围可较轻松分离则 很有可能为腹膜层,一旦破损需即刻缝合修补以免破裂口进一步扩大。术者示指尖抵住腹横筋膜深 层并顺其向后滑向后腹壁,手指轻柔地来回扫动将附着于腰大肌、后腹壁的腹膜分离,从而将腹膜与 腹腔内容物推开腹侧与对侧离开术区,此时手指向后可触及横突及横突间肌所形成的“屏障”,向下可 触及腰大肌,高位节段腰大肌较小较薄可清晰触及其深部的椎体及椎间盘侧方(图3-4-18 -图3-4- 20)o 图3-4-11右侧卧位体位与手术床调整增加髂肋距离 212 第三章腰推内镜技术暹 图3-4-12宽胶布固定屈髋屈膝位 图3-4-13术前标记通道穿剌部位 图3-4-14术前透视 图3-4-15 AP位透视确认标准侧卧位与髂嵴高 度、L4.5通道预计轨迹 图3-4-16侧位透视确认为标准侧卧位、L4.5穿剌点 不受髂嵴影响 213 B第三章腰推内镜技术 图3-4-17切口标记线 图3-4-18切口分层解剖与腹膜后间隙示意图 图3-4-19术者食指进入腹膜后间隙 图3-4-20术者食指向后触及后腹壁、横突及横突间肌 2. XLIF工作通道建立由侧方切口经腹膜后间隙置人初始型号扩张管抵达腰大肌(不建议用细 穿刺针),并初步抵住目标椎间盘侧面,透视调整其位置,直至侧位透视确认扩张管头端位于目标椎间 隙矢状面中心点或稍偏前处、正位透视位于椎间隙中线且预计通道轨迹与之平行(图3-4-21 ~图3-4- 24)。将初始扩张管经腰大肌肌纤维轻轻敲人目标椎间盘内,再次透视确认其位置良好(图3-4-25,图 3-4-26)。在初始扩张管引导下插人各级扩张管,逐级递增扩张腰大肌肌纤维到达目标椎间盘侧面, 再次透视确定其位置(图3-4-27 -图3-4-29)。根据扩张管进入深度选择合适长度与规格的扩张通道 系统,叶片长度一般超过扩张管深度10 -20mm,将扩张通道组装好后沿扩张管插入至椎间盘与邻近 上下椎体侧面,正侧位透视确认扩张通道叶片位置,理想位置为AP透视显示头尾端叶片涵盖椎间隙 范围、侧位透视显示头尾端叶片与腰椎纵轴线一致,否则需进行调整,同时需注意椎旁骨赘对叶片的 阻挡与影响(图3-4-30 -图3-4-32)。连接扩张通道与自由臂并固定于手术床旁,向头尾、前后方向逐 一撑开扩张通道叶片,透视确认撑开进度与状况(图3-4-33 -图3-4-35)。头尾端显露范围为如单纯 切除椎间盘则只需显露椎间盘与上下部分椎体即可,如需行前路内固定则需显露更大的范围,其中包 214 第三章腰椎内镜技术礓 括椎体节段血管,术中根据需要还可以进行调整;前后叶片不超过上下椎体前后缘;还可直视下通过 单独调整单个叶片对未能被叶片牵开的腰大肌肌纤维或卷人的肌纤维进行撑开,直至目标椎间盘侧 面及其邻近上下椎体部分侧面清晰显露,手术工作通道即建立完毕(图3-4-36 -图3-4-39)。 图3-4-21置入初始扩张管 图3-4-22工作通道轨迹示意图 图3-4-23初始扩张管AP位透视 图3-4-24初始扩张管侧位透视 图3-4-25初始扩张管插入椎间盘内 图3-4-26初始扩张管侧位透视 215 I第三章腰椎内镜技术 图3-4-27逐级插入扩张管 图3-4-28逐级扩张AP位透视 图3-4-29逐级扩张侧位透视 图3-4-30置入扩张通道 图3-4-31扩张通道叶片初始位置AP位透视 图3-4-32扩张通道叶片初始位置侧位透视 216 第三章腰推内镜技术I 图3-4-33撑开扩张通道 图3-4-34扩张通道撑开AP透视 图3-4-35扩张通道撑开侧位透视 图3-4-36调整扩张通道叶片 图3-4-37扩张通道建立后直视下术野 图3-4-38通道建立好后AP位透视 217 I第三章腰推内镜技术 图3-439通道建立好后侧位透视 图3-4-40将电极与扩张通道连接 在建立工作通道过程中涉及腰丛神经及其分支损伤可能与神经监护的必要性,由于腰丛穿行于 腰大肌内,常出现于肌肉的中、后1/3处,而生殖股神常位于腰大肌前方,扩张管钝性分离腰大肌前中 部需注意勿损伤腰大肌表面的生殖股神经,有建议全程使用神经监护。即使扩张管在腰大肌前、中 1/3间前行仍有损伤可能,EMG实时监控系统有助于降低其可能性,一般是将一个孤立的电极贴于大 腿后方作为刺激源,另外一个电极夹附着于扩张管的近尾端提供动态的微弱电刺激,其作用主要是了 解逐级增大的扩张管与腰丛神经之间的距离。当扩张管逐级扩张通过腰大肌时,因与神经的距离不 同,能引起EMG反应的电刺激阈值也不一样,当刺激源越接近神经时,需要引起EMG反应的刺激频 率就越小,刺激的阈值也越低,利用神经监测系统也就可间接确定腰丛神经的位置从而建立安全的通 路。经验表明,当阈值超过10mA,预示着神经与扩张管的距离不仅允许通过工作套管还提示着拥有 充裕的工作空间。置入扩张管时既要保证扩张管在腰大肌的前中1/3间前行,又要确保腰丛神经位 于工作通道的后方并没有被卷入通道内。此外,还需确保大血管位于经腰大肌工作套管的前方 (图 3-4-40 ~图 3-4-42)。 图3-4-41术中神经监护 图3-4-42通道建立在腰丛前方 218 第三章腰椎内镜技术? 3.通道下椎间盘切除、终板处理、椎间植骨与Cage置人 通道下行椎体间融合可直视下或辅助 内镜下完成操作,两者操作步骤基本一致。辅助内镜则先需选择0°腹腔镜或3D镜头(0°),将其通过 连接装置固定于扩张通道内,连接光纤线,清晰显示术野,如果为3D内镜,术者还需佩戴3D眼镜在 3D监视器引导下完成XLIF接下来的操作步骤(图3-4-43,图3-4-44) o 图3-4-43连接3D内镜 图3-4-44固定3D内镜 直视下或镜下清理目标椎间盘及其邻近上下椎体侧面表面残余肌肉软组织,清晰显露目标椎 间盘侧面(图3-4-45)。环形切开并切除椎间盘侧方纤维环,部位选择位于椎间隙前中部且宽度 足够以便置入植入物(图3-4-46 )。依次采用不同规格铰刀处理椎间盘与上下终板 (图3-4-47 -图3-4-50),确保操作方向与上下终板平行,深度达对侧纤维环,透视确认饺刀深部 并在其柄部划线标记,以此指导其他器械如刮匙、髓核钳、Cobb剥离器、试模、融合器把柄的操作 深度。采用刮匙与髓核钳处理与取出髓核与纤维环、终板软骨组织(图3-4-51 ~图3-4-53),需 避免终板过度处理而造成术后融合器下沉。采用Cobb剥离器松解对侧纤维环(图3-4-54,图3- 4-55),此步骤对于对侧骨赘增生明显者尤为需要,有利于间隙均匀撑开、融合器置入与病变节 段冠状位矫形。处理间隙过程中需确保患者体位不变与维持操作方向、深部,必要时可透视确 认,一旦体位改变,器械于椎间隙内操作势必偏差倾斜,将影响融合器置入位置,且有可能造成 大血管或神经损伤等灾难性后果。 推间盘与终板处理完毕后,选用合适高度与宽度的试模置人椎间隙内,透视确认试模深度,要求 计划使用的融合器长度需横跨整个椎间隙即上下邻近椎体左右侧缘(图3-4-56 -图3-4-58)。根据试 模结果选用合适规格的矩形椎间融合器,Cage内填充满所取的自体骼骨松质骨粒或异体骨等其他植 骨材料(图3-4-59),将Cage置人椎间隙,侧位透视确认Cage完全占据椎间隙前中部、正位透视为 cage侧缘被邻近椎体边缘硬骨质覆盖(图3-4-60 -图3-4-64),从而提供最大支撑,椎间隙高度、矢状 位与冠状位轴线得到良好复(图3-4-65 ,图3-4-66)。 采用后路辅助椎弓根钉棒固定或者直接采用前路固定需根据患者的具体情况,通常采用的是后 路固定。直视下或镜下彻底止血后冲洗术野后,缓慢拔出扩张管,以便观察腰大肌形态是否恢复并确 保彻底止血,逐层缝合切口,放置引流管(图3-4-67)。如需后路固定则将患者改为俯卧位或II期 手术。 219 I第三章腰椎内镜技术 图3-4-45 镜下术野清晰显示目标椎间盘侧面 图3-4-46切开侧方纤维环 图3-4-47铰刀处理间盘与上下终板 图3-4-48镜下铰刀处理间盘与上下终板 图3-4-49铰刀处理间隙AP位透视 图3-4-50铰刀处理间隙侧位透视 220 第三章腰椎内镜技术镛 图3-4-51钳夹椎间盘 图3-4-52 XLIF示意图 图3-4-53刮匙处理椎间盘与终板 图3-4-54 Cobb氏剥离器松解对侧纤维环远端 图3-4-55 Cobb氏剥离器松解对侧纤维环近端 图3-4-56置入试模 221 ?第三章腰推内镜技术 图3-4-57透视确认试模深度 图3-4-58椎间盘与终板处理后间隙 图3-4-59融合器内填植骨材料 图3-4-60置入融合器 图3-4-61融合器置入后AP位透视 图3-4-62融合器置入后侧位透视 222 第三章腰椎内镜技术蜃 图3-4-63融合器置入后镜下观 图3-4-64融合器置入后 WL: 1120 WW: H44 (D 图3-4-65撤除通道后侧位透视 图3-4-66撤除通道后AP位透视 图3-4-67切口缝合后 三、适应证与手术操作 近年来,极外侧椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF )、也有称之为 DL1F ( direct lateral lumbar interbody fusion, DLIF),以其独特的 微创优势受到国内外脊柱外科医师的广泛关注= XLIF由Ozgur于2006年首先报道,其有别于传统 的ALIF、PLIF与TLIF术式,采用的是腹膜后经腰 大肌入路、扩张通道直视下行腰椎体间融合术,其 允许最大面积与高度的椎间融合器植入,从而分散 终板载荷应力,减少融合器下沉发生率,并提供更 好的融合环境;能更有效的恢复椎间孔高度及矢状 位、冠状位轴线,间接恢复神经根管容积,具有良好 的间接减压作用和较高的融合率;在XL1F通道建 223 I第三章腰推内镜技术------------------------------------- 立良好基础上,直视下可完成椎体间融合,也可将腹腔镜技术引人运用于XLIF术中,在内镜引导下进 行椎间隙深部操作有利于更好地处理上下终板、减少术中透视需要;直接辅助应用侧方钢板固定或后 路经皮椎弓根钉棒固定可获得良好的力学稳定性、该技术学习曲线短,几可替代腰椎前路手术,且无 需过多剥离牵拉腹膜与大血管、神经,也无需损伤前方椎间盘纤维环结构和前纵韧带;同时未切除对 限制腰椎背伸及轴向旋转运动起重要作用的椎间小关节,明显降低或避免常规前、后路手术人路相关 并发症的发生。单纯植人XLIF椎间融合器可有效减少腰椎总体活动度,但并不能提供可靠、持久的 稳定效果以及维持椎间隙的高度,辅助应用侧方钢板固定可显著增加节段稳定性,而辅助后路双侧椎 弓根钉棒固定可获得最高的生物力学稳定性,且有利于提高融合率、避免植人物塌陷或移位。 XLIF最早是应用于治疗腰椎间盘退行性病变与轴性腰痛,目前手术适应证已扩展到节段需 要融合且可采用ALIF的腰椎疾病均适宜XLIF,主要包括腰椎退行性疾病、感染性疾病与腰椎翻修 术,具体包括椎间盘源性腰痛、腰椎失稳症、腰椎管狭窄症、n度以内腰椎滑脱症、轻中度腰椎退行性 侧凸、椎间盘炎、腰椎结核、经后路腰椎融合术后失败需翻修者(假关节形成、邻近节段退变)与人工腰 椎间盘置换及其翻修术等。XLIF禁忌证包括L5-S,节段病变(人路受骼嵴限制)、严重中央型椎管狭 窄、H度以上腰椎滑脱症、严重腰椎退行性侧凸合并严重旋转畸形。笔者将XL1F手术适应证概括为 腰椎退行性疾病、腰椎感染性疾病与腰椎翻修术3个方面,并逐一阐述。 (-)腰椎退行性疾病 1. 概述腰椎椎体间融合术已被广泛应用于治疗腰椎退行性疾病,目的在于使腰椎获得牢固融 合,同时恢复椎间隙高度、椎间孔容积、腰椎矢状位和冠状位平衡。后路腰椎融合手术(PL1F.TLIF)已 在临床广泛应用,但存在植骨量不足、假关节形成和神经损伤等并发症,同时,后方人路对肌肉的广泛 剥离和对支配肌肉的神经损伤可导致术后椎旁肌肉萎缩、肌肉功能减弱甚至出现腰椎手术失败综合 征。前路腰椎融合手术(ALIF)可避免后路手术的各种并发症,同时可获得更高的融合率,但建立手术 通道时往往需要普外科或者血管外科医师的帮助,同时存在与入路相关的并发症发生可能,如大血管 损伤、内脏神经损伤、深静脉血栓和性功能障碍(逆行射精)等。XLIF是一种全新的腰椎腹膜后手术 入路经腰大肌入路腰椎间融合手术,该技术首先于2006由Ozgur提出,操作简单方便,大多数情况下 可直视下完成,工作通道建立后辅助内镜有利于更好地处理终板植骨床,因此,XL1F既能完成椎体间 植骨融合的目的,其独特的手术入路又可避免了传统腰椎前后路手术人路相关的并发症发生。 2. 原理与优缺点 (1) 原理:与传统的腰椎椎体间融合术相似,既处理了病变椎间盘,又置人了椎体间融合器,且允 许置入大接触面积的椎间融合器,椎间隙高度得以恢复,不仅恢复了前柱生理结构、增加节段即刻稳 定性即腰椎前中柱稳定性,矢状位和冠状位平衡也得以恢复与维持,同时对神经根管与中央椎管具有 一定的间接减压作用,还能使后柱结构及钉棒内固定系统所受的负荷减少、增强其最大承重能力,甚 至部分病例可单独使用而无需辅助后路固定。 (2) 优点: 1) 与前路手术(ALIF)相比:手术入路无需普外科医师帮助,无需过多剥离牵拉腹膜与大血管, 避免了前路手术常见的并发症,如分离牵拉大血管时造成血管损伤、损伤腹下神经丛导致的逆行射精 等;无需损伤前纵韧带及前方椎间盘纤维环结构,这些结构的完整对有效限制椎体间分离、限制腰椎 背伸、腰椎轴向旋转运动具有重要的稳定作。 2) 与后方人路手术(PLIF、TLIF)相比:无需切除椎间小关节从而影响节段稳定性,腰椎小关节对 限制腰椎背伸及轴向旋转运动起着重要作用;无需经椎管内操作,避免对硬膜囊与神经根的牵拉与损 伤,从而避免术后硬膜外纤维瘢痕与粘连形成,减少腰椎手术失败综合征发生。 3) 生物力学优势:XL1F允许了最大面积与体积的椎间融合器置入。更大面积的植人物可从左 到右横跨整个椎间隙、坐落于上下终板周围硬骨质环处,可将终板载荷分散分布于更大的面积,使承 重应力分散、降低所植入骨质的压力,提供了更好的融合环境,融合器也不易出现下沉;更高的融合器 植人还能更有效地直接恢复椎间孔高度、使膨出的椎间盘纤维环与皱缩增生的黄韧带回缩,从而恢复 224 第三章腰椎内镜技术I 椎间孔容积与中央椎管容积,达到间接减压效果。 4) 有效恢复腰椎力线:XLIF融合器的形状特点决定了其对腰椎冠状位、矢状位畸形的矫正效果 明显优于后路手术所采用的融合器,尤其是在多节段的应用,畸形的有效矫正同时又有助于减少后路 钉棒载荷、减少内固定松动发生率。 5) 切口微创优势:尤其是对于退行性腰椎侧凸病例,选择凹侧入路,可利用同一切口同时处理多 节段,相比后路多节段融合手术创伤明显减小。 6) 学习曲线短:所有操作可在直视下操作、也可内镜辅助下完成。 (3)缺点:无法直接处理椎间盘后部,尤其是突人椎管内部分;尽管可植人最大面积与体积的椎 间融合器,但间接减压效果有限,部分病例需再行后路直接减压、从而增加手术时间与创伤;对于旋转 畸形严重的退行性侧凸病例,双侧腰大肌解剖变异有可能造成建立工作通道时腰丛神经损伤发生率 增加,工作通道建立的轨迹与融合器的置入不易保持良好的方向;无法运用于L5-S,节段,L,_2等高位节 段建立工作通道有时需切除部分肋骨;大多数XLIF病例仍需辅助侧方或后路内固定,受通道空间限 制,侧方固定仅限于单节段,需要特制钢板或采用普通单钉棒固定,采用后方椎弓根钉固定多需要更 换手术体位。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 手术适应证:①椎间盘源性腰痛;②腰椎失稳症;③腰椎管狭窄症;④n度以内腰椎滑脱症; ⑤轻中度腰椎退行性侧凸。 (2) 手术禁忌证:?L5-S,节段病变;②严重中央型椎管狭窄,尤其是严重黄韧带增生、骨化;③先 天性腰椎管狭窄症(短椎弓根);④椎间关节严重增生、内聚;⑤n度以上腰椎滑脱症;⑥严重腰椎退行 性侧凸合并严重旋转畸形;⑦需要后路减压者;⑧有腹膜后手术史。 以上禁忌证为相对禁忌证,对于L5-S,节段病变有报道采用切除部分骼骨翼来建立工作通道,但 并不为大多数学者所提倡与认可;而对于后几项,涉及间接减压效果问题,多需要后路直接减压,如为 单节段病变,则更适合采用MIS-TLIF以简化手术操作,但对于多节段病变,则需根据具体情况决定是 否可结合采用XLIF技术,目前尚无统一意见,在实际应用中更多的是取决于术者对不同脊柱微创技 术掌握的程度,可以选择多种微创技术组合,包括后路通道下减压、内镜下减压与经皮椎弓根钉棒内 固定等多项微创技术,但需要根据患者具体情况权衡利弊来决定手术方案的选择。 4. 手术操作 (1) 术前准备:完善术前各项检查,通过影像学检查了解骼嵴高度对工作通道建立的影响、手术 节段侧方骨赘对通道扩张叶片置入的影响。消毒准备XL1F手术工具、内固定系统、内镜系统、植骨材 料,手术室配备可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统、神经监护设备。 (2) 麻醉与体位:气管内插管全麻,通常采取标准右侧卧位、左侧手术入路,对于退行性腰椎侧凸 病例,凸侧人路处理顶椎节段相对容易,但需另作其他切口来处理其他邻近节段,凹侧人路则有可能 通过单个切口逐一处理多个节段,更值得推荐。腰部垫枕并对准腰桥,逐步折叠腰桥,尽可能张开髂 肋距离,同时逐步调整手术床为头高足低位。左侧髋、膝关节屈曲以放松腰大肌,躯干与下肢使用宽 布胶带固定于手术床,透视确定为90°标准侧卧位,且目标节段间隙尽可能垂直地平面,以利于手术操 作。体表标记切口线,常规消毒铺巾(详见本章第二节)。 (3) 手术步骤(详见本章第二节): 1) 显露腹膜后间隙:逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜,钝性与锐性结合切开与分离腹内、外斜肌, 切开腹横筋膜进入腹膜后间隙,可见腹膜外脂肪组织。术者示指尖抵住腹横筋膜深层并顺其向后滑 向后腹壁,轻柔地来回扫动将黏附于腰大肌、后腹壁的腹膜分离,将其与腹腔内容物向腹侧推开,显露 腹膜后间隙,手指尖可触及腰大肌、椎体及椎间盘侧面。 2) XLIF工作通道建立:经腰大肌置人初始型号扩张管抵达目标椎间盘侧面(图3-4-68),侧位透视 确认其头端位于椎间隙矢状面中心点或稍偏前处、正位透视位于椎间隙中线并与上下终板方向平行,维 225 I第三章腰椎内镜技术 持好位置与方向、将初始扩张管经腰大肌纤维轻轻敲人椎间盘内,在其引导下插人各级扩张管,逐级递增 扩张腰大肌肌纤维到达目标椎间盘侧面,选择合适长度与规格的扩张叶片,将扩张通道组装好后沿扩张 管置入,与自由臂连接并固定于手术床旁。向头尾侧、腹背侧方向逐一撑开扩张通道叶片,头尾端显露范 围包括椎间盘与上下部分椎体,前后叶片不超过上下椎体前后缘,手术工作通道即建立完毕(图3-4- 69)。对于退行性侧凸病例,如自凹侧人路,建议首先处理两端节段,完成后将倾斜的通道逐渐移向顶椎 节段,这样操作既可利用单一切口处理多个节段,也有利于逐个节段进行侧凸矫形。 图3-4-68初始扩张管位置示意图 图3-4-69工作通道建立示意图 3) 直视下或内镜辅助下椎体间融合:直视下操作,也可通过连接装置将0°腹腔内镜固定于扩张 通道内,显示术野,如为3D内镜则术者还需佩戴3D眼镜在3D监视器引导下完成操作。清理术野表 面残余肌肉软组织,清晰显露目标椎间盘侧面,环形切开并切除其侧方纤维环。采用不同规格铰刀处 理椎间盘与上下终板,保持操作方向始终与上下终板平行,这对于旋转畸形较为明显的退行性侧凸病 例尤为重要,处理深度需到达对侧纤维环。采用髓核钳取出椎间盘组织、刮匙处理终板、Cobb剥离器 松解对侧纤维环。椎间盘与终板处理完毕后,生理盐水冲洗,置入试模透视确定融合器高度、长度与 宽度,根据试模结果选用合适规格的填满植骨材料的矩形融合器置入椎间隙内,透视确认其位置,椎 体间融合完毕。 4) 辅助内固定:如计划采用侧方固定,则可通过工作通道直视下进行,可采用单钉棒固定或配套 钢板固定。彻底止血,冲洗术野,拆除工作通道,放置引流管,缝合肌层、筋膜与皮肤。如计划后路固 定,则改俯卧位采用经皮辅助椎弓根钉棒固定,或者n期手术。 5) 术中造影:术中造影有助于判断XLIF融合器植入后间接减压效果,可在侧卧位或改俯卧位时 进行,常规腰穿,注人15ml造影剂,通道调整手术床透视正位、侧位、斜位,并与术前椎管造影比较。 如明显改善,则单纯辅助内固定即可,如改善不明显,则需再从后路直接减压(图3-4-70 -图3-4-72)。 5. 术后处理按照气管插管全麻术后常规护理,预防性静脉滴注抗生素不超过24小时,如未行 后路减压一般术后无需静脉滴注甲泼尼龙。术后第2天即可拔除引流管与导尿管,可在床上自主翻 身活动、坐起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2~5天内可离床活动,逐步从站立、扶助行器行 走到自由行走,建议佩戴腰部支具,支具术前即可量模制作好。术后复查X线与三维CT 了解内固定 与减压情况,一般术后1周出院,术后1个月、2个月、半年、1年、2年定期复查。一般佩戴支具时间为 3个月左右,届时复查影像学了解内固定与椎体间融合情况,佩戴支具期间尽可能限制腰部过屈过伸 与旋转运动,拆除支具后可逐步行腰背肌功能锻炼,推荐一些有氧运动诸如慢跑、骑自行车与游泳,术 后半年可逐步恢复中、重体力劳动。 6. 手术疗效与评价XLIF最早应用于腰椎间盘退行性病变,Ozgur等首先报道纳人13例经过至 226 第三章腰椎内镜技术? 图3-4-70改俯卧位腰穿 图3-4-71照影侧位透视 少6个月的保守治疗失败的轴性腰痛患者,纳入病例 均适合接受ALIF或人工椎间盘置换手术治疗,同期 或分期采用后路经皮椎弓根钉棒固定,所有病例术后 均无严重的并发症发生,大多数患者术后止痛仅需 Vicodin或NASIDs,术后第一天即下床活动,视觉模拟 评分(visual analog scale, V AS )与 Oswestry 功能障碍 指数(Oswestry disability indexes,ODI)评分均明显改 善,研究认为XLIF是一种安全、有效、可复制应用的 微创腰椎融合术。Wright报道145例XUF治疗腰椎 间盘退行性疾病,手术节段数包括单节段与三至四个 多节段,绝大部分采用PEEK融合器联合BMP,20% 单纯置人椎间融合器、23%辅助侧方钉棒系统固定、 58%辅助后方椎弓根钉棒固定,平均手术时间为74 分钟、平均术中出血88ml。大多数患者手术当天可下 地行走,术后一天即出院,未出现严重并发症。此后, 不断有报道显示XLIF治疗腰椎退行性疾病获得良好的短期与中期治疗效果,并已广泛用于治疗退行 性腰椎侧凸畸形,Neel等联合应用XLIF、L5-S,节段轴向融合、经皮椎弓根钉棒内固定3种微创技术治 疗退行性腰椎侧凸,平均融合3. 64个节段(2~8个),随访期内Cobb角与VAS评分均明显改善,术后 出现大腿前麻木感、人路侧屈臀肌无力及疼痛、一过性股四头肌无力等并发症均在2 ~6周内消失。 XLIF使脊柱融合节段得到最大程度的前柱支撑和力学稳定,在恢复脊柱轴线平衡、获得充分矫形的 同时又尽可能减>创伤与出血,严重并发症发生率明显减低,这对于患有退行性腰椎侧凸、同时患有 多种内科基础疾病的老年患者来讲无疑具有重要的意义。综合XLIF各应用报道,均获得不低于后路 腰椎体间融合术的椎间融合率与患者疗效满意率,但到目前为止,尚缺乏多中心大宗病例的研究报 道,与其他腰椎融合术比较还难以进行全面评价,其长期疗效还有待于观察与随访。尽管如此,XLIF 还是充分展示了其微创优势,如手术切口小、软组织创伤小、恢复快、疼痛程度小、功能恢复快与住院 时间短。理论上,前纵韧带的保留、大接触面积椎体间融合器的置入有利于恢复椎间隙高度、维持腰 椎稳定性与改善腰椎矢状位与冠状位平衡,椎间孔高度的恢复能间接减轻神经根的压迫症状,而实际 临床应用研究也已充分证实了其应用于治疗腰椎退变性疾病包括矫正腰椎退行性畸形的安全性和有 227 I第三章腰推内镜技术------------------------------------ 效性。 7.并发症与预防XLIF在建立和扩张工作通道时有可能使位于腰大肌内的腰神经丛及其分支 受到直接损伤或牵拉损伤,尤其是当建立的工作通道位于腰丛后方,扩张过程导致邻近神经根张力增 大,如手术时间延长则更易导致神经牵拉损伤风险增加。与XLIF手术人路相关的并发症其症状主要 表现为术后一过性大腿前方麻木或疼痛,也有少数下肢肌力下降的报道,其发生率报道差异大(1% - 60. 1%)。尽管这些症状大多数为暂时性,无需特殊治疗,一般3 ~6周可自行恢复,但仍然一定程度 上阻碍了该技术在国内的推广应用,尤其是对于初学者来讲难免顾虑。熟悉人路解剖、规范操作、正 确建立工作通道、尽可能缩短手术时间是预防与减少并发症发生的关键,应用神经肌电图监测对于避 免损伤腰大肌内的腰丛、建立安全人路具有积极意义,值得推荐应用。为了减少对腰神经丛的牵拉损 伤,建议工作通道的初始位置偏前。近年来有学者将工作通道的位置前移到腰大肌前缘、大血管后方 的间隙,手术人路介于AL1F和XLIF之间,称之为OLIF(oblic lumbar interbody fusion,OL1F),该手术方 式避免了腰神经丛损伤的可能,无须术中神经监护,更可将手术范围延伸至L5/S,但该技术在通道 建立时需直视下进行,类似AL1F有血管损伤的风险,融合器最后放置需要采用遥感式摆动到正侧方 的位置。 (1)腰神经丛损伤:从侧方分离扩张腰大肌纤维与置人工作通道,最有可能损伤的是腰大肌内腰 神经丛,包括L, ~1^4神经腹侧支纤维,临床多表现为术后一过性大腿前方麻木或疼痛,少数患者术后 下肢肌力下降。虽相关解剖学研究已证实,腰丛随着间隙下移逐渐向腹侧移行,在L,.2 - L3.4间隙平 面,腰丛行走于椎间盘侧位中心点后方区域,而在L4J司隙平面则移行至椎间盘侧位中心点附近甚至 前方。术后大腿麻痛的主要原因是工作通道建立和扩张的过程中腰神经丛遭受向前方的过度持久牵 拉造成,而当建立的扩张通道位于腰丛前方,神经丛组织松弛易被分离,受损风险小。因此,高位节段 工作通道中心可位于椎间盘侧位中心点区域,而对于低位节段,适当前移工作通道一定程度上可减少 腰丛损伤发生,尤其是1^_5间隙,使用初始扩张管代替导针也有助于减少穿刺过程中造成腰丛的直接 损伤。术前MRI腰丛显像确定手术人路中腰神经丛的分布特点及其与病变椎间盘侧位中心点的相对 位置关系有助于指导安全建立XLIF入路,保持屈髋手术体位可松弛腰大肌以减少扩张时损伤。此 外,尽量减少扩张程度,尤其是撑开后的工作通道不应超越椎体前后缘、缩短通道下手术时间,实时神 经监测与透视均可一定程度减少腰丛损伤的发生率。通道下首先直视下或镜下仔细观察术野中与神 经相似的组织,用神经探子向椎间盘后方钝性剥离腰大肌及神经,直到神经监测提示无神经受损风 险,开始建立手术人路。 退行性腰椎侧凸病例XLIF入路相关并发症发生率为高达12% (8% -75% ),明显高于非侧凸腰 椎退行性变病例,其原因为椎体旋转造成重要解剖结构变异所致,腰丛与工作通道间的位置关系可以 提示腰丛损伤风险的高低,术前MRI腰丛显像确定手术人路中腰神经丛的分布特点,有助于术前计划 各节段不同的通道建立中心点。通常L,.2节段两侧与1^节段凹侧腰丛于后方行走并远离于椎间盘矢 状面中心点,神经松弛易被分离,腰丛损伤风险低;L?节段凸侧与1^4节段凹侧,腰丛行走于椎间盘矢 状面中心点后方附近,存在导针穿刺直接损伤的可能性;节段凸侧与L4、节段两侧腰丛则移行至椎 间盘矢状面中心点前方,存在导针穿刺受损以及扩张管牵拉损伤的风险。因此,随肴手术节段下移, 腰丛医源性损伤的风险逐渐增加,尤其是L4_5节段。由于退行性腰椎侧凸解剖结构的不对称性,同一 节段凸侧腰神经丛分布较凹侧偏前,在顶椎节段尤其明显,前移的腰丛往往增加了工作通道对其损伤 的风险,同一节段两侧腰大肌退变程度不等,凹侧腰大肌较凸侧明显萎缩;相对于椎间盘,凹侧腰大肌 的位置较凸侧偏后,更容易钝性分离、扩张腰大肌。因此,综上所述,对于退行性腰椎侧凸,建议选择 凹侧人路,对于下腰椎腰丛逐渐前移的特点,工作通道位置也应适当前移,但需要注意的是,过度前移 工作通道会增加前方血管与腹腔脏器损伤风险。 有报道显示应用神经监测可使神经损伤发生率降低至小于1%。在穿行于腰大肌内时,进行 实时的EMG监测能有效地探测扩张管与神经之间的距离、并发出信号引导术者采取措施以避开神 228 第三章腰推内镜技术? 经,当监测记录小于10mA提示操作与神经过近,小于5mA则提示损伤神经的风险性大,但到目前 为止并无神经肌电图监测能真正起到神经保护这方面的确凿证据,肌电图检测系统得出假阴性结 果或发出错误信息将导致运动神经损伤,因此,对于XLIF术中是否必须采用神经监护仍存在不同 意见。 (2) 生殖股神经损伤:扩张腰大肌有可能损伤生殖股神经造成大腿前方暂时性麻痹,大多数经过 保守治疗6周左右症状可消失。尽管运动神经可通过肌电图轻易地辨别,但像生殖股神经与股外侧 皮神经这样的感觉神经并不能被肌电图识别,术野中的神经组织常常可直视下辨别,但却可能对肌电 图刺激无反应,术中操作需特别小心尽可能减少过度的牵拉与使用电凝电切。 (3) 感觉异常性股痛综合征:是股外侧皮神经损伤所引起的一种并发症。股外侧皮神经存在解 剖变异,通常其与腹膜后位于腰大肌前方、途经髂前上棘内侧到达股前,在跨过缝匠肌后分为前支与 后支,因此XLIF后出现感觉异常性股痛综合征最有可能的是于腰大肌平面直接损伤了神经纤维束。 但根据Williams与Trzil报道,股外侧皮神经可途经骼前上棘外侧到达股前,因此不能排除是由于工作 通道直接压迫而造成症状,术中仔细观察术野中与神经相似的组织、减少通道对骼嵴的压迫可减少感 觉异常性股痛的发生。 (4) 融合相关并发症:处理病变椎间盘需贯通至对侧,处理间盘和置人融合器的过程应小心操 作,避免伤及对侧血管,应避免终板过度处理,可减少术后融合器下沉发生率。 8.典型病例 (1)病例一:女性,56岁,主诉“反复腰痛10年,加重伴左下肢麻木、疼痛1个月”患者腰痛多 年,近1个月来腰痛加重,伴左大腿与小腿前侧麻木、疼痛、乏力,间歇性跛行距离1km,保守治疗效果 一般。患者10年前因车祸致“C,无骨折脱位颈髓损伤”,在笔者所在医院行“C4_6前路融合术”,术后 多次康复治疗,脊髓功能基本恢复,能正常行走与生活。入院体格检查:步行入院,腰椎无畸形,l3、l4 棘突周围压痛(+).叩击痛(+),腰椎活动度正常;双下肢外侧触觉减弱,肌肉轻度萎缩,左股四头肌与 踝背伸、姆背伸肌力V—级,其余下肢肌肉肌力正常;双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射活跃,膝反射、 踝反射轻度亢进,双侧Babinski征(+);左侧直腿抬高试验(+)、跟臀征(+);腰痛VAS 5分、腿痛VAS 6分、ODI 50% JOA 11分。术前诊断为“L3_4失稳并腰椎管狭窄症,颈脊髓损伤后遗症、C4_6前路融合 术”,施行“U4XLIF”,术后腰腿痛症状明显改善,恢复行走,术后1周腰痛VAS 1分、腿痛VAS0分、 下肢麻木减轻80% (图3-4-73)。 229 離满 mw Bd Hosp-tal of SUMS >ct?on16 3 私 23S TANGAIZHEN-F 922536 2014-04-23 16 32 25 总 SL 30 TP 123,0 SP llfb MA.200 K<120 GT 00 ital of SUMS Ac?on16 34236 Srs3 lmg.42 第三章腰推内镜技术? 231 I第三章腰椎内镜技术 图 3-4-73 A.术前正位片;B.术前侧位片示L,退行性1 °滑脱;C.过伸位;D.过屈 位;E.颈椎正位片;F.颈椎侧位片;G,术前MRI T,fg;H.术前MR1 T2像 示L3_4退变,失稳;L术前MRI轴位示L?椎管狭窄;j.术前造影正位; K.造影侧位;L左前斜位;M.右前斜位;N.术前0^示1?退变,狭窄; 0. CTM示L3.4狭窄;P.建立通道;Q.内镜辅助下XLIF;R.镜下处理椎间 盘;S.终板处理完毕;T.置人融合器;U.术中造影正位Lw梗阻较术前改 善;V.术中造影侧位梗阻较术前改善;W.改俯卧位经皮椎弓根钉内固 定;X.术后正位片;Y.术后侧位片;Z.术后CT矢状位 (2)病例二:男性,71岁,主诉“反复腰痛2年余,加重伴双大腿前方麻木、疼痛2个月”间歇性 跛行距离200米,保守治疗效果一般。人院体格检查:步行人院,腰椎无畸形,L3棘突周围压痛(+),叩 击痛(-),腰椎活动度正常;双下肢感觉、肌力正常;双侧膝反射正常、踝反射未引出,病理征(+);左侧 直腿抬高试验(-)、左侧跟臀征(+);腰痛VAS5分、腿痛VAS 5分。术前诊断为“L?椎管狭窄症”,施 行“L? XLIF”,术后腰腿痛症状明显改善,术后1周腰痛VAS 0.5分、腿痛VAS 0分、下肢麻木消失 (图 3-4-74)。 232 第三章腰椎内镜技术? W380 Aquilion ONE 26674 Srs:2 Img 16 947082 2014-06-18 16(X158 ST 5 0 TP 75 0 141 Q Aquilion ONE 18 26674 . Srs2 lmg.22 ZhongshuPGi-M-O. 947082 2014-06-18 16 00 58 ST 0 2 . TP 40 SP 141.0 OThated Hospital of SUMS Aquilion ONE 26674 Sra.6 lmg.15 -W 11 cm L 145 W811 233 ?第三章腰推内镜技术 2014-06-24 11:19:27 U 234 第三章腰椎内镜技术? ZhongShuPei-M-071Y 947082 2014-06-26 11 20 21 ST 3 0 No 3 Affiliated Hospital of SUMS Acbvion16 37981 Srs2 I mg. 24 FFS MA 200 KV 120 14 cm ZhongShuPel-M-071Y 947082 GT 0 0 Y [F] Mo 3 Affiliated Hospital of SUMS Activion16 37981 Srs & lmg:3S [Pl 14 cm I L 363 W 1328 L:490 W 1496 图 3-4-74 A.术前正位片;B.术前侧位片;C.过伸位;D.过屈位;E.术前MR] T,像;F.术前MRI T,像;G.术前MRI示 L?狭窄;H.术前造影正侧位;I.造影左右斜位U.术前CTM*L?椎管狭窄;K. CTML3.4正常;L. CTM L?正常; M. CTM L5-S,正常;N.初始扩张管侧位;0.初始扩张管正位透视;P.置人通道后扩张透视;Q.通道扩张后侧位 透视;R.融合器试模透视;S.置人融合器透视;T.术中正位透视较术前改善;U.术中侧位透视;V.术后正位 片;W.术后侧位片;X.术后CTL?轴位;Y.术后CT矢状位 (3)病例三:女性,71岁,主诉“腰痛、间歇性跛行10年余”患者腰痛多年,伴双髋臀部牵涉痛, 间歇性跛行,近期加重,间歇性跛行距离100米,保守治疗效果一般。入院体格检查:步行入院,腰椎 无畸形,腰椎棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活动度止常;双下肢感觉正常,双侧姆趾背伸肌力稍 减弱,其余肌力正常;双侧膝反射、踝反射正常;左侧直腿抬高试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS5分、腿 痛VAS 6分、0DI 50% JOA 11分。术前诊断为“L2_5椎管狭窄症,退行性腰椎侧凸”,施行“L? XLIF", 术后腰腿痛症状明显改善,恢复行走,术后1周腰痛VAS 15分、腿痛VAS0分、下肢麻木减轻80% (图 3-4-75) 0 235 I第三章腰椎内镜技术 N O 236 第三章腰推内镜技术_ 图 3-4-75 A.术前正位片示退行性腰椎侧凸;B.术前侧位片示腰椎前凸消失;C.术前过屈位无节段不稳;D.术前过伸位 无节段不稳;E.术前外观;F.术前躯干前倾外观;G.术Hij MR1 T,像;H.术前MR1 T;像;I.术前MRI L?无明显 狭窄;J.术前MRI L3.4椎管轻度狭窄;K.术前MRI U,椎管轻度狭窄术前MRI L5-S,椎管无狭窄;M.完成 U,/Lw后另作切口建立1^5工作通道;N. 1_?终板处理完毕后置人试模正位透视;0.工作通道切口缝合情况; P.经皮椎弓根钉穿棒正位透视;Q.经皮穿棒侧位透视;R.术后正位片示侧凸基本矫正;S.术后侧位片示腰椎 前凸恢复 9.展望XLIF以其独特的入路微创优势已逐渐被运用于治疗各种腰椎退行性疾病,通道内镜辅 助下椎体间融合更是赋予了这项技术更为广阔的应用空间,但目前仅仅是将内镜运用于通道建立后, 今后随着技术与设备的不断发展,内镜有可能贯穿运用于整个XLIF手术过程中,即联合运用于手术 通道建立、镜下腰丛神经分辨、侧方内固定等一系列操作中,这样将进一步减少手术人路创伤与减少 并发症发生。同时,对于XLIF间接减压作用的理解与掌握也将更为成熟,从而有助于制定术前计划, 以不断提高其临床适用范围与疗效, (二)腰椎感染性疾病 1. 概述腰椎感染性疾病大多数起源于椎间隙,包括化脓性感染、非特异性感染、结核等,随着病 变进展,邻近终板甚至终板下骨、椎体进一步破坏,向后发展可进人椎管、炎性坏死物压迫硬膜囊与神 经根,向周围发展可形成椎旁肿物甚至腰大肌内形成脓肿,严重感染可延及向后椎弓甚至全脊椎,导 致节段失稳。既往手术方案包括传统后路手术与前路手术,其目的均为清除坏死组织与病灶、解除硬 膜囊神经根压迫与重建前柱、稳定病变节段。后路手术除了在腰椎退行性疾病章节所述的种种不足 外,其最大的不足就是需要通过椎管方能到达病变椎间隙,这便不可避免地将前方椎间隙感染带到原 本可能无感染的椎管内与后方,造成医源性感染扩散;前路手术尽管可同时清除腰大肌内脓肿,仍然 存在前述的人路相关并发症发生可能。腹膜后经腰大肌人路即XIJF为腰椎感染性疾病手术处理提 供了一种全新的微创手术选择,理论上类似于前路病灶清除术,但目前国内外尚未见专题报道。 2. 原理与优缺点 (1)原理:XLIF人路自侧方进入病变椎间隙,可处理大部分病变椎间盘直至对侧,有时甚至可处 理前部与后部近椎管处破坏纤维环组织,工作通道空间允许同时处理受破坏的上下终板与部分椎体。 病灶清除后,根据缺损情况可选择自体大块骼骨、XLIF宽大的融合器、钛网进行前柱重建,再根据剩 余椎体强度与术前节段稳定性情况选择侧方钉棒固定或后路经皮椎弓根钉棒固定,如椎体破坏严重, 需后路跨越病变椎体而临时固定邻近健康的椎体,待病变节段融合后再取出后路内植物。因此,通过 XLIF工作通道可达到清除坏死组织与病灶、解除硬膜囊神经根压迫与重建稳定前柱的手术目的。 237 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ (2) 优点:①手术入路创伤小,且可避免传统前、后路手术入路相关并发症,最大限度保留节段稳 定性;②避免将前方椎间隙感染带到原本可能无感染的椎管内与后方,造成医源性感染扩散;③可同 时腹腔镜辅助下处理入路侧腰大肌内脓肿;④可有效重建病变节段前柱稳定性。 (3) 缺点:难以彻底清除病变椎间盘组织,尤其是突人椎管内部分;高位腰段病变难以同时处理 入路侧腰大肌脓肿;无法同时处理对侧腰大肌脓肿,大多需要另作前路切口;受通道空间限制,处理2 个节段以上病变困难;如合并较大腰大肌脓肿,其内腰丛神经分布可能存在变异,增加入路损伤腰丛 风险;无法运用于L5-S1节段,等高位节段建立工作通道有时需切除部分肋骨。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:以椎间隙破坏为主的腰椎感染性疾病,包括急性/慢性化脓性感染、非特异性感染、 结核、腰椎术后椎间隙感染。 (2) 手术禁忌证:椎体破坏大而严重,病变超过2个以上节段者;椎间隙感染坏死物突人椎管内 形成硬膜囊需减压者;双侧巨大腰大肌脓肿;既往腹膜后手术史、估计腹膜后粘连严重者。 4. 手术操作 (1) 术前准备:完善术前各项检查,术前即抗感染治疗,化脓性感染病例术前需静脉滴注敏感抗 生素控制菌血症或毒血症,结核病例术前需联合应用抗结核药1 ~2周。消毒准备XLIF手术工具、内 固定系统、内镜系统、植骨材料,手术室配备可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录 像系统、神经监护设备。 (2) 麻醉与体位:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (3) 手术步骤:①显露腹膜后间隙:见“腰椎退行性疾病”章节内容;②XLIF工作通道建立:见“腰 椎退行性疾病”章节内容;③直视下或内镜辅助下病灶清除、椎体间融合:采用不同规格铰刀、刮匙清 除病变椎间盘直至对侧,反复刮除病变终板、终板下骨、椎体及坏死骨、肉芽与干酪样组织,尽可能清 除前部与后部近椎管处受破坏的纤维环组织,病灶清除后,大量生理盐水冲洗间隙;根据缺损情况可 选择自体大块骼骨、XLIF融合器、钛网进行前柱重建,尽可能采用自体骨,局部可混合链霉素或其他 敏感抗生素;④辅助内固定:如剩余椎体范围与强度足够、术前节段稳定性尚可,对以椎间隙破坏为主 的病例可选择直接侧方钉棒固定;如剩余椎体范围与强度不足、术前节段稳定性差,则采用后路经皮 椎弓根钉棒固定,如椎体破坏严重,需后路跨越病变椎体而临时固定邻近健康的椎体,待病变节段融 合后再取出后路内植物。 5-术后处理 按照气管插管全麻术后常规护理,一般XLIF不放置引流管,术后第2天可在床上 自主翻身活动、坐起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2~5天内可佩戴腰部支具离床活动,计划 佩戴支具时间为3个月左右。术后复查X线与三维CT 了解内固定与减压情况,一般术后1周出院, 术后1个月、2个月、半年、1年、2年定期复査。 对化脓性感染病例,术后继续经静脉滴注敏感抗生素,可根据病灶组织培养结果调整抗生素方 案,一般滴注4周后改口服抗生素6周;对结核病例,术后继续口服四联抗结核(异烟肼、利福平、乙胺 丁醇、毗噤酰胺),可联合静脉滴注左氧氟沙星(可乐必妥)2周,抗结核化疗时间计划一般为1年。术 后、出院前均需定期复查血常规、红细胞沉降率(ESR)、CRP、肝肾功能;对非特异性感染病例,则需根 据具体情况选用敏感抗生素。 6.手术疗效与评价XLIF初始运用于治疗轴性腰痛与需融合的腰椎退行性疾病,现几乎已扩展 到L, ~L5节段所有需融合的疾病,包括既往需前路彻底清除病灶的腰椎感染性疾病,其几乎可替代传 统的腰椎前路手术。对于腰椎感染性疾病,XLIF术式的应用在国内外鲜有报道。通过XLIF通道清 除感染病灶与完成椎体间植骨融合,对于以椎间隙、终板破坏为主的腰椎感染病例疗效确切,并显示 了该术式的微创优越性。对于椎体骨质破坏较为严重的感染病例,通道下清除死骨和坏死组织,植人 238 第三章腰椎内镜技术邐 钛网行椎体重建、椎间融合同样可行,中远期疗效和安全性有待观察。 7. 并发症与预防除XLIF人路与椎体间融合术相关并发症外,还存在感染病灶清除不彻底、感 染扩散、切口愈合不良、窦道形成等相关并发症,预防措施主要包括尽可能彻底清除病灶、不放置引 流、选用敏感抗生素、足够时间的抗感染治疗、加强营养支持治疗等。 8. 典型病例 (1)病例一:男性,36岁,主诉“腰痛伴左下肢乏力4年,加重伴发热20天”患者腰痛多年,有 时左下肢乏力感,多次在外院行保守治疗,效果好。近20天无明显诱因腰痛剧烈,伴高热(近40^), 多于午后与夜间发热,服用退热药可降温,腰痛也稍有减轻。人院体格检查:T36.5T,车床人院,腰 椎无畸形,L3棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活动度受限;双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高 试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS7分、腿痛VAS0分、ODI22% JOA 18分。人院后反复发热,体温波 动于38 ~39t,血象升高,血培养为“革兰阳性球菌”,腰穿脑脊液“1-3葡聚糖增高”,ESR 56mm/h, CRP 13.6mg/L,术前诊断为“L2_3椎间隙化脓性感染”,经静脉滴注“万古霉素、可乐必妥”后体温恢复 正常、腰痛缓解,施行“外侧入路XLIF通道下Lw病灶清除+融合内固定术”,术后继续静脉滴注抗生 素4周,改口服抗生素6周,术后1周腰痛VAS 1分、腿痛VAS0分,无发热,出院前复查血象、ESR、 CRP均恢复正常(图3-4-76)。 239 ?第三章腰惟内镜技术 :HENGZHI-M-036Y 22 图 3-4-76 A.术前正位片;B.术前侧位片示k,椎间隙变窄;C.术前过屈位无节段不稳;U.术前过伸位无节段不稳;E.术 前MRI T,像示L?椎间盘破坏,邻近终板、椎体低信号;R术前MRI T2像示L2__,椎间盘破坏,邻近终板.椎体高信 号;G.术前MRI增强示L?邻近椎体信号强化;H.术前MRI示L?推间盘混杂信号改变,未见明显硬膜囊、神经 根受压;I.术中通道下侧方单钉棒内固定;■).术后正位片;K.术后侧位片 (2)病例二:女性,25岁,主诉“腰痛2年,加重伴活动受限I个月余”患者腰痛2年,逐渐加 重,在外院行保守治疗,效果可。1个月以来无明显诱因腰痛明显,严重时影响活动,无发热、午后低 热、盗汗。人院体格检查:T36.8T,步行入院,腰椎无畸形,L,_2棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活 动度受限;双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS 7分。人院后,血 象、ESR、CRP正常,术前诊断为“L,_2结核”,经口服四联抗结核(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+毗嗪酰 胺)1周,施行"外侧入路XL1F通道下1^_2病灶清除+取自体骼骨植骨+后路经皮椎弓根钉棒内固定+ 前路右侧腰大肌脓肿清除术”,术后病理示“送检椎间盘组织符合结核改变”,术后继续口服四联抗结 核,静脉滴注可乐必妥2周,术后1周腰痛VAS 1分,戴支具下地行走,出院前复查血象、ESR、CRP均 正常(图3-4-77) o 9.展望XLIF通道下不仅可以处理椎间隙、终板破坏为主的腰椎感染性疾病,还可扩展运用于 治疗椎体骨质破坏较为严重的感染病例,其必将成为腰椎感染性疾病手术治疗的常规微创方案选择 之一 O 240 第三章腰椎内镜技术? 241 騄第三章腰推内镜技术 图 3-4-77 A.术前过屈位示Lh2椎间隙失稳;B.术前过伸位示Lb2椎间隙失稳;C.术前CT示Lk2椎间盘破坏、累及后缘,椎管 内无占位;D.术前CT冠状位示L,_2椎间隙破坏;E.术前CT冠状位示右侧腰大肌脓肿范围;F.术前CT矢状位示 2椎间隙、椎体破坏;G.术中XLIF切口标记;H.术中XLIF工作通道正位透视;L术中清除的椎间隙、椎体病变组 织;J.后路经皮椎弓根钉正位透视;K.后路经皮椎弓根钉侧位透视;L术后正位片;M.术后侧位片;N.术后CT示 Lh2椎间植骨块;0.术后CT矢状位示植骨重建情况;P.术后CT冠状位示右侧腰大肌脓肿术后情况 242 第三章腰推内镜技术穩 (三)腰椎翻修术 1- 概述腰椎翻修术对于脊柱外科医师来讲始终是一项挑战,其难度在于原有手术造成局部原 有解剖丧失与不清、局部瘢痕粘连与增生、硬膜囊与神经根粘连难以分离、原有内固定与融合器可能 松动或移位、部分融合的融合器难以取出、邻近节段病变涉及延长或更换内固定,如更换内固定涉及 原有钉道松动等原因,因此在决定翻修手术方案前往往难以选择,如方案不合理,则必然造成手术损 伤过大、并发症增加、疗效不佳。XLIF其独特的手术人路及其良好的前柱重建稳定性使得翻修方案 往往变得格外简单、有效,以上困难也随之迎刃而解。 2- 原由与优缺点 见“腰椎退行性疾病”章节内容。其最大的优点就是避免了从原有手术人路 进行翻修,全新的人路使得翻修变得简单且有效,并发症随之减少,充分体现了其微创优越性。 3. 手术适应证与禁琴证 (1) 适应证:腰椎融合后邻近节段病需要融合者;原融合节段不融合者;原融合节段融合器下沉 或移位;人工腰椎间盘置换手术失败者。 (2) 禁忌证:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 4. 手术操作 (1) 术前准备:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (2) 麻醉与体位:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (3) 手术步骤:见“腰椎退行性疾病”章节内容。对于邻近节段病,由于原手术节段后路多存在 椎弓根钉棒固定,故尽可能在完成XLIF后直接采用侧方固定;而对于原手术节段翻修者,如原内固定 无松动,则仅完成原椎间隙翻修与融合即可。 5. 术后处理见“腰椎退行性疾病”章节内容。 6. 手术疗效与评价见“腰椎退行性疾病”章节内容。 7. 并发症与预防见“腰椎退行性疾病”章节内容。 8. 典型病例 男性,64岁,主诉“双侧大腿后侧疼痛2个月”患者行走时双侧大腿后侧疼痛,长 时间行走后加重,但无明显间歇性跛行,无明显腰痛,无下肢麻木、乏力,保守治疗效果一般。患者3 年前在外院行“:^戈后路融合术”入院体格检查:步行人院,腰椎无畸形,可见后正中切口瘢痕,腰 椎无压痛,叩击痛(-),腰椎活动度正常,后伸试验( + );双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高试验 (-)、跟臀征(-);腿痛VAS 5分。术前诊断为“L?椎管狭窄症,L4-S,后路融合术”,施行“L3_4 XLIF”, 术后腿痛症状明显改善,术后1周腿痛VAS 0分(图3-4-78)。 9. 展望随着XLIF技术的成熟,其在腰椎翻修手术方面的应用将会变得越来越广泛。 四、围术期处理 脊柱侧路扩张通道技术围术期处理包括术前准备、术中并发症及其处理、术后一般处理与并发症 处理三方面。 (一)术前准备 1. 影像学检查与分析 包括腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈动力位X线片、CT、MRI,必要时 需行腰椎管造影与CTM,排除存在严重椎管狭窄、椎间关节严重增生、先天性短椎弓根等禁忌证。责 任节段难以明确时可行腰神经根阻滞、腰椎间盘造影等检查。术前分析腰椎X线评估工作通道建立 的可行性,术前腰丛MRI显像有助于判断各节段腰丛分布特点以指导工作通道的建立,术前CT 了解 感染性病变邻近椎体破坏程度以决定可否置钉固定, 2. 必要的手术设备准备 主要包括XLIF工作通道、手术工具、融合器与植骨材料;内固定器械与 内植物;0°腹腔镜或3D内镜系统。 243 ,第三章腰椎内镜技术 ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:01.04 , ST' 40 TP 90 OPMZA ET:3 : TR:400.0 TE: 11.3 FOV.26x26 USL纷浇 SUMS 3rd Hospl SIGNA EXCITE [F] 14682' Srs6 Img^1 16 cm L'530 W:1060 5 加 A* L.448 W.896| ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:03:30 ST: 4.0 TP: 9.0 TR4( TE:113.6 FOV:18x18 USLS456 ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:05:59 ST: 5.0 TP:-4694 OPMZA, ET:19 TR.2560.0 TE: 86.5 FOV26x26 USLS456 SUMS 3rd Hospl SIGNA EXCITE 14682 Srs:7 lmg:5 SUMS 3rd Hosp SIGNA EXCITE 14682 Srs.8 lmg:8 L:230 W:460| 16 cm 244 第三章腰推内镜技术? 245 ?第三章腰推内镜技术 图 3-4-78 A.术前正位片;B.术前侧位片;C.术前MRI T,像示L?椎间盘退变;D.术前MRI T2像示椎间盘退变;E.术 前MRI L,.3;F.术前MRI Lp椎管狭窄;G.术前MRI L45 ; H.术前MRI L5-S,;l.术前CTM矢状位示狭窄; J.术前CTM轴位示狭窄;K.腹腔镜固定于通道上;L镜下处理椎间盘;M.术中置人融合器正位透视; N.镜下置人融合器;0.镜下融合器已置人;P.通道下置入椎体固定钉正位透视;Q.镜下置入椎体固定螺钉; R.镜下置人棒与螺帽并拧紧;S.术后正位片;T.术后侧位片;U.术后CT冠状位;V.术后CT矢状位;术后 CT轴位示XLIF融合器位置良好 246 第三章腰椎内镜技术? 3.感染病例术前准备 完善术前各项血液生化检查,包括查血常规、ESR、CRP、肝肾功能等。化 脓性感染病例或非特异性感染术前需静脉滴注敏感抗生素控制菌血症或毒血症,结核病例术前需联 合应用抗结核药1 ~2周以减少毒性反应。 (二) 术中并发症及其处理 术中如腹膜破裂需及时缝合修补,避免措施主要为仔细辨别解剖层次、确认腹膜外脂肪组织、术 者手指小心钝性分离;输尿管一般随腹膜一同分离推向腹侧,如损伤需及时修补,多发生于感染性疾 病存在腹膜后粘连者;经腰大肌置人扩张管损伤腰丛及其分支,避免措施为透视下正确选择穿刺点、 下位腰段应适度偏前、在分离腰大肌时需仔细辨别神经样结构、任何横行组织不任意切断,应尽可能 减少通道下操作时间,以减少扩张叶片对周围组织的长久挤压;过度处理终板,应保持操作方向与终 板方向一致,尤其是椎体旋转畸形明显者,逐渐增大铰刀规格;应保持操作深度,可在各器械柄部划线 标记,无法确定时应及时透视,否则可能损伤对侧血管等重要器官,造成严重后果;置人融合器应与原 操作方向一致,一旦偏前或偏后都可能造成严重后果,应及时调整,必要时重新处理周围的椎间盘,建 立正确的植人空间;过度剥离椎体侧面时可能损伤节段血管,可用双极电凝与压迫止血,必要时缝合 结扎。 (三) 术后一般处理与并发症处理 1. 一般术后处理按照气管插管全麻术后常规护理,术后第2天即可在床上自主翻身活动、坐 起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2 ~5天内可佩戴腰部支具离床活动行走,佩戴支具期间尽 可能限制腰部过屈、过伸与旋转运动。 2. 感染性疾病术后处理除一般术后处理外,对化脓性感染病例,术后继续经静脉滴注 敏感抗生素,4周后改口服抗生素6周;对结核病例,术后继续口服四联抗结核(异烟肼、利福 平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺),可联合静脉滴注可乐必妥2周,抗结核化疗时间计划一般为期 1年。 3. 术后并发症处理 (1) 与XL1F手术人路相关并发症:主要为腰丛神经及其分支损伤,主要表现为术后一过性大腿 前方麻木或疼痛,少数下肢肌力下降,大多数为暂时性,无需特殊治疗,一般3 ~6周可自行恢复。对 于扩张通道扩张腰大肌导致术后水肿、屈髋无力者,可垫高下肢、保持屈髋位,以减轻腰大肌张力与水 肿。一般可通过短期激素、神经营养药物、NSAIDS、针灸理疗、针对性康复锻炼等综合性治疗来促进神 经功能恢复。 (2) 融合与内固定相关并发症:对于出现术后融合器下沉、移位、椎弓根钉松动或断裂, 延迟融合或不融合多需行翻修术。对于老年患者,多存在骨质疏松症,需同时抗骨质疏松 治疗。 (3) 感染相关并发症:包括感染病灶复发、感染扩散、切口愈合不良、窦道形成等并发症,处理 包括改用敏感抗生素、联合用药、静脉用药至少4 ~6周,同时加强营养支持治疗,局部切口加强换 药治疗,必要时需再次手术清创引流、窦道切除,严重椎间感染甚至需取出融合器、改自体骨植骨与 支撑。 (戎利民董健文) 第五节后入路扩张管道技术 2002年,Foley和Smith开发了扩张管道系统,用于微创治疗椎间盘突出和侧隐窝狭窄,它通 247 I第三章腰椎内镜技术----------------------------------- 过逐级扩张肌间隙来实现对手术区的显露,无需再将肌肉从椎板上剥离,减少肌肉等软组织的 损伤。结合通道技术和TLIF的概念,形成了现代意义上的脊柱微创融合技术:微创TLIF技术 (minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion , MIS-TLIF )。该技术包括两个系统,一- 是通道减压系统,即通过一系列同心的扩张器和不同长度的管状撑开器建立一个薄壁的操作 通道,能有效阻挡周围软组织进人术野,保持术野的清晰和操作的顺利,在此通道下进行神经 根的减压和椎间融合。二是经皮椎弓根固定系统,即是在关节突切除减压、椎间融合后进行 的脊柱稳定处理。20世纪90年代,视频影像及导航技术在内镜系统的辅助应用,使得微创腰 椎融合技术得到突破性的发展。目前腰椎微创TLIF的通道器械越来越多,如枢法模公司推出 的MAST QUADRANT,强生公司的PIPELINE,史塞克公司的LUXOR,辛迪斯的MIRA, ABBOT SPINE的Harmony, MARS, AESCULAP的MLD等。近年来,国产微创通道器械也得到广泛临 床应用,医师可以根据自己的喜好,将其与内镜、显微镜及放大镜等技术相结合实现各种微创 脊柱外科手术。目前微创TLIF技术的适应证越来越宽泛,如腰椎退行性疾病,包括腰椎管狭 窄、腰椎滑脱、退变性侧弯等;腰椎椎体感染或病变,如腰椎结核、炎症等;腰椎骨折微创减压、 畸形矫正等。尽管如此,微创TLIF仍然有其困难病例、挑战病例甚至禁忌证病例,需要医师 在临床应用时严格适应证选择,个性化设计手术方案,尽可能减少软组织损伤,最大程度体现 微创的治疗效果。 一、应用解剖 后侧人路技术涉及局部解剖相对简单,主要包括背侧肌群、神经与相应血管,熟悉与掌握局部解 剖有助于减少与人路相关并发症的发生。 颈椎与胸椎的解剖已在第二章及第四章、第五章中有所论述,不再重复。腰椎后侧人路经多裂 肌与最长肌之间的天然间隙人路,涉及局部解剖相对简单,主要包括腰椎后方骨质、神经与肌肉软 组织,熟悉与掌握局部解剖有助于减少与人路相关并发症的发生,尤其是腰丛神经及其分支的 损伤。 (―)骨性结构 腰椎由5个椎体组成,相对胸椎体积较大,腰3、4椎体体积最大,横切面呈肾形(图3-5-1) 0腰椎 的椎体前缘高度由上至下递增,而后缘则递减,从而构成腰椎的生理前凸。腰椎椎体的前后缘高度之 比,腰1最低,约为0.88,腰5最大,约为1. 17,男女之间无明显差异。椎弓根的厚度则自上而下逐渐 Spinous process 棘突---------- Pedicle of vertebral arch 椎弓根 Transverse process 横突 上关,突 Superior articular process ’rou vertebral 椎孔 图3-5-1椎体解剖图 248 第三章腰椎内镜技术I 递增,腰5的厚度几乎为腰1的2倍。腰椎的椎弓根较胸椎为粗,上下方均有神经根通过的切迹。自 腰1开始,其椎间孔逐渐减小,而神经根则愈来愈粗。腰椎的上关节突朝向后内,下关节突则朝向前 外,其与横断面成角90\而与冠状面成角45°(图3-5-2)。横突以腰3的横突最长,在横突根部后下方 为上下关节突之间的峡部,常因各种因素导致断裂(图3-5-3)o Ramus communicans 交通支 Articular surface 关节面 腰椎一 图3-5-2脊柱解剖图 横突(头部) -对侧的下关节突(后腿) -下关节突腿) -峡部(颈部) -椎板及棘突(身体) 图3-5-3椎弓峡部周围结构图 (二)肌肉组织及筋膜 腰部的皮肤较厚,浅筋膜也比较致密,含有较多脂肪,有众多的结缔组织纤维束与深筋膜相连。 腰椎后方的肌肉组织主要可分为浅层肌与深层肌。浅层肌主要为背阔肌,起自下部胸椎棘突和全部腰椎 棘突、骶正中嵴、骼嵴,止于小结节嵴(图3-5-4)。深层肌肉可大体分为3层。第一层主要是指舐棘肌,位 于脊柱棘突纵嵴的两侧,下端起点为骶骨背面,骼嵴后部,舐结节韧带,下部胸椎和所有腰椎的棘突及腰 背筋膜,向上延伸分为3组,分别为外侧的髂肋肌、中间的最长肌以及内侧的棘肌。骶棘肌非常重要,单 图3-5-4腰背部浅层肌肉 249 I第三章腰推内镜技术 侧收缩可使腰椎侧屈,双侧则可使脊柱后伸。第二层主要为多裂肌。它起自舐骨后面及腰部乳突,止于 上位2 ~3棘突的下缘。多裂肌在腰椎中发挥着巨大作用,主要起着稳定脊柱的作用。多裂肌可分为表 层肌束和深层肌束。前者主要起定向作用,而后者对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。多 裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配。L, ~L4的内侧支从腰神经后支的内侧索发出,走行于横突底 部和上关节突连接处的沟内,在关节突关节的下方转向内侧,通过骨纤维管道,进而向内下横过椎板, 进入多裂肌深面,分支支配多裂肌(图3-5-5 )0第三层肌肉主要有棘突间肌,横突间肌。横突间肌作 用主要使脊柱发生同侧屈曲,双侧收缩则可使脊柱固定。腰背筋膜的后、中两层分别包被舐棘肌的 后、前面,后层相对最厚,形成一坚韧的被膜。中层则附于腰椎横突,上附于第12肋,下附于骼嵴。 B C 图3-5-5脊柱的肌肉及神经分布图 (三)神经 腰髁丛由5根腰神经根组成。每个神经根都包以由硬脊膜形成的神经根鞘,后者至椎间孔外侧 延续为神经根的外膜(图3-5-6)。在不同的椎间盘水平,腰脊神经根在椎间孔的位置和前凸角度有 关。在下腰部,角度最大,上关节突前倾,而在上腰部则几乎垂直。在下腰部的椎间孔,特別是腰4/5 及腰5/舐1,神经根紧位于椎间盘之上,上一椎骨的椎弓根之下(图3-5-7)0腰椎椎管自腰1/腰2间 图3-5-6腰椎神经根 图3-5-7腰神经根与相应椎间孔的大小比例 250 第三章腰椎内镜技术I 隙以下包含马尾神经根,各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内 的一段被称作神经根管,之后从各自的椎间孔穿出。腰神经的 后支较细,于椎间孔处由脊神经发出,向后经骨纤维孔,在下关 节突与横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立即分为后内 侧支及后外侧支。腰神经的内侧支进人骨纤维管后,先向上外, 后翻越骨嵴,然后转为内下。 (四)血管 腰椎的血供主要来自腰动脉,由腹主动脉的后壁发出,沿椎 体的中部向后外侧走行,至椎间孔前缘后形成椎管外、内血管网 (图3-5-8)。其中,椎管外血管网后组由背侧支的关节间动脉 与上、下动脉组成。腰动脉至椎间孔前缘分为前支、后支及中间 支。前支分支与相邻上下分支形成纵形弓形网,由此至少发出 一支骨滋养动脉,与椎体前面的正中前动脉吻合,形成纵轴动 脉。中间支则供应神经根(图3-5-9)。后支则主要供应硬脊膜 及硬脊膜外间隙组织。上述三支相互吻合,共同构成椎管外、内 图3-5-8腰椎的血供 血管网其中,椎管外血管网后组由背侧支的关节间动脉及上、下关节动脉组成,关节间动脉绕过椎 弓根峡部向后方延伸,走行于椎弓板和肌筋膜之间,最后分布于椎弓板间韧带和棘突。关节间动脉行 走于椎板与肌筋膜之间,向中线行走,最后分布于椎板间韧带及棘突。腰椎的静脉系统主要由以下三 个互相交通的静脉网构成,分别是椎骨内静脉,椎管内静脉及椎管外静脉(图3-5-10)。腰椎的静脉无 瓣膜,血流呈双向性,一般注人下腔静脉:腰椎静脉可分为前组、后组、椎管内静脉丛及神经根管静脉 丛c前组以腰静脉为主,在腰动脉的上方,接受椎体小静脉。后组以关节间静脉和上关节静脉为主, 与同名动脉伴行,最后汇入椎间孔静脉丛。椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流,在椎管侧方形成纵 图3-5-9腰椎的血供 251 I第三章腰椎内镜技术 椎外后静脉丛 棘突 椎内后静脉丛 椎内前静脉丛 静脉窦 。椎间静脉 腰升静脉 (3)冠状切面观(椎骨后部已切除) 图3-5-10腰椎静脉丛 252 第三章腰椎内镜技术曇 形的椎管内前静脉丛。每一腰椎有2对椎间静脉,与神经根伴行,接受椎弓根,上、下关节突和横突间 静脉的回流。在行腰部手术时,尽量不要扩大至横突前方,以防止大量出血。而在对神经根管减压 时,神经根管的上下各有椎间静脉通过,前内侧有椎管内前静脉丛,外侧有腰升动脉,出口处为椎间 孔,只有后方为安全区。 二、基本操作要求 脊柱损伤和退行性疾病的传统外科治疗方法是后路椎板切除减压,椎间、后侧或后外侧植骨融 合,结合椎弓根螺钉内固定术,即 PLIF ( posterior lumbar interbody fusion )或 PLF ( posterior lumbar fusion)o但该术式组织损伤大、出血多以及并发症多等,逐渐被脊柱外科医师认识并努力加以规避。 2002年,在第一代管道系统MED基础上,Foley和Smith相继开发了第二代管道系统METRX X-Tube 和第三代MAST Quadrant可扩张管道系统,大大地减少了医源性组织损伤,同时提供三维立体手术空 间,保留了清晰视野和操作安全性。该术式通过椎旁小切口置入可扩张通道,经多裂肌与最长肌间 隙,直视下或借助内镜系统实现椎管减压、关节突松解、椎间融合等。2003年,Foley又创造性地开发 了微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF) o 该术式除了保留减压功能,还可进行椎间融合和经皮椎弓根螺钉内固定。众多临床结果表明,与开放 手术相比,微创管道技术具有术中出血少、术后疼痛轻、术后麻醉镇痛药用量少、住院时间短以及恢复 快等优势。 综上所述,脊柱后路可扩张管道技术包括两个基本要件:管道系统和经皮固定系统。基本操 作包含三个过程:可扩张管道的建立、经管道减压或椎间融合,以及辅助后路经皮椎弓根螺钉 固定。 (一) 术前准备与设备要求 1. 手术设备 包括手术床(可透视更好),脊柱支架(或胸垫),扩张工作通道系统(如MAST Quadrant等)、冷光源系统、MED镜下手术操作工具、融合器与植骨材料、内固定器械与内植物、C( G) 型臂X线影像系统。 2. 麻醉与体位采用气管插管全身静脉复合麻醉成功后,进行无痛导尿管放置。俯卧位于脊柱 专用支架上,以便呼吸管理。胸部及两侧骼嵴垫软垫,腹部悬空。也可俯卧位于胸垫和髂垫上。屈曲 放松髋、膝关节,下肢使用布带固定于手术床上,确保眼睛、颜面部、足趾和男性患者生殖器不受压。 根据脊柱手术部位、损伤或退变类型,调整脊柱的伸屈度。若是脊柱骨折,术前进行适当的体位复位。 透视下行椎弓根或工作区体表定位,常规消毒铺巾。 (二) 手术基本操作(腰椎骨折为例) 1. 椎弓根和工作区体表定位克氏

2 肋相交处的区域称肾区(脊肋角),可作为肾的体表定位标志。 肾与其上方的肾上腺共为肾筋膜包绕,其间有疏松结缔组织分隔。左肾前上部与胃底后面相邻, 中部和内侧与胰尾和脾血管接触,下部邻近空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝右叶相邻,下部与结肠 右曲接触,内侧缘邻近十二指肠降部。两肾后面的1/3部与膈和肋膈隐窝相邻,下2/3部自内向外 与腰大肌、腰方肌及腹横肌相邻,在行腰椎间盘后方人路手术时,若进针点太靠外,穿刺角度过大,则 有损伤肾及肾上腺等腹膜后间隙内的器官的危险。 肾的表面由内向外包有3层被膜:①纤维囊,包裹于肾实质的表面,由致密结缔组织和少量弹性 纤维构成,纤维囊与肾实质连结疏松,易于剥离,在肾破裂或肾部分切除时应缝合此膜;②脂肪囊,又 称肾床,是位于纤维囊外周的脂肪层,在肾的边缘部和下端较为丰富;脂肪经肾门伸入到肾窦内,充填 80 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 于各管道结构和神经之间,将局麻药注人肾脂肪囊内可作肾囊封闭;③肾筋膜,位于脂肪囊的外周,包 裹肾和肾上腺,由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连,为肾的主要固定结构之一。 肾筋膜分前后两层,分别称为肾前筋膜和肾后筋膜,两者在肾上腺的上方和肾的外侧缘相互愈着,在 肾的下方两层分开,其间有输尿管通过。在肾的内侧,肾前筋膜被覆于肾血管的前面,并与腹主动脉 和下腔静脉前面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内经肾血管和输尿管等结构的后 方附于腰大肌、椎体和椎间盘筋膜。 肾动脉在平第1 ~2腰椎间盘高度起自腹主动脉两侧,在肾静脉的后上方向外至肾门,在肾门处 通常分为前支和后支进人肾窦。前支较粗,分出4个分支与后支一起进人肾实质。这些分支在肾内 分布于相应的肾段内,故称肾段动脉。相邻肾段动脉分支之间缺乏吻合,不存在侧支循环,故称乏血 管带,一个肾段动脉如出现血液循环障碍,它所供应的肾段可出现坏死。肾静脉及其属支与同名动脉 伴行。肾动脉的分支人肾部位常有变异,其中经肾上极人肾的称上极动脉,经肾下极人肾的称下极 动脉。 肾内的静脉与肾内的动脉不同,有广泛吻合,无节段性,出肾门后合为肾静脉,多为1支,走行于 肾动脉的前方,以直角注入下腔静脉。肾静脉的长度左、右侧分别为6.5cm和2. 7cm,外径分别为 1.4cm和1.1cm。左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸(卵巢)的静脉。约50%的左肾静脉借交通支 与左腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛和颅内静脉窦相通。 9.输尿管输尿管为成对的肌性管道,属腹膜外位器官,上端在平第2腰椎体上缘续于肾盂,下 端终于膀胱,全长20?30cm,管径0.3-1. 0cm。 输尿管全长按走行部位可分为腹部、盆部和壁内部。腹部自第2腰椎体上缘续于肾盂起始后,经 腰大肌前面下行。在小骨盆入口处,左输尿管越过左骼总动脉末端前方,右输尿管则经过右髂外动脉 起始部的前方。盆部自小骨盆人口处下行,经盆腔侧壁和髂内血管、腰舐干和舐髂关节前方下行,跨 过闭孔神经血管束,达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、下、内方,经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间, 在输精管后方并与之交叉后至膀胱壁 女性输尿管在子宫颈外侧约2.5cm处,从子宫动脉后下方绕 过,向前下内至膀胱底。壁内部长约1.5cm,在膀胱底处斜行穿过膀胱壁,经输尿管口开口于膀胱。 在膀胱空虚时,两输尿管口间距约2. 5cm。 输尿管全长有3个狭窄,上狭窄位于输尿管起始处;中狭窄位于小骨盆人口跨越骼血管处;下狭 窄位于输尿管穿经膀胱壁处,此处为最窄处,管径约0. 3cm。这些狭窄为结石易嵌留部位。 输尿管的血供为多源性,上部由肾动脉分支供应,中、下部由腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、骼总动 脉和髂内动脉供应。各输尿管动脉到达输尿管内侧边缘分为升支和降支进入管壁,上、下相邻的分支 相互吻合,在输尿管外膜形成血管网。由于输尿管的动脉从输尿管内侧进人,故手术显露以外侧为 宜。输尿管静脉与动脉伴行(图2-7-6)。 图2-7-6输尿管的血供 81 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------- 腰椎节段的脊柱微创手术中,肌性的输尿管可因手术刺激而收缩变细,在视野有限的腹腔镜下和 小切口手术时需仔细辨认,以免误伤。其在小骨盆缘跨过髂血管处较易辨认,下腰椎手术可先于此处 寻找。由于输尿管前壁与壁腹膜后层粘合较紧,行腹膜外入路时可连同壁腹膜一起向内分离掀起,对 保护输尿管和从其内侧进入的血供系统是可行且十分有利的。 10. 肾上腺 位于腹膜后隙的脊柱两侧,上端平第11胸椎高度,与肾共同包被于在肾筋膜内3左 肾上腺为半月形,右肾上腺呈三角形。肾上腺高5cm,宽3cm,厚0.5 ~ 1.0cm,重5~7g。左肾上腺内 侧缘接近腹主动脉,右肾上腺内侧缘紧邻下腔静脉,左、右肾上腺的后面均为膈,两者之间为腹腔丛。 肾上腺的动脉有上、中、下3支。肾上腺上动脉发自膈下动脉;肾上腺中动脉发自腹主动脉;肾上 腺下动脉来自肾动脉。这些动脉在肾上腺被膜内互相吻合成网,再从网上发出细支进人实质内。左 肾上腺静脉有1 ~2支,汇人左肾静脉。右肾上腺静脉多为1支,汇入下腔静脉,少数汇人右膈下静 脉、右肾静脉或副肝右静脉。行胸腰连合部脊柱手术时,对肾上腺及其周围血管要避免损伤。 11. 腹主动脉 在第12胸椎下缘前方经膈肌主动脉裂隙孔进人腹膜后间隙,沿脊柱左前方下行, 至第4腰椎下缘分为左、右骼总动脉,全长14 ~ 15cm,周径约3cm。腹主动脉的前面为胰、十二指肠升 部及小肠系膜根等;后面为第1 ~4腰椎及椎间盘;右侧为下腔静脉;左侧为左交感干腰部。腹主动脉 的分支有脏支和壁支两种。 (1) 脏支:又有成对与不成对之分,营养腹、盆腔脏器并与其个数相对应。主要有:①腹腔干,为 不成对的分支,长2. 45cm,在主动脉裂孔的稍下方,第12胸椎或第12胸椎与第1腰椎之间发自腹主 动脉前壁,分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉;②肠系膜上动脉,为不成对的分支,在腹腔干发出部位 的稍下方,约平第1腰椎处发自腹主动脉前壁,经胰颈与十二指肠水平部之间进人肠系膜,呈弓形行 至右骼窝;③肠系膜下动脉,为不成对的分支,在第3腰椎水平发自腹主动脉前壁,在腹膜后向左下 行,经乙状结肠系膜进人盆腔,终末支为直肠上动脉;④肾上腺中动脉J对,约在第1腰椎高度发自腹 主动脉的侧壁,向外经膈的内侧脚至肾上腺;⑤肾动脉,1对,在第2腰椎高度发自腹主动脉的侧壁,左 肾动脉长2. 62cm,右肾动脉长3. 49cm;@睾丸(卵巢)动脉,1对,在肾动脉起点平面稍下方发自腹主 动脉侧壁,在腹膜后隙向外下越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管分布于睾丸;卵巢动脉在小骨盆上缘 进人卵巢悬韧带分布于卵巢。 (2) 壁支:营养腹、盆腔各壁及附着于其上的肌肉等,主要动脉有:①膈下动脉,在主动脉裂孔处 发自腹主动脉(46. 2%),向上分布于膈,起始段外径均超过1.5mm。也可起始于腹腔动脉(36.4%), 或肾动脉、副肾动脉、胃左动脉和肝总动脉等。左膈下动脉发出后行向左上方至膈下,被覆膈腹膜,经 左脚的前方,在中心腱左叶右缘、食管后方分为前、后两支:前支在中心腱前叶与左叶交界处前行,呈 扇形分支分布于中心腱左叶和前叶左半;后支行向后外,分布于中心腱左叶后部。右膈下动脉发出后 行向右前上方至膈下,被覆膈腹膜,经右脚的前方,在下腔静脉的后方、中心腱右叶左方分为前、后两 支:前支紧贴下腔静脉右后侧向前外方走行,分支分布于中心腱前叶后部及中间部;后支向后外走行, 分布于中心腱右叶后1/3。因膈下动脉自主动脉裂孔处发出的位置高于膈在胸腹后壁的附着缘,故切 开膈时,距膈附着线边缘不宜过高,以防损伤膈下动脉造成出血或术后腹膜后血肿。②腰动脉,有4 对,由腹主动脉侧壁发出,呈水平位经腰椎微凹的中部向外横行。右腰动脉行经第丨~4腰椎中部的 前面,左腰动脉则沿第1 ~4腰椎侧壁向后,均有同名静脉伴行。腰动脉在腰大肌的内侧缘分出背侧 支和腹侧支,背侧支行向深面分布于脊柱、背部诸肌和皮肤;腹侧支分布于腹壁,与腹前外侧壁的其他 血管吻合。腰动脉及其伴行静脉在妨碍术区显露时均可结扎后切断,但位置不可太靠近椎间孔,以免 损伤其发出的根动脉和干扰椎间孔内的血管吻合链,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部处理腰动脉 是一个较好的选择。分离和结扎血管时,对贴其前面纵行的腰交感干要注意识別和保护。③骶正中 动脉,多为1支,起自腹主动脉分杈处的后壁,距离下缘2~3mm处,经第4、第5腰椎、餓骨及尾骨前面下 行,并向两侧发出腰最下动脉(又称第5腰动脉),贴第5腰椎体走向外侧,向邻近组织供血。在处理下位 腰椎、骶骨和L4/L5、L5/S,椎间盘时,通常需将骶正中动脉及其伴行静脉结扎切断(图2-7-7)o 82 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 半奇静脉 腰升静脉 腰动、静脉 腰最下动脉 骶iE中动脉 A.左侧 -腰动脉 腰动脉背侧支 B.右侧 -下腔静脉 图2-7-7 腰动脉及腰最下动脉铸型(A、B) 12. 下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎高度汇合而成,走行于脊柱的右前方,沿腹主动脉右 侧上行,经肝后的腔静脉窝,穿膈肌的腔静脉孔,开口于右心房。下腔静脉后面为右膈脚、第1 ~4腰 椎右前壁、右交感干和腹主动脉的壁支;右侧为腰大肌、右肾和肾上腺;左侧为腹主动脉。 下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸(卵巢)静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰 静脉,大部分属支与同名动脉伴行。睾丸静脉起自蔓状静脉丛,穿腹股沟管深环,进人腹膜后方,经腰 大肌和输尿管的前面上行,合为1支。右侧者汇人下腔静脉,左侧者垂直上行汇人左肾静脉。卵巢静 脉自盆侧壁上行,越过骼外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。 腰静脉有4对,收集腰部组织的静脉血,汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰 静脉与椎外静脉丛和椎内静脉丛有广泛交通,可收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉间的纵行的 交通支称腰升静脉?:两侧的腰升静脉向下与骼腰静脉、骼总静脉及骼内静脉交通,向上与肾静脉、肋 下静脉交通。两侧的腰升静脉分别经左、右膈脚上行入后纵隔,左侧的移行为半奇静脉,右侧的移行 为奇静脉,最终汇人上腔静脉。 下腔静脉的变异多见于双下腔静脉、左下腔静脉和下腔静脉肝后段缺如等,变异静脉起点、行程、 汇人部位以及与属支和周围结构的毗邻关系均有较大改变,在行腹膜后隙手术时应特别注意。尽管 通过术前CT、MRI等检查可以大致掌握下腔静脉有否变异及变异情况,但由于变异的下腔静脉及其 属支走行和毗邻仍存在一定的不明确因素,加上静脉壁薄而易破,不如动脉容易辨认和处理等原因, 一般腰椎微创手术多采用左侧人路。 13. 腰交感干 由3~4个椎旁节和节间支构成,位于脊柱与腰大肌之间,上方续胸交感干,向下 延续为骶交感干,约在L2椎体中上份高度于腰椎前外侧与腰大肌内侧缘之间穿出,与腹腔丛之间存在 数条交通支,左、右交感干之间也有多条横向交通支。左交感干与腹主动脉左缘相距约lcm。右交感 干前面除有下腔静脉外,还有1 ~2条腰静脉越过。两侧交感干的外侧均有从腰大肌前面穿出并下行 的生殖股神经并行,下段则分别位于左、右髂总静脉的后方,被骼总静脉和动脉掩盖(图2-7-8)。 腰交感神经节(椎旁节)位于第12胸椎体下半部至腰舐椎间盘(L5/S,)之间,由于神经节的融合 或缺如,数目常有变异。第1、第2、第5腰神经节位于相应的腰椎体平面,第3腰神经节多位于第2腰 椎下方的L2/L3椎间盘平面,第4腰神经节多位于第3腰椎下方的L3/L4椎间盘平面。 83 ?第二章 脊柱内镜的相关应用解剖学 椎前节 右膈脚 腰方肌 腰大肌 生殖股神经 骶交感干 闭孔神经 腹主动脉 左膈脚 腹主动脉丛 腰丛 椎旁节 腰交感干 上腹下丛 腰骶干 慨丛 下腹下丛 图2-7-8腰交感干及内脏神经丛 在腰大肌后方向前分离其在脊柱的附着部以显露椎间盘和椎骨体,有利于对腰交感干的保护。 在交感干附近尚有形态与交感神经节近似的小淋巴结,在视野有限的脊柱内镜手术中不应混淆。 14.乳糜池 约有50%位于第1、2腰椎椎体的右前方,左、右两膈肌脚之间,与后方的腰椎椎体 隔前纵韧带相贴,接受肠干和左、右腰干这3大淋巴干的汇人。乳糜池左前方为腹主动脉,两者相伴 行,向上经膈肌的主动脉裂孔进人胸腔,乳糜池即续为胸导管。因淋巴液颜色浅淡,胸导管和乳糜池 并不很显眼,手术中不仔细找寻很难发现。而且,淋巴干的弹性及活动度很小,在牵拉和处理膈肌、腰 大肌、腹腔器官等周围结构时,可能会将乳糜池、淋巴干或其主要属支撕裂,形成腹膜后乳糜液漏。漏 出的乳糜液若经膈肌裂口进人胸腔,则可形成乳糜胸。 二、盆部 骨盆由左、右侧髋骨和骶、尾骨及其连结结构组成,由界线(自骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节至 耻骨联合上缘组成)将其分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。女性的小骨盆又称产科骨盆,骨盆上口 为界线,骨盆下口由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支和坐骨结节、舐结节韧带及尾骨尖围成。坐骨支 与耻骨下支相连构成耻骨弓,左、右耻骨弓之间的夹角称耻骨下角。骨盆上、下口之间为骨盆腔。骨 盆腔的前壁为耻骨及耻骨联合;后壁为慨骨、尾骨及骶尾关节;两侧壁为骼骨、坐骨、舐结节韧带及骶 棘韧带,两韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。侧壁前部有闭孔,由闭孔膜封闭,其上缘与耻骨 上支之间留有一管道,称闭膜管,闭孔神经和血管由此穿行。骨盆有效地传递重力并保护盆部脏器, 其薄弱处在骶骼部、骼骨翼和闭孔区。 人体在直立时,骨盆向前倾斜,两侧骼前上棘与耻骨结节在同一冠状面上,尾骨尖与耻骨联合在 同一水平面上。男、女骨盆有明显的性别差异,主要在于女性骨盆与孕育胎儿及分娩有关。 (-)肌肉和筋膜 1.盆部肌包括盆壁肌和盆底肌. (1)盆壁肌:盆壁内有闭孔内肌和梨状肌。闭孔内肌位于盆侧壁前部,起于闭孔盆面周围骨面和 闭孔膜,肌束向后形成肌腱穿过坐骨小孔梨状肌位于盆侧壁后部,起于骶前孔外侧的骨面,向后穿 84 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学邐 坐骨大孔。两肌均止于股骨转子窝,使髋关节外旋。 (2)盆底肌:盆底有肛提肌和尾骨肌,两侧肌肉合成漏斗状,共同封闭小骨盆下口及承托盆腔脏 器。此外,有固定骶、尾骨的作用。 2.盆筋膜可分为盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈上、下筋膜。 (1) 盆壁筋膜:覆盖于盆腔的前、后、侧壁的盆面及闭孔内肌、梨状肌盆面,按其分布的部位,分为 闭孔筋膜、梨状肌筋膜和舐前筋膜。从耻骨联合后面至坐骨棘之间的盆壁筋膜明显增厚形成肛提肌 腱弓,为肛提肌起始及盆膈上筋膜的附着处。骶前筋膜与舐骨之间,尤其中下2/3部,存在丰富的骶 前静脉丛,不易止血,术中应避免损伤。 (2) 盆脏筋膜:是包绕盆腔各脏器周围的结缔组织,其内有通向脏器的血管神经,形成这些脏器 的筋膜鞘和韧带,如前列腺筋膜(男)、子宫主韧带(女)、骶子宫韧带(女)等。盆脏筋膜向下与盆膈上 筋膜相移行,在直肠与阴道之间形成直肠阴道隔(女),在直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间 形成直肠膀胱隔(男)。 (二) 盆筋膜间隙 盆筋膜间隙位于盆壁筋膜与盆脏筋膜之间或相邻的盆脏筋膜之间,主要有以下几个间隙。 1-耻骨后隙 位于腹膜返折处之下,耻骨联合与膀胱之间。间隙内充以疏松结缔组织和静脉丛, 耻骨骨折引起的血肿和膀胱前壁损伤造成尿外渗,可填充到此间隙。腹膜外膀胱手术及剖宫产手术 均在此间隙进行。女性患者L5/S,椎间盘摘除,行前方腹膜外直肠旁入路时也可于此进人,分离腹膜。 2. 直肠旁隙(骨盆直肠隙)位于盆底腹膜与盆膈之间,内侧界为直肠筋膜鞘,外侧界为骼内血 管鞘及盆侧壁,前界男性为膀胱和前列腺,女性为子宫下部、阴道上部及子宫阔韧带,后界为直肠,借 直肠侧韧带与直肠后隙相隔。此间隙较大,充满结缔组织,当有积脓时用直肠指检在直肠下部两侧可 触及。 3. 直肠后隙(骶前间隙)位于直肠筋膜与骶前筋膜之间。上达腹膜后隙,下达盆膈。此间隙与 腹膜后间隙为同一层次的筋膜间隙,两者以舐骨岬为分野,互相沿续,故腹膜后隙注气造影,气体可由 此间隙上升到肾周围的脂肪囊内该间隙后壁,内脏神经丛(上腹下丛)与前纵韧带贴附较紧,缺乏移 动性,行、/^椎间盘摘除术时,应小心分离。损伤该神经丛在男性可能会导致逆行射精。 (三) 盆腔内器官 主要有直肠、膀胱、部分尿道和男、女性的内生殖器官等。 1. 直肠 在第3慨椎前方续于乙状结肠,沿尾骨前面下行,穿盆膈移行于肛管,全长15 ~ 17cm。 直肠在矢状切面有骰曲和会阴曲,前者凸向后,后者凸向前。在冠状切面上有3个侧曲,偏向为左、 右、左,一般中间的侧曲曲度较大。 直肠的后方借直肠筋膜、骶前间隙和骶前筋膜与舐骨、尾骨和梨状肌相邻,其间的疏松结缔组织 内有直肠上血管、舐丛、盆内脏神经、慨交感干和舐正中血管、髁静脉丛等。直肠两侧借直肠侧韧带连 于骨盆侧壁,韧带内含直肠下血管、盆内脏神经等,韧带后方有骼内血管及盆丛的分支。直肠前方的 结构,男、女不同,在男性直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精囊及输精管相邻,如直肠膀胱陷 凹有液体时,常用直肠指检协助诊断,还可切开直肠前壁或穿刺进行引流。直肠下部(腹膜返折线以 下)借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性,直肠上部隔 直肠子宫陷凹底与阴道穹后部相邻,直肠下部(腹膜返折线以下)借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。 2. 输尿管左侧输尿管跨左髂总动脉末端进人盆腔,右侧输尿管跨右骼外动脉起始部进人盆腔。 越过小骨盆以下的部分即归为输尿管的盆部,经腰骶干、舐骼关节的前方下行,跨过闭孔血管、神经, 达坐骨棘水平,男性的续行于输精管后方并与之交叉,女性的在子宫颈外侧1 ~2cm处横行穿越子宫 动脉的深面。输尿管壁内部自膀胱底后外侧角向内下斜穿膀胱壁,开口于膀胱。 3. 膀胱为储尿的肌性囊状器官。一般成人膀胱平均容量为300 ~ 500ml,其形状、大小随尿液 的充盈程度而异成人的膀胱位于耻骨联合后方,膀胱空虚时,膀胱尖不超过耻骨联合上缘;充盈时, 85 I第二章脊柱内镜的相关应川解剖学------------------------------ 膀胱尖上升到耻骨联合以上,腹膜返折线也随之上移,膀胱前下壁直接与腹前壁相贴。新生儿膀胱的 位置比成人高,老人比成人低。膀胱的后方,在男性有精囊、输精管壶腹和直肠,在女性有子宫和阴 道。膀胱的下方,男性毗邻前列腺,女性邻接尿生殖膈。行耻骨联合上水平切口时,可按腹膜反折线 及膀胱顶的体表投影进行腹膜剥离。 4. 卵巢为女性生殖腺,呈扁卵圆形,位于骼内、外动脉分杈处的卵巢窝内。 5. 输卵管 长8 ~ 12cm,位于子宫的两侧,临床上常将输卵管和卵巢合称为子宫附件。左侧与小 肠和乙状结肠相邻,右侧与小肠、阑尾及输尿管相邻。输卵管由内向外分为4个部分,即:子宫部、输 卵管峡部、输卵管壶腹部和输卵管漏斗部。 6. 子宫 似前后稍扁的梨形,可分为底、体、颈三部。子宫位于盆腔中央,膀胱与直肠之间,上方 邻小肠袢,下方接阴道,两侧有输卵管、卵巢、子宫阔韧带及子宫圆韧带,呈前倾前屈位姿势。子宫的 位置及姿势的维持,除了尿生殖膈、阴道的托持及子宫周围的结缔组织牵拉等作用外,还依靠子宫阔 韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带等子宫韧带的固定作用,当这些结构受损或松弛时,可造 成子宫脱垂。 子宫的血供主要来自子宫动脉,部分来自卵巢动脉。子宫静脉汇人骼内静脉,子宫静脉丛与膀胱 静脉丛、直肠静脉丛及阴道静脉丛均有吻合。子宫底、子宫体上部淋巴管注人腰淋巴结和髂总淋巴 结,子宫两侧部分淋巴管沿子宫圆韧带人腹股沟浅淋巴结,子宫体和子宫颈淋巴管注人骼内、外淋巴 结,部分向后注人骶淋巴结。子宫的神经来自子宫阴道丛,随子宫动脉分支而分布(图2-7-9)。 7. 阴道为前后较扁,富有伸展性的肌性管道,长7~9cm。上端环绕子宫颈阴道部形成阴道穹。 阴道后穹较深,与直肠子宫陷凹仅隔阴道后壁及腹膜,腹膜腔积血、积液可在此穿刺或切开引流。阴 道的前壁上部以膀胱阴道隔与膀胱为邻,下部隔以尿道阴道隔与尿道为邻。后壁与直肠及肛管相邻, 其间有直肠阴道隔、会阴中心腱。 8. 前列腺 位于膀胱颈与尿生殖膈之间,有尿道穿过。形态及大小均似栗子,自上而下分为底、 体、尖三部。体的前面隆凸,后面平坦,正中有前列腺沟,是直肠指检时确认前列腺的重要标志。前列 腺的血供来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉等,多沿腺体后外侧、膀胱与前列腺相毗邻处进人 腺体。在前列腺筋膜与前列腺表面结缔组织和平滑肌形成的囊之间有前列腺静脉丛。由于前列腺的 血管丰富,在施行手术时,应彻底止血(图2-7-10)。 9. 精囊为一对长椭圆形的囊状器官,位于前列腺底的后上方,输精管壶腹的后外侧,膀胱与直 肠之间。精囊主要由迂曲的小管组成,上端游离膨大,下端细直为排泄管,与输精管末端合为射精管。 86 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 10. 输精管盆部 输精管分为睾丸部、皮下精索部、腹股沟管部和盆部。盆部自腹股沟管深环,从 外侧绕腹壁下血管的起始部,急转向内下方。越骼外血管的前方进入盆腔,沿盆侧壁向内下,从前内 侧与输尿管交叉后,转至膀胱底后方,于此处膨大成输精管壶腹。 11. 射精管 由变细的输精管壶腹末端与精囊的排泄管汇合而成。长约2cm,向前下穿经前列腺 中叶和后叶之间,开口于尿道前列腺部。 (四) 盆部的动脉 盆部的动脉主要有髂总动脉、髂内动脉、骼外动脉及其分支。 1-髂总动脉左、右各一,在第4腰椎水平由腹主动脉向两侧分出,沿腰大肌下部的内侧斜向外 下,至骶骼关节前方分为髂内、外动脉。 2.骼内动脉 为盆内的主要动脉。是一短动脉干,长约4cm,发出后斜向内下进人盆腔,其前方 有输尿管越过。髂内动脉于小骨盆后外侧的盆筋膜内行至坐骨大孔上缘处,分为前、后二干,继而发 出壁支与脏支。 (1) 壁支:主要有:①闭孔动脉与同名静脉、神经伴行,沿盆侧壁进入闭膜管达股部;②骼腰动脉 向后行,分布于髂腰肌(髂肌和腰大肌);③舐外侧动脉,沿舐前孔内侧下行,分布于梨状肌、尾骨肌等 结构;④臀上动脉和臀下动脉分别穿梨状肌上、下孔至臀部,分布于臀肌和髋关节。 (2) 脏支:主要有:①膀胱上动脉,起自前干,由跻动脉的近侧部发出,向下至膀胱上、中部;②膀 胱下动脉,发自前干,沿盆壁向内下,分布膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部;③直肠下动脉,多发 自前干,经直肠侧韧带进人直肠下部;④子宫动脉,发自前干,行向前下,在子宫颈外侧约2cm处,跨越 输尿管前上方至子宫颈旁发出阴道支至阴道上部,然后向上沿子宫颈侧缘到子宫底。 3-骼外动脉 沿腰大肌内侧下行,穿血管腔隙至股部。起始部的前方有输尿管跨过,女性还有卵 巢血管跨过,其外侧在男性有睾丸动、静脉及生殖股神经与之伴行,末段前方有输精管(男)、子宫圆韧 带(女)越过。 4.骶正中动脉 起自腹主动脉分杈处的后壁,于第5腰椎间盘前方越过骶骨岬进人盆腔,走行于 舐骨及尾骨前面。显露盆腔后壁腰舐部结构时,通常需将舐正中动脉及其伴行静脉结扎切断。 (五) 盆部的静脉 盆部静脉数量较多,壁薄,吻合丰富,主要有骼内静脉及属支、慨正中静脉及其属支。 1-骼内静脉在盆后侧壁与动脉伴行并多半被动脉遮蔽,其属支分别来自膀胱静脉丛、前列腺静 脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛及阴道静脉丛等。在舐骼关节前方,骼内静脉与骼外静脉汇合成骼总 87 >第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 静脉。 2.舐正中静脉 与同名动脉伴行,部分属支起始于直肠后壁,并与椎内静脉丛间有吻合。在舐骨 前作直肠切除术时,游离直肠后壁时较易损伤骶正中静脉及其属支,而引起舐前出血及椎内静脉丛出 血,故常规在第4骶椎前结扎舐正中静脉直肠支,这是防止舐前出血的重要手段。腰舐椎间盘微创手 术鲜有报道类似出血,但为防意外,亦不宜过分向下分离组织。 膀胱静脉丛与椎静脉丛有吻合,血液在其间双向流动。当咳嗽、用力致腹内压增高时,下腔静脉 受压,迫使膀胱静脉丛血流注人椎静脉丛。膀胱、前列腺癌细胞可经此途径转移到脊椎,还可直接由 椎静脉丛侵人颅内或其他远隔器官。血液进人椎静脉丛后可通过肋间后静脉和腰静脉再到奇静脉。 因此,如果下腔静脉阻塞,膀胱、前列腺的静脉血可通过上腔静脉系回流心脏。 (六)淋巴结和神经 1. 淋巴结盆部淋巴结主要有髂内、外淋巴结和骼总淋巴结,沿同名血管排列。 2. 神经有舐丛和腰丛的分支以及丰富的内脏神经丛。 (1) 慨丛:出舐前孔后位于梨状肌前面。分支经梨状肌上、下孔出盆腔,分布于臀部、下肢和 会阴。 (2) 闭孔神经:发自腰丛,经腰大肌内侧缘,骼总动脉后方人盆腔,沿盆侧壁行于输尿管的外侧, 向前穿闭膜管至股部。 (3) 舐交感干:由腰交感干沿续而来,左、右两干沿髁前孔内侧下行至尾骨前面,每干有3~4个 神经节,两干汇合处有奇节。从神经节发出的节后纤维参与构成盆丛。 (4) 盆内脏神经:又称勃起神经,主要由脊髓髄2~4节段发出的副交感神经节前纤维组成,加人 盆丛,再随盆丛分支到结肠左曲以下消化管、盆内脏及生殖器,与这些器官壁内的副交感神经节交换 神经元,节后纤维支配该器官。此外,还含内脏感觉纤维,经舐神经传人脊髓。 (5) 上腹下丛和下腹下丛(盆丛):上腹下丛位于第5腰椎前面,由腹主动脉丛向下沿续而来。 该丛向下发出左、右腹下神经,行至第3舐椎高度,分别与盆内脏神经和骶交感神经节的节后纤维共 同组成左、右下腹下丛(即盆丛)。下腹下丛位于盆腔脏器两侧,发出的纤维沿骼内动脉及分支形成直 肠下丛、子宫阴道丛等,随血管分布到盆腔脏器,若损伤此神经丛可导致尿潴留、逆行射精或阳痿。 盆内脏神经由骶丛分出后在直肠侧韧带深方行向前下,距膀胱直肠陷凹后上方2~3cm的直肠侧 壁处加入盆丛,盆丛分支伴骼内动脉及分支走行,一部分到直肠上段,大部分分布到直肠下段、膀胱和 前列腺。盆丛又延续为直肠下丛、膀胱丛和前列腺丛,盆丛分支密集的部位是直肠下段侧壁和膀胱侧 壁后下部。脊柱内镜手术中,于腹主动脉下端与两骼总动脉之间的区域分离组织和处理结扎血管时, 应注意保护上腹下丛等盆内脏神经(图2-7-11)。 腹腔丛 小肠 腹主动脉 腰大肌 髂总动脉 肾 腹主动脉丛 下腔静脉 降结肠 上腹下丛 图2-7-11腹盆内脏神经丛 88 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 第八节腰背部脊柱区的解剖 腰背部脊柱区是脊柱内镜后路手术的必经之地。该部以肌肉为主,没有大的血管、神经分布。 一,皮肤和浅筋膜 腰背部皮肤较厚,有较丰富的毛囊和皮脂腺;浅筋膜致密而厚,脂肪组织较多,借结缔组织纤维束 与深筋膜相连。整体看,该部皮肤移动性较小。 浅筋膜内主要有脊神经后支的内侧皮支和外侧皮支分布(图2-8-1),呈节段性分布,大多数为细 小的神经支,较粗大的皮神经为臀上皮神经。臀上皮神经由第1 ~3腰神经后支的外侧支组成,在腰 区穿胸腰筋膜浅出,越髂嵴分布至臀上部。 斜方肌 脊神经后支 (内侧皮支) 背阔肌 脊神经后支 (外侧皮支) 胸腰筋膜 胸锁乳突肌 三角肌 图2-8-1腰背部浅层结构 腰背部脊柱区浅层的动脉,节段性和区域性较明显。胸背区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背 动脉等的分支;腰区来自腰动脉分支;舐尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉,且多 与节段性的脊神经后支的分支伴行,形成血管神经束。 二.深筋膜 脊柱区的深筋膜分浅、深两层。浅层覆盖在斜方肌、背阔肌表面,在项区较明显;深层在项区称项 筋膜,在胸腰区参与形成坚韧的胸腰筋膜(图2-8-1)。 (-)项筋膜 位于斜方肌深面,包裹夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于上项线,向下移行为胸腰筋膜 后层。 (二)胸腰筋膜 又称腰背筋膜,在胸背区较薄弱,至腰区增厚,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,向下附于舐骨后 89 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 面和髂嵴,内侧附于胸腰椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角。胸腰筋膜在胸下部和腰部可分为前、中、 后3层。前层又称腰方肌筋膜,位于腰大肌、腰方肌前面。中层分隔竖脊肌与腰方肌,内侧附于腰椎 横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜, 向上附于第12肋下缘,向下附于骼嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚,形成 腰肋韧带。切断此韧带可加大第12肋的活动度,便于显露肾区。后层覆于竖脊肌后面,与背阔肌和 下后锯肌腱膜愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合 而形成竖脊肌鞘(图2-8-2)。 下后锯肌 背阔肌 中层 竖脊肌 后层 图2-8-2胸腰筋膜断层 腹横肌 腹内斜肌 腹外斜肌 腰方肌 、背部肌肉 由背肌和部分腹肌组成,由浅至深大致可分为4层。 第1层:主要为斜方肌和背阔肌(图2-8-3)o斜方肌位于项部和背上部的浅层,为三角形的阔肌, 左右两侧合在一起呈斜方形。起自上项线、枕外 隆凸、第7颈椎和全部胸椎的棘突,止于锁骨的外 侧1/3部分、肩峰和肩胛冈。主要作用为使肩胛 骨向脊柱靠拢。背阔肌位于背的下半部及胸的后 外侧,以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的 棘突、舐正中嵴及髂嵴后部,肌纤维向外上会合, 以扁腱止于肱骨结节间沟,使肱骨内收、旋内和后 伸。背阔肌腱膜在内下方与竖脊肌鞘结合紧密, 成为胸腰筋膜后层不可分割的一部分。 第2层:为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯 肌、下后锯肌和腹内斜肌后部。夹肌位于斜方 肌、菱形肌的深面,起自项韧带下部、第7颈椎棘 突和上部胸椎,向外上方止于耳后的乳突和第 1 ~3颈椎横突,作用为仰头和转头;肩胛提肌位 于项部两侧,斜方肌的深面,起自上4个颈椎的 横突,止于肩胛骨的上角,内侧邻接夹肌,作用 为上提肩胛骨;菱形肌位于背上部斜方肌的深 面,起自第6、第7颈椎和第1 ~4胸椎的棘突, 止于肩胛骨的内侧缘,作用为使肩胛骨向脊柱靠 拢并略向上;上后锯肌起于第6、第7颈椎和第 1 ~4胸椎棘突,止于第2 ~5肋角外面,可提肋, 头半棘肌 头最长肌 斜方肌 棘上韧带 棘肌 胸最长肌 下后锯肌 髂肋肌 腹外斜肌 多裂肌 颈半棘肌 腹外斜肌 腹内斜肌 冈上肌 多裂肌 一肋提肌 ■-前锯肌 图2-8-3腰背脊柱区肌肉 头后大直肌 头下斜肌 90 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学- 助吸气;下后锯肌起于第11、第12胸椎和第1、第2腰椎棘突,止于第9~12肋外面,可降肋,助呼 气(图 2-8-3 )0 第3层:为竖脊肌和腹横肌后部。竖脊肌为腰背肌中最长的肌,纵列于脊柱全部棘突两侧,一侧 竖脊肌收缩时脊柱屈向同侧,两侧收缩则脊柱后伸。总体看,竖脊肌下方起于舐骨背面和骼嵴后部, 向上至枕骨和颞骨,可分为3列:①外侧列为髂肋肌,止于各肋,在腰段其起始段与背最长肌融合; ②中间列为最长肌,止于各椎横突,上端到达乳突,其中:在腰部,背最长肌和腰骼肋肌相混杂,部分纤 维附在腰椎横突和副突的整段后表面上,以及胸腰筋膜的前层上;在胸部,背最长肌以圆腱附着至所 有胸椎横突的唇上,而且其肌肉附着至下方第9或第10根肋骨的结节和角之间;在头颈部,颈最长肌 以细长的腱起始于上方第4或第5根胸椎横突的顶端,并以相似的腱附着至第2 ~6根颈椎的横突后 结节上;头最长肌位于颈最长肌和头半棘肌之间,以腱起始于上方第4或第5根胸椎的横突及下方第 3或第4根颈椎的关节突上,并附着至头夹肌和胸锁乳突肌下方的乳突后缘上;③内侧列为棘肌,起点 较独特,以3~4条腱起始于第10胸椎至第2腰椎的棘突上,形成一小块条状肌肉,向上分别以肌腱 附着于第4~8胸椎的棘突上,故常仅见于背部,其与外侧的最长肌之间存在较明显的疏松结缔组织 间隙(图2-8-3)。 第4层:有横突棘肌和横突间肌等。横突棘肌包括半棘肌、回旋肌和多裂肌(图2-8-4)。 头后小直肌 头后大直肌 头下斜肌 菱形肌 肋提肌 回旋肌 横突间肌 头半棘肌 头上斜肌 颈半棘肌 棘上韧带 图2-8-4脊柱区深层肌肉 半棘肌又分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌,此群肌肉在此层位置最浅,跨过4 ~6节椎骨,起 点靠近横突尖,止点则靠近棘突尖,行程比较垂直。胸半棘肌又叫背半棘肌,起自下数个(T<^。)胸椎 横突,止于第6颈椎至第4胸椎的棘突,多为较分散的小肌束,属脊柱的旋转肌。颈半棘肌起自上数 个胸椎横突,止于上数个颈椎棘突。头半棘肌起于上数个胸椎横突和下数个颈椎关节突,向上止于枕 骨上、下项线间的骨面,肌纤维完全直行上升,颈半棘肌和头半棘肌可以牵引颈部向后,加深颈段脊柱 前凸。 回旋肌位于最深层,在胸部最为显著,为一排小肌束,起于椎骨横突,止于上位椎骨的棘突根及邻 近的椎板,不易与多裂肌分开(图2-8-4)。 多裂肌位于中间层,由舐骨伸达第2颈椎。在颈部起自关节突,在胸部起自横突,在腰部起自乳 91 ?第二章脊柱内镜的相关应用解剖学----------------------------- 突,在下起自骶骨背面与髂后上棘,肌束多跨越2~4节椎骨,止于上位2~3个椎骨棘突的下缘。多 裂肌属脊柱的伸肌,在颈、胸部还可以防止椎骨向前滑脱,在腰部还起维持腰椎前凸的作用。 多裂肌在颈、胸部,多为不易分开但又相对独立的纤细肌束,在腰骶段则明显要粗壮强大的多,并 总体形成一个形态相对独立的长椎体形肌块。每侧腰多裂肌可分为5束,各束均以短腱的形式止于 L2_5棘突末端。各束的来源多有三处:①浅层起于骶骼长韧带和髂后上棘内侧,部分肌束以小片的腱 膜起于胸腰筋膜后层;②深层起于舐骨椎板、舐骼短韧带和舐正中嵴;③外层以膜状短腱起于L,_dL 突和关节突外侧,各肌束中,起于骶正中嵴一侧的肌纤维较短,主要止于^或L4的棘突末端两侧;起于 髂后上棘一侧的肌纤维较长,斜向内上走行,主要止于L, _3棘突末端两侧,但各束肌纤维向上走向的 斜度不一致,互相交织,在近棘突的止点以外并不能将不同起源的各束肌纤维截然分开,唯有起于乳 突外侧的外层肌纤维,虽较薄弱,但表面覆有一层薄片状的筋膜,斜度和走行方向特定,由外下方至内 上方斜跨2个腰椎,使肌束较易分辨和识别,并可指示关节突的位置所在。腰骶段多裂肌下端在腰骶 结合部(L5 ~ S,),肌块厚实,几乎占满整个舐三角区,上端在L.处稍薄弱,整体呈自上而下逐渐变宽的 长锥体形,基本位于腰椎乳突外缘至棘突之间的槽沟内。腰多裂肌前内侧覆盖椎板及回旋肌,内侧 (两侧多裂肌之间)附于棘突和棘突间肌,浅面被覆竖脊肌筋膜,外侧与最长肌相邻,两者之间存在薄 层的疏松结缔组织可供分辨与分离(图2-8-3,图2-8-5)。 背棘肌 背多裂肌 关节突关节 棘上韧带胃 腰多裂肌_ 胸腰筋膜 最长肌 ■血管神经束 血管神经束 血管神经束 腰多裂肌 棘上韧带 最长肌 (33^ ° ' 2 3 4 5? ' 胸腰筋膜 多裂肌 小腱膜 B 图2-8-5 腰多裂肌 不同于颈、胸部的多裂肌被厚实的竖脊肌掩埋至深处,腰髁部的多裂肌仅被竖脊肌起始部的胸腰 筋膜所覆盖,尤其是下半部分,位置较浅。腰多裂肌与其外侧的最长肌之间存在薄层的疏松结缔组织 间隙,此间隙在、以下明显,向上则逐渐不明显,但间隙深部与背部竖脊肌最内侧的棘肌与最长肌之 间的间隙是延续的,了解这种解剖关系有助于寻找和识别多裂肌-最长肌间隙(图2-8-5)。 棘突间肌左右成对,位于棘突之间,以颈部和腰部较显著。横突间肌位于上、下两横突之间,头外 直肌即是此肌的最高部分。 以上肌肉除斜方肌由副神经支配、背阔肌由胸背神经支配、肩胛提肌和菱形肌由肩胛背神经支配 之外,其余各肌均由脊神经的后支呈节段性支配。 92 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 四、 腹后壁肌肉 腹后壁的腰方肌和腰大肌附着于脊柱的两侧、竖脊肌的前方,受腰神经前支支配。 1. 腰方肌位于腹腔后壁,在脊柱两侧,其与后方的竖脊肌之间仅隔有胸腰筋膜的中层,其前方 覆盖的深筋膜即为胸腰筋膜的深层,二层在腰方肌外缘汇合并作为腹横肌起始部的附着缘。腰方肌 起自髂嵴后部的上缘,向上止于第12肋骨下缘,向内止于第1 ~4腰椎横突。作用:下降和固定第12 肋,并使脊柱侧屈。 2. 腰大肌位于腹腔后壁的腰椎两侧,起自腰椎体侧面及横突,从前方遮掩腰方肌内侧缘,向下 与髂肌汇合止于股骨小转子,起屈髋的作用,在下肢固定时可使躯干和骨盆前屈。腰大肌深面是腰丛 神经,其中的骼腹下神经和骼腹股沟神经从腰大肌外缘与腰方肌之间穿出,并沿腰方肌前面向外下方 斜行;生殖股神经则穿腰大肌前面浅出并沿腰大肌前面行向外下方。腰大肌内侧缘与腰椎侧面之间 有纵行的腰交感干。 若从一侧竖脊肌外缘与腰方肌外缘之间向内侧分离,可以抵达腰椎的横突。然后,剥离竖脊肌向 后可达关节突关节,腰方肌和腰大肌则向前分离,可在咬除横突后进行脊柱侧前方减压和病灶清除等 多种操作。由于操作在腰大肌的后面,不易损伤骼腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管, 并能有效避免损伤胸膜和腹膜。 五、 血管和神经 项区主要由枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉供血。胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩 胛背动脉供血=腰区由腰动脉和肋下动脉供血。髁尾区由臀上、下动脉等供血。静脉与动脉伴行,脊 柱区的深静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。上述血管在影响 术区暴露和操作时均可结扎切断或电凝止血。 脊柱区的神经来自31对脊神经后支、副神经(支配斜方肌)、胸背神经(支配背阔肌)和肩胛背神 经(支配肩胛提肌和菱形肌)等。 腰神经后支较细,于椎间孔处后根节的外侧由脊神经发出,向后行经骨纤维孔,在下位关节突与 横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立刻分为后支内侧支和后支外侧支。 骨纤维孔位于椎间孔的后外方,横突间韧带的镰状缘为其上界,下位椎骨横突的上缘为其下界, 内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘,外侧界为横突间韧带的内侧缘。L4、L5的骨纤维孔有时被1 ~3 条横行的纤维束分隔为几个间隙,从而将其中穿行的血管和神经隔开。 腰神经后支内侧支穿经骨纤维管进人脊柱后方的竖脊肌等结构,该管前壁为乳突副突间沟,后壁 为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。腰神经后支内侧支与伴行的血管在此狭窄区折曲走 行,容易遭受挤压,引起腰痛等不适。内镜手术中,过度牵拉和分离多裂肌,也可致腰神经后支内侧支 受损,应尽量避免。 骨纤维孔和骨纤维管的相关应用解剖详见本章第一节。 六、 肌三角 (-)腰上三角 位于背阔肌深面,第12肋的下方,是由竖脊肌外侧缘、腹内斜肌后缘、第12肋或下后锯肌共同 围成的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜。腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经,自上 而下分别为肋下神经、骼腹下神经和骼腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌,肾手术腹膜外入路 必经此三角,当切开此腱膜时应注意保护上述神经。第12肋前方与胸膜腔相邻,为扩大手术野常 切断腰肋韧带,将第12肋上提,此时需注意保护胸膜,以免引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开 引流。腰上三角是腹后壁薄弱区之一,腹腔器官可经此三角向后突,形成腰疝。经竖脊肌腰方 93 B第二章脊柱内镜的相关应用解剖学--------------------------- 肌间隙行脊柱手术时,分离不当会损伤穿行在腰上三角内的肋下神经、髂腹股沟神经和骼腹下 神经。 (二)腰下三角 位于腰区下部,腰上三角的外下方,由骼嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹 内斜肌,表面仅覆以皮肤和浅筋膜,此三角也是腰疝好发部位。在右侧,三角前方与阑尾、盲肠相对 应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角区有明显压痛。 第九节腰椎微创入路的应用解剖 由于腰椎间盘突出症多发,加上腰椎体积大,间隙宽,周围毗邻结构不如颈椎、胸椎复杂,故脊柱 腰段是应用经皮穿刺以及脊柱内镜等微创手术较早,并开展较多较快的领域。 一、腰推后路椎间盘镜的入路解剖 (—)入路简介 俯卧位,在后正中线棘突旁(对应有症状侧)1 cm,作长约1. 5cm的切口,经拉钩拉开椎旁肌,垂直 进入并到达椎板下缘,咬除部分椎板即可暴露神经根及硬膜(图2-9-1)。 竖脊肌 腰方肌 腰大肌 腹主动脉 Z作通道 棘间韧带 下腔静脉 3层扁腹肌 马尾 图2-9-1腰椎后路椎间盘镜的入路断面 (二)应用解剖学要点 1-人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜后层、竖脊肌,抵达椎板。由于到达目标区域的通路短而 小,因此,皮肤切口的定位要非常精确,椎间隙水平面必须准确投射到皮肤的相应水平,才有可能准确 地沿垂直轴进人椎间隙。 2. 在硬膜外静脉充血的情况下,椎管内的显微外科分离非常困难,采用使腹部悬空的特殊床具和 体位有助于降低和消除腹压增高的不良影响。进人椎管探查神经根、椎间盘时,对椎管内怒张的静脉 丛,在神经根显露清楚的情况下可以采用双极电凝止血。 3. 进人椎管的方法有:椎板下方入路,椎板与下关节突内侧人路,侧方黄韧带人路及椎板间骨性 人路4种。从解剖学观察,椎板下缘与下关节突内侧人路最好,因该处解剖结构恒定,存在潜在的硬 膜囊后间隙,与硬膜囊有一定间距,位于神经根的外上方,不易损伤硬膜囊后神经根,是较安全的区 域。选择椎板下方入路时,应首先显露椎板下缘与黄韧带所形成的“台阶",视X线平片所显示的椎 94 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 板间隙与椎间隙的对应关系,来决定切除椎板的多少。对于L3/L4,L4/L5一般应切除0.5 ~0.8cm,而 L5/S,—般只需显露其“台阶”,由椎板下缘剥离黄韧带即可。选择侧方黄韧带人路,一般指椎间隙较 大,且椎板间隙与椎间隙呈对应关系者,将黄韧带显露后,分层剥离至最薄处,然后分离出一小缺口, 由缺口处咬除黄韧带,进人椎管。选择椎板间骨性入路时,可用带刻度调控的椎板环锯等将椎板间隙 扩大,然后采用经黄韧带剥离方法进入椎管。 4. 在关节突关节的下方边界,有关节脂肪垫可供识别。使用Kerrison咬骨钳进人脂肪垫,摘除外 层黄韧带的下外部分,暴露内层的黄韧带后,应顺其纤维方向由上向下分离和咬除,咬除范围包括其 附着的椎板。 5. 咬除椎板时,应注意不能切除上、下关节突之间的峡部,以免造成节段不稳定。有关实验数据 及术者经验均表明,在上位椎板的咬除范围超过10mm时,造成峡部区域破坏致脊柱不稳的危险性将 大大增加。 6. 在咬除部分上位椎板下缘和下关节突内侧缘后,由此进行黄韧带剥离即可看到椎管内的硬膜 外脂肪组织,其下的硬膜囊可以清楚确认,进一步切除黄韧带前,应用神经剥离器探查并分离黄韧带 深面有无粘连,特别是近中线处,有时黄韧带与硬脊膜之间存在较紧密的纤维连接,必须先行松解,再 行咬除,以免损伤硬膜囊。 7. 一旦进人椎管显露神经根,应以神经根为中心,广泛探查椎管内各种病变。L4/L5椎间盘咬除 L4椎板下缘暴露L5神经根,牵开L5神经根及硬膜即可暴露、/、椎间盘,L4/L5椎间盘上缘的L4/L5椎 间孔是L4神经根出处。从此处横断面看,硬膜囊内后正中线排列的是4、34马尾神经,外侧排列的依 次为S3、S2和S.,越高的节段越靠外排列,故硬膜正中部位(手术)损伤极易合并S3 ~S5损伤而引起二 便失禁、马尾神经功能受损的症状和体征。合成的腰骶神经根的马尾神经纤维在穿出硬脊膜之前4 ~ 5cm就被蛛网膜包被在一起并附着于硬脊膜侧缘的内侧面,一般情况下它们共同穿出硬膜囊。故硬 膜囊的损伤可以是单纯的,也可能伴发神经根损伤。 二、后外侧推间孔入路的解剖 (_ )入路简介 俯卧位,透视确定手术间隙,采用棘突旁侧后方手术入路。于棘突旁8 - 12cm选定皮肤穿刺点, 穿刺针斜向中线旋转捻入,经三角形工作区抵达椎间盘(图2-9-2)。 下眸静脉腹主动脉 图2-9-2后外侧椎间盘摘除手术入路断面 3层扁腹肌 (二)应用解剖学要点 1 ?入路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、竖脊肌外侧部、腰方肌,沿下位椎体横突上缘和上关节 突外侧缘进人椎间盘后外侧的三角形工作区。 95 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------ 2. 三角形工作区为一直角三角形区域,斜边即其前边界,为自硬膜囊发出的神经根;两个直角边 分别为下位椎体的上缘,构成下界;硬膜囊及硬膜外脂肪组织,构成内缘。进人三角形工作区后,切开 纤维环即可切除髓核。从解剖学看,自三角区插入直径6 - 7mm的普通套管不会损伤周围的神经结 构,适合椎间孔内镜操作。但穿刺角度过大,易增加硬膜囊和神经根损伤的几率;过小则增加腹腔脏 器和椎体前外侧血管损伤的几率。 3. L2~L4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外、下走行,到椎体外侧构成腰丛,其 离开椎间孔和硬膜囊时的夹角约为44.4°,三角形工作区平面向外下倾斜,以45°角进针穿刺容易进入 椎间盘髓核中心。L5神经根出椎间孔时与硬膜囊的夹角约为35.4°,向前、下、外走行参与舐丛,此三 角形工作区倾斜度小,穿刺时进针角度应在40°左右。因此,一般Lw和L3/4穿刺点选择棘突中线旁开 8 - 10cm处进针,1^4/5和L5/S,选择在棘突中线旁开12 ~ 14cm处。 4. 因L5/S,椎间盘位置较低,受骼嵴高度和腰椎横突影响较大,术前最好摄腰椎和骨盆的X线片 进行评估,对骼嵴较高者尤应慎重选择。 5. 骼嵴的最高点前方1 ~2?n处通常为腹腔后凸弧度的顶点。故经骼嵴最高点作一垂直线,其 与脊柱前缘的连线大致位于腹腔后凸顶点的内后方,在该直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺可避免损 伤腹膜及腹腔脏器。 6. 关节突位于三角形工作区的后方,是穿刺针由后外侧进入工作区的重要影响物,当其肥大增生 时,应结合CT影像等对进针角度作适当调整,否则会因穿刺不到位造成神经根等周围结构损伤。 三.前路腹腔镜下椎间盘摘除的应用解剖 (一) 入路简介 平卧位,由腹白线经腹腔进人。将目标椎间盘(L5/S,)体表定位后,于腹部中线做一 4cm皮肤切 口,切开腹白线,分离腹膜外筋膜层以暴露腹膜。切开腹膜,小心将回肠和肠系膜推向左上腹,将结肠 拉向左侧。辨清骼总动脉及其分支与输尿管在腹膜后的位置后,于直肠右侧放置拉钩并将直肠拉向 左侧,暴露舐骨岬。于右髂内动脉内侧1.5cm处,切开髁骨岬前方腹膜,从右向左钝性分离舐骨前脂 肪组织和上腹下丛,并小心将它们从椎间盘处向左侧推开,即可显露L5/S,椎间盘前缘及其前方的慨 正中动、静脉。结扎处理血管后,切开前纵韧带,至此目标椎间盘及椎体即显露完毕,可进行椎间盘摘 除及椎体间植骨融合。 (二) 应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、白线、腹膜外筋膜层、壁腹膜前壁、腹膜腔、壁腹膜后壁、腹膜后间 隙及骶前间隙、前纵韧带,抵达椎体和椎间盘。在切开壁腹膜后壁之前,与一般的腹腔内手术无异。 2. 腹主动脉沿脊柱左前方下行,至第4腰椎下缘水平分为左、右骼总动脉,并于分叉处的后壁 发出1支舐正中动脉沿第4、5腰椎和骶骨前面下行至尾骨。下腔静脉多平第5腰椎水平由左、右 骼总静脉汇合而成,沿脊柱右前方在腹主动脉右侧上行。因其位置居右,故左骼总静脉行程较长, 并多于L5/S,椎间盘左前方向右上斜行,其在骼总动脉内下方缺乏动脉的有效遮蔽,因此,该部脊柱 手术多采用右侧进人。当下腔静脉的汇合点靠下时,L5/S,椎间盘可被其汇合(分叉)部和左髂总静 脉遮蔽,这在术前检查时应当明确,以免术中被动。慨骨正中动、静脉影响术区暴露可结扎切断 (图 2-9-3)。 3. 左、右输尿管在骨盆上口处分別从前方跨越左骼总动脉末端和右骼外动脉起始部,然后沿盆腔 侧壁、骰骼关节前方向后下走行,其在跨动脉处容易辨认,清晰视野下不易误扎。 4. 腹膜后间隙和骰前间隙在骶骨岬处是互相延续的,上腹下丛的主要分支在L5/S,水平多位于骶 前间隙的中间和左侧,右侧与右髂总动脉之间的区域,只有小的纤维束,而且在显微镜下容易辨认。 在该间隙作分离暴露时应该自右向左进行,以减小对上腹下丛的损伤。 96 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 下腔静脉 右髂总动脉 输尿管 腰大肌 髂外动脉 腹膜后脂肪 壁腹膜 腹主动脉 乙状结肠系膜根部 骶正中动脉 左髂总动脉 舐骨岬 乙状结肠 图2-9<3壁腹膜遮盖的腰紙部结构 四、视频辅助的腰推前方腹膜外直肠旁入路解剖 (一)入路简介 以目标椎间盘为中心,于腹部中线上作4cm皮肤纵行切口。打开腹直肌前鞘,在肌腹和后鞘之间 进行分离。在弓状线水平的后鞘上打一个小孔,将一个可充气气囊插入到腹膜外筋膜层里,并向下推 放到侧方腰区(图2-9-4)。随着气囊充气,腹膜从腹部侧方被逐渐分开。取出气囊,向上分离腹直肌 后鞘侧面,由弓状线开始完成对腹膜外筋膜的解剖。轻柔地牵开腹膜,显露腰大肌。辨清腰大肌内侧 的大血管,椎间盘和椎体的显露即告一段落。 图2-9-4工作通道及插入气囊断面示意图 (二)应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外筋膜,吹 气分离壁腹膜,于其后完成目标术区暴露。 2. 腹直肌鞘后层与薄层的腹横筋膜相贴,后者与壁腹膜之间存在较疏松的腹膜外筋膜,尽管脂肪 发达程度因性别和体形等因素而异,但其存在使得壁腹膜很容易完整地与腹壁分开。其间的小血管 出血不多,在充气完成收回气囊后,进行压迫或结扎止血均不会有困难(图2-9-5)。 97 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 图2-9-5可完整分离的壁腹膜 3. —般L3/L4行跻上切口 ,L4/L5以脐为中心,L5/S,手术在脐与耻骨的中点作切口。对于女性患 者,为了美观,在行L5/S,手术时也可作耻骨上水平切口。使用C型臂X线机确认切口位置以目标椎 间盘为中心。 4. L2~S,均可采用此手术人路,但L2/L3、L3/L4手术不常用此人路,因为这时入路位于跻上,不能 看见弓状线。气囊必须通过腹直肌后鞘插人腹膜外筋膜层,而不是在弓状线下方。L2/L3,L3/L4人路 位于左侧,U/l5人路用气囊分开腹膜后,腹直肌后鞘必须从弓状线开始分离。L5/S,人路在弓状线以 下进行,在这个水平没有后鞘,无需分离(图2-9-6) o 腹横肌 腹横肌腱膜 膀胱 腹直肌鞘后层 弓状线 腹壁下动脉 图2-9-6腹直肌鞘后层与弓状线 5- 腰大肌的起点遮覆腰椎和椎间盘侧面,可将腰大肌向外侧拉开,必要时可切断其附着点的部分 肌纤维。将腰大肌内侧前方的腹主动脉连同下腔静脉向中线轻轻拉开,切开前纵韧带及骨膜后,即可 显露1^/1^4和1^/1^椎间盘及其椎体。若要显露腰5及腰骶关节,宜在腹主动脉分叉下操作,需结扎舐 正中动脉、静脉,切开髁前纵韧带及骨膜,即可显露腰5、舐1椎体。 6- 在1^/1^5椎间盘水平,骼总动、静脉与该椎间盘斜行交叉,必须分离并向内向下牵开。交感干 98 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 纵行于腰大肌与脊柱之间,应注意保护。横行的节段性小血管可以结扎切断。 7-如上一人路所述,1^/51椎间盘手术首选从右侧进入。右侧髂总静脉被髂总动脉遮蔽保护,认 清骼总动脉并小心向外牵开,显露过程不易损伤壁薄的静脉。骶前间隙的神经丛与椎间盘前面的前 纵韧带结合较紧密,在腹膜外筋膜中缺乏移动性,不能与腹膜一起牵开,必须逐步轻柔地分离。分离 时,应自右向左,并切勿过分向下,以免损伤内脏神经丛和舐前孔前方的盆交感干等。 8.结扎切断节段性小血管时,位置不宜太靠近椎间孔,以免损伤根动脉和干扰椎间孔内的血管吻 合链。一般认为,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部阻断和处理腰动脉相对较安全。 五、左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(右侧卧位) (一)入路简介 右侧卧位,约在目标椎间盘水平的左肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、 腹内斜肌和腹横肌,暴露腹膜外筋膜,找到壁腹膜后钝性剥离,轻轻推向中线,将其从腰大肌筋膜上分 开,显露腰大肌内缘、椎体外缘及大血管。将长而窄的牵开器伸入,置于腰大肌的前方、腹膜和大血管 的后方拉开,即可暴露腰椎侧面。腹腔镜于腋前线置人。适用于L2/L3 - L4/L5水平之间的椎间盘切 除和关节固定术(图2-9-7 )o 3层扁腹肌 小肠 腹主动脉 残留的腹膜外脂肪 腰方肌 腰大肌 竖脊肌 图2-9-7左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路断面 (二)应用解剖学要点 1. 工作通道依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下分离腹 膜,腰大肌内缘及大血管之间显露腰椎侧面。 2. 暴露腹膜外筋膜后,应用手指探查左肾的下缘及前缘,腰大肌通常可在其内下侧方触及。腰大 肌内侧为腹主动脉,其后壁发出腰动脉经椎体中部的侧面向外走行,于腰大肌内侧缘分支。腰动脉及 与其伴行的腰静脉可结扎切断。腰大肌的前方有输尿管和生殖股神经下行,在前方中部稍下处还有 左睾丸(卵巢)动脉斜过输尿管前方;与脊柱之间有纵列的腰交感干和神经节,其与腹主动脉左缘距离 约lcm,分离和拉钩时勿使其损伤。 3. 腰大肌血供丰富,其于腰椎与腰椎间盘侧面的附着部妨碍腰椎显露,可于其内缘适当向后牵 99 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 拉,鉴于交感干的存在,对血管的确切结扎比电凝止血要安全得多。 六、左恻腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(平卧位) (一)入路简介 平卧位,在左侧骼肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横 肌,暴露腹膜外筋膜。探查左肾及腰大肌后,将分离球 囊和套管置人腹膜后间隙,充放气后置人特定牵开器。 在切口水平的前正中线外侧2cm另开一约1. 5cm的 旁正中切口,分离腹膜后间隙,放置一个牵开器向中线 推开腹膜和腹腔内脏器。从第一个人口退出球囊后, 即完成一个腹膜后无气体工作腔的设置(图2-9-8)。 之后,显露识别腰大肌、大血管、椎体和椎间盘的方法 与前面大致相同。 (二)应用解剖学要点 1.工作通道入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜 肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下置人球 囊充气分离腹膜,即显露腰大肌、大血管和腰椎前外 侧面。 通过拉钩将腹膜和腹腔内脏器向右侧推开 图2-9-8腹膜后无气体工作腔断面 2.对腹膜后大血管、输尿管、交感干和神经丛的识别和保护以及对小血管和肌肉的处理基本同 上法。 七、经多裂肌最长肌间隙入路解剖 (_ )入路简介 俯卧位,皮肤切口可取正中线或旁开2?n处。将胸背筋膜沿棘突一侧纵行切开并分离,即可见纵 行排列的最长肌肌束及其内侧的多裂肌,继而沿最长肌与多裂肌之间的间隙钝性分离,直达关节突关 节外侧,完成术野显露。1968年,Wiltse等首次提出经多裂肌与最长肌间隙人路治疗极外侧型腰椎间 盘突出症,随后在胸腰段脊柱骨折等治疗中得到应用,现已成为腰椎段微创手术的一个重要人路,又 称Wiltse间隙人路(图2-9-9)。 最长肌 多裂肌 下腔静脉 腰大肌 降结肠 腰方肌 小肠 腹主动脉 A=willse间隙人路;B=Watkins间隙人路 图2-9-9腰椎后路椎旁肌间隙入路断面 (二)应用解剖学要点 1.人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、多裂肌与最长肌间隙,抵达关节突关节外侧至横突根部 100 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 之间的凹槽区,可以满意显露腰椎横突、关节突关节及椎间孔等结构。 2. 术中准确识别多裂肌与最长肌间隙是关键步骤。通常两肌之间隔有薄层的疏松结缔组织,下 部比上部明显,在1^4到间切开胸腰筋膜后层(竖脊肌筋膜)即可在距后正中线约4cm处见薄层脂 肪组织并有小动脉和静脉从深部穿出,借此可明确定位多裂肌与最长肌间隙进行分离。在L4横突水 平以上,该间隙多不容易从表面识别,可尝试沿最内侧排 列的第1、第2条肌束之间向外下方的深面分离,有较大 的机会进人间隙。如在较高的L:、L2水平,还可尝试利 用棘肌与最长肌之间的间隙向下分离帮助寻找。此时, 从深部穿出走向间隙外侧壁进人最长肌的小血管神经束 可作为肌间隙定位的解剖学标志,多裂肌外层起自乳突 和上关节突的排列有序的薄片状筋膜构成该间隙的内侧 壁,也是一个参考标志(图2-9-10)。 3. 钝性分离肌间隙时,遇小血管出血可用双极电凝 止血,用拉钩将多裂肌向内侧牵开,竖脊肌向外侧牵开, 可见关节突关节。在间隙深部,关节突上、下均有小的神 经血管束贴间隙外侧壁进人最长肌,从关节突下方穿出 的小血管神经束可能正好跨过人字嵴顶点下的凹窝,应 仔细分离拉开。电凝止血在间隙深部也应慎用,以免灼 伤自关节突下方伴腰动脉背侧支分支穿骨纤维管至多裂 肌的腰神经后支内侧支(图2-9-10)。 4. 腰多裂肌整体呈长三边形或长锥体形,其与最长 肌的交界处由上内方向下外方不断远离后正中线。因 此,在L, ~L3水平,因该间隙靠近脊柱,分离后可以轻松显露腰椎关节突关节及横突结构,有利于椎弓 根螺钉置人;但若要经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合,则较难以清晰显露目标结构。 而在L4~S,水平,因该间隙偏离中线,操作角度变大,可以满意显露椎间孔及腰椎侧面,有利于腰椎滑 脱的固定和极外侧椎间盘突出的摘除,但对椎管的显示欠佳。 八、经竖脊肌腰方肌间隙入路 (一) 入路简介 常选左侧入路。侧卧位,在相应腰椎高度切开皮肤、皮下组织、少许背阔肌和下后锯肌,识别竖脊 肌外侧缘和第12肋骨后,可切除第12肋骨。从竖脊肌与腰方肌之间用剥离子向脊柱方向剥离,可达 的横突。然后;用剥离子剥离竖脊肌向后达关节突关节处,剥离腰方肌和腰大肌向前,即可 显露椎体的后中部分以及神经根等结构。此间隙在1959年就由Watkins等用来施行过多例腰椎融合 术,故又称Watkins间隙人路。 (二) 应用解剖学要点 1. 人路依次经过皮肤、浅筋膜、背阔肌和下后锯肌、竖脊肌外缘、竖脊肌与腰方肌间隙、腰椎横突, 向前向后分离脊柱旁肌显露椎体的后中部。 2. 向后剥离竖脊肌可达关节突关节,向前剥离腰方肌和腰大肌可显露椎体侧面和后部,横突也可 视操作需要进行咬除,之后可进行脊柱侧前方减压和病灶清除等多种操作。由于操作在腰大肌的后 面,不易损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管,并能有效避免损伤胸膜和腹膜,但 剥离腰大肌时应小心避开从其内侧和深面进出椎间孔的腰丛神经。 3. 竖脊肌外缘即髂肋肌的外缘,容易识别。分离该间隙的过程中应注意,脊神经后支的皮支及伴 行血管穿行于间隙内,它们是臀上皮神经和臀中皮神经的主要来源,损伤会导致臀区感觉障碍。 101 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学---------------------------- 4. 该间隙的切口位于胸腰筋膜后层与前层转折处,因此术后应仔细缝合,完全重建胸腰筋膜,以 免胸腰筋膜愈合不佳影响穿行其中的腰神经后支外侧支,引起腰背痛。 5. 该间隙操作区距离体表较深,且需剥离较多的椎旁肌,属创伤较大的微创入路,选作脊柱内镜 入路时宜慎重。 (温广明徐达传) 参考文献 1. 包聚良,朱海波.下颈椎的侧方外科人路解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1998,16(4) =339-340. 2. 史亚民,柴伟,侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):191-193. 3. 王冰,吕国华,马泽民,等.胸腔镜技术在脊柱前路手术中的应用.中国内镜杂志,2001,7(4):55-56. 4. 叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术.北京:中国协和医科大学出版社,2001. 5. 金大地.现代脊柱外科手术学.北京:人民军医出版社,2001. 6. 钟世镇.临床应用解剖学.北京:人民军医出版社,1998. 7-叶伟胜,冯世庆,曹沛宏.微创脊柱外科学.天津:天津科学技术出版社,2003. 8. 马向阳,钟世镇.枢椎椎弓根螺钉固定的应用解剖学.中华创伤杂志,2003,19(5):274-275, 9. 瞿东滨,钟世镇,徐达传.枢椎椎弓根及其内固定的临床应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(2):153-154. 10. 杜心如.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展.中国矫形外科杂志,1998,10(5):446. 11. 陆志剀,王文钧,赵宏.脊柱后路椎间盘镜治疗青少年腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志,2003,24(2):84-85. 12. 邵正仁,徐达传,钟世镇.下颈椎侧方人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(4) :340-342. 13. 郑召民,刘尚礼.经皮椎体成形术.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):115-117. 14. 李春海,黄东生,刘尚礼,等'.显微内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症.实用医学杂志,2000,16(1):22-23. 15. 李健,肖祥池,朱文雄.经皮穿刺颈椎间盘切除手术人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2002,20(5):369-372. 16. 何尚宽,徐达传,王义生,等.经皮穿刺L5-S,椎间盘髓核摘除人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1993,11 (3): 174-176. 17. 徐华梓,池永龙,林焱,等.扩大操作切口的电视胸腔镜下胸椎结核前路手术.中华骨科杂志.2000,20(5) :287-288, 18. 滕皋军.经皮椎体成形术:手术操作技术与相关问题.中国医学计算机成像杂志,2002,8(2):125-129. 19. 单建林,姜恒,孙天胜,等.颈椎前路手术人路中喉返神经的相关解剖学研究.中华骨科杂志,2003,23(5) :315-317, 20. Waisman M, Saute M. Thoracoscopic spine release before posterior instrumentation in scoliosis. Clin Orthopaedics, 1997, 336J30-136. 21. Barr JD, Barr MS,Lemley TY,et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization. Spine,2000,25(8): 923-928. 22. Bostom MP, Lane JM. Future directions:augmentation of osteoporotic vertebral bodies. Spine, 1998 ,22(24) :38-42. 23. Gsrfin SR,Yuan HA, Reiley MA. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painfull os- teoporotic compression fractures. Spine,2001,26( 14) : 1511-1515. 24. Gail ED,Robert M ,Richard P. Modified anterior approach to the cervicothoracic junction. Spine, 1995 ,20( 13) : 1519-1521. 25. 王世栋,邓雪飞,尹宗生,等.腰椎后路椎旁肌间隙人路的解剖学与影像学观察.中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3): 257-259. 102 第三章 腰椎内镜技术 随着内镜技术的发展和手术器械的革新,内镜下手术操作成为微创脊柱外科发展的方向。20世 纪90年代后,脊柱外科的内镜系统及手术技术有了较大的创新和发展。 1997年,Foley和Smith首次应用显微内镜下椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy, MED)治疗腰椎间盘突出症,其完全有别于既往常规开放椎间盘髓核摘除术,具有切口小、出血少、视 野清晰、操作安全、术后疼痛少、恢复快等诸多优点,同时达到甚至超过常规开放手术的疗效。随后, MED技术被扩展应用于镜下后路椎管减压术,以及与经皮椎弓根钉等微创内固定技术联合应用治疗 各种腰椎退行性病变与不稳。因此,MED作为脊柱内镜技术及微创减压融合技术的基础,是微创脊 柱外科医师所必须掌握的基本手术技能之一。 经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一种可在 局部麻醉下完成的手术操作,具有安全、对脊柱的稳定性破坏小、操作时不易损伤神经、术后瘢痕组织 极少造成椎管及神经的粘连、治疗失败行后路补救手术较为容易等优点,适应证相对较广,可拓展 性强。 经椎间孔入路PELD技术包括YESS技术(杨氏技术)和TESSYS技术。1999年,Yeung报道了研发 的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung endoscopic spine system, YESS) ,2002 年,Hoogland 发明了 THESSYS (Thomas Hoogland endoscopy spine system,THESSYS)系统,该技术使用-种特殊的逐级环钻扩大椎间孔, 使术者能够直接通过椎间孔到达椎管内从而取出突出的椎间盘组织,后来将此项技术称为TESSYS技术 (transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧人路行腰椎椎 间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。 2007年,Ruetlen报道了经椎板间人路的PELD技术,具有穿刺定位快,术中透视少,镜下硬膜囊、 神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点。 极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)是一种新的微创技术,它是经腹膜后 行前方腰椎椎间融合入路的改良,XLIF不经腹腔,不需要游离和牵开大血管,也不进人椎管,从而 也避免了常规前路及后路手术的风险,具有切口小、创伤小、出血少、患者住院时间及恢复时间短等 优点。 后路可扩张通道技术通过特殊扩张撑开器设备于小切口下完成手术,通过旁正中微创肌肉撑开 人路可减少椎旁肌的剥离及缺血损伤,在减少各种与入路相关并发症的同时达到与常规PLIF相当的 临床疗效。同时弥补MISS内镜下“手眼分离”操作困难,适应证较广,具有组织创伤小、疗效确切、恢 复快等优点。 随着腹腔镜技术的成熟,其逐步扩展应用于微创脊柱外科。目前有经腹腔和腹膜后两种人路 达到腰椎,研究较多的是切除椎间盘后行腰椎融合术及人工椎间盘置换术,也常用于脊柱感染的 治疗。 103 ?第三章腰推内镜技术 第一节显微内镜技术(MED) 自从1999年以来,显微内镜技术(MED)是目前我国脊柱微创外科开展时间最长久,普及范围最 大的技术。MED的最大优点是根据传统椎间盘切除术的方法设计的一个内镜版的手术。整个手术 操作与传统的椎间盘切除术卜分相似,因此便利于脊柱外科医师学习。当然要做到图像、镜下视野以 及手术操作三者熟练配合,需要一个大约20例主刀操作的学习曲线。笔者了解到一些医院虽然购买 了 MED器材,但是其脊柱外科医师不愿意经过这一学习曲线,结果是浪费了钱财,十分遗憾因此, 有志于从事脊柱微创外科的青年医师必须要有热情,有勇气接受学习曲线的训练。同时严格选择手 术的适应证、遵守操作规程,就可以减少并发症。 一、应用解剖 腰背部软组织主要为肌肉及筋膜组织,无重要的神经及血管。腰背部肌肉在维持身体姿势,平衡 胸廓与腰椎、脊柱与骨盆起着重要作用。腰背部神经主要为脊神经后支,支配脊柱后方韧带、肌肉及 椎间关节,调节脊柱正常生理活动并维持稳定。腰椎节段动脉后支滋养腰背部深层肌肉、关节突、棘 突、椎板及相关韧带,而节段静脉后支与之伴行,在棘突及横突部位构成静脉丛。 (-)腰背部肌肉 背阔肌位于背部下半及侧胸部皮下,起自骼嵴外缘、全部腰椎棘突、下6个胸椎棘突、骶中嵴,止 于肱骨小结节。在腰背部主要以腱膜形态位于皮下覆盖于腰背筋膜上方。背阔肌由胸背神经支配 腰背部深层肌肉可分为三层,骶棘肌位于第一层,横突棘肌位于第二层,第三层为棘突间肌、横突 间肌等。 骶棘肌是背肌中最为粗大者,以筋膜和肌性部分起自腰背筋膜和骶骨、腰椎棘突、骼嵴后部,在脊 椎棘突和横突(肋角)之间纵行向上。由外向内可分为三柱:外侧柱为髂肋肌,腰段髂肋肌向上止于下 位肋骨,可以控制腰椎侧屈;中间柱为最长肌,最为宽厚,腰段主要为胸最长肌止于腰椎副突及横突、 胸椎横突及肋骨,为强有力的腰部伸肌;内侧柱为棘肌,仅存在于上腰部向上延展:慨棘肌由脊神经 后外侧支支配C 横突棘肌包括多裂肌、半棘肌及回旋肌。腰段以多裂肌为主,半棘肌及回旋肌在胸椎和颈椎较为显著。 腰段多裂肌起自骶骨后及乳突,向上内斜向止于上位2 ~3节椎体棘突后缘,由脊神经后内侧支支配 棘突间肌位于上下棘突之间,左右成对。横突间肌位于上下横突之间,由脊神经后支支配 (二) 腰背筋膜 腰背部筋膜形成纤维鞘保护肌肉,加强腰部支持。浅层最厚,位于背阔肌和骶棘肌之间形成一坚 韧的被膜。向上与胸部深筋膜相连续,附于棘突及棘间韧带。中层附于腰椎横突尖,向上附于第12 肋骨,向下附于髂嵴:深层则位于腰方肌前面:在舐棘肌前后,腰背筋膜形成肌纤维鞘 在舐棘肌外 缘,由浅、中、深三层筋膜汇聚成腹横肌腱膜(图3-1 -1)。 (三) 脊神经后支 腰神经后支于椎间孔处由腰神经根向后发出,经骨纤维孔,于下位椎体横突上缘,上关节突外缘 向后下走行,分为内侧支及外侧支。骨纤维孔上界为横突间韧带的镰状缘,下界为下位椎体横突,内 界为下位椎体上关节突外缘,外界为横突间韧带内缘 腰神经后内侧支经过骨纤维管后分别支配相应椎体上关节突和下关节突、骨纤维管位于腰椎上 关节突根部背面,在乳突和副突之间的骨沟内由外上至内下。其四壁为:上壁为乳突,下壁为副突,前 壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带骨纤维管由于腰椎退变钙化形成狭窄,易致后内侧支 挤压而引起腰腿疼痛: 104 第三章腰椎内镜技术遷 腰方肌腰大肌 骼肋肌最长肌多裂肌 腰背筋膜腹横肌腱膜 图3-1-1腰背部主要肌肉及筋膜 腰神经后外侧支沿横突背面向外下方走行,分布于椎间关节外侧的结构,如髂肋肌、横突间韧带、 髂腰韧带、腰背筋膜等(图3-1-2)。 马尾 硬膜鞘内的脊神经节 脊膜返支 脊神经 前支 纤维环支 椎间盘纤维环 后支外侧支 (四)腰椎神经根及变异 腰神经前根和后根离开脊髓后,斜行向下穿过蛛网膜囊和硬膜囊后,在相应的椎间孔处合为完整 的腰神经根。腰部神经根存在变异可能,神经根异常发生可占4% -14%。Kadish和Simmons通过 100例尸检,将神经根异常分为4种类型(图3-1-3)。I型:神经根丝在硬膜内不同水平吻合;n型:神 经根起点异常,此型分为四种亚型:A头侧起点型;B尾侧起点型;C头、尾侧起点混合型;D神经根融 合型;m型:硬膜外神经根吻合型;iv型:硬膜外神经根分叉型。由于神经根异常会有碍于椎间盘的切 除,影响术中内镜下的操作,常需要更广泛的显露,必须要谨慎操作,切断变异的神经根会造成不可逆 的神经损伤。 105 I第三章腰推内镜技术 m型神经根变异:硬膜外神经根吻合 ivw!神经根变异:硬膜外神经根分叉型 图3-1-3神经根变异4种类型 脊神经节位于脊神经后根上,在腰段一般位于椎间孔内或孔外,但在腰舐段脊神经节可能位于椎 管内,术中操作需要仔细辨认防止损伤。 (五)腰椎后路镜有关血管解剖 1.静脉 椎管内静脉分椎管内后静脉、椎管内前静脉、根静脉3组。其中有许多静脉丛相互连 接、横跨椎管前后的纵行管道,称为Baston丛。根静脉为节段静脉,分别在两侧椎弓根的上下,经椎间 孔穿出。椎管内静脉丛的特点是无静脉瓣,手术中分离椎间孔区时注意止血。椎管外静脉:主要为两 侧腰升静脉,在椎体、椎弓根及横突处形成的沟内纵行向上。可分为椎前静脉丛及椎后静脉丛,通过 椎间孔与节段性静脉和椎内静脉丛相交通(图3-1-4)。 椎外后静脉丛 节段性腰静脉 图3-1-4腰椎静脉丛 椎内后静脉丛 腰静脉 椎体静脉 椎外前静脉丛 106 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 2.动脉血供来自腰动脉,至椎间孔前缘分为前支、后支及中间支,中间支供应神经根。以上3 个分支形成椎管内、外血管网。椎管内血管网包括脊前、后支。脊前支分出一小支供应神经根,然后 经椎间孔前缘进入椎管内。相邻节段的脊前支分支彼此吻合形成纵行的血管网。脊后支较细,分布 于椎板和黄韧带的内侧,与硬膜动脉丛相交通(图3-1-5)。 图3-1-5腰椎的动脉 (六) 腰椎后路镜入路对软组织的保护 传统腰椎手术人路采用后正中切口,需要剥离椎旁软组织,破坏椎旁肌群的止点,并破坏肌肉深 面的神经支配,使椎旁肌去神经化。术中分离椎旁肌至关节突外缘,易损伤脊神经后内侧支,椎板拉 钩持续牵拉对脊神经后支产生张力,导致腰椎背部深层肌肉失神经支配。剥离的髁棘肌术后通过瘢 痕相互愈合,其正常的生理特性受到损伤,躯干肌肉的强度降低,可能导致部分患者术后残留顽固性 的腰背部痛。 腰椎后路镜定位于椎间隙,棘突旁开进人椎旁肌间隙,依靠扩张套管分离置入工作套筒。分离过 程没有损伤椎旁肌止点,对肌肉及神经损伤很小,对椎旁肌群的愈合和康复干扰很小。术后患者腰背 部肌肉愈合,功能康复影响很小。 (七) 腰椎后柱结构相关解剖 腰椎后柱主要由骨性结构(棘突、椎板、关节突、椎弓根)和椎间关节、韧带连接结构等组成。椎间 关节(尤其是下关节突)和黄韧带是脊柱后路镜的重要解剖结构。 椎间关节为滑膜关节,由上下关节突构成。上腰椎段与胸椎相似,关节面接近矢状面,下腰椎段 关节面接近冠状面。关节面覆以透明软骨,关节囊韧带较为松弛,背部较薄,主要为胶原纤维,关节囊 前方由黄韧带覆盖。老年人下腰椎明显增生退变,椎间关节骨赘可向内侧明显增生,下关节突增生后 可明显覆盖上关节突,可向前突至侧隐窝,造成神经根管狭窄。 黄韧带连接相邻腰椎的椎板,在上附于上位椎板下缘的前面,在下附于下一椎板上缘的后面,如 叠瓦状覆盖椎板间隙。黄韧带向外侧延续至椎间关节之前缘。正常黄韧带厚度由上到下逐渐增加。 腰1 ~2约为3.4mm,腰2~3约为3. 5mm,腰3 ~4约为3. 9mm,腰4 ~5约为4.2mm,腰5骶1约为 3. 6mm。腰椎管狭窄患者黄韧带可以明显肥厚,变为坚厚的纤维组织,厚度可增加至8 ~ 16mm。腰椎 后路镜定位于椎板间隙,在镜下咬除部分椎板下缘及下关节突内缘和(或)打开黄韧带可以进入椎管 内显露硬膜和神经根。 (贺石生张海龙) 二、操作基本要求 显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED)可以进行标准的腰椎显微手术,能 107 ?第三章腰椎内镜技术--------------------------------- 成功进行腰椎间盘突出髓核摘除及腰椎侧隐窝狭窄的减压。与常规开放手术相比,对肌肉及软组织 的创伤小,同时避免使用全麻,减少住院日及费用。 (-)术前准备 手术室内要配备c型臂或G型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显像设备。手术室设备 的摆放的位置,见图3-1-6。 图3-1-6手术室设备的摆放位置 (二)麻醉与体位 可以选择硬膜外麻醉或全身麻醉。大部分医师倾向于选择硬膜外麻醉,可以避免全身麻醉带来 的不良反应,同时在神经根受到刺激时患者会有反应,从而避免神经根的损伤。全身麻醉通常适用于 紧张或者难度较大的病例。 常选用俯卧位,卧于可透视的Wilson架上,也可以在胸部和两侧骼前上棘处分别垫软垫,悬空腹 部以避免受压,减少静脉出血量,同时可以使患者腰椎前屈,张开椎板间隙,利于手术操作。也有部分 学者提倡膝胸卧位,使髋关节和膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 术前透视,应用定位板或克氏针,明确病变椎间隙的位置(图3-1-7,图3-1-8)。 图3-1-7术前应用定位板透视(贺石生教授设计) 图3-1-8明确病变椎间隙,切口距棘 突 1. 5cm 108 第三章腰推内镜技术邐 (三)手术步骤 1.切口 术野消毒、铺单后确定椎间隙,在棘突旁开1.5cm处插入9号定位针至椎板,再次透视 下确认穿刺针位于手术间隙,以穿刺点为中心做长约2cm皮肤纵形切口。暴露切开皮肤及筋膜,插入 最小扩张管紧贴于椎板间隙,逐级插人扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,用扩张管头部沿着椎板剥离 下缘附着的肌肉,最后插入操作通道管并连接手术床上的自由臂(图3-1-9,图3-1-10)。放置通道管 使其与椎板紧密接触,减少软组织滑人通道中。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软 组织,防止阻挡内镜而影响视野。连接好摄像系统及光源后,对白平衡,将内镜插入通道中并锁定,调 节焦距以获得清晰图像,术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像 图3-1-9逐级插入扩张管,扩张肌肉、软组织 至椎板 图3-1-10插入操作通道管连接椎问盘镜及 自由臂 2.减压用单极电凝清除椎板和小关节上的软组织,显示上位椎板下缘和黄韧带,若有出血可用 长的双极电凝止血。用刮匙解剖出上位椎板下缘(图3-1-11),咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘开 始剥离黄韧带(图3-1-12)。插人神经钩子,分离黄韧带与硬膜外脂肪的粘连,去除部分黄韧带,尽量 保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连,可见硬膜及硬膜外脂肪(图3-1-13)。 图3-1-11显示上位椎板下缘和黄韧带;用刮匙解 剖出上位椎板下缘 图3-1-12咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘剥 离黄韧带 109 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-13咬掉黄韧带后暴露硬膜,可见硬膜及硬膜外脂肪组织 进人椎管,尽量靠近中央的椎板扩大开窗,充分显露神经根和硬膜囊,探明硬膜与黄韧带和 椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,福明椎间盘突出和根管狭窄的情况(图3-1-14)。用带钩 吸引器牵开、保护神经根,尖刀切开后纵韧带及纤维环(图3-1-15)。摘除髓核,在后纵韧带和硬 膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在(图3-1-16)。切除椎间盘后应对神经根彻底 减压,减压神经根管,探查侧隐窝是否通畅。当神经根完全显露,能自如移动,确定神经根减压 已足够。 3.缝合 冲洗创腔,应用双极电凝确切止血,检查无活动性出血,用1-0或者2-0可吸收线缝合 腰背筋膜1针或2针,内翻缝合皮下组织,放置半管引流,无菌敷料覆盖伤口 o (四)术后处理 术后患者在恢复室复苏,术后最初两小时患者应卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术 后次日床上练习直腿抬高,2 ~3天后根据患者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,1 周后拆线,可予出院。嘱出院后循序渐进增加站立、行走时间,继续腰背肌锻炼,1个月后恢复轻体力 劳动,3个月内避免重体力劳动。 图3-1-14识别神经根和硬膜,用神经根剥离子或 吸引器将其分离 图3-1-15切开纤维环,同时用神经根拉钩保护神 经根 110 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-16摘除髓核,在后纵韧带和硬膜下探查是否有游离的椎间盘碎片 临床效果评分标准:优:疼痛消失,无行动及功能障碍,恢复正常工作生活;良:偶有疼痛,能做轻 工作;可:症状有所改善,疼痛仍明显,不能完成正常工作:差:症状体征无改善。 (贺石生张海龙) 三、适应证与手术操作 (-)椎间盘突出症 1. 概述 1997年,Foley和Smith引入了显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED),这套微创系统可以对腰椎间盘突出导致的神经根压迫进行减压,它和以往的各种微创方法比较 具有显著的优点,这种手术的入路与传统入路相似,为大多数的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好二 然而,第一代的MED也存在明显的缺点,如内镜的使用重复性差,图像质量不稳定,管状牵引器 的工作空间受限制。因此在1999年后,枢法模公司推出了第二代的MILD系统,即METRa。它与第一 代MED相比较图像质量得到了明显的改善,内镜的尺寸进一步减小,管状牵开器大小的选择性更多, 里面的操作空间更大,它不仅可用于侧方型的椎间盘突出,而且还可以用于椎间盘游离和侧隐窝狭窄 的患者。另外,管状牵开器除了在内镜下操作外,也可以在显微镜下进行操作,这样大多数对显微镜 十分熟悉的医师可以很快适应这种操作。 2. 原理与优缺点经皮椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术采用极轻液体光纤,类似自然光的氙光源, 便利精巧的手术器械,微型变速磨钻等高科技手段,是一种在传统椎板间开窗髓核摘除术的基础上引 人了脊柱显微内镜的微创手术,也是直视下的微开窗术式。由于通过内镜在直视下分辨各种解剖结 构,清晰探查和精确处理椎管内各种病变,大大降低了损伤硬膜囊和神经根的危险性,而且对脊柱生 物力学稳定性的干扰甚少,术后恢复快、手术疗效确切。其优点包括:组织损伤小,可在直视下减压, 同时为了便于手术操作,还专门设计了相关的手术器械。这种手术的人路与传统人路相似,为大多数 的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好。缺点包括:手术中扰乱了手眼之间天然的合作,而这种合 作对手术进行是十分重要的;如使用显微镜则会限制视野和视线等。因此,对医师来说需要一个学习 和适应的过程。 、 3. 手术适应证与禁忌证 (1)适应证:椎间盘镜在腰椎后路目前已能完成包括侧隐窝狭窄、椎间盘及后纵韧带钙化、椎间 盘突出及游离、黄韧带肥厚及椎间融合、椎弓根螺钉内固定等手术,所以绝大多数适合传统开放手术 的病例均可采用该方法。然而,由于微创手术显露范围有限,它更适用于单节段的椎体病变,因此常 111 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 主要应用于以下情况:①椎间盘突出症;②椎间盘源性下腰痛;③腰椎管狭窄症;④腰椎滑脱症(丨度 或n度);⑤椎体后缘离断症;⑥腰椎不稳症等。 (2)禁忌证:无绝对手术禁忌证,但是要求操作者同时具备开放手术的经验和显微操作的技术, 能够将传统的直视手术变为手眼分离的脊柱内镜手术。以下几点列为相对手术禁忌证:①老年患者 的广泛或重度腰椎管狭窄或者严重骨质疏松患者;②术前定位不明确的患者;③局部解剖层次不清. 如峡部裂、二次手术局部粘连严重等情况;④有严重的心肺疾病老年患者;⑤进行椎间植骨融合者要 慎用椎间盘镜下腰椎后路减压术,初学者最好不用;⑥明显椎体终板硬化者;⑦活动性椎间盘炎、蛛网 膜炎者;⑧多节段的椎间盘病变(超过3个节段)等。 4. 手术操作 (1) 术前准备:手术室要安排在一间足够容纳C型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显 像设备的房间。主刀医师应该站在患者的手术侧,助手则站在对侧。显示器放于头侧,确保主刀医师 和助手都能舒适地观看影像。 (2) 麻醉与体位:麻醉可以选择局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉进行。大多数医师倾向于选择 硬膜外麻醉,一方面可以避免全身麻醉带来的不良反应,另一方面,当神经根受到刺激时患者会有反 应。全麻适用于紧张或者难度较大的病例。手术大多选用俯卧位,卧于可以透过X线的Wilson架 上,也可在胸部和两侧髂前上棘处分别垫以软垫,使腹部悬空而避免受压,减少术中的静脉出血量,还 可以使患者腰椎前屈及前凸减小,张开椎板间隙,以利于手术操作。另外,俯卧位还有利于微创手术 操作困难时无需改变体位即可改为开放式手术。也有部分学者提倡膝胸位,认为这样可以让髋关节、 膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 (3) 手术步骤: 1) 切口:术野消毒、铺单后选定椎间隙和人路,在其棘突两侧旁开约2. Ocm处插人导针经患侧椎 旁肌至椎板,透视下确认导针位于手术间隙,然后以穿刺点为中心做长约2. 0cm皮肤纵切口 : 2) 暴露:切开筋膜,沿导针插入最小扩张管并抵于上位椎板下缘,经侧位透视证实后拔除导针, 用扩张管头部沿椎板剥离下缘附着的肌肉。逐级插入其他扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,最后插 人通道管并连接于手术床上的自由臂:下按通道管使其与椎板紧密接触,防止软组织滑人通道管中。 锁紧自由臂,取出所有扩张管。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软组织,防止内镜 被接触而影响视野。连接好摄像头及光源后将内镜插人通道管中并锁定,调节焦距以获得清晰图像, 术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像。由于显示器放置在患者头侧,调节内镜使上位椎 板位于12点方向,中线结构在3点或9点方向。 3) 减压:用小咬骨钳或单极电凝清除椎板和小关节上的软组织后,显示上位椎板下缘和黄韧带。若有 出血可用双极电凝止血,用刮匙解剖出上位椎板下缘并做部分咬除,有小关节肥厚时也需要切除部分靠近 中线的小关节突。从上位椎板下缘开始剥离黄韧带。尽量保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连。 进人椎管,做尽量靠中央的椎板扩大开窗,及时用骨蜡涂抹骨创面,充分显露神经根和硬膜囊,探 明硬膜与黄韧带和椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,轻柔解剖并保护硬膜,探明椎间盘突出和根 管狭窄情况,用带拉钩的吸引器牵开、保护神经根,用小尖刀切开后纵韧带及纤维环,髓核钳摘除髓 核,方法与开放手术相同。在后纵韧带和硬膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在。切除 椎间盘后还应对神经根进行彻底减压,用球形探子探查侧隐窝是否通畅。当神经根显露长约1cm,能 自如移动lcm(镜下约为视野的半径),中央管狭窄者受累的硬脊膜及神经根能自如移动,大号球形探 头可沿神经根插人神经根管时,确定神经根减压已足够。 4) 缝合:透视确定椎间隙无误后,检查有无活动性出血。放置皮片或半管引流,恢复椎旁肌的正 常解剖位置。可吸收线间断缝合腰背筋膜1或2针,内翻缝合皮下组织,无菌敷料覆盖伤口 5. 术后处理专业的护理模式能保证患者得到标准护理和在不影响疗效的前提下缩短住院时 间。术后卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术后次日床上练习直腿抬高,2~3天后根据患 112 第三章腰椎内镜技术? 者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,逐渐加强腰背肌锻炼,最早在术后4周进行有 氧运动如散步、骑自行车、游泳。利用健身器材的躯干屈伸运动补充完成特定的背部康复计划,患者 在椎间盘切除术后随访12个月。需要强调术后有计划地进行康复训练对获得长期满意疗效有重要 意义,仅因为其微创而片面强调术后过早过强的活动,不利于其恢复,且容易导致突出复发。 6.合理选择脊柱微创手术与传统的开放式手术方法相比,椎间盘镜下腰椎后路减压椎间盘切 除术具有切口小、肌肉和软组织损伤小等特点,因此并发症少,患者术后住院时间短、恢复快,得到了 医师和患者双方普遍的欢迎。 减压、矫形、固定及融合是脊柱手术的基本技术,并由此达到治疗疾病的目的。由于脊柱的解剖 部位深在、结构复杂,大多数脊柱外科的手术创伤较大,风险也大,腰椎后路手术尤其明显,因此在脊 柱外科领域中,微创外科技术的应用与发展有一定的空间。自20世纪80年代以来,脊柱外科的微创 手术有了长足的进展,然而,由于解剖结构上的特点,在脊柱疾患治疗中采用微创技术远比在胸腔、腹 腔及盆腔脏器上困难得多。脊柱微创外科的发展过程表明,微创是一项技术、一种手段,疾病的治疗 效果才是追求的目标。忽视后者一味追求微创是不可取的。针对不同疾病、不同部位的解剖特点研 究与制造适用的微创器械为开展脊柱微创手术的前提。骨科医师的临床经验和微创技术操作训练应 视为必不可少的条件,严格选择适合微创技术治疗的病种、部位和手术途径往往是避免意外伤害,获 得成功的基础。 7-并发症与预防椎间盘镜下髓核摘除术并发症与常规手术相同,主要有如下几种:①残留腰腿 痛:术后随访部分患者会残留腰痛,可根据情况采取保守治疗或者再次手术;②神经根损害:发病率低 于2%,只要不切断,多数可在1 ~2年内恢复;③硬脊膜损伤、术后脑脊液漏:发病率低于5%,术中不 必修补,用明胶海绵覆盖加纤维蛋白胶注射即可,术后脑脊液漏也无须特殊处理,一般2-4周内可自 行闭合;④术后原节段复发:对侧复发可再用椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术,同侧经保守治疗 后无效者以侧后路椎间孔镜或开放手术为宜。 预防:①强调术中X线定位,定位错误是椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术常见的失败原因,在 确定需切除的病变椎间盘之前一定要用C型臂X线机再定位,并且要与术前X线、CT、MRI片对比,特别 是患者有腰椎舐化或舐椎腰化时更应该注意;建议在显露黄韧带、椎板“开窗”前进行X线定位,以免发 生不必要的错误;②减压时,术中工作通道的放置既要考虑椎间盘的生理倾角,又要调节最佳外展角,便 于显露和椎间盘摘除,还可以减少对关节突的切除,维持脊柱的稳定性。矢状面上工作通道的理想角度 应与椎间盘的生理倾角相符。如有合并椎间盘游离、下坠,可根据术中的情况,向下调整工作通道的位 置。对骨化的椎间盘及椎体后缘骨赘增生压迫明显者,用反向刮匙或附加器械去除。 保持术野清晰,彻底止血。因为手术为镜下操作,术野小,保持术野的清晰是成功的关键,对此应 以预防为主:①插人通道管后,紧压在椎板上再固定,椎板切除前,将内镜抬高,用单极电凝烧灼去除 椎板和黄韧带表面及通道管周的肌肉和软组织,以免移动通道管时组织进人通道管与椎板之间影响 视野,同时预防组织出血干扰手术;②切除椎板等骨质后,及时用骨蜡涂抹,进一步减少出血的机会; ③切除椎间盘前用双极电凝烧灼其表面的血管,以免切除椎间盘时扯断血管,血管回缩,造成止血困 难;④对于看不见的血管出血,主张用较大块明胶海绵压迫即可,充分发挥其止血作用,同时由于其可 吸收、关闭创口前较易吸出,克服了用棉片或纱布压迫的低效率止血,也避免了异物残留的可能,一般 采取上述措施可以保证术野清晰,若控制不了出血,最好改用常规手术;⑤术后常规放置引流24小 时,可以避免血肿形成,减少粘连,防止感染。 8.典型病例 病例患者,女,34岁,以“腰痛12年,加重伴左下肢疼痛、麻木8年”为主诉。12年前无明显诱 因下出现腰背部疼痛,不向周边放射,休息可缓解,8年前腰痛加重的同时出现左下肢后外侧疼痛、麻 木,不累及左小腿与左足,间断行理疗等对症治疗,近1个月来逐渐加重。笔者所在医院腰椎MRI示: 腰5骶1水平椎间盘突出,神经根受压。追问病史,患者自诉1年前有外伤病史。体检:脊柱生理弯 113 ,第三章腰椎内镜技术 曲存在,腰椎棘突旁压痛,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后 方放射至后外侧,左下肢直腿抬高试验40°阳性,加强试验30°阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝 反射及双侧跟腱反射正常,病理征未引出(图3-1-17)。 图3-1 -17 CT所示 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出伴钙化,硬膜囊及神经根受压;B.术前MR1示:“川:椎 间盘突出;C.术后1周CT示:L5/S,钙化椎间盘被切除 114 第三章腰椎内镜技术I 病例二:患者,男,31岁,以"腰痛伴左下肢疼痛6个月”为主诉。患者疼痛以左下肢为主,由臀 部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处。腰椎MRI示:腰5/慨1椎间盘突出(左后方),神经根 受压:体检:脊柱生理弯曲存在,腰椎棘突压痛明显,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减 弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处,后外侧为主,左下肢直腿抬高试验 35°阳性,加强试验20"阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝反射及双侧跟腱反射正常,病理征未 引出(图3-1-18)。 115 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-1-18 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;B.术前MRI示:L5/ S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;C.术后10天MR1示:L5/S,椎间盘突出 被切除;D.术后6个月MKI示:L5/S,椎间盘对硬膜囊及神经根无压迫 9. 展望技术的发展与进步是与时俱进的,脊柱微创技术进一步革新的可能性也是没有止境的。 例如,经计算机处理的非直视影像图片的应用就为覆盖更多的信息提供了可能,医师做手术的过程中 患者的重要体征和数据就可以呈现在眼前,同时计算机还会考虑到患者的解剖及手术时的体位,使医 师手术中避免伤害到周边组织,从而比较安全。另外,利用机器人系统可以使手术操作更加精准。 除此之外,医师还可以利用远程手术借助于遥感装置进行跨地域的手术,这最初来自于军事上的 想法,可以为没有医院的地区提供手术援助。但由于当今通信的限制,这样的想法受到极大的限制, 小一点的概念是远程指导,即经验丰富的专家指导在远地手术团队的工作,这样的想法已经得到了科 技的支持,技术已经成熟。 微创手术的到来为患者和医疗体系提供了好多好处,但与生俱来的局限也挑战着医师。计算机 与机器人的联合会带来一些大的进展。随着科技的不断进步,在花费、训练、安全、精确度及临床实用 方面都会得到解决。 10. 围手术处理严格选择手术适应证和娴熟的操作技术是手术成功的关键,如何防治围术期并 发症则可影响术后疗效。本节主要讨论腰椎间盘突出症的围术期处理。 (1)术前处理: 1) 医师应仔细研究患者精神状态,并根据其病史、症状、临床检查、x线片、MRI、CT、造影等临床 资料,作出明确的诊断,选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。 2) 心理准备:绝大多数患者,对治疗既充满希望,又害怕手术失败,要耐心倾听患者诉说,并作相 应的科学解释,与患者交谈时强调治疗的效果,使其有安全、亲切感,消除其不良心理,树立战胜疾病 的信心。 3) 同其他大手术一样,术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查,并除外局部感染,另 外还需检查红细胞沉降率等常规化验项目。手术一般出血不多,可根据患者病情及所选术式决定是 否备血。 4) 呼吸功能锻炼:术后一般需卧床数天左右,需要锻炼在床上深呼吸,并尽早戒烟,减少肺炎和 肺不张的发生。 5) 床上排尿功能训练:术后卧床排尿可能受影响,为及早拔除尿管,减少泌尿系感染,应在术前 即训练床上排尿功能。 116 第三章腰推内镜技术? 6) 术前1 ~2周禁用阿司匹林、双密哒莫、华法林等抗凝药,术后何时恢复需根据引流量和伤口 愈合程度决定。术前1周尽量停用非留体抗炎药物(如:芬必得、双氯芬酸钠、呼哚美辛、洛索洛芬钠、 塞来昔布等),可以使用曲马朵缓释片或对乙酰氨基酚等。术前存在高血压者需控制好血压,应控制 在140 - 150/80 ~90mmHg以下。服用降压药物时注意:术前1周内不能用复方降压片、降压0号等 含有利血平的药物。 7) 糖尿病患者:需控制血糖在lOmmol/以下(空腹和餐后均应如此)。注意饮食,不能吃甜食和 水果,主食不能多吃,蔬菜和肉类可以多吃。心脏病患者应进行内科评估,以决定手术的风险。心动 过缓者术前需要行阿托品试验,以决定其对药物的反应性。如反应性不佳则可能需要安装临时起搏 器。既往存在脑血管病者(脑血栓、脑出血等)围术期再发脑血管病的几率较正常人明显增高,应引起 重视。肝功能异常者应进行保肝治疗,使ALT(谷丙转氨酶)降至80IU/dl以下。 8) 戒烟:此建议非常重要,因为吸烟会延长伤口和骨骼愈合的时间,术前手术区局部应清洗,去 除污垢。必要时给予镇静剂以保证充足的睡眠。 9) 对腰3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者,术前应采用各种手段定位。充分的准备能 提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟,就疏于准备,以免增加出 现意外情况和各种并发症的机会,影响疗效。 (2)术中的并发症及其处理: 1) 椎管内血管破裂出血:椎管内分布有非常丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍 有不慎将造成静脉丛破裂出血,严重影响镜下操作,盲目操作易致误伤。 防治措施为:①术前2周内停止各种物理治疗及椎管内治疗,因其可引起静脉血管扩张及硬脊膜 外腔粘连;②术中确保患者腹部悬空勿受压,否则会致静脉压增高易破裂;③术中要仔细分离,避免强 行牵扯,无法避开的血管可用双极电凝止血锐性分离;④可用肾上腺素盐水浸泡或肾上腺素盐水棉片 填塞硬脊膜外腔片刻,或用肾上腺素盐水冲洗术野,使血管壁收缩变厚,小血管破裂也可很快止血。 如术中发生较大血管出血,则可用拉钩吸引器边拉紧神经硬脊膜边压迫吸引,或用脑棉片压迫止血, 使术野清晰以完成手术操作,术后常规放置引流管,24小时内拔除。若出血不止,无法操作,则要变侧 卧位或改开放手术。除非必须,椎管内一般不放置明胶海绵等异物。 2) 腹腔脏器及大血管损伤:据国外文献统计,腹腔脏器及大血管损伤的发生率为0.04% - 0. 06% ,死亡率却高达15% -61% ,美国平均每周发生2例。Goodkin R和Laska LL强调指出前纤维 环/前纵韧带贯通是一种严重而须冷静处理的并发症,其发生可能较预想更为常见。若在钳取髓核中 突然出现大量血液涌出,或出现低血容量休克及急性腹部症状体征等,应即考虑腹腔脏器及大血管损 伤,立即剖腹有可能挽救生命。据说国内有因采用MED行腰椎间盘手术导致腹腔大动脉损伤而死亡 1例的情况。该并发症多为术者操作经验不足所致,只要仔细操作,严格遵守操作规程,控制好髓核钳 的深度和范围,应可避免。I 3) 硬脊膜和神经损伤:单纯硬脊膜破裂和硬*脊膜破裂合并神经根束或马尾神经束损伤,多为椎 板钳咬除黄韧带及清理侧隐窝,或髓核钳摘除髓核时发生,只要在操作中仔细认真,保持镜下术野清 晰,及时分离硬脊膜外腔粘连等,并坚持“不见神经根决不动刀切椎间盘”的原则,可避免硬脊膜和神 经损伤的发生。若术中发现脑脊液外溢,即用小脑棉片填塞,完成椎管内操作后取出。硬脊膜破裂一 般为小破口,无须缝合,术后头低足高位2 ~3天即可。1 ~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,而 神经根断裂则可引起瘫痪。 4) 手术遗漏:由于术野的限制,微创手术不能像常规开放手术可以探查椎管。因此,术前要求对 患者病变间隙的病理改变有较全面的了解。术前常规CT检查,必要时行MRI检查,并与临床症状及 体格检查资料进行综合分析,以确定须手术椎间隙,以免遗漏。若有2个以上间隙须手术或合并中央 117 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 型椎管狭窄者,应谨慎选择微创手术或行开放手术。术中应尽量取尽突出、破碎、钙化的间盘组织,若 无法取尽或操作不便,应及时改开放手术,以免影响术后疗效。 (3)术后的并发症及其处理: 1) 腰椎间隙感染:常规开放手术后椎间隙感染的发生率为0. 1% -4%。此为一种严重并发症, 虽临床少见,但治疗较难,且费用昂贵。由于手术中使用的仪器和器械较多,术中须数次C型臂X线 透视,极易污染而引起术后腰椎间隙感染。应注意严格的器械消毒,控制手术室人数,严格的无菌操 作,围术期抗生素的应用等。 预防措施是:①选择手术适应证时遵循由简至繁、循序渐进的原则,早期应选择侧后方突出明显 者,在较熟练掌握手术操作技巧的基础上,才开始施行突出椎间盘钙化、合并侧隐窝狭窄、2个间隙等 复杂手术;②对微创手术的局限性应有充分认识,微创手术尚不能完全取代常规开放手术,因此,对术 中转开放手术应视为一种相对积极和防止发生严重并发症的措施,而不是手术的失败;③术前对患者 病情应有充分了解,若患者病程较长、合并侧隐窝狭窄、突出椎间盘钙化及曾行椎管内治疗者,术前应 有思想准备,术中应小心仔细操作,避免并发症的发生。 2) 硬脊膜、神经根粘连:神经粘连症状多在术后半年左右发生,表现为术后消失或减轻的原有症 状复发,MR1有助于鉴别椎间盘突出和硬膜、神经粘连该并发症主要与手术操作粗暴、手术创伤大 或术后切口引流不畅有关。 对于术后硬脊膜、神经根粘连重在积极预防。术中要尽可能减少创伤,避免半椎板或全椎板切除 等大的破坏,尽量不要剥离硬膜外脂肪。术中伤口内止血应彻底。术中可采用棉片压迫、明胶海绵填 塞、冰盐水冲洗、双极电凝等办法止血。另外,术中还可以用I支透明质酸钠注人硬膜外间隙,研究发 现透明质酸钠对预防粘连效果突出。术后切口内放置负压引流,尽可能引流椎管内残余和再次渗出 的血液。术后早期进行双下肢的直腿抬高锻炼,可以防止未被完全引流出的血液与神经根发生粘连。 3) 原发节段椎间盘再突出:文献报道,腰椎间盘突出症术后再突出的发生率为5% -11%,而原 发节段突出占44% -74%。有关复发原因尚不完全清楚。多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术 后椎间盘复发的原因,笔者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除,也仍有复发病例。Fountas的 一项长期随访研究发现椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。Carrage等也认为突出椎间盘 纤维环的完整性与术后复发明显相关,纤维环本身缺损大或术中切除广泛者术后复发率高。笔者认 为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体重、吸烟等)及术 者的操作技术等多种因素造成的。 4) 相邻节段椎间盘再突出:由于初次手术改变了腰椎的正常结构,使局部的生物力学发生了变 化,应力向上、下间隙椎间盘集中,导致上、下间隙椎间盘发生退变而突出。 5) 腰椎节段性不稳定:目前各种椎间盘切除术均不同程度地影响了腰椎的稳定性,尤其手术范 围扩大可以造成术后腰椎不稳、滑脱a因此,关节突的去除范围一般限制在关节突内侧的1/3 - 1/2。 6) 继发性椎管狭窄:根据生物力学载荷分布特点,腰椎间盘切除后随着时间载荷量的增加,势必 造成椎间高度的丢失、剩余髓核突出、前后纵韧带松弛、腰椎不稳等,进而导致椎管及神经根管容积减 少,继发腰椎管狭窄。 总之,对腰椎间盘突出症患者围术期进行积极、有效、全面、细致的准备十分重要,高质量且行之 有效的准备措施可以促进康复,巩固治疗效果,减少并发症的出现。 (二)椎管狭窄症 1.概述腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见疾病之一,严重影响患者的日常生活和工作能力。 腰椎管狭窄包括中央管狭窄、侧隐窝狭窄和神经根管狭窄。将受压迫的马尾或神经根彻底减压松解 是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术,虽减压充分,但创伤大、肌 118 第三葶腰椎内镜技术_ 肉软组织剥离广泛、出血多,且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳,同时术后血肿癡 痕形成将导致疗效不佳,导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展,内镜手术在脊柱外科 的应用日益增加,微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的组 织损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定,日益受到国内外脊柱外科医师的重视。MED已成 功应用于腰椎间盘突出症的治疗,该技术具有切口小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规 开放手术同等疗效的优点,随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症,即 显微内镜下椎板减压术(microendoscopic decompressive laminotomy, MEDL),尤其是通过单侧人路进行 镜下双侧椎管减压,其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术 后力学稳定性以及减少与手术相关的术后并发症。 2. 原理与优缺点MED技术扩展运用到椎管减压(MEDL)治疗腰椎管狭窄症是可行的,具有切 口小、组织剥离损伤少、出血少、并发症少、术后恢复快的优越性。单侧人路双侧减压获得良好疗效的 具体原因包括以下: (1) 采用扩张管扩张技术建立工作通道,无需广泛剥离骶棘肌和损伤其支配神经支,保留了术后 舐棘肌尤其是多裂肌功能;单侧人路也直接避免了对侧软组织的损伤。 (2) 由于术野放大3~5倍(视镜头距离不同),可精确确定咬除椎板和关节突的范围,最大限度 地保留大部分关节突,较好地保留了维持脊柱稳定的骨性结构;镜下操作更加准确,粘连松解能更精 细,能有效避免神经根或硬膜囊损伤。 (3) 对侧椎管为潜行减压,保留了对侧椎板外层及大部分关节突结构,同时也保留了棘突与棘上 韧带,这些后柱骨与韧带结构的保留有利于维持术后脊柱稳定性。 (4) 通过向上下调整通道方向,能通过一个1.8 ~2. Ocm的小切口对相邻两个节段同侧椎管实施 手术,且能保留部分椎板骨桥,以阻挡椎管外组织水肿压迫和粘连。 利用METRx手术系统单侧人路可以清楚显示同侧硬脊膜囊、神经根及神经根出孔处,通过调节 工作管道角度及方向还可显示椎管对侧后部,从而对侧椎管进行减压,笔者体会显露对侧椎弓根对于 双侧减压是极其关键的,直视下减压对侧神经根孔是足够安全的。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎管狭窄症,对于3个或以上节段椎管狭窄者,根据 手术者的经验可以向上另作一个小切口,也可以达到微创的目的。当然,如果经验不足则建议选择常 规开放手术,具体适应证为: 1) 腰痛伴下肢放射痛。 2) 神经性间歇性跛行,主要由于腰腿痛而行走受限和(或)不能忍受久站。 3) 影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床表现一致者。 4) 经过至少6个月保守治疗无效者。 5) 有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创固定融合术。 (2) 禁忌证: 1) 临床表现与影像学不一致者。 2) 先天性腰椎管狭窄症。 3) 超过I度的退行性腰椎滑脱与峡部裂性滑脱,或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创固定 融合术者。 4) Cobb角度超过20°的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。 5) 有同节段腰椎手术史(相对禁忌)。 6) 存在急性感染或肿瘤性疾病。 119 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 7)马尾综合征,或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、过伸过屈动力位、CT及(或)MRI、椎管造影检查,必要时行 CTM检查。CT能很好地显示韧带钙化、关节增生及关节突关节的方向;MRI矢状切面图像町显示神 经根孔情况;椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根迫程度,较CT与MRI能更加直观 体现狭窄程度。如何选择各项影像学检查主要取决于现有影像学资料是否与临床表现一致,如不一 致则需要进一步的检查,最后根据临床表现、体征、影像学检査明确诊断,并排除存在狭窄节段不稳 手术工具与设备主要包括椎间盘镜METRx手术器械与术中透视设备(C型臂或G型臂X线机) (2) 麻醉与体位:采用腰麻联合硬膜外麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧髂嵴双膝垫软垫,腹部悬 空。膝关节屈曲、踝关节衬以软垫,防止受压。 (3) 手术步骤: 1) 术前定位:根据体表标记或透视确认手术目标间隙,并于与之相对应的皮肤表面横行画线标 记,通常行后正中纵向切口,长为1.8 ~2.0em,双节段椎管狭窄者如仅需同侧减压,切口可设计于两 间隙之间,上下移动皮肤切口可建立2个工作通道;如需要对不同节段减压,则设计2个切口, 2) 建立工作通道:以L4/L5单节段性椎管狭窄症单侧入路为例6沿切口标记线用9号椎管穿刺 针沿棘突旁向下肢神经根症状或症状重的一侧深部穿刺至该侧1、4椎板下缘,导针置人此部位,依次递 增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张,最后置入直径18mm工作套管,连接自由臂固定装置, 清楚显示一侧L4、L5椎板及其间隙、小关节突内侧部分,建立工作通道(图3-1-19)。 3) 同侧椎管减压:清除视野中椎板外残余软组织,双极电凝止血,咬除椎板间韧带,用椎板咬骨 钳咬除上下椎板黄韧带附着部、小关节突内侧部分,直角剥离器剥离黄韧带与硬膜之间粘连,咬除黄 韧带。根据椎管狭窄情况扩大减压范围,包括U椎板下2/3、L5椎板上1/2或半椎板减压、增生内聚的 关节突内侧非关节面部分(图3-1-20),重点对侧隐窝及神经根管减压对同时存在椎间盘突出者,保 护好神经根后行髓核摘除,进一步咬除关节突增生部分,扩大神经根管,减压至同侧L,神经根松弛无 受压(图3-1-21)。 4) 对侧椎管减压:向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处,将工作通道管向对侧倾斜(图3-1-22). 镜下咬除椎板与棘突和棘间韧带连接的基底部以扩大中央管,以便在30°角度内镜直视下进行对侧椎 管背部空间的减压操作 图3-1-19建立通道示意图 图3-1-20同侧减压范围 120 第三章腰推内镜技术邋 图3-1-21减压后同侧k神经根松弛 图3-1-22倾斜工作通道示意图 工作通道角度可根据需要调整,潜行咬除对侧椎板深层,可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深 层,即将对侧椎板磨薄,将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形,咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处 与椎弓处,根据对侧小关节增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根的压迫 (图3-1-23)。减压成功后,镜下可对侧硬膜囊外侧缘与L,神经根根袖(图3-1-24)。 图3-1-23双侧减压范围示意图 图3-1-24镜下可直视硬膜囊对侧外缘 5) 术中判断减压效果:术中直视下可见神经根松弛、硬膜囊膨胀,多数据才可判断减压是否充 分对侧神经根减压情况难以判断时,或双节段减压的情况下,可行术中椎管造影来判断手术节段双 侧神经根减压情况,于邻近节段(或L5S,棘突间隙)用腰穿针穿刺,注入造影剂碘海醇(欧乃哌克) 10 - 15ml,调节脊柱手术床,正侧位与双斜位透视了解造影剂通畅及神经根显影情况(图3-1-25)。如 探查对侧L5神经根及术中造影提示仍存在狭窄压迫,可利用同一皮肤切口,牵拉到对侧棘突旁建立对 侧工作通道。通过此通道实现对侧椎管镜下减压。 6) 缝合切口与引流:术中出血可用棉片压迫或双极电凝烧灼静脉丛止血,大量生理盐水冲洗术 野,拔出工作通道,常规于椎板外放置引流管,如双侧人路可双侧引流,缝合筋膜、皮肤切口,术毕。 5.术后处理 术后3日内静脉滴注甲泼尼龙80mg,每日2次。术后1日拔除引流管,术后3日 戴腰围下床,5 ~7日后开始腰背肌功能锻炼,3 ~4周后去腰围继续腰背肌功能锻炼持续6个月。 121 勝第三章腰椎内镜技术 图3-1-25术中造影 A.透视下于1^5,棘突间隙穿刺,注入欧乃哌克;B.术前造影显示L4-U节段造影剂梗阻; C-D.减压后术中造影显示L4-L5,段造影剂通畅及双侧L,神经根显影 6-手术疗效与评价 单侧入路双侧腰椎管减压技术最早由Young于1988年提出,此后经过改良 并成功地应用于临床,各种基础与临床研究也证实了其有效性。Guiot等采用显微内镜对人尸体L,~ L5各节段椎管减压进行研究。通过将工作通道倾斜并运用30°镜头增大视野范围,内镜下单侧人路与 内镜下双侧入路、开放双侧人路手术一样可获得相同的良好术野显露,并优于开放单侧人路手术,这 表明单侧人路能满足中央管及双侧侧隐窝的充分减压Khoo等自1999年开始应用显微内镜实施单 侧入路双侧椎管减压治疗25例腰椎管狭窄症,取得与传统开放手术相近的疗效,随访1年所有病例 中的16%腰痛消失、68%临床症状改善、16%无改变;Ikuta等报道47例单侧入路双侧减压,每节段平 均手术时间为124分钟、出血量为68 ml,术后MRI显示椎管明显增宽,术后JOA评分较术前提 高 72%。 既往关于单侧入路双侧腰椎管减压的报道大多病例数较少、随访时间短,直至2006年Oertel 等报道了对102例腰椎管狭窄症采用单侧入路显微内镜下双侧减压,97.7%的患者术后症状即刻 改善,平均5. 6年的中期随访其疗效优良率为85. 3% : Castro-Menendez等于2009年报道了对50例 腰椎管狭窄症单侧人路内镜下双侧减压前瞻性临床研究平均4年的中期随访结果,优良率达到 72% ,68%的患者感到主观满意,OD1评分平均增加30. 23分,下肢痛VAS评分平均增加6. 02分, 腰痛VAS评分平均减少0. 84分。这些研究结果表明单侧人路双侧减压不仅早期效果良好,其中 122 第三章腰椎内镜技术邋 期疗效也令人满意。众所周知,疗效满意率可能会随着随访时间延长而降低,综合分析既往文献结 果可发现内镜下单侧入路双侧减压的中期疗效优于传统开放手术,而更为长期的疗效比较还有待 于进一步的观察与研究。 戎利民等采用前瞻性对比研究评价单侧人路显微内镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的安全性 及疗效,自2006年5月至2009年6月,采用单侧入路METRx内镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄 症42例,采用常规后路开窗减压术37例,随访时间12 ~39个月,平均16个月。采用疼痛视觉模 拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(0DI)比较两组患者术后症状缓解情况,使用ODI改善率 评定手术临床疗效,并对两组手术时间、术中出血量以及围术期并发症进行对比。结果显示内镜组 手术时间、出血量、术后引流量分别较开放组少32. 8%、42. 8%、72. 7%。内镜组2例发生并发症, 均为镜下硬膜小孔样撕裂脑脊液漏,行相应处理后治愈;随访时未发现腰椎不稳。开放组4例随访 术后腰椎不稳。内镜组术后24小时的VAS评分及术后1个月的0DI均较开放组降低,随访手术 临床效果显示,内镜组优良率为92.9%,高于开放组优良率为89.2%。此组病例中期随访(3.5 - 6.5年,平均4.2年)结果显示,两组内术后1.5年随访与末次随访之间的VAS评分、0DI评分均无 统计学差异,末次随访时内镜组手术疗效优良率为88. 9%、开放组为82. 4%,提示单侧人路显微内 镜椎管减压术手术损伤小、术后恢复好,具有更好的早期、中期临床效果,与其他文献报道结论 一致。 7.并发症与预防本术式的并发症发生率并不高,硬膜撕裂是最常见的并发症,其发生率为 4% -17. 6%,与单侧人路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关,但仍然低于常规 开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外,术中须显露并保护好神经根,小心剥离硬膜外粘连,否则 就易造成硬膜撕裂,但即使术中出现这种情况,也不至于出现长期的严重后果,只要术中及时发现与 处理,小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作,则可 能进一步损伤马尾与神经根,同时造成严重的脑脊液漏。减压完成后应仔细止血’,否则尽管有术后引 流也还有可能出现术后硬膜外血肿形成,严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作,内镜严格消 毒,对于高龄、糖尿病、低蛋白血症等患者,术前、术后常规使用抗生素,以预防椎管内感染及皮肤切口 感染。 , 8-典型病例84岁女性患者,主诉“腰痛1年余?,间歇性跛行加重伴下肢麻木、酸痛半年”药 物治疗症状可稍缓解,半年前症状加重,伴双侧自臀部至大腿后侧、小腿背侧及足部皮肤麻木、酸 痛、乏力,以右下肢症状为主,每次行走不能超过100米。有“胃大部分切除术”与“胆囊结石”病 史。体格检查:正常步态,腰椎无畸形,无压痛,活动轻度受限;右足背部感觉减退,双下肢肌张力、 肌力正常,膝反射、腱反射存在,双侧直腿抬高试验(-).Babinski征(-)。影像学检查:X线正侧位 与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;MRI示L3/L4、L4/L5椎间盘退变,黄韧带增生肥厚;L3/L4、 L4/L5节段椎管狭窄严重。诊断为“L,/L4、L4/L5腰椎管狭窄症”明确诊断后在腰硬联合麻醉下行 “右侧入路内镜下L3/L4、L4/L5双侧椎管减压术”,术后恢复良好,术后第7日出院。术前VASJOA 评分分别为8分、14分,术后VASJOA评分分别为2分、24分。术后CT示L3/L4、L4/L5节段右侧 椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管较术前明显扩大;术后36个月随访CT显示减压节段未发生 狭窄,术后40个月随访MRI显示椎管无狭窄,术后40个月VASJOA评分分别为1分、27分(图3- 1-26)。 9.展望内镜下单侧入路双侧减压术治疗腰椎管狭窄症充分体现了微创优越性,具有切口小、组 织剥离少、出血少、并发症少、术后恢复快的特性。虽然其早期及中期疗效相似甚至优于常规开放手 术,但其远期疗效仍不明确,尚需高等级循证医学证据支持。 123 驗第三章腰推内镜技术 124 第三章腰推内镜技术? ISP 16 Q W 图3-1 -26 L3-L4、L4-L5双节段双侧椎管减压术前后影像对比 A-D.术前X线正侧位与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;E、F.术前MRI兄像乃像示U-U 椎间盘 退变突出,黄韧带增生肥厚;G.术前MRI L,-L4节段椎管狭窄严重;H.术前MRI L4-U节段椎管狭窄严重;I.镜 下用骨刀凿除U-ljHj侧增生严重的小关节内侧部分;J.通畅减压情况,L4神经根松弛;K.对侧减压情况,可直 视对侧硬膜礎外缘与对侧U神经根;L咬除L4-L5棘突基底部与黄韧带,扩大屮央管空间;M. L4-L5对侧减K情 况.呵直视对侧硬膜囊外缘4对侧匕神经根;N.用神经钩探査对侧椎弓根;0.术后X线正位示减压范围;P.术 后CT矢状位示右侧L3-L4、L4-L,椎间孔扩大;Q.术后CT示仁-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩 大;K.术后CT示L4-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩大;S.术后随访36个月CT示L_,-L4椎管情 况;T.术后随访36个月CT示L4-L5椎管情况;U、V.术后随访40个月MKI T,像象示L3-L4 .L4-L,节段椎管无 明显狭窄;W.术后随访40个月L,-L4节段MRT横断面示椎管无狭窄,黄韧带无增生;X.术后随访40个月L.-L, 节段MRI横断曲'示椎管无狭窄,黄韧带无增生 (戎利民刘斌) 125 ,第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (三)腰椎滑脱症 1. 概述腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一,传统后路腰椎椎体间融合术(PLIF)或经椎 间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是有效治疗手段,但需大范围剥离、牵拉椎旁肌及其周围软组织, 会导致局部肌肉坏死及纤维瘢痕化,对脊柱结构破坏较大,术后易发生慢性腰背部疼痛及僵硬 不适感等融合病的发生。随着微创理念的发展、相关应用解剖学研究的深人以及手术器械的改 进,多种微创技术已应用于临床治疗腰椎滑脱症。目前,内镜(METRx)技术已成为一种成熟技 术广为应用,并且以此技术为基础,逐渐扩展应用于椎管减压、椎间植骨等操作。2005年,Isaacs 等率先提出应用内镜进行椎间盘摘除、椎间植骨融合的TLIF手术,获得了与开放手术相当的疗 效,但损伤更小。2007年,周跃等在国内率先报道了应用METRx系统行椎间盘摘除、腰椎间植 骨融合的PL1F手术,研究证实具有良好的初期临床效果。2012年,戎利民等报道了应用METRx 系统行经皮微创椎间孔人路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎滑脱症等腰椎退行 性疾病,同样获得了良好的临床疗效。 2. 原理与优缺点后路内镜(METRx)下减压技术和椎间融合技术结合,既可以实现微创减压, 又可以达到微创复位固定,通过固定工作通道获取手术视野,避免剥离椎旁软组织。在扩张管逐级撑 开肌肉间隙或肌束间隙过程中,肌纤维被逐渐推开,其排列顺序不会发生明显改变,手术后肌纤维之 间较少形成瘢痕组织,可保留椎旁软组织的生理功能,降低了传统手术入路对腠紙部软组织广泛剥离 和过度牵拉所造成的损伤,最大限度地保证了脊柱的稳定性,真正实现了微创治疗的目的。 (1) 优点:内镜下减压植骨融合技术属于固定通道技术,具有出血少、切口小、损伤小,术后恢复 快的特点。在METRx椎间盘镜系统工作套管下即可完成减压、植骨融合等手术操作,而无需辅助其 他可扩张通道。因其直径仅为20mm,比目前所有可扩张通道直径都要细小,同时其底部无需扩张,因 此对椎旁肌的牵拉扩张可显著降低,并且较可扩张通道更易倾斜通道、利于调整手术术野及操作。另 外,手术视野更加清晰和放大,从而使手术操作更加精细和安全,最大限度降低手术操作过程中的医 源性损伤。 (2) 缺点:手术技术要求高,术者须有开放手术和内镜手术的经验,且需要特殊设备和工具;因内 镜工作通道直径有限,手术操作范围相对较小;射线暴露。 3-手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎滑脱症,对于双节段以上腰椎滑脱者建议选择常规 开放手术,具体适应证为:①患者腰腿痛症状持续存在,影响正常生活,经3个月以上的系统保守治疗 效果不佳;②单节段或双节段1度、n度腰椎退行性或峡部裂性滑脱。 (2) 禁忌证:①n度以上或两节段以上腰椎滑脱者;②严重骨质疏松及畸形者;③有同节段腰椎 手术史;④存在腰椎感染、肿瘤等疾病;⑤合并严重内科疾病有手术禁忌证者。 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈动力位、CT和(或)MRI、椎管造影或CTM 检查。X线能很好地显示腰椎滑脱程度及是否存在峡部裂,CT可清楚显示骨性结构,有利于术前椎 弓根螺钉钉道方向设计,且可判断是否伴有腰椎管狭窄;MRI矢状切面图像可显示神经根孔情况;椎 管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度。根据临床表现、体征、影像学检查明确 诊断。手术工具与设备主要包括METRx椎间盘内镜系统.VIPER经皮椎弓根螺钉内固定系统、 Concorde bullet椎间融合器及微创操作器械,术中透视设备(C型臂或G型臂X线机)。以下肢有症状 侧或严重侧为行手术减压融合侧,将椎间盘镜显示系统置于手术侧的对面,同时将X线机置于手术侧 的对面,以利于术者操作。 (2) 麻醉与体位:采用气管插管全身静脉复合麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧骼嵴双膝垫软垫,腹 部悬空,防止受压。 (3) 手术步骤: 126 -------------------------------第三章腰推内镜技术- 1)术前定位:以1^4单节段腰椎滑脱症为例 根据体表标记或透视确认手术区域准确,术野无杂 物遮挡术中透视。透视标准正位(棘突位于双侧椎弓根间的正中线上)确认两椎体双侧椎弓根“卵圆 形”轮廓影像,并于体表皮肤标记,以其椎弓根影外缘连线与其横突中线连线的交汇点作为椎弓根钉 的入针点,常规消毒、铺手术巾(图3-1 -27)。 图3-1-27应用体外定位器透视下定位椎弓根 2) 取自体松质骨:沿邻近骼后上棘的骼嵴处做一长约1.5cm的斜行切口,应用环钻钻取松质骨, 植骨备用,取骨处塞人明胶海绵,骨蜡封闭创口。缝合筋膜及皮肤。 3) 椎弓根穿刺:用粗细两种针头在X线机透视下定位融合椎的椎弓根中心点(图3-1-28,图3-1- 29),以椎弓根中心旁开2cm处做3处长1.5cm横行切口,穿刺针置于椎弓根的外缘(左侧为9点钟 位,右侧为3点钟位)透视下缓慢拧入穿刺针至椎弓根中心,注意调整头倾角以保证穿刺针与椎体上 下终板平行,同时注意调整内聚角度,当侧位像显示穿刺针尖位于椎体后缘时,正位像显示针尖未超 过椎弓根内缘,表明穿刺成功。拔出穿刺针内芯,将导针插入穿刺针至椎体内3.5 ~4. Ocm,去除穿刺 针,条纱塞人切口内,防止切口渗血。固定导针尾端,避免影响手术操作。可同侧穿刺针同时穿刺椎 弓根,然后透视下调整;可减少透视时间(图3-1-30);亦可逐一穿刺椎弓根(图3-1-31)。 图3-1-28针头穿剌透视下定位椎弓根 127 ?第三章腰推内境技术 图3-1-29透视下腰椎侧位像,显示U椎体 滑脱,及定位针头的位置 图3-1-30同侧同时进行椎弓根穿刺 A.左侧穿刺针同时穿刺椎弓根:B.右侧同时穿刺椎弓根,左侧置人导针;C.穿刺完成后双侧置人导针 128 第三章腰推内镜技术? 图3-1-31透视下逐一穿刺椎弓根 A、B.右侧腰4椎弓根穿刺腰椎正侧位;C、D.右侧腰5椎弓根穿刺腰椎正侧位;E、F.左侧腰4椎弓根穿刺腰椎 正侧位;G、H.左侧腰5推弓根穿刺腰椎正侧位 4) 建立工作通道:通过置METRx内镜的切口,以病椎节段下关节突及椎板下缘交点为定位点置 人穿刺导针,依次递增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张(图3-1-32),最后置入直径20mm工 作套管,建立工作通道,通道建立后的显示范围是减压侧L4/L5关节突关节,连接自由臂固定装置(图 3-1-33)。 5) 切除关节突关节:可通过器械按压【,4下关节突,镜下确定关节突关节间隙,应用镜下骨刀将 U下关节突切除,应用髓核钳将切除骨块摘除,显露L5上关节突关节面及黄韧带外侧缘。椎板咬骨钳 将增生的L5上关节突及L4椎板部分咬除,以提供足够的手术空间进行椎间隙处理及椎间植骨(图3-1- 34)。 129 鼴第三章腰推内镜技术 图3-1-32扩张管进行肌肉软组织扩张 A.为扩张管置于关节突与椎板交界处逐级扩张;B.透视下腰椎正位像 图3-1-33置入工作套管,连接自由臂固定 A.固定工作套管;B、C.透视下正侧位像示工作通道位置良好;D.镜下操作 130 第三章腰推内镜技术? 图3-134切除关节突关节 A.骨刀切除U下关节突;K髓核钳摘除下关节突;C.显露L,上关节突及黄韧带;D.枪状咬骨钳咬除部分1,4椎 板;E.咬除L,部分上关节突;F.显露足够操作空间 6) 神经根减压、椎间隙处理:直角神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊,避免两者粘连,椎板咬骨钳 咬除黄韧带,如硬膜外静脉丛出血可通过双极电凝止血(为了减少硬膜外静脉丛出血,通常在骨性减 压比较彻底的情况下再切除黄韧带进入椎管),此时镜下可显露硬膜、侧方的神经根及椎间盘。神经 探子探查神经根管,判断神经根是否受压,如受压则行神经根管减压。以神经拉钩小心牵开神经根及 硬膜,显露L4/L5椎间盘,镜下尖刀切除纤维环,髓核钳咬除椎间盘,置人绞刀充分清除椎间盘组织,应 用直或弯刮匙刮除上下软骨终板至软骨下骨(图3-1-35)。 7) 椎间植骨融合:处理好终板后,试模测试榫间隙高度及深度决定置人Cage型号。生理盐水冲 洗椎间隙,将已取的自体骼骨松质骨或混合应用BMP植人椎间隙前方,斜向内侧置入椎间隙已填塞 松质骨Cage 1枚(图3-1-36)。 8) 对侧椎管减压:完成一侧减压、椎间融合后,再次探查神经根管,确定神经根松弛无受压。如 患者为双侧下肢症状,需行对侧椎管减压,减压方法同本章椎管狭窄症部分。 9) 置入椎弓根螺钉、加压固定:去除METRx内镜系统。扩张管通过椎弓根导针依次置人递增扩 张软组织,留置外层扩张管。沿导针应用中空自钻丝攻进行攻丝,移除攻丝和扩张器,注意保留导针 勿脱出。将螺钉与螺钉延长器组配,沿导针将直径6nwn万向椎弓根螺钉拧入椎弓根及椎体内,透视 下进行确认后移除导针(图3-1-37)注意避免过度旋入螺钉以致钉尾紧贴骨皮质。同法置人其余3 枚螺钉。X线再次透视确认螺钉位置良好。此时螺钉延长器应可自由活动,确认螺钉尾端位于同一 水平。沿螺钉延长器插人量棒器,测量所需连接棒长度。将持棒器与合适长度连接棒连接,锁棒器锁 紧螺棒:,对齐螺钉延长器开口,持棒器伸入闭口延长器槽口,将棒下滑至钉尾部旋转9()°,插人同侧螺 钉钉尾内:X线透视确认置棒无误,锁紧一端螺帽。移除持棒器,拧入螺帽,将手柄置于加压器上方 进行加压,锁固螺帽。同法进行对侧置钉操作(图3-1-38) 131 丨第三章腰椎内镜技术 内侧 图3-1-35神经根减压,处理椎间隙 A.牵拉硬膜囊及神经根后,显露椎间盘;B.神经拉钩保护硬膜囊及神经根,尖刀叻除纤维环;C.髓核钳摘 除髓核:D.绞刀处理椎间隙;E、F.刮匙刮除k下软骨终板 132 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-36椎间植骨融合 A.将自体松质骨植人椎间隙内;B、C.斜行置入一枚Cage 图3-1-37透视下置入右侧1_5椎弓根螺钉 A、B.正侧位透视显示椎弓根螺钉位置良好 133 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-38置入椎弓根螺钉、加压固定 A.量棒器测量螺棒长度;B.置人减压对侧螺棒;C.利用螺钉套筒进行加压;D.置人减压侧螺钉;E,置人减压 侧螺棒;F.拧人螺帽固定 如腰椎滑脱较为严重,且椎间隙较窄,可在减压植骨融合操作前,先予以置入一侧椎弓根钉及螺 棒,对非减压侧进行临时固定,并可使用体外撑开器撑开椎间隙,以便于减压、植骨等操作(图3-1- 39)。待减压及植骨完成后,旋松螺帽,再进行加压固定。 10)缝合切口与引流:置引流胶管于减压处,缝合筋膜、皮肤切口,术毕(图3-1-40)。 134 第三章腰椎内镜技术? 图3-1<39将支杆置于防扭转器的下方,将加压器置于 图3-1-40术后切口可见4个2. 0cm的切口和 其上方,可起到撑开作用 一斜行取骨切口,引流管置于减压切口 5. 术后处理 术后常规预防性应用抗生素2天,甲泼尼龙3 ~5天。术后24小时拔除伤口引流 管。术后卧床1周内,在支具保护下逐渐下床活动,佩戴支具3~4个月。 6. 手术疗效与评价Isaacs等率先报道了 20例应用内镜(METRx)进行经椎间孔入路椎间盘摘 除、椎间植骨融合、经皮螺钉内固定技术(M1S-TLIF)治疗腰椎滑脱及机械性腰痛患者,获得了与开放 手术相当的疗效,但其住院时间、失血量、术后镇痛药使用明显低于开放手术。 周跃等报道了 19例应用METRx系统行后路单侧椎间盘摘除、腰椎间植骨融合、经皮螺钉内固定 术(MIS-PLIF)治疗腰椎滑脱等退行性疾病的初期临床效果。研究证实,在内镜(METRx)的辅助下可 顺利完成腰椎管减压、椎间植骨融合。手术显露过程中不需广泛剥离软组织和肌肉,从而明显减少软 组织剥离过程中所造成的损伤。经过平均随访13. 5个月,患者腰、腿痛平均VAS指数和ODI功能障 碍指数均较术前有显著改善。根据Nakai分级评价临床疗效优良率为89. 9%。 马维虎等采用椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF治疗退变性椎间盘疾病32例,单节段腰椎间 盘突出症伴相应节段腰椎不稳定21例,腰椎滑脱症11例(I度6例,II度5例)。随访平均21个月, 临床疗效评价优良率为90. 6%,骨融合均取得成功。结果提示椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF 治疗退变性椎间盘疾病具有切口小,创伤小,术后恢复快等优点。 戎利民等利用椎间盘镜辅助经皮微创椎间孔入路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎 滑脱症等腰椎退行性疾病32例,平均随访9个月,微创组术中出血量、伤口引流量、住院天数、术后应 用镇痛药剂量均明显低于开放组;微创组术中射线暴露时间及剂量高于开放组;微创组术后疼痛VAS 评分及ODI功能指数较开放组明显降低。进一步随访(平均随访18个月)结果显示,根据改良 MacNab标准,微创组临床疗效优良率为90. 6%。 7. 并发症与预防 MIS-TLIF的手术并发症发生率文献报道不甚一致,从3.3% -15%不等,大部 分文献报道并发症发生率约为10%。常见并发症主要有以下几种: (1)血管损伤与出血: 1) 内镜(METRx)辅助下的减压植骨融合技术,手术剥离范围较单纯MED手术广泛,特别是在剥 离小关节突侧缘时,若剥离过深极易剥破或穿透横突间膜,造成进出腰椎间孔血管束的损伤和出血。 因此,在软组织剥离过程中应紧贴骨性结构,不能超出上、下关节突外侧缘。 2) 椎管内外的血管经神经根管进出和交通,在关节突切除、神经根管减压、神经根和椎间盘显露 过程中极易出血。因此神经根管后壁打开后,应轻柔剥离和仔细显露神经根管内的神经根和血管。 双极电凝操作过程中注意保护神经根和脊神经节,并严格控制电极量,以避免损伤神经根和术后剧烈 的灼样神经痛。 135 ,第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 3)导针随螺钉前行穿破椎体前缘,损伤血管或内脏。在进行攻丝及拧人螺钉时,应注意避免导针同螺 钉一同前进,当螺钉进人椎号根后,即可拔除导针,以免导针插人过深而损伤椎体前方大血管或内脏。 (2) 神经根与马尾损伤:内镜下手术所造成的神经根损伤主要发生在椎间孔显露、椎间隙处理过程 中。内镜下关节突的切除和椎间孔的显露都需要在高速磨钻或骨凿下完成。在此操作过程中因骨凿用 力过大可能会损伤到神经根或马尾,磨钻过深或局部高温也极易损伤脊神经根,因此操作时需非常小心。 (3) 脑脊液漏:磨钻、骨凿使用不当,枪状咬骨钳咬除黄韧带时由于镜下操作立体感不强,椎管内 渗血致视野不清,均易损伤硬膜囊,导致脑脊液漏。小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相 应处理。 (4) 椎弓根钉位置不良或松动:严重骨质疏松导致椎弓根钉松动,导针滑出椎弓根导致置钉错 误。在进行攻丝及上钉前,应确认导针在位,并且导针位于椎体内3. 5 ~4cm,以免导针脱出。术中应 及时透视,以确定钉道是否正确。 (5) 伤口感染:术中注意无菌操作,术后常规预防性应用抗生素。一旦出现切口感染,行伤口清 创、碘附浸泡和大剂量生理盐水冲洗,术后应用敏感抗生素,加强换药控制感染。 8.典型病例61岁男性患者,主诉“腰痛伴左臀部疼痛8年,加重1个月”疼痛无向他处放射,疼 痛于活动时加重,卧床休息后可缓解,1个月前患者症状加重,无伴下肢麻木感。体格检查:L4、L5棘突处 有台阶感,棘突及棘间压痛,双直腿抬高试验(-),双下肢感觉正常、肌力正常,双膝、踝反射存在,双 Babmski征(-)。影像学检查:X线正侧位与双斜位示L4、L5椎体II度滑脱,双侧峡部裂;CTM示L4、L5椎 体滑脱,椎管无狭窄。术前诊断为“L4、L5椎体滑脱症”明确诊断后于全麻下行“后路椎间盘镜下l4/l5、 L5/S:椎管减压+椎间Cage植骨融合术+经皮椎弓根钉棒内固定术”术后恢复良好,术后7天出院。术前 VASJOA评分分别为7分、15分,术后VASJOA评分分别为2分、24分,术后1年VASJOA评分分别为1 分、28分。术后X线显示L4、L5椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage位置良好;术后2年VAS、JOA评分 分别为1分、28分。术后3个月随访CT显示腰椎滑脱部分复位,内固定物无松动,骨质部分融合,术后12 个月随访CT显示骨质已完全融合,术后24个月随访X线片显示固定节段动力位无变化(图3-1 -41) D 136 第三章腰推内镜技术? 137 I第三章腰推内镜技术—— 内侧 头侧 尾侧 S 外侧 内侧 <■ V ? ? 1 头侧灸 尾侧 'J 參 、-: T 苏侧 头侧 U 内侧 尾f 外侧 ■ 2Q12-08-2T M2242 Ki L 咖 N■例d QK/I I >rs 102 Imo 9S 2012-i)f-27 11 2242 SL 2.? TP 99 8 SP 827 2012-0&-27 士 ■! u-/i 17732 Sts 102 IfTd 107 138 第三章腰椎内镜技术i 图3-1-41匕丄5椎体滑脱症手术前后影像对比 A-D.术前x线正侧位与双斜位示1^、15椎体滑脱,双侧峡部裂;E.术前CT示14、1^椎体滑脱、峡部裂; F-H.术前CTM示腰椎椎体滑脱,椎管无狭窄;I.针头穿刺定位;J. 一侧椎弓根置入导针,一侧椎弓根 穿刺;K.双侧椎弓根置人导针;L透视下显示穿刺置人导针位置良好;M.透视下置人工作套管;N.非 减压侧置人椎弓根螺钉;0.置人螺棒后撑开椎间隙;P.内窥镜下凿除下关节突,显露上关节突关节面; Q.椎板咬骨钳咬除部分上关节突;R.镜下处理椎间隙;S.椎间盘及软骨终板处理后;T.椎间隙植骨; U.置人椎间融合器Cage;V.加压后拧紧螺帽;W、X.透视下显示椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage 位置良好;Y、Z.术后3个月X线片示内固定无松动;1 ~ V .术后3个月CT示骨质部分融合; VI-\1I.术后12个月X线片正侧位;W - X.术后12个月CT示骨质完全融合术后24个月X 线片显示腰椎已融合,动力位无变化 9.展望 内镜下TLIF技术治疗腰椎滑脱症等腰椎退变性疾病具有手术切口小、腰骶肌肉剥离范围 小、出血少、对后根的后内侧支破坏小、术后恢复快等优点,可获得良好的近期临床效果,是一种安全有效 的微创手术方法。随着脊柱微创器械的研发及导航技术的普及,该技术将得到更为广泛的推广应用。 (戎利民刘斌) 139 ,第三章腰椎内镜技术---------------------——-------------. (四)神经根管狭窄症 1.概述神经根离开硬膜囊后,斜形向外下至椎间孔外口穿出,经过一条较为狭窄的骨纤维性通 道,称之为神经根管。它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。该骨纤维性通道在腰椎最为明 显,特别在腰舐段。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是由上下椎体的后外侧 部及相邻椎间盘共同构成(图3-1-42)。椎间孔上下界为椎弓根切迹,前方自底部从上而下分别为上位 椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,后方为关节突关节。神经根管狭窄属椎管狭窄症的一种类 型。侧隐窝骨质增生过度,特别是小关节突和相应椎板上缘先天性肥大、退行性肥大增生或关节突关节 炎突向神经根管内,致使神经根受压,最常见的是L5与S,上关节突内缘骨赘压迫神经根(图3-1 -43)。其 次是小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫神经根(图3- 1-44)。而且腰椎间盘突出或退变后椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半脱位、椎板椎体移位,造成椎 间孔狭窄,使其中走行的神经根受卡压(图3-1-45)。另外,刘尚礼等发现正常的椎间孔神经根管内面存 在许多小韧带,可能成为卡压神经根的一种物理因素。神经根管狭窄虽然影像多表现为双侧,但单侧出 现症状者多见,表现为下肢放射痛,往往卧床休息也难以缓解,这?点可与腰椎间盘突出症相鉴別依据 神经根管狭窄的部位不同,手术人路可分为经椎板间入路和经椎间孔人路。 图3-1-42侧隐窝的构成:外界是椎弓根,后壁 是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是上下椎体的后 外侧部及相邻椎间盘 图3-1-43小关节突和相应椎板上缘退行性增生肥 大,向神经根管内聚,致使神经根受压 图3-1-44小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成 突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫 神经根 图3-1-45椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半 脱位、椎板椎体移位,造成椎间孔狭窄 140 第三章腰椎内镜技术I 2.手术操作 (1) 经椎板间入路:适应于侧隐窝狭窄。连续硬膜外或全麻后将患者置于Wilson脊柱手术架 上,调整手术床腰桥.使患者腰背部平直或略后弓,并尽量屈髋屈膝、悬空腹部。碘酒、乙醇消毒后 铺无菌单贴护皮膜,先用手依据骼嵴最高点初步确定拟手术部位,于患侧紧贴棘突插人克氏针,C 型臂X线机透视定位,侧位像见克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长线上(图3-1-46)。 以皮肤针眼为中心,用尖刀紧贴棘突做长约1.6cm切口,切开皮肤、皮下及深筋膜,用手指钝性推 剥分离达椎板表面,逐级插人扩张套管,自由臂固定工作套管并使之与矢状面成15%连接内镜 头、光源、成像系统,调焦至视野清晰,再次透视见工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体上终 板重叠(图3-1-47)。完成上述步骤后,镜下见椎板间黄韧带表面软组织,交替用双极电凝和带齿 髓核钳将上述软组织清理干净,此时可见上位椎板的下缘和黄韧带,调整工作通道,将上位椎板的 下缘置于视野的中心,再次清理软组织,充分显露黄韧带。将刮匙插入上位椎板的腹侧进行分离推 剥黄韧带(图3-1-48),若椎板间隙较窄,可用椎板钳咬除上椎板之下缘及少许下关节突内缘,再咬 除少许下椎板上缘即可见黄韧头尾侧已游离。用刮勺伸入头侧向尾侧轻轻钩拉即可使人块黄韧带 完全掀起,切除部分黄韧带后即可显露硬膜囊(图3-1-49),此时仍有少量黄韧带残留于侧隐窝 和关节突下方.用髓核钳或椎板钳夹出(图3-1-50)。用L型神经剥离子分离,显露出神经根,用 神经剥离子轻柔向中线侧推剥,放入自动神经牵开器或神经拉钩向尾侧牵开神经根,再于头侧 放入另一把自动神经牵开器,将硬脊膜牵开,充分显露椎间盘,若有间盘突出,可一字形切开纤 维环,摘除退变突出的髓核组织(图3-1-51),后用椎板钳将内聚的上关节突内缘咬除,切除侧隐 窝后壁,去除尾侧自动神经牵开器,用L型神经剥离子循神经根进行探查,观察是否遗留神经根 卡压及神经根活动度情况及硬脊膜囊膨隆情况(图3-1-52)。此类患者常合并间盘钙化或椎体 后缘骨赘,可用椎体后缘处理器修平(图3-1-53)。完成上述步骤后,用过氧化氢溶液、庆大霉素 生理盐水反复冲洗,观察到神经根已彻底松解(图3-1-54),放置引流管,逐层缝合,术前术后情 况见图3-1 -55 0 (2) 经椎间孔人路:适应于椎间孔狭窄。因椎间孔内骨性增生致椎间孔狭小,需行后路显微内镜 下椎间融合术,术中切除上下关节突,将椎间孔后壁彻底打开,松解神经根,详见相关章节。 图3-1-46 C型臂X线机透视定位,侧位像见 克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长 线上 图3-1-47工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体 上终板重叠 141 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-48 将上位椎板的下缘置于视野的中心,再 次清理软组织,获得最佳视野。将刮匙反复插入上 位椎板的腹侧进行分离推剥 图3-1-49用刮勺伸入钩住头侧向尾侧轻轻牵拉即 可使大块黄韧带完全游离,彻底切除黄韧带 图3-1-50用髓核钳或椎板钳夹 出将仍残留于侧隐窝和关节突下 方的少量黄韧带去除 B 142 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-51放入自动神经牵开器或神经拉钩,再用神经剥离 子向尾侧、中线侧推剥神经根I渐显露椎间盘,放入另一把自 动神经牵开器,此时如合并椎间盘突出可先行髓核摘除 A.自动神经牵开器侧位透视效果图;B.自动神经牵开器正 位透视效果图;C.镜下见突出的椎间盘 图 3-1 -52 A.肥厚的黄韧带;B.增生的关节突致侧隐窝狭窄;C.切除黄韧带,咬除增生的关节突, 即可见合并突出的间盘;D.减压后见神经根活动度可,硬脊膜恢复膨隆 143 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-53用于处理钙化的椎体后缘处理系统 图3-1-54再次观察神经根已彻底松解 图3-1-55神经根管狭窄减压示意图及CT影像 A.减压前神经根管狭窄示意图;B.减压后神经根管示意图;C.减压前CT影像; D.减压后CT影像 (银和平李树文) 144 第三章 腰椎内镜技术? (五)极外侧型椎间盘突出症(椎间孔成形术) 1.概述 极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disk herniation,FLLDH)作为一种特殊类型 的腰椎间盘突出症,对其描述最早可追溯到1944年,当时著名的骨科医师Lindblom在Radial杂 志上首次描述了一种病症,非常类同于腰椎间盘突出症,但术中未发现突出物,术后症状依旧。1954 年,Harris和Macnab在JBJS杂志上描述了同样一种病症,并将其称作“探查阴性的椎间盘突出症”, 这一称谓后来被广泛引用。但学者在该文中提到了突出的间盘可能是位于关节突外侧的一个隐蔽区 域内,脊髓造影术无法显示这一区域内的情况。直到1974年,Abdullah第一次明确阐述了是极外侧型 的椎间盘突出引起了严重下肢痛,并提出可通过椎间盘造影进行诊断,通过切除下关节突来显露这一 区域进行手术,但他的观点也未得到多数骨科医师的认可。极外侧型腰椎间盘突出症占所有腰椎间 盘突出症总数的0.7% -11.7%,是一种特殊类型的腰椎间盘突出症,后CT的出现这一疾病才渐被人 们认识,且报道例数越来越多,这也是文献报道这一类型突出占腰椎间盘突出总数比例差异较大的原 因。极外侧型腰椎间盘突出是一种习惯性称谓和简写拼法。国内李春海、刘尚礼等于2006年最早报 道应用METRx椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症。因突出的间盘位于椎间孔内或椎间孔外,有 学者认为应分别诊断为椎间孔型腰椎间盘突出症(foraminal lumbar disc herniation,FLDH)和椎间孔外 型腰椎间盘突出症(exua foraminal lumbar disc herniation ,EFLDH )。国内有人将极外侧型腰椎间盘突 出分为三型:椎间孔型、椎间孔外型、混合型(图3-1-56)。笔者认为分型是指导治疗,就目前的治疗技 术来看,分为椎间孔型和椎间孔外型简单明了。如果突出间盘仅局限于椎间孔内则称之为椎间孔型, 如有部分或全部在椎间孔外则称之为椎间孔外型。极外侧型腰椎间盘突出症患者常发生于年龄较大 的患者,与椎管内突出不同,后者多发生于青壮年,男女发病率及左右侧发病率无差异,这一点同椎管 内突出。极外侧型腰椎间盘突出症发病时开始表现为腰痛及臀部疼痛,数小时至数天后表现为下肢 剧烈的放射痛,此时患者述腰痛减轻。下肢痛表现为突出间盘同序列的神经根受压症状,即神经损害 表现比同间隙椎管内型的临床表现要高一个节段,当然也偶有仅表现为剧烈腰痛,下肢无或仅有轻微 症状者,这类患者多数因腰痛行CT检查时偶然发现。由于极外侧型椎间盘突出多数发生于L4/5ft间 隙,U神经根受累,故查体时往往发现直腿抬高试验阴性,而股神经牵拉试验呈现阳性。传统手术方 法常需切除病变侧关节突关节或经椎旁肌人路并辅以内固定完成髓核摘除、重建脊柱稳定性。其显 而易见的缺点是手术创伤大、出血多。切除关节突关节会造成医源性腰椎不稳,需一期行椎间融合、 内固定,为患者日后带来新的问题。1997年Smith和Foly报道后路显微内镜下椎间盘切除术(micro- endoscopic disectomy ,MED),经椎间孔入路实施减压、成型、融合及固定为治疗此型腰椎间盘突出提供 了一种新的思路。 图3-1-56极外侧型腰椎间盘突出分型 A.椎间孔型;B.椎间孔外型;C.混合型 145 ?第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 2.手术操作持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,俯卧位,腹部悬空,屈髋屈膝各45°使腰椎 平直,患侧距棘突正中3. 5cm处细克氏针穿刺抵关节突外缘,透视正位像针尖位于病变椎间盘症状侧 的关节突外缘,侧位平行于椎间隙。纵行切开皮肤(行椎间融合时可行横切口,详见后文相关章节)、 皮下及深筋膜,长约1.6cm,以示指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节突关节外缘(图3-1-57)0 同常规MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30"角(图3-1-58)。交替用双极电凝 和带齿髓核钳清理关节突表面残余软组织,显露关节突关节外缘及横突间组织(图3-1-59)。以神经 剥离子器探查,可确定下位椎上关节突外缘及横突上缘,以此交汇点为切人点,用刮匙沿骨壁推剥分 离。以斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部及下关节突外缘皮质,必要时可咬除少许横突上缘(图 3-1-60) o以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组织即可显露突出的间盘(图3-1-61)。神经 根此时已连同软组织一同被拉向头侧,放入自动神经牵开器,将神经根牵开并加以保护。切开纤维环 摘取髓核,有时见髓核突出游离。术毕用大量盐水冲洗术野,缓慢退出工作通道,并沿途双极电凝止 血,放引流管1根。对^/S,极外侧型间盘突出者,因1^横突较大,可用骨刀凿除部分阻挡入路的部分 横突,以利工作套管放置。 多裂肌 -腰最长肌 腰大肌 椎体 图3-1-57以食指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节 突关节外缘 图3-1-58同常规MED-样逐级扩张建立 工作通道,工作通道同矢状面成30°角 图3-1-59交替用双极电凝和带齿髓 核钳清理关节突表面残余软组织,显 露关节突关节外缘及横突间组织 图3-1-60斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部 及下关节突外缘皮质 146 第三章腰推内镜技术邐 图3-1-61以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组 织即可显露突出的间盘 图3-1-62白色箭头指向突出物,红色箭 头指向多裂肌与腰最长肌之间的间隙 3.手术技巧及注意事项 (1) 手术切口及人路设计:切口精确于患病椎间隙水平后正中线旁开3 ~3. 5cm处。切开皮肤、 皮下及深筋膜后用示指可寻找到多裂肌与腰最长肌之间的间隙,钝性分离至关节突关节外缘,此举可 减少出血并最大限度地保护椎旁肌(图3-1-62)。范顺武等曾通过监测术后血中肌酸激酶、观察MRI 影像等方法证实此人路创伤远较后正中人路的创伤小。如不能经此肌间隙进人,常会致肌肉进人工 作视野,不但出血多,且会影响操作,且术后易致下腰椎手术失败综合征。 (2) 如何避免神经根损伤:经椎间孔人路解剖层次较经椎板间人路要复杂,无明确的解剖标志,有 脂肪组织、韧带、神经充于其间,相对而言易致神经损伤。镜下寻找到横突与上关节突的交界处和关节突 关节最高点避免神经根损伤、顺利显露突出间盘并完成手术的重要标识最容易在镜下找到的是横突与 上关节突的交界处。用神经剥离子找到此点向头侧略做分离即是上关节突肩部,咬除其外侧皮质,椎间孔 即显露无遗神经根通常被突出的间盘向头侧推移,张力较高术中找到椎间隙或突出间盘时,神经根即 在其头外侧,不必刻意寻找神经根,将其连同周围软组织一起向头侧牵开即可,反之术中首先发现了神经 根,且张力并不高,提示可能进人了错误的节段或术前诊断有误。另外,采用连续硬膜外麻醉,患者在接受 手术时保持清醒状态,术中碰到神经根时患者会自述相应下肢放射性疼痛,这一点术前要向患者讲清楚以 期获得配合,以期预防神经根损伤有时术后会出现神经支配区灼烧样痛,针刺觉减退,肌力正常,考虑为 分离横突间组织时牵拉出口神经根引起,或术 中分离横突间组织时损伤了所谓的Furcal nerve引起,大多运动功能正常,经对症、神经营 养治疗,一般3 ~6周后灼烧样痛消失。 (3)镜下止血技巧:熟练的镜下止血技 巧并保持术野清晰,是顺利施术并避免损伤 硬膜囊和神经根的前提。用弧形骨刀切除 上关节突肩部和下关节突外缘并以此为突 破口显露椎间孔区。尽量将横突间组织牵 向头外侧钝性分离牵开,避免损伤横突间小 血管,如根动脉的背侧支等。对于明确的小 血管损伤出血,可用双极电凝止血,但电极 不可深人太深,要精准于出血点,因为神经 图3-1-63术后引流装置 147 ,第三章腰椎内镜技术 根即在此软组织下方。坚决杜绝血泊中操作。对渗血可用带黑色牵引线棉片或止血纤维蛋白纱布压 迫止血,或用神经根拉钩将棉片置于出血处压拉即可达到压迫止血的目的,保证术野清晰,术毕常规 放引流管(图3-1-63) o (银和平李树文) (六)椎间盘炎 1.概述 椎间盘炎既往临床比较少见,但随着诊疗技术的提高,椎间盘炎报道有上升趋势。椎间 盘炎病因尚未明确,主要有三种学说:①细菌感染性椎间盘炎;②自身免疫性椎间盘炎;③无菌性椎间 盘炎。大多数学者认为椎间盘炎是由细菌感染引起的,致病菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 和链球菌,其次为布鲁菌、布氏放线菌等。细菌性椎间盘炎又被分为两类,一类是原发性,多见于血源 性;另一类是继发性,多见于医源性。椎间盘炎主要表现为脊背疼痛,夜间症状重,白天轻,严重时只 能卧床,可出现发热、寒战、腰背肌痙挛、大汗淋漓,化验红细胞沉降率增快。神经根刺激症状多不明 显,部分病例因脓肿压迫神经组织,而出现肢体感觉、运动障碍和直腿抬高受限等症状。诊断应首选 MRI原发性椎间盘炎MRI主要表现在T.WI上病变椎间盘与相邻椎体呈现低信号改变,在T2WI上椎 间盘呈高信号,或高低信号混合性变化。可见髓核内裂隙消失,受累椎体信号增高,并可清楚显示炎 症向周围的浸润(图3-1-64),部分病例可见椎管内软组织影突人。 自身免疫性椎间盘炎正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核 共属“隐蔽抗原”,当终板软骨损伤或纤维环破裂时,髓核的抗原成 分与血液系统抗体接触,继而出现自身免疫反应性炎症,吸引大量 炎症细胞,导致一系列的临床症状。无菌性椎间盘炎临床症状相对 较轻,血培养及局部组织细菌培养阴性,未进行特殊治疗,仅休息3 周后病情改善,一般认为此型为无菌性炎症引起。目前椎间盘炎治 疗主要集中在细菌性椎间盘炎。保守治疗是在严格的制动基础上, 积极抗生素治疗可使疼痛缓解并逐渐治愈椎间盘感染。椎间盘炎 诊断一旦确立,应尽快手术治疗。原因是椎间盘组织血供差,静脉 使用抗生素难以达到有效药物浓度,且疗程长,患者依从性差。而 手术治疗可直接清除感染灶及坏死组织,疗程较短,患者更易接受。 手术治疗又分为传统和内镜下微创病灶清除引流冲洗术。对于原 发性椎间盘炎,显微内镜下微创灶清除引流冲洗术可取椎间孔外侧 入路,而对于经后路手术后继发感染可循原入路手术。 2.手术方法操作(椎间孔外侧人路)气管插管全身麻醉,体位 及切口同极外侧型腰椎间盘突出症人路。切开皮肤、皮下及深筋 膜,长约1. 6cm,经肌肉以示指钝性分离至关节突关节外缘。同常规 图3-1-64 MRI T2W上椎间盘 呈高信号,或高低信号混合性变 化。可见髓核内裂隙消失,受累 椎体信号增高 MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30°角,显露关节突关节外缘及横突间组织 用斜口咬骨钳咬除部分或用弧形骨刀切除关节突关节外缘皮质,即可进入椎间孔抵达椎间盘。切开 纤维环彻底清除坏死组织和髓核,送菌培养与病理检查,后用大量过氧化氢溶液、生理盐水冲洗椎间 隙至清亮。取两根硅胶引流管,末端剪两侧孔,镜下经工作通道放人椎间隙,缓慢退出工作通道,注意 不可将引流管带出。完成上述步骤后,于切口头尾侧分别另戳两孔,经肌肉、深筋膜、皮下、皮肤将引 流管分别引出,妥善固定于皮肤,分别接人液与出液管。冲洗液内按每500ml生理盐水加庆大霉素16 万单位,每小时60滴速度匀速冲洗,一般需7~14天,期间依据菌培养结果全身抗感染治疗,待体温 正常后继续抗生素治疗至3周。 (银和平李树文) 148 第三章腰推内镜技术通 四、围术期处邱 本节显微内镜(MED)手术围术期处理包括术前准备、术中并发症及处理,术后一般处理及并发症 处理。 (-)术前准备 1. 术前患者准备 常规检查心、肺、肝、肾功能,常规拍摄腰椎正、侧及过伸过屈侧位X线片、腰 椎CT片,少数需摄腰椎MRI,并在X线片上观察椎板间隙大小。因该术式主要面对择期手术患者,术 者术前宜充分了解患者的求医目的、有无精神病史或精神异常,向患者讲解微创及内镜手术的优 缺点。 2. 手术相关准备 (1) MED椎间盘镜系统(国产或进口均可):包括:①摄像系统:内镜主机、光纤及镜头、光源主 机、电视显示器;②管道系统:手术通道管、扩张器、自由固定臂;③器械系统:各种骨刀、枪钳、髓核钳、 弯刮匙、终板处理器、试模器等。 (2) C型臂X线机或G型臂X线机、双极电凝器。 (3) 通常需备同型血2单位,以备急用。 (二) 术中并发症及处理 1. 硬脊膜损伤 硬脊膜损伤是脊柱外科手术的常见术中并发症,当然也是MED的常见术中 并发症经椎间孔入路显微内镜手术术中造成硬脊膜损伤最多是发生在切除关节突关节后进行椎 管减压咬除黄韧带所致,因未做仔细的分离和显露,造成硬脊膜被撕裂。故熟悉镜下解剖和精细操 作是防止硬脊膜撕裂非常重要的因素。在黄韧带外用椎板钳小心咬除部分椎板,再用MED专用L 型神经剥离器小心剥离,逐渐将黄韧带切除,切不可猛拉硬撕。硬脊膜损伤脑脊液流出不会带来严 重后果,出现时可暂时用脑棉片或止血纱布压迫封堵,尽量避免吸引器在损伤处吸引,以免将马尾 神经吸出。术毕使用可吸收纱布覆盖彻底,不放引流,并严密缝合深筋膜、皮下及皮肤,并按预防脑 脊液漏进行处理。 2. 神经根牵拉损伤 如果神经根粘连,需要小心分离。但是可能产生神经根牵拉伤。最好术中 给予甲强龙静脉注射,降低机械损害。 3. 腹膜后血肿 该并发症罕见,笔者曾经历1例,发生于摘取髓核过程中,突然见大量血自纤维 环开窗处涌出,紧急以止血纱布封堵,终止手术,观察数分钟患者血压等生命体征平稳,考虑可能系钳 取髓核时髓核钳进入过深,破出腹侧纤维环,损伤椎旁动脉或静脉所致。回病房后患者持续腹胀,超 声检查证实形成腹膜后血肿。所幸血肿局限,经卧床2周后患者症状消失。严格限制髓核钳深度在 3cm之内,或钳取前方髓核时先闭合钳口,轻抵纤维环,手感有弹性阻力时再钳取。总之,小心谨慎钳 取髓核是预防该损伤的唯一方法。 (三) 术后一般处理与并发症处理 1. 一般术后处理 可预防性术前、术后各给抗生素1剂,术后24 ~48小时内拔除引流管 (椎间盘感染除外),在床上自主翻身活动,根据患者腰部切口疼痛减轻情况,通常认为术后3天 在普通腰围保护下下床行走,但笔者认为宜尽量延迟至1 ~2周再依据患者的实际情况下床活 动,期间行双下肢股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节背伸跖屈等功能训练、腰背肌功能锻炼, 以利于下肢血循环,防止血栓形成,下床活动后腰围保护2-3个月。过早坐起或下床活动负 重,在腰椎6个自由度活动过程中,载荷集中于病变节段,易致椎间盘再突出、椎间隙变窄及椎 间失稳的发生率增加。 2. 术后并发症处理 MED术后并发症基本同脊柱后路开放手术,但急性硬膜外血肿是MED术 后最为急迫的一个并发症,这里只对这一并发症详述。椎管内的静脉丛或神经根伴行动静脉在MED 术中损伤似乎是难以避免的事,只要能确切止血处理不会造成严重后果。但处理不当或遗漏则可能 149 -第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 出现急性硬膜外血肿。患者短时间内出现腰部剧烈疼痛,自觉双下肢疼痛、沉重,渐变为麻木没有知 觉,肌力和反射很快消失,并见切口隆起,有鲜血流出,MRI发现椎管内血肿,TJ象呈高信号,硬脊膜囊 遭挤压瘪,不见脑脊液信号。该并发症虽然发生率较低,但后果严重,及时发现并减压引流处理是最 有效的措施。床旁紧急拆线打开切口是首要处理办法,这样的处理虽有增加感染等风险,但能赢得时 间,将神经损害程度降至最低。MED术中出血在术前常难以预料,且出血时止血困难,耗时较多,血 泊中操作常是导致一些并发症的重要原因。精湛的镜下止血技术,可有效防止术中出血并减少因出 血所致并发症或并发损伤。 (银和平李树文) 第二节杨氏镜技术(YESS) 1983年,Kambin从解剖学上描述了内镜下经椎间孔入路的解剖结构,他描述的安全“三角区”对 椎间孔入路外科具有里程碑的意义。 Yeung研发了杆状硬镜,它是集出人水、冷光源、摄像、操作通道于一起的,多通道、广角操作的脊 柱内镜系统,允许可视下在椎间盘空间内进行手术操作。并且发明了系列可变角度工具,利用不同斜 面、不同形状的可旋转的套管在术中保护神经结构。形成了独特的脊柱内镜理念和操作技术,在世界 范围内获得医师们的认可和应用(图3-2-1)。 PARTIAL INSTRUMENT SET FOR SELECTIVE ENDOSCOPIC DISCECTOMY(not to scale) 工具 (钝头有2孔,侧孔可用于麻醉给药) Yeung Endoscopic Spine Surgery Sys rem for selective endoscopic discectomy and spinal endoscopy 工作通道 冲洗引流 X 通道 冲洗引流通道 / 视频光纤 SUCTION HOSE 工具# 工具 椎间盘镜下观视示意图 图 3-2-1 (with permission Anthony Yeung) YESS 内镜系统 YESS技术的理念秉承inside-out的技术理念,主张先进行腰椎间盘的组织摘除,然后再向后退工 作通道,摘除椎管内游离的椎间盘组织。Yeung提出选择性椎间盘摘除(selective endoscopic discectomy,SED)的原则,强调靶点穿刺的重要性。YESS技术穿刺方法规范、患者体位舒适、安全度 高。他使用了脊柱内镜23年,完成5000例以h的脊柱内镜病例。仅仅发生了 1例残留神经的热损 150 --------------------------------第三章腰椎内镜技术I 伤;1例残留神经的机械损伤;1例肠道损伤;5例硬脊膜撕裂。合计并发症发生率<1%。解放军总医 院从2002年开始12年间完成1880例脊柱内镜手术,二次手术的返修率2. 23%。 除了以上明显的优势外,早期的YESS技术也有显露硬膜囊神经根较差的缺点。在2003年学习 该技术不久,提出改良YESS技术的设想和方法。即在原来的方法基础上,将工作通道从椎间孔的侧 方进入椎管。克服椎小关节对工作通道的遮挡,提高了硬膜囊的可视度和整个手术的便捷度,并于 2006年发表了临床治疗结果(图3-2-2)。 图 3-2-2 (with permission Anthony Yeling)最初的 丫ESS 技术是 25° ~ 30°入路,现在也接受和使用了更小角度的进针方法,提高了硬膜囊和神经 根的可视化 当今市面上有各种各样的脊柱内镜手术设备可以满足探查、减压、切除和冲洗病变腰椎等各种 需求。对于每一种手术入路来说,不同的减压技术都受医师的练习次数和熟练程度所影响。医师 的理念和技术可以总结为“由内向外”、“由外向内”和“靶向技术”没有任何一种术式能够解决 所有的病症,笔者认为技术是第一位的,器械是第二位的。本章在介绍YESS核心技术的基础上, 结合国人习惯介绍简化的脊柱内镜手术流程。Anthony Yeung认为如果掌握了介人和脊柱内镜技 术,在特定条件下脊柱内镜技术将会是腰椎疾病手术干预手段中最有效的方法之一(图3-2-3,图3- 2-4)。 图3-2-3 (with permission Anthony Yeung) Anthony Yeung的影像学显示腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱侧位 151 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-4 (with permission Anthony Yeung)两次内窥镜手术、一次后路椎管减压非融合手术后的影像 学资料 (张西峰) 一、应用解剖 YESS技术强调工作通道与椎间隙呈平行的关系,因此全面掌握目标椎间盘平面上的断层解剖, 是开展YESS脊柱内镜技术的基础。 (-)胸12腰1椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双侧肾脏的上缘。腰大肌、腰方肌刚刚起始,肌腹较小。尚可以看见胸椎发出的肋 骨。椎小关节对椎管覆盖小。该间隙的安全穿刺角度:从皮肤的穿刺进针点到上关节突的前缘连线, 穿刺角度与双侧上关节突连线的水平线呈25° -60%该穿刺角度,可以很好地避开内脏组织器官。 穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、慨棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该平面要 小心肾脏和椎体前方的腹主动脉(图3-2-5 )o (二)腰1-2椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾盂水平。椎小关节对椎管的覆盖,没有腰4-5、腰5舐1椎间隙大。该间隙的安 全穿刺角度为40° -60°,可以看见2个肋骨。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、 上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该水平面小心肾脏和椎体前方的腹主动脉、静脉。可能造成的损 伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-6)。 图3-2-5胸12,腰1穿剌角度 图3-2-6腰1,2穿剌角度 (三)腰2-3椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾脏下缘,椎小关节对椎管的覆盖仍然较小。已经看不见肋骨。该间隙的安全穿 刺角度为10°-60%穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-7)。 152 第三章腰椎内镜技术扇 (四)腰3-4椎间盘水平面的断层扫描 该平面双侧肾脏已经消失。椎小关节对椎管的覆盖增大。在皮肤的穿刺进针点,该间隙的安全 穿刺角度为0° -60°穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-8)。 V - 腰大肌右酮 腰大111腹腔 — 肠管 -T 肠管 图3-2-7腰2-3安全穿剌角度 图3-2-8腰3-4安全穿剌角度 (五) L4、椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖进一步增大。侧位透视下如果没有骼骨遮挡,且在不伤害腹腔脏器的条 件下,穿剌角度为0°~60°o对于高髂骨,双侧连线超过了 L4J'g隙平面,就遮挡了常规的YESS穿刺 路径。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨 钻,切除更多的上关节突前缘;②穿剌点向头侧水平移动,与椎间盘形成20°左右的角度,避开骼骨的 遮挡(参见TESSYS的穿刺方法)。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突 前外侧缘、椎间孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-9)。 (六) Ls-S,椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖最大。侧位透视下一定有骼骨遮挡,如果严格按照YESS的方法,穿刺角 度为60°左右,将降低许多病例的成功率。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程 中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨钻,切除更多的上关节突前缘;②穿刺点向头侧水平移动,与椎间 盘形成20° ~45°的角度,避开骼骨的遮挡(参见TESSYS的穿刺方法);③实施经椎板间孔人路的方法 (参见椎板间隙入路的方法)。对于部分低髂骨病例,L5-S,间隙也可从一侧完成双侧的减压。穿刺路 径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。最常造成的损伤 是出口根和神经节(图3-2-10)。 图3-2-9 理论上腰4-5有0° -60°的穿剌角度 图3-2-10腰5,舐1穿刺入路向棘突移动避开髂骨 (张西峰杨惠林) 153 鼴第三章腰椎内镜技术 二、操作基本嬰求 (-)正规的YESS方法 Anthony Yeung使用C型臂X线机和脊柱外科专用手术床,方便透视机的头尾侧推动。使用C型 臂X线机手术比G型臂X线机手术操作范围宽。 Anthony Yeung对手术和透视过程中医师和相关人员的放射性防护要求严格,3配备有铅眼镜、铅 手套、铅背心、铅围裙,手术床上配备铅布帘,手术室装有悬挂式铅玻璃屏。 手术室配备有手术助手、麻醉师、放射科技师、台上护士、巡回护士等。药物配备:麻醉药物、止痛 药物、融合药物、造影剂、染色剂。相关抢救药物和设备(图3-2-11 ,图3-2-12)。 图 3-2-11 (with permission Anthony Yeung)微创手术室配置 图3-2-12 Anthony Yeung最初主张穿剌针进入椎间盘的进针点位于椎弓根中心的连线上、穿 剌针与正中线的交叉点位于椎间盘的中心位置。2014年COA会议上Yeung也认为这个穿剌点 在椎弓根内侧连线上 154 第三章腰椎内镜技术_ Anthony Yeung对透视的要求严格:按照Ferguson位透视方法,正位像目标间隙的椎体下缘终板 和椎体上缘的终板,要呈一条直线C型臂X线机射线的中心线与椎体后缘的水平线重叠,使目标间 隙双侧的椎间孔重叠在一起:这样对椎间孔的穿刺,特别是多个部位脊神经背内侧支封闭的引导和 监视非常有意义。 按照YESS的inside-out的理念,给学术界形成YESS技术只能够完成包容性腰椎间盘突出症的印 象:事实上随着激光、可变角度磨钻的临床应用,YESS技术可以实施椎间孔成型,椎体后下缘、椎体 后上缘磨除。以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘。 钙化型、椎体后缘骨折椎间盘突出症可以成为脊柱内镜的常规手术。腰椎管狭窄症脊柱内镜治疗技 术也正在逐步成熟中。 由于YESS技术工作通道与椎间隙呈平行状态,所以YESS技术是未来经皮内镜下椎间孔椎间融 合技术(OLIF)、未来干细胞移植、人工髓核等技术的基础(图3-2-13 ~图3-2-17)。 图3-2-13 (with permission Anthony Yeung)使用可弯曲磨钻 磨除上关节突前缘,扩大椎管可视角度 图3-2-14 (with permission Anthony Yeung)以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或 者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘 155 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-2-15 (with permission Anthony Yeung)最初的丫ESS 方法,进针点与冠状面呈 30° ~25°, Ye- ung 认为10°?25°可以提高硬膜囊和神经根的可视度 图3-2-16如果有髂骨遮挡,缩小穿剌点到棘突的距离,直 到避开髂骨 图3-2-17 (with permission Anthony Yeung)如果有小关节遮挡,可以使 用椎板咬钳 对于L5-S,高骼嵴、远处游离的椎间盘,传统小切口、通道手术或者经椎板间孔的脊柱内镜可 以取得同经椎间孔椎间盘切除术一样的成功。对于这样的突出在传统入路有效果的情况下,不 需要强调椎间孔入路。椎间孔及椎间孔外的髓核突出选择椎间孔人路是为了追求同样的效果和 更小的创口。Anthony Yeung认为椎间孔减压结合背侧入路神经根切除术可以避免"75%的融合 手术。 156 第三章腰椎内镜技术I 文献已经证明经皮微创技术与传统手术相比:同样的预后情况下,微创技术有更小的术后并 发症发生率。微创手术提供了可替代减压和切除融合术的一线术式,在内镜手术中术者的经验 是最重要的因素。Anthony Yeung认为很少有外科医师能够将所有的手术技术都掌握得很好。 外科医师应该选择他可以处理的疼痛状况的类型,然后在逐步获得经验和技巧后再扩大他的 舞台。 对于执业医师的类型.Anthony Yeung认为非外科医师有资格可以执行一些外科手术技术方面的 工作、但是非外科医师没有经过训练或者不具备相关的背景将不会意识到、也不会正确的处理可能引 起的并发症。除非他们可以作为一个多学科合作的团队来一起工作。 (二)改良的YESS方法 本节仅仅介绍后外侧人路的技术。基本方法是在YESS技术的基础上降低穿刺角度,后期综合椎 板间孔技术、TESSYS后在实践中形成的改良技术,兼具多种方法特点的技术。特点:简和变。优点: 快、准、宽c缺陷:变,新学习的医师学习和掌握需要一定 的时间。理念是:“面对后纵韧带边缘"(face to margin of posterior ligament)。就是将工作面放在后纵韧带边缘的 技术。改良技术的应变能力对于处理复杂性和复发性腰 椎间盘突出症病例有更多的优势。 改良的方法是将穿刺针进人椎间盘的进针点向内侧 推移,位于椎弓根内侧连线上;严重突出的病例使用侧方 入路的穿刺方法,并获得Anthony Yeung的首肯。根据椎 间盘突出的方向,选择穿刺的方法。L5-SJ司隙由于骼骨 的遮挡,从后外侧进行腰5椎体下缘穿刺非常困难。从 2006年开始开展椎板间孔人路(参见椎板间孔入路章 节),克服YESS在L5-S,间隙后外侧人路比较困难的病 例。经椎板间孔的方法约占本组病例的15%。改良 YESS技术,要求脊柱内镜医师掌握各种脊柱内镜的技术,以便在临床中可以微创处理常见的大多数 的腰椎退行性疾病(图3-2-18 -图3-2-27)。 图3-2-18改良YESS穿剌进入椎间 盘的靶点,红色的区域 图 3-2-19 A.正常椎间盘水平穿刺非常危险;B.严重突出的水平穿刺比较安全、疗效有把握 157 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-20工作面正对后纵韧带,看见硬膜囊神经根 周围的脂肪、后纵韧带、椎间盘的三层结构 图3-2-21首先不破坏后纵韧带在保护好神经的情 况下摘除椎间盘,盘内操作安全不出血 图3-2-22完成韧带下操作后,检查韧带的完整性、根据突出的性质决定是否切除韧带 图3-2-23切除韧带后寻找游离的椎间盘 图3-2-24内镜下用可弯曲磨钻磨除上关节突前缘 158 第三章腰推内镜技术镛 图3-2-26磨除下位椎体上缘 图3-2-27切断后纵韧带、磨除上位椎体下缘、下位 椎体上缘后,最后达到的减压范围和效果。可以看见 同侧的神经根、硬膜囊、对侧神经根的腹侧TESSYS 减压的方法看见的是行走根外侧 对于司隙即使有骼骨遮挡,也不是非常严 重,都可以在向头侧倾斜20°以内完成穿刺。L5-S, 间隙,都有骼骨遮挡。如果向头侧倾斜在30°以 内,都可以按照YESS的方法完成手术过程。如果 向头侧倾斜超过了 30\就需要考虑按照YESS的 方法切除小关节前缘,或者TESSYS的方法进行后 外侧人路磨除小关节操作,或者从椎板间隙入路。 假设几种方法都无法完成的情况下,还可以按照 骼骨上开洞的方法或者小开窗、通道的方法完成 L5-S,椎间盘摘除。本组病例没有骼骨开洞的病例 (图 3-2-28 -图 3-2-31)。 对于骼嵴比较高的1+5和骼嵴比较低的l5-s, 间隙,侧位透视无法做到与椎间隙水平线平行的 穿刺时,可以向头侧倾斜一定角度,在不咬处和 (或)磨除咬除部分椎小关节后,工作通道进人椎 间隙由于上下椎体终板的挤压,通道与椎间隙 水平线可以缩小。仍然可以按照YESS技术完成既定手术目标(图3-2-32) o 图3-2-28粗线是YESS的理论方法,细针显示实际的穿刺方法,与椎间盘水平面呈20 度左右。然后按照YESS的inside-out原则进行手术 159 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-29由于穿剌比较水平,对于 髂骨比较低的患者即使腰5舐1也 可以从一侧完成对侧椎间盘的摘除, 而不需要双侧入路。腰间隙从一 侧完成双侧减压就更加简单 图3-2-30腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较低,正位透视穿剌针头侧倾斜10%置入工作通道后头侧倾斜8°。侧 位透视穿剌针头侧倾斜40%置入工作通道后头侧倾斜17°。工作面可以位于椎间隙的后1/4,完成手术操作 图3-2-31腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较高,正位透视穿剌针头侧倾斜32°。置入工作通道后头侧倾斜21 °。侧位透 视穿刺针头侧倾斜55%置入工作通道后头侧倾斜48%工作面在椎管内不(也无法)进入椎间隙内,完成手术操作 图3-2-32对于髂骨较高的患者,可以从椎板间孔进入腰5骶1间隙(参见椎板间孔入路章节) 160 第三章腰椎内镜技术? 改良YESS技术继承了 YESS技术inside-out的核心技术。不拘泥于穿刺针一定与椎间隙平行的 原则,在正位上容许向头侧30°的倾斜,侧位上容许55°的倾斜。如果大于这个角度就需要做小关节成 形,或者改变手术的人路方法,比如椎板间孔入路的方法,否则影响手术疗效。这样做的结果是极大 地降低了透视的次数、增加了患者手术过程中的舒适度。 (三)改良YESS技术的操作 1.简单的体位排除腰慨部后凸角度的俯卧位。可以折叠手术床,或者使用可以透过X射线平 面手术床均可(图3-2-33)。 图3-2-33椎间孔入路改良技术手术体位 2. 简单的透视过程没有特殊情况下,只进行正位透视,当然这需要几十例上百例的经验积累。 最少的透视次数是两次,一般透视的次数控制在6次以内,要求训练有素放射技师的配合。从透视的 次数上,可以显示医师掌握该技术的水平和能力。由于透视过程具有辐射性,即使辐射剂量非常小, 对于开展该手术的医师每年接受的辐射量也是有限制的。 Ahn文献报道:不使用铅围裙,一个医师一年可以做291例PELD手术。报道中他们手术的平均 时间是49. 8分钟,透视的时间平均2. 5分钟。按照每次透视0. 6秒的时长计算,他的每次手术透视要 达到225次曝光。而椎间孔成型为特点的技术100次左右的透视是经常的事情。按照笔者的方法 4 - 10次透视计算,仅仅2.4 ~6秒的曝光时间(图3-2-34)。加上透视时要求手术相关人员站在透视机2 米以外的铅屏后,放射性辐射对医师手术数量的限制完全被克服,显示了改良技术的特点和优点。 3. 简单的麻醉过程使用1%的利多卡因,仅仅麻醉痛觉神经,不影响运动神经。手术中患者痛 觉消失,运动功能正常,可以配合医师完成手术的过程。酗酒的患者,1%利多卡因镇痛效果差。在进 入椎间盘的麻醉路径上可以使用2%利多卡因+75mg罗昵卡因进行封闭。上关节前和椎管内仅仅使 用1%的利多卡因,否则容易导致患者足屈伸无力,影响手术进程判断。 4. 简变的穿刺技术改良技术穿刺角度不僵化,根据每个患者的解剖特点,不同病例改变患者使 用不同的穿刺角度。在CT和核磁水平扫描的影像学上确定穿刺的角度后,根据影像学上面的标尺测 量棘突距离皮肤进针点的距离,然后进行实际操作。穿刺首先触碰的是小关节侧面,逐渐增大穿刺角 度,进人椎小关节前缘的靶点。引导工作导管在不磨除骨质条件下,可直接使工作面到达硬膜囊和椎 体后缘之间的后纵韧带。倾斜角度较大、椎管狭窄的患者也可在多级套管外、工作套管内或内镜下完 成椎间孔成形术。把握住改良技术的“简”和“变”原则,根据内脏的位置变化穿刺针的角度。工作通 道与椎间隙的角度需要随时调整,工作面的角度也是要变化的。靶向穿剌、重视医师的手感和患者感 觉的回馈是改良技术的核心部分。 161 勝第d章腰椎内镜技术 图3-2-34靶向穿剌技术两次透视完成穿剌示意图 A.明确目标椎间隙和进针点;B. —次性靶向穿刺到达目标点,剩余的工作都是镜下工作 患者的安全性和穿刺的快捷度相比,手术安全是第一位的,穿刺的快捷是第二位的_计划实施侧 方穿刺时要仔细分析术前CT如果是消瘦等特殊的患者,俯卧位时让患者呼吸,透视下观察肠管积 气的移动轨迹。一般来说,年轻、消瘦、女性患者要密切关注肠管的位置,北方人、中年男性、肥胖者患 者肠管位置相对安全。一定要保证肠管积气在椎体后缘连线的前方,否则放弃侧方人路改为后外侧 入路(图3-2-35)。 图 3-2-35 A. YESS穿刺方法;B.侧方人路穿刺方法;C.侧方穿刺要注意肠管安全 162 第飞章 腰椎内镜技术? 5.简变的手术过程按照“面对后纵韧带边缘”的工作通道放置原则,结合患者的术中感觉回 馈,首先将工作通道置放于后纵韧带前方、椎管的中间,摘除后纵韧带前方的椎间盘。如果突出物属 于游离型突出,退出工作通道到后纵韧带的侧方,髓核咬钳等工具咬断后纵韧带摘除向后方游离、向 上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在镜下环钻、通道内环钻、变角度磨钻的辅助下可以完成 椎间盘突出钙化的病例、椎管狭窄的病例。 不同的年龄阶段取出的椎间盘组织也不相同(图3-2-36)。年轻患者的突出变性椎间盘组织多呈 胶冻样,摘除的量比较少。有的情况下,仅仅直视下射频消融即可。中年患者的突出变性椎间盘组织 多成熟较大的块状,可以摘除整块或多个大块的纤维环组织。老年患者的突出变性椎间盘组织多退 变、碎裂的组织,碎块不大、量多,最多可以接近10ml体积。 图3-2-36不同年龄阶段取出的椎间盘组织 A.年轻患者的椎间盘;B.中年患者的椎间盘;C.老年患者的椎间盘 6.改良YESS方法的缺点和补救方法 按照改良穿刺的方法手术,不进行椎间孔成型。穿刺过 程中疼痛发生的程度降低,患者对手术过程的耐受程度提高。穿刺角度缩小后,带来的风险是椎体外 腹腔脏器比如肠管等脏器的损伤;椎管内比如硬膜囊、神经根的损伤。Anthony Yeung 5000例病例发 生了 1例肠管损伤,5例硬膜囊破裂。本组1880例病 例没有发生肠管损伤,发生了 7例硬膜囊损伤。没有 发生肠管损伤,与小心观察每例患者的CT平扫有关 系。发生硬膜囊损伤比例较高的原因,与操作过快、 不是每例都是直视下操作相关。避免的方法:在穿 刺和放置扩张棒的过程中,密切观察患者的反应。 如果患者反馈有放射性疼痛。即停止进一步置入扩 张棒,将工作通道建立在椎间孔外侧,直视下逐渐进 入后纵韧带下方、椎间盘内。补救的方法:一旦发现 硬膜囊破裂,如果椎间盘摘除工作尚未完成,一定想 方设法完成手术过程避免后续的医疗纠纷。可小心 转动工作套筒,让套筒的舌头部分挡住马尾神经,仔 图3-2-37硬膜囊破裂,马尾神经进入工作区 163 I第三章 腰椎内镜技术 细找寻游离的椎间盘碎片并摘除。预防的方法是穿刺时,患者反馈根性疼痛,要考虑变换穿刺的进 针点向棘突靠近。对于担心硬膜囊破裂的病例,将工作通道置放于椎间孔不置入椎管中央。对于 无法确定能否损伤硬膜囊的病例,不使用非镜下髓核钳摘除的方法,不做向硬膜囊方向的操作(图 3-2-37,图 3-2-38)。 图 3-2-38 A.正位透视针尖在椎体小关节外;B.侧位透视针尖已经到达椎体的侧方 (张西峰) 三、适应证与手术操作 腰椎退行性疾病非常复杂,按照脊柱内镜操作的难度进行如下的分类操作。 (-)L4.5椎间盘突出症 保守治疗无效的1^4、椎间盘原间隙的突出是脊柱内镜最常见的类型,该类型也是初学者首先要求 掌握的脊柱内镜技术。本组病例中L4J司隙突出占到全部病例的53% (图3-2-39)。 图 3-2-39 A.穿刺路径与椎间隙水平,进入椎间盘的位置在椎弓根内侧连线;B.工作面可以看见后纵韧带的 上下缘 164 第三章腰推内镜技术邐 (二)特殊类型腰椎间盘突出症的摘除 对于游离的腰椎间盘,不可以中规中矩的使用YESS方法,穿刺时即要按照靶点穿刺的方法开始。 术中摆动工作通道,在变角度磨钻、激光等设备辅助下,完成游离病例的摘除术。对于远处游离的病 例,不可进行椎间盘穿刺。要对椎管内游离的椎间盘进行靶点穿刺,建立工作通道、完成手术(图3-2- 40 ~图 3-2-46)。 图 3-2-40 A ~ B. L?椎间盘突出游离;C.术前显示椎间隙不水平;D.手术结束时髓核钳的位置,可以看见椎间隙已经变 水平 图3-2-41 L3_4椎间盘突出向下方游离 图3-2-42穿刺不是进入到椎间隙,而是进入到椎管直接摘除游离的椎间盘 165 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-43 LDH先后三次使用臭氧治疗后复发,使用后内侧入路摘除 图3-2-44 3天后复查,摘除不彻底。二次经过硬膜囊摘除剩余的多块碎裂组织 图3-2-45 术后1个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI 166 第三章腰椎内镜技术鏞 图3-2-46术后3个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI (三)钙化型腰椎间盘突出症 该型腰椎间盘突出症是介人和内镜治疗困难的病例,但是随着外科辅助手段的提高,可以重新审视 该型的病理机制和治疗方法。一般来说,钙化型腰椎间盘突出症患者病史应该比较长,症状和体征比较 轻。如果症状重,出现症状时间比较短,说明一定是钙化基础上发生和合并了软性的突出。在激光、变角 度磨钻的辅助下,钙化和椎体后缘骨折病例都是脊柱内镜的手术适应证范围(图3-2-47 -图3-2-52) 0 图3-2-47巨大椎间盘突出钙化,术后压迫的症状完全消失 图3-2-48腰5舐1椎间盘突出钙化 167 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-49腰5 ffi 1椎间盘突出按照SED靶点穿刺的方法直达突出的部位 图3-2-50工作通道与椎间隙的角度变小,符合YESS的基本原则 图 3-2-51 A.双极射频感知后纵韧带后缘;B.摘除后纵韧带后髓核钳可以顺利通过下位椎体后缘 168 第三章 腰椎内镜技术? 图3-2-52直视下可以轻易磨除钙化骨折的椎体后缘,然后摘除椎间盘 (四) 椎管狭窄症 YESS对于椎间盘源性的椎管狭窄症有较好的治疗效果。虽然YESS最初只适合椎间盘突出症, 随着对内镜应用的熟悉程度不断增加,也可以扩展到继发性的椎管狭窄症。如上文所述,脊柱内镜可 以切除椎体后缘的纤维环,进入椎间盘和椎管,摘除脱出的纤维环和髓核t在腰椎管狭窄症时,目前 也可以切除或者磨除增生的上关节突前缘、黄韧带、上位椎体的下缘、下位椎体的上缘、后纵韧带、增 厚肥厚的纤维环、退变的髓核组织(图3-2-53,图3-2-54)。 (五) 复发性腰椎间盘突出症的内镜返修 1. 概述脊柱内镜多采用后外侧入路的方法,避免了传统手术从原来瘢痕中进人椎管的困难。因 此,内镜治疗复发性腰椎间盘突出症具有很大的安全性和优越性。即使原来做了多次传统手术,正中区 域充满了瘢痕,但是其椎间孔区域还是属于生理解剖范围,内镜进人不会发生困难。本节加以详细叙述。 2. 病因人腰椎的退行性变,不会因做过腰椎手术而停滞,因此腰椎间盘远期复发与人腰椎的继 续退行性变有关系。腰椎间盘突出症术后复发与初次手术是否切干净椎间盘没有肯定的联系。所谓 复发的概念是指术后6个月以后同一节段发生腰椎间盘突出症,并且影像学与临床症状相符合。但 有资料显示,腰椎间盘突出症患者再手术患者中多数发生在术后半年时间内。 图3-2-53从对侧的小关节内侧缘开始椎管前缘减压,一直退回到同侧的小关节前缘 169 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-54不同的改变需要磨除的部位不同,比如椎体后缘骨折需要磨除上位椎体下缘或者下位椎体上缘;椎 管狭窄需要磨除上位椎体下缘、下位椎体上缘、椎小关节前缘、黄韧带、后纵韧带 对于脊柱内镜术后是否需要再次内镜手术的判断,存在着不同的意见。笔者的意见是,如果 短期术后比如3天再次发生了严重的坐骨神经痛,只要没有超过术前的疼痛,可以作为围术期的 组织出血、水肿导致“反跳痛”给予对症治疗。术后早期MRI常常得不到满意的结果,原因是 手术后组织水肿,无菌性炎症,干扰了影像的清楚度。除非大量的积液,MRI诊断才有积极意 义。要告诉患者多关注临床症状,而影像学表现为辅的原则。如果疼痛缓解半年以上再次发 生了坐骨神经痛,可以描述为腰椎间盘突出症术后复发。腰椎间盘突出症术后再手术的主要 原因有: (1) 术中椎间盘组织残留:学习的早期阶段,术前病变部位定位不准确,穿刺不准确,入路方 式选择不当,都可以导致减压不充分。对于椎间孔镜技术经验缺乏的医师,游离型、中央型、脱出 型、椎间孔外型椎间盘突出都可以导致减压不充分,导致神经症状缓解不彻底,可能导致再手术的 发生。 (2) 椎间隙内的椎间盘短期再突出:椎间盘摘除多少合适? 一般认为,摘除掉压迫神经的突出椎 间盘即可。如果摘除过多,术后容易造成患者短期腰痛、远期椎间隙塌陷、腰椎不稳。但是,如果摘除 过于保守,容易造成短期再突出。这是临床见到的短期复发的原因之一,甚至术后很短时间内即可发 生再突出。手术中医师掌握摘除的干净程度非常重要,期望降低再手术率是合理的,期望消除再手术 率是不科学的。 (3) 适应证选择不当:对于腰椎间盘突出症合并椎管狭窄、椎体滑脱、椎体失稳的患者,务必慎重 选择手术方式。盲目追求微创,技术上无法完成预定手术计划,会影响手术疗效,也是腰椎间盘突出 症术后再次手术的原因。本组病例在开展工作的前100病例中,有5例短期即进行了小开窗返修手 术,主要是与技术不成熟、适应证选择不当相关。 (4) 术后椎间盘组织再次突出:现阶段内任何脊柱手术都无法阻止椎体退行性改变,所以腰椎间 盘突出症复发理论上是无法避免的。椎间盘突出压迫神经根多数需要一段漫长的时间,再次突出的 发生率并不高。笔者见过显微内镜下椎间盘摘除术(MED)后复发最长时间为14年。脊柱内镜 (PELD)术后复发最长时间7年半。 3.腰椎间盘突出症再手术率由于手术医师的学习方式与临床经验不同,治疗患者的手术方 式、手术的人路选择都不相同等因素,患者下腰痛术后复发再手术率也不相同,文献统计发生率在 2.5% ~18%o笔者应用脊柱内镜技术治疗1880例患者中,再手术患者42人(2.23%),其中前 170 一-------------------------------第三章腰椎內镜技术? 100名患者的再手术率高达6%,随着手术临床经验的丰富,术后100例再手术率可以降到2% 以下。 在韩国的一项全国性调查研究中显示,2003 -2013年18 590例下腰痛手术患者中,13. 9% (2758 例)患者经历了第二次手术,其中传统开放融合手术(后路椎弓根螺钉内固定植骨融合术)的再手术率 为11.7%,后路椎板切除间接减压术的再手术率为18. 6%,传统开放单纯椎间盘摘除术的再手术率 为13.7%,脊柱内镜下椎间盘摘除的再手术率为12. 4%,介人射频消融术后的再手术率为14. 7%。 全部再手术患者中29. 8% (768例)患者是在术后1个月内经历了二次手术的。可见无论任何手术 后,再次手术是非常普遍的事情。 4. 治疗原则 腰椎间盘突出症患者如果能够耐受术后症状,ODI评分在4 ~5分以下,患者生 活、工作不受太大影响,可以首先选择保守治疗的方法,短期观察临床症状的发展方向。如果症状 无法忍受,ODI评分在6分以上,严重影响生活、工作,可以考虑进一步外科治疗。这是外科手术阶 梯治疗的原则和理念,先保守治疗再选择微创手术或者开放手术。当然不同的患者对疼痛的耐受 程度不同,工作的性质、个人的性格都是影响手术疗效的因素。关于手术方式的选择要把握以下几 个关键点。 (1) 选择医师最擅长的手术方式:微创技术具有很多的优势,但由于学习难度大,掌握技术需要 经历一段较长时间。而椎间孔镜技术是微创技术中最难的部分之一。所以在治疗复发性腰间盘突出 症时,建议医师选择自己最擅长的手术方式。 (2) 椎板间隙入路:如果初次手术是椎间孔人路,再次手术可以避开手术瘢痕而采用椎板 间人路。注意再手术时神经根损伤、马尾神经损伤、硬脊膜损伤的风险增加。如果骨窗不大,椎 板间隙人路建立工作通道过程中很容易引发并发症。如果无法到达手术的靶点,可以选择传统 手术。 (3) 椎间孔人路:若然初次手术是传统手术,椎间孔入路是最佳选择。局麻下手术更安全,可以 避免前次手术后路的瘢痕组织,降低了硬脊膜撕裂、神经根损伤的风险。 (4) 融合技术的选择:融合技术是复发的椎间盘突出症的最终手术。只有在不可能再做微创翻 修,甚至不能做腰椎人工椎间盘等非融合技术的情况下才能实施。由于患者病情长、复杂,所以常合 并焦虑症。医师不能有单纯手术观点,要综合治理患者。 5. 手术操作和技巧具体操作方法参考改良YESS操作和技巧。 6. 经皮脊柱内镜下椎间孔入路在补救其他脊柱手术中的应用经皮脊柱内镜下椎间孔人路手术 可以辅助翻修治疗多种脊柱术后椎间盘突出症复发,比如脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突 出(图3-2-55)、滑脱手术后遗留小骨块(图3-2-56) .TLIF手术后出现了对侧神经症状(图3-2-57)、各 种脊柱手术后形成小关节囊肿(图3-2-58)、非融合手术后椎间盘突出复发(图3-2-59)、MED术后椎 间盘突出复发(图3-2-60) o 7. 展望 不远的将来,脊柱内镜更加普及,将造就更多优秀的脊柱内镜医师。脊柱内镜手术成为 门诊手术;脊柱内镜熟练地应用于椎管的后方减压;经内镜椎间融合手术、经皮椎间孔融合术、经皮人 工椎间盘置换术、干细胞移植、硬膜外腔镜治疗、脊柱狭窄等将成为现实。 四、围术期处理 本节的围术期处理首先要术前取得患者的理解与支持,进入手术室后患者俯卧位于可透视的手 术台上,全程由C型臂X线机监视下完成手术操作。术前半小时可以给予咪达唑仑和芬太尼镇静,缓 解患者不同程度的疼痛及紧张情绪。术中患者必须保持神志清晰,可与术者交流术中体验,以防神经 损伤。 171 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-55脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突出 A.腰椎内固定融合术后正位片;B.腰椎内固定融合术后侧位片;C.双下肢冠状面MRI显示股骨 头无异常;D. CT示极外侧椎间盘突出 图3-2-56经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修滑脱手术后遗留小骨块 A.滑脱患者手术前X线矢状位;B.滑脱患者手术前X线水平位;C.手术后X线水平位显示残留骨块;D.手术 后X线侧位片;E.脊柱内镜经椎间孔入路返修去除残留骨块;F.返修术后复查显示残留骨块消失 图3-2-57 TLIF手术后出现了对侧神经症状 A. TLIF手术后CT影像;B. TLIF手术后正位X线影像;C. TLIF手术后侧位X线影像 172 第三章腰椎内镜技术僵 图3-2-58原发性椎小关节囊肿 A.囊肿水平位;B.囊肿矢状位:C-E.经皮脊柱内镜下椎板间孔人路?鍵肿切除术;F.术后一年 复查 173 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-59非融合手术后椎间盘突出复发 A.非融合手术后X线前后位;B.非融合手术后X线矢状位;C.非融合手术后 MRI水平位;D.非融合手术后MR1矢状位 图3-2-60脊柱内镜椎间孔入路返修MED术后椎间盘突出复发 A. MED手术后MR1水平位:B. MED手术后MR[矢状位;C.脊柱内镜返修手术后MR1水平位;D.脊柱内镜返 修手术后MRI矢状位 术毕应询问患者下肢疼痛缓解程度,行直腿抬高试验观察改善程度,经工作套管向手术区域注入 甾体药物后撤出工作套管。术后即可于腰围保护下下地活动,一般主张患者多卧床休息。可酌情使 用止痛消肿类药物及抗焦虑药物。术后3~6个月内避免剧烈体力劳动或体育锻炼。 (张西峰孟斌) 第三节TESSYS内镜技术 2003年Hoogland在YESS技术的基础上进行扩展,采用经椎间孔人路结合椎间孔成型技术,内镜 直视下直接到达椎管内突出的椎间盘区域行直接的脱出或游离椎间盘组织摘除术,理论上可以摘除 任何部位的腰椎间盘突出,并能处理侧隐窝狭窄和神经根管狭窄,对神经根进行直视下直接减压,这 一技术被称为 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技术。相对于 YESS 技术,TESSYS 技 术更强调向椎管内直接放置手术通道和直视下神经根减压操作,但同时学习曲线更长,手术风险更 高,对术者的解剖知识、影像定位/匹配能力和操作技术能力也提出了更高的要求。目前脊柱内镜技 术的优势已经得到充分的临床验证,经皮椎间孔镜技术不但可以获得传统手术同样的临床疗效,而且 能显著缩短康复时间,减少手术人路相关损伤,减轻术后疼痛,优化手术结果:手术安全有效,术后数 174 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 小时即可恢复基本日常生活活动,是目前最为微创的椎间盘摘除手术。 一、应用解剖 腰椎具有支持、活动和保护三大功能,支持功能由椎体承担,邻近韧带辅助完成,由此形成腰椎乃 至整个脊柱良好的支撑框架(图3-3-1 )o活动功能主要由上下椎体之间的椎间盘、小关节等完成。椎 间盘和左右两个小关节共同称三关节复合体。保护功能主要是指椎管、椎间孔等对邻近神经、血管等 所起的保护作用。 (_)椎管 脊柱的全部椎孔借助韧带等组织相连构成椎管。脊髓和马尾神经、脊神经等神经传导系统从腰 椎椎管内通过。椎管病变会导致腰与脊神经支配区域的疼痛麻木和神经功能损害,如果是软组织则 多指髓核、纤维环等,坚硬的组织多指骨赘、后纵韧带钙化等(图3-3-2 )o L,椎体下缘以下为马尾神 经,L,椎体以下节段的手术操作相对安全,但是,如果操作不当,仍容易损伤马尾神经。 (二) 腰椎管内容物 椎管除容纳脊髓、马尾神经和神经根外,还容纳动静脉丛、脊髓膜及其内的脑脊液。硬脊膜与椎 管壁之间、血管丛的周围填充有丰富的脂肪组织。 腰段的神经通道分为盘黄间隙、侧隐窝、椎间管和脊神经后支通道等。腰神经出椎间管后即分为 前支和后支,后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维管,在其内可受到卡压。腰神经1 ~4后支 骨性纤维管,位于椎间孔后外方,横突根部上缘处,L5神经后支的骨性纤维管分前后两段,这些部位往 往与局麻是否成功有关。 (三) 侧隐窝 椎管向侧方延伸的狭窄间隙称为侧隐窝,主要存在于三叶形椎管,存在于下位两个腰椎,L4_5和 L5-S:明显,偶尔可在L3_4见到。 侧隐窝分为上下两部分,上部为骨关节部,下部为骨性部。侧隐窝上部(盘-黄间隙)前为纤维环、 椎体后上缘,后为上关节突、关节囊、黄韧带及下关节突前缘,外为椎间孔,内向硬脊膜囊开放;侧隐窝 下部前为下位椎体后壁,后为椎板峡部,内为硬膜囊,外为椎弓根缘,外下椎间孔内口,呈一扁三角间 隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。侧隐窝下部因椎弓根很少变异增生,椎 体后壁不像椎体边缘那样容易增生,因此,很少有狭窄或凸起形成,也就不需要术者过多重视,术中不 需要显露(图3-3-3)。 175 ?第三章腰椎内镜技术 (四) 腰椎盘黄间隙 腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称为盘黄间隙,平对椎体者称侧隐窝,其中央部分称中央管盘 黄间隙的前壁为椎间盘侧部,后壁为上关节突及其前的黄韧带,向外通连椎间管,向下续延侧隐窝。 有人称之为椎间盘后间隙,有人称之为侧隐窝上份。盘黄间隙内主要是硬膜囊外侧部及其包容的马 尾神经。盘黄间隙可因椎间盘后突/黄韧带增厚或上关节突骨赘内聚而缩窄,这时受压迫的是下一 位,甚至是下二位马尾神经,即神经根硬膜囊内段。 (五) 腰椎间孔 椎间孔上、下界为椎弓根,前界为椎体和椎间盘后外侧面,后界为小关节突椎间关节囊,黄韧带外 侧缘构成部分椎间孔后界。椎间孔呈上宽下窄耳状形,自上而下逐渐变小。中立位到屈曲,椎间孔面 积增大,而从中立位到背伸,椎间孔面积减少I椎间孔为腰神经根和供应椎管内软组织和骨结构血运 的血管,也是神经进出椎管的道。因此,椎间孔镜技术推荐使用侧卧位,腰部尽量垫高,脊柱呈侧屈曲 位,就是屈髋屈膝位,这样一来椎间孔扩大,上关节突明显下移,使得通过椎间孔手术入路变得更加 容易。 各部椎间孔的大小、深浅各异,每一椎间孔均有一定的深距呈短管状。椎间孔一词并不确切,称 椎间管合适。椎间管分四壁二口,上壁为上位椎弓根的下缘,下壁为下位推弓根的上缘,前壁或内侧 壁在各部不完全相同。腰椎间管前壁:上部为上位椎体后缘,中部为椎间盘后缘,下部为下位椎体后 缘。三者高度比例:上位椎体占距最多.下位椎体占距最少,椎间盘占距介上述两者之间。后壁:为椎 间关节和关节嚢前黄韧带:腰黄韧带最厚、面积大,达椎间关节囊前壁。二口:内口朝向中央椎管,外 口通向脊柱外侧面。 侧隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平:,腰神经根起始部于侧隐窝。正常其横切面 构成一个近/等边三角形。侧隐窝及神经根通道有足够空间,神经根不会受挤压或刺激。脊柱椎管由 椎孔连接而成,分为中央区、侧区、后区和椎间孔四部分,是硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪和血管等组织 所占据的骨纤维性管道。 (六) 腰神经根管 上腰部Ls3神经根管分两段:①椎管内段:L,_3神经根在相应椎体的下中1/3水平从硬膜囊发 出,在椭圆形椎管的侧部以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔,其整个椎管 内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根沿相应椎弓根的下缘,从椎间孔宽大 的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根周围 176 第三章腰椎内镜技术? 间隙仍较大。 下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管”,包括 内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎 间孔。 神经根管位于中央椎管侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其 下方椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后 面和椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出椎 间孔的孔道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间管内两部分,近端部即临床上的侧隐窝部,是自 硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧部及 间盘组织。远端部为椎间管部,上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部为黄韧带组织。腰神经管是由不动的骨结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非骨性结构(椎间盘、 黄韧带和关节囊等)共同构成。 (七)椎间孔韧带 椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。椎间孔韧带分类:包括横孔韧带及体横韧带。前 者是指椎间孔内的韧带,根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带、横孔下韧带,以横孔下韧带多 见。横孔上韧带起自椎弓根与横突的夹角处,止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁,有动静脉分支 和交感神经从内t方的孔隙中通过;横孔下韧带横跨于椎上切迹,起自上关节突前面的骨缘,水平向 前走行,横孔上下韧带中有脊神经通过。 体横韧带位于椎间孔的外面,从横突连于椎体或椎间盘,分为体横上韧带和体横下韧带。前者指 从横突的下面斜向前下至椎体、椎间盘或下位椎体的外上缘,后者指从横突的上面斜向前至椎体或椎 间盘。 分布:体横韧带与横孔韧带出现不恒定,椎间孔内韧带分布广泛,上位椎间孔内韧带分布较多,但 无对称性;横孔韧带、体横韧带的分布有各自特点,横孔韧带多位于上位腰椎,体横韧带多分布于下位 腰椎。 幼儿时腰椎间孔也存在大量韧带结构.故椎间孔韧带是一种先天性结构,属正常生理组织。椎间 孔韧带存在变异与分叉,如变异为多个细小的纤维索,这些发育不全的纤维索将椎间孔分为多个细小 的间隙,势必增加对椎间孔内组织结构的固定与限制作用。 神经根斜行穿过椎间孔时,在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的 内缘相连,呈环行,此膜性结构局部增厚形成韧带,共4条,4条韧带围绕着神经根,以神经根为中心在 椎间孔中央区呈放射状分布。韧带具有一定的张力,将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘,4条 韧带各自独立,彼此通过间膜连成环形,在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔单成一体。因 此,在准备扩孔前先进人椎间孔内对孔内的韧带进行清理分离,可以使得扩孔时减少对神经的牵拉, 减少痛感。 L5-S,椎间孔区的韧带:腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定;椎体横突韧带少见,坚韧,形似索状L; 神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔,腰舐韧带是一片连接在L5横突前下缘与骼翼上后间的 致密结缔组织带,相当于横突间韧带,近似冠状位。其内侧缘游离,与5,上关节突围成一个向后 开放的骨纤维孔,孔内有1^神经后支穿行。腰骶韧带前面与L5神经前'支及伴行血管毗邻,腰骶 弓状筋膜是一片覆盖在L5-S,椎间孔外侧的扁阔筋膜。向上以两束纤维分别附着于[^横突前下 缘和椎体后外侧面;向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体、、^,椎间盘和SJh侧面;向后下方, 筋膜固定在腰慨韧带前。腰慨弓状筋膜下缘弓形向上游离,L5-S,椎间孔被筋膜分割成三个大小 不同的小孔。 177 B第三章腰推内镜技术----------------------------------- (八)腰椎间孔处动脉 腰部为腰动脉及骼腰动脉,在盆部为骶正中动脉和骶外侧动脉。这些节段动脉发出的分支 经椎间孔进人椎管,一般在椎间孔处分为三支:一支向前到椎体,一支向后到椎弓,中间的一支 沿脊神经根走行称根动脉,根动脉又分为前根动脉和后根动脉,供应脊神经前、后根和脊神经节 的营养。 脊支和背侧支在椎间孔区先后发出,横跨椎间孔。脊支发出细小分支进人神经根及椎间孔内,靠 近椎间孔时,发出背侧支。背侧支继续后行在横突下,供给后部骨骼和脊旁肌。在L4/5椎间孔上1/3 处,应注意、动脉分支,避免损伤。椎间孔下1/3区,动脉分支相对少而细,故在该区操作出血相对 较少。 腰动脉从椎间孔前缘向外后内发出分支,在椎间孔外区,后支主干及其分支与出口腰神经前支的 关系密切,血管呈树杈状从外侧将神经包绕,紧贴腰椎峡部外缘,将后支血管及其分支推向外侧,是安 全方法。 术中操作时不要远离上关节突,直接进人椎间孔内可以避免出血过多的问题,椎间孔内下部血 管少。 (I白一冰王力文李嵩鹏) 二、操作基本要求 (-)椎间孔入路 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)术经椎间孔人路,通过内镜摘除突出椎间盘组 织。TESSYS⑧技术使用专利的扩孔钻和配套器械逐级扩大椎间孔,彻底地直接摘除游离椎间盘组 织。患者可以侧卧也可以俯卧,局部麻醉,术中保持清醒,可与术者交流。TESSYS⑧手术用于治疗所 有因椎间盘突出导致神经根性症状,经保守治疗无效的各种类型腰椎间盘突出症,马尾综合征必须尽 快手术。任何椎间盘手术,包括TESSYS⑧手术在内,都必须提供详细的MRI和(或)CT影像资料,通 常也需要X线片。 1.手术体位 手术可以采用侧卧位(图3-3-4)或俯卧位(图3-3-5 ) o患者侧卧于可透X线手术 床上,治疗侧向上。用圆形靠垫支撑腰部,屈曲髋膝关节,使治疗侧椎间孔张开、髂嵴下移俯卧位同 样使用腹垫支撑腰部,消毒并铺设无菌巾。 图3-3-4侧卧位 178 第三章腰椎内镜技术曇 图3-3-5俯卧位 2. 手术麻醉 手术前给予口服非留体类抗炎止痛药物,也可术前15分钟给予帕瑞昔布納40mg 溶于生理盐水静脉推注。术中应用1 %利多卡因逐层麻醉至关节突,但应避免椎管内和邻近神经根部 位的阻滞麻醉,术中若疼痛仍明显,由麻醉师辅助适量的强化麻醉强化。 3. 手术定位 标记棘突线(中心线)(图3-3-6)和髂嵴线(图3-3-7)。通常情况下,1^_3和L3_4的椎 间孔较大,大约旁开棘突线中心线10cm。椎间孔尺寸正常的L4_5和L5-Sm通常旁开棘突线中心线 12~14cm(图3-3-8)。对于肥胖或椎间孔狭窄的患者,旁开棘突线中心线距离应该相应增大。一般来 说.尾侧移位椎间盘突出的入路点应更靠头侧和外侧。术者可根据自身经验选择穿刺入点,也可在侧 位X射线透视下确定:放置一个长金属器械于患者体侧行X射线侧位透视,方向应经过上关节突尖部 进人抵达突出椎间盘,用划线笔进行标记为方向线(图3-3-9)。水平距离线和斜向的方向线在骼嵴线 稍上方的交叉点即为进针点(图3-3-10)。 4. 穿刺18G穿刺针穿刺到上关节突尖端外侧(图3-3-11),并在局部注射1%利多卡因lml,然 后将穿刺针紧贴上关节突腹侧穿人椎间孔至棘突中线(图3-3-12),并抵达下位椎体后上缘(图3-3- 13)。 5. 导针通道建立 经穿刺针插人导丝,用手术刀在穿刺点做一约7mm小切口(图3-3-14)。首先 将最小I号导棒(绿色)沿导丝插人到小关节突,并进人椎管内直至固定下位椎体后上缘(图3-3-15)。 l5-s,节段可采用特殊的前端为弧形I号导棒(图3-3-16)0将直径逐次增大的i/n/m(绿色/黄色/ 红色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧(图3-3-17)。 图3-3-6标记棘突线(中心线) 179 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-7髂嵴线 图3-3-8 旁开棘突线中心线12?14cm 图3<3-9用划线笔进行标记为方向线 180 第三章腰推内镜技术i 图3-3-10水平距离线和斜向的方向线在髂嵴线稍上方的交叉点即为进 针点 12IM*, 图3-3-11上关节突尖端外侧 图3-3-12至棘突中线 图3-3-13下位椎体后上缘 181 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-14经穿剌针插入导丝 图3-3-15 将I号导棒(绿色)沿导丝插入到小关节突 图33-16 节段可采用特殊的前端为弧 形1号导棒 图3-3-17 将直径逐次增大的1/11/111(绿色/黄色/红 色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧 182 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-18不同直径大小的扩孔钻根据交通信号灯原理: 蓝-绿-黄-红进行颜色编号 6.孔扩大成型所有的导棒、导管、不 同直径大小的扩孔钻和扩孔钻推出器都根 据交通信号灯原理:蓝-绿-黄-红进行颜色编 号(图3-3-18)。不同直径大小的扩孔环锯 对应不同的导棒(i/n/m)配合(图3-3- 19),椎间孔扩大成型也遵循这一顺序。扩 孔钻锯齿设计为逆时针方向旋转深人时不 损伤软组织,植入后接触到骨性结构,即可 顺时针旋转。通过I号导棒(绿色)和皿号 扩张管(红色)间空隙用穿刺针对小关节突 进行浸润麻醉。沿I号导棒(绿色)和I号 导管(绿色)将I号扩孔环钻(绿色,5mm直 径)旋转插入,切除下位椎上关节突前下缘 部分骨质,切割方向指向突出的椎间盘(图 3-3-20),扩大神经孔以便工作通道顺利置人。 图30-19不同直径大小的扩孔环锯对 图3<3-20切割方向指向突出的椎间盘 应不同的导棒(】/n/ni)配合 7.导丝 小心地以逆时针方向旋转退出第一级扩孔钻以及I级导管(绿色),然后移除I级圆锥 型导棒;接着将II级圆锥型导棒(黄色)沿导丝插人到靶点位置(图3-3-21)。如果需要,可以使用榔头 敲击导棒进一步深入。n级导管(黄色)沿n级导棒(黄色)插人,接着插人n级扩孔环钻(黄色,细齿 或粗齿),小心地通过椎间孔深入。必要时采用同样方法完成m级扩孔环钻以扩大椎间孔。在椎间孔 较大或非l5-s,节段,多不需要最后一级红色环钻。椎间孔镜通道放置到位后,另有长柄镜下扩孔钻 可沿内镜的工作通道插人,可在内镜监视下切除骨组织及其他硬性组织。值得注意的是,操作时应始 终在正侧位透视下监测扩孔钻的位置,确保侧位影像下,导棒前端靠近下位椎体上终板(取决于脱垂 的位置)(图3-3-22),同时,正位透视下位于椎管中央(图3-3-23)。各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型 时一般不超过椎弓根内缘连线(图3-3-24),若需要稍微超过,应在透视下谨慎控制,同时询问患者有 无根性疼痛,避免失手误伤神经根或硬膜囊。手术操作各步骤中若出现显著明确根性疼痛,均应停止 操作,对应MRI和CT图像,确认通道和器械位置与神经关系,进行管道器械的位置和轨迹调整,必要 时可让台下助手协助观测相应神经根感觉、运动功能状况,避免在严重根性刺激情况下强行操作,必 要时甚至可放弃手术,避免术者在判断错误或是神经结构存在异常解剖等情况下误伤神经根。 183 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-21圆锥型导棒(黄色)沿导丝插入到靶点位置 图3-3-22导棒前端靠近下位椎体上终板 图3-3-23正位透视下位于椎管中央 图3-3-24各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型时一般 不超过椎弓根内缘连线 8. 手术通道建立 取出扩孔环钻,置人7. 5mm手术通道,通过X线检查工作套管的位置。此时椎 间孔已扩大成型,工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于椎弓根连线处(图3-3-25),开口正对硬膜外腔的 突出椎间盘碎片(图3-3-26),必要时也可将通道置于椎间孔外,在内镜监视下逐步往椎管内操作: 9. 椎间盘切除和神经根减压组装椎间孔镜杆状内镜系统,连接光源和盐水灌注系统,置入手术 通道观察各种组织结构。突出组织已被椎间盘造影时染色,可以将其与神经根和硬脊膜非常明显地 区分开来(图3-3-27)。通过内镜工作通道插入神经钩或神经剥离子,以便进一步明确内镜影像的方 位。摘除突出椎间盘的整个过程中,患者能与术者交流并对手术做出及时反应。使用各种器械:直头 或弯头抓钳、活检钳和剪刀等(图3-3-28),逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片(图3-3-29)。较大的碎 片可以连同内镜一同沿工作套管退出(图3-3-30),如果已经清楚观察和定位神经结构,可以不用内 镜,仅在C型臂X线机透视下用较短的大号髓核钳摘除大块碎片,此时髓核钳开口应朝向腹侧 骨性 侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可利用镜下环钻或是镜下磨钻完成(图3-3-31);通常情况下,摘除突 出髓核后,即可观察到神经根,内镜直视下检查受累神经根是否完全松弛(图3-3-32),可使用射频电 极头或是专用神经探子探查神经周围(图3-3-33)。最后旋转工作套管的开口,保护神经根,开口朝向 椎间盘,在X线透视下进一步从椎间盘内移除破口处松弛的椎间盘碎片可屈性射频电极止血、消融 组织(如瘢痕等)以及纤维环成型术(图3-3-34),移除工作套管 缝合皮肤切口。 184 第三章腰椎内镜技术I 图3-3-26开口正对硬膜外腔的突出椎间盘碎片 图3-3-25工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于 椎弓根连线处 图33-28直头或弯头抓钳、活检钳和剪刀等 图3-3-27突出组织已被椎间盘造影时染色,可以 将其与神经根和硬脊膜非常明显地区分开来 图3-3-29逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片 图3^-30较大的碎片可以连同内窥镜一同沿工作套管退出 185 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-31骨性侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可 利用镜下环钻或是镜下磨钻完成 图3-3-32内窥镜直视下检查受累神经根是否完全松弛 图3^3-33使用射频电极头或是专用神经探子探查 神经周围 图3-3-34可曲性射频电极止血、消融组织(如瘢痕 等)以及纤维环成型术 (周跃李长青郑文杰) (二)椎间隙后入路(TESSYS技术) Ruetten 最早报道完全内镜下经椎板间隙入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)摘除突出的椎间盘髓核组织。PEID具有手术入路解剖为脊柱外科医师熟悉,术中透视少,不受 高骼嵴、椎间孔周界、背根神经节及出行神经根限制等优点,其与PETD 一起进一步扩大了经皮内镜 的手术适应范围。 1.麻醉与体位经皮内镜椎板间人路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 刺激,故建议在气管插管全身麻醉状态下进行手术。全麻解除了患者的痛苦,也消除了手术相关的痛 苦记忆;全麻有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎板间隙张开;全麻还便于术中控制性降压,可减少术 中出血,保持术野清晰。采用俯卧位下进行手术,全麻成功后,将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调 整手术床,尽量减小患者腰前弓,使椎板间隙张开(图3-3-35),即使是腰4-5节段,采用这种方法后不 需要磨除关节突内缘或椎板,也可顺利将工作管道置入椎管。 186 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-35椎板间入路手术体位图 2.手术步骤 为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/慨1椎间盘髓核摘除术为例 进行叙述。 (1) 体表定位腰5及慨I棘突,沿腰5与骶1棘突连线标画后正中线,于腰5/髄1棘突间隙中点 标画一条与身体长轴垂直的水平线,两线交点偏症状侧约5mni划1条7mm的线段,即为预计的切口 线。手术部位皮肤常规消毒、铺巾。 (2) 于后正中线线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面即可。以定位针为参考点, C型臂X线机侧位透视确认手术节段,切口的具体位置根据透视调整,以透视为准(图3-3-36A)。也 可手持定位针直接透视找到椎板间隙的中点,于中点偏症状侧5 mm标记切口,这样更省时间,但辐射 量更大。 (3) 于最终标记的切口部位作一长约7mm的纵行切口,切开深筋膜。切口大小应略小于工作管道 直径,切口过大则出现工作管道周围渗血,同时渗血进人工作管道内可导致手术视野模糊。沿切口垂直 于水平面缓慢旋转插人铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面。此时可轻轻推动扩张管,感知底面有 韧性的黄韧带,头侧坚硬的腰5椎板及外侧的下关节突,也可透视调整扩张管的位置。沿扩张管缓缓旋 入工作管道至黄韧带表面,再次C型臂X线机透视侧位,以确定其正确位置(图3-3-36B)。 图3-3-36 穿刺定位图 187 >第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (4) 取出扩张管,将工作管道内注满生理盐水,再沿工作管道缓慢放人内镜,调整水压止血。生 理盐水持续冲洗,保持镜下视野清晰。镜下以髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后,可见浅黄色 有光泽的黄韧带(图3-3-37)。此时以射频电极触探,可感知黄韧带与腰5下关节突硬度不同。黄韧 带在内侧,其质地坚韧,而腰5下关节突在外侧,其质地坚硬。 (5) 突破黄韧带的方法有两种:①劈开黄韧带:对于椎管较宽、黄韧带没有增厚、非巨大型腰椎间 盘突出症的患者,采用此方法突破黄韧带方便快捷,术后黄韧带可重新合拢,使椎管内结构与后方软 组织隔离;以射频电极紧贴腰5下关节突内侧缘沿黄韧带纤维走行方向在黄韧带上打孔(图3-3-37), 让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外,调整水压冲洗、松解硬膜外粘连,让黄韧带与硬脊 膜之间有生理盐水隔离与保护;工作管道尖部沿黄韧带纤维走行方向经黄韧带上打的孔小心旋转进 人,纵向劈开黄韧带,调整工作管道将黄韧带挡在工作管道外,镜下即为椎管内结构;②剪开黄韧带: 此种方法相对更安全。适当下压管道使黄韧带维持一定的张力,尽量靠近椎板窗中份先垂直于黄韧 带纤维走向逐渐剪开黄韧带,剪开部分黄韧带后用工作管道尖部将其一端挡在管道外,剪黄韧带与调 整管道交替进行,直至外层黄韧带被剪开(图3-3-38)。再用神经剥离子沿纤维走向仔细分开、突破黄 韧带内层,让冲洗的生理盐水进人椎管内硬膜外,让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护,黄 韧带与硬脊膜有粘连时,用神经勾松解粘连带后,再剪开黄韧带内层,即可见到生理盐水保护下的硬 膜囊。小心保护硬膜囊,自黄韧带突破口由内向外剪开黄韧带至腰5下关节突内侧缘若黄韧带肥 厚,则可用椎板咬骨钳咬除部分黄韧带以便显露及减压。若关节突增生内聚致侧隐窝狭窄,则可在内 镜下用磨钻、椎板咬骨钳去除关节突内侧部分,直至显露至神经根外侧, 图3^07劈开黄韧带入路中在黄韧带上打孔示 意图:黑色箭头所示为用射频电极在黄韧带上所打 的孔 图33-38剪开黄韧带入降示意图:三角形所示为黄 韧带外层,五角星所示为黄韧带内层,黑色箭头所示 为椎管 (6)镜下仔细辨清硬膜囊和神经根的位置及毗邻关系,根据椎间盘突出的不同病理类型,摘除髓 核组织的顺序有一定差异。当突出的髓核组织主要位于舐1神经根腋下时,可先调整水压冲洗、松解 突出或脱出的髓核组织,并用髓核钳小心将其取出Q S,神经根腋下充分减压后,再向外轻柔旋转、倾 斜工作管道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。摘除经根肩部残余的髓核组织后,再逐渐向 内旋转、倾斜工作管道,将减压后的31神经根推向内侧,与S,神经根腋下区域“会师”,探查摘除5,神 经根腋下可能残余的髓核组织。同样地,当突出物位于S,神经根肩上时,在肩上减压后,若影像学不 能排除腋下也有髓核,还需要对神经根腋部进行探查。减压结束前,再次沿S,神经根表面旋转管道, 通过观察S,神经根走行区域是否有残余的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬 188 第三章腰推内镜技术? 膜囊及神经根充分减压(图3-3-39A) -当内镜进入椎管后,仅看到突出的髓核组织,暂时未看到神经 根或硬膜囊(图3-3-39B)。这种情况是由于脱出的髓核组织将神经结构推移,解剖关系发生了改变。 此时,不应急于倾斜管道寻找神经根及硬膜囊,而应该先小心摘除一部分髓核组织,以期通过减少突 出物的容积来获得较多的安全操作空间(图3-3-39C),不致产生神经根及硬膜囊的过度牵拉、损伤。 (7)硬膜囊及神经根充分减压后,用射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周 围注入40mg甲泼尼龙,拔出工作管道1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛。可吸收线皮内缝合切口(图 3-3-39D) 0 图3-3-39内镜下重要结构 经皮内镜椎板间入路腰5/骶1椎间盘切除术(左侧):A.镜下可见椎板间黄韧带(三角形);B.突 出变性髓核组织(粗箭头)遮挡镜下视野压迫神经根(细箭头);C.部分摘除变性脱出髓核后,可见 神经根(细箭头)表面有炎性增生血管,剩余的髓核组织(粗箭头)位于神经根肩上;D.压迫解除 后,纤维环及后纵韧带已皱缩成形(五角星) (曾建成) 三、适应证选择与手术操作 (-)椎间盘突出症 临床统计表明,腰椎间盘突出症是骨科门诊最为多见的疾患之一,也是腰腿痛最为多见的原因。 疾病发生的早期,患者多数采取休息、理疗、口服镇痛药等保守治疗。经阶段性保守治疗后效果不满 意者,可选择手术治疗,传统上常多采用后路开放式减压手术但因其创伤大、破坏脊柱正常生理结 构、术后患者恢复期较长等不足,不能被更多的患者接受、因此,脊柱手术微创化成为手术技术发展 189 ?第三章 腰椎内镜技术------------------------------------- 的必然趋势。在关节镜、腹腔镜、宫腔镜等内镜技术的启发下,各领域前人学者的不懈努力下,脊柱内 镜技术应运而生,近年来脊柱内镜得到了长足的发展,椎间孔镜(transforaminal endoscopic spinal system)作为脊柱内镜的代表,在临床治疗方面疗效肯定并日趋成熟。 1.椎间孔入路 (1) 适应证选择:经皮椎间孔镜(PELD)手术用于治疗因腰椎间盘突出或侧隐窝狭窄导致的神经根 性疼痛,经保守治疗无效的病症。理论上适用于绝大多数类型腰椎间盘突出症。随着手术医师技能提高 和器械的不断改进,其适应证也在不断扩大,目前采用镜下磨钻系统已经能处理过去认为不能完成的钙 化型椎间盘突出、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄等特殊情况。对于以下情况初学者应谨慎选择该技术进行 手术治疗:椎间盘脱出远处游离,特别近端游离型;严重骨性椎管和椎间孔狭窄、钙化型椎间盘突出,高髂 嵴患者的L5-S,椎间盘突出,椎间盘翻修手术,对疼痛非常敏感无法耐受局麻手术、术中无法正确交流等。 (2) 手术操作: 1)手术准备:①患者准备:椎间孔镜手术采用局部浸润麻醉,无需术前限制食、水摄人。可采用 俯卧位或侧卧位,如患者采用侧卧位,髂腰部需垫起一圆柱状体位垫,高约20cm,使骼嵴向下移位、增 大椎间孔,利于穿刺定位,可在术前对患者行体位训练;②手术所需人员配备:手术医师,器械护士,巡 回护士,监测患者术中情况的医师,C型臂X线机技师等;③手术器械与设备准备:手术专用18G长 150mm穿刺针、软组织扩张工具、椎间孔扩大工具、工作套筒、内镜、镜下各类髓核钳、镜下磨钻、镜下 骨刀骨凿等,还需配合使用冷光光源机、视频信号采集及播放系统、双极射频系统、X线透视系统,镜 下无菌液态环境冲洗、吸引系统等;④术中器械、设备的摆放:配合椎间孔镜手术的X线、镜下显像系 统、光源系统、射频系统均摆放于术者对侧,增大手术操作空间;术者和器械护士位于患者后侧,器械 台置于器械护士右侧,便于及时配合术者进行手术操作;镜下无菌液态环境冲洗、吸引系统位于术者 左侧,以便配合术者镜下操作需要随时调整(图3-3-40)。 视频采集、显示设备;镜下光源机;双极射频系统 图3-3-40手术室人员和器械放置示意图 190 第三章腰椎内镜技术邋 2)手术步骤: 【体位】 患者采取侧卧位,患侧在上,髂腰部圆柱形体位垫垫高,垫高的程度应该为:臀部略抬离床面,棘 突连线略称弧形,但过度垫高容易使得患者体位改变,对透视造成影响,因此,适当垫高即可。屈髋屈 膝,有利于扩大椎间孔。两大腿间分开充分外展患肢髋关节,舐尾部以固定架支撑,目的是使得躯干 维持在标准侧卧位,避免术中患者前倾。 如果对于这种方法不适应,可采用骨盆架,在腹背侧固定患者的舐骼关节和骶尾部,维持标准侧 卧位,但应注意不要影响术中透视。患者不可过度后倾,以免冲洗液无法收集到漏斗中。 常规消毒、铺巾,注意消毒范围尽量大,腹侧要达到腋前线。皮肤尽可能多暴露,并用贴膜覆盖。 因为直视下观察患者身体有利于立体定位和穿刺。贴膜最好选用带漏斗的,以利于冲洗液收集,避免 打湿无菌敷料造成感染隐患。 【麻醉】 局麻,采用0.5% -1.0%浓度的利多卡因溶液,也可以加用其他长效麻药共同使用,穿刺部位逐 层浸润麻醉,分三层完成,分别为:皮肤皮下、深筋膜和上关节突及周围,患者无异常感觉后开始手术, 必要时增加椎间孔硬膜外麻醉。 麻醉时经常会遇到麻醉效果差的情况,在这里可以给大家一个建议:首先,仔细阅读椎间孔附近 神经分布的解剖资料,按照神经分布确定麻醉范围,绝不可以只在一点麻醉,应该围绕上关节突周围 充分阻滞。其次,如果条件许可,请麻醉师辅助,术前给予基础麻醉,但要保持患者清醒并对手术刺激 有反应。注意患者的反应,有时穿刺时患者无不适感并不代表进人椎管后患者也能适应,如椎管内神 经组织非常敏感,可以要求麻醉师辅助。局麻对于精神紧张的患者不适用,例如:幽闭恐惧综合征的 患者,局麻根本无法进行操作,可采用全麻,但是术中要特别小心勿损伤神经。 【诱发试验与椎间孔阻滞试验】 对于多节段退变的患者,术前依靠影像学与体征无法准确定位责任椎间盘节段,术前以腰痛症状 为主的患者可行椎间盘诱发实验还原或增加其不适和腰痛。对于下肢放射性症状较重的患者,于椎 间孔内注射1 %利多卡因约3ml,行神经根阻滞,明确病变责任节段。 诱发试验有时会发现两个节段都有病变,应该选择责任椎间盘为本次手术节段,次要责任椎间盘 作为下次手术目标,避免过长手术时间增加手术的不适。 【穿刺定位】 由于解剖特征不同,下腰椎手术的难点主要在“、和L5-S,两个节段上,而大多数疾病主要也集中 在这两个部位,因此,笔者就这两个节段进行描述。此方法也适用于部分上腰椎,只是操作更加容易, 越是向上的节段头倾角越小,具体角度根据上关节突 尖部与下位椎体后上缘的连线来定。 在C型臂X线机透视下确定病变椎间隙的体表投 影,并作标记,L4_5椎间盘取脊柱后正中线旁开10cm左 右连线,并向上距离骼嵴6cm垂线的交点为进针点,而 L5-S,椎间盘增加2cm,取脊柱后正中线旁开12cm左右 连线与骼嵴上2cm垂线交点为进针点,但实际操作中根 据患者胖瘦做适度调整。上位腰椎间盘旁开距离依次 减少2cm。在侧位X线透视像上:穿刺针穿刺方向为 上关节突尖部与下位椎体后上缘的连线范围,但该穿 刺线并非绝对的穿刺线,可以根据需要上下调整,但绝 不能过多向上调整,易损伤出口根,向下调整不受限 制,甚至可切割一部分椎弓根上切迹(图3-3-41)。当 穿刺针到达上关节突尖部时,正位像显示针尖在上关 S3_3'41 191 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- 节突外缘,穿刺定位针大致头倾60% 初学者如果无法掌控穿刺的技巧可以选用较硬的穿刺针,细针在体内很难更改方向。特别提醒 的是,不能因为穿刺不容易就减少上关节突周围麻醉的范围。 【软组织扩张、椎间孔扩大】 根据需要调整,置换导丝后,用尖刀切开皮肤皮下组织约8mm,在这里需注意有时会有明显出血, 多为皮下深筋膜出血,无需多虑,通道置人后自然止血。首先进行软组织扩张。建立软组织通路后, 再置人定位器,沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据需要显示 的范围适当调整,首先使用带有菱形尖锐定位器Tomy 1穿过上关节突的尖部骨质,当穿透第二层骨 皮质后,更换钝头的Tomy 3锤击经过椎间孔进人椎管内,术中注意患者的反应,患者略感不适但不引 起过重的麻痛感为好。如果反应强烈则无需过深扩孔以免损伤神经,这种情况多是因为突出物偏硬 引起的(图3-3-42) o如果突出椎间盘较大或硬膜囊腹侧空间大可以直接使用Tomy 1 一次到位。 图3-3-42定位器位置 A.侧位像定位器位置;B.正位像定位器位置 正位示针尖达到后正中线,侧位示针尖到达椎体后缘连线,置换导丝,依次用4、6 .7、8 ,9mm骨钻 扩大椎间孔,其中9mm骨钻专用于椎管狭窄症患者,为减轻患者不适感也可采用减少7mm骨钻直接 由6mm到8mm的扩孔方式(图3-3-43 )。 【建立工作通道】 以导丝置换出骨钻,沿导丝置人扩张导杆,沿导杆置入工作通道。注意置入时旋转置入,以不引 起患者不适为准,初次置入不宜过深,在处理好椎间孔后,镜下逐渐深入。工作通道置入后应可以适 当移动,如呈固是状,则会影响手术(图3-3-44)。 【脊柱内镜置入】 经工作通道置入6. 3mm内镜,连接3000ml生理盐水袋出水管接人椎间孔镜人水口,盐水悬吊高 度为高于椎间孔镜人水口 lm,过高易引起“类脊髓高压症”,吸引器与椎间孔镜出水口相连,打开入水 口和出水口经椎间孔镜内通道连续冲洗手术野。注意置入内镜过程中勿损伤镜头,应顺着通道置人, 脊柱内镜的前端物镜较易擦伤,使得视物不清: 【椎间孔成型】 根据术前影像判断上关节突需要切除的范围,如果切除范围不够,可以使用动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分,向尾端打磨到椎弓根上缘(图3-3-45)。但动力磨钻操作导致时间 延长,最好在扩孔时一步到位,成功的标志是工作套筒置入椎管内,黄韧带显露清楚。手术操作中髓 核钳容易到位,不需使用带角度的髓核钳另外术中还可以使用专利器械“套筒锯”辅助进行上关节 突的修整,进一步扩大椎间孔。 192 第三章腰椎内镜技木? 图3-3-43磨钻逐级扩大椎间孔 A. 4mm磨钻扩孔;B. 6mm磨钻扩孔;C. 7mm磨钻扩孔;D. 8nmi磨钻扩孔 图3-3-44工作套管置入位置 A.侧位像工作套管置人位置;B.正位像作套管置入位置 193 ?第2章腰推内镜技术 图3-3-45已打磨过的上关节突腹侧面 1-上关节突,2.黄韧带 该技术操作的特点是强调由上关节突的尖部作为 扩孔的突破点,可以利用该部位的解剖薄弱区降低手 术扩孔难度,又由于其扩孔方向指向下位椎体,则扩大 范围恰好涉及上关节突的腹侧能够去除上关节突的内 聚部分,如使用9mm骨钻对侧隐窝减压更容易。尤其 适用于腰椎管狭窄症患者。扩孔后工作套筒应该可以 自如摆动,镜下可见镜头移动范围宽广。 【黄韧带成型】 经过镜下冲洗可见到上关节突的被磨削部分,清 理骨碎片。随后可见黄韧带组织,黄韧带显露的多少 取决于扩孔的大小。镜下见黄韧带与椎间盘纤维环间 无紧密连接,可切除该部分黄韧带,在神经根背侧的黄 韧带使得神经根不可见,修整残余部分以方便显露行 走神经根,术中不可过多切除黄韧带,以免失去其对神 经根的保护作用,尤其是其对神经根的防粘连作用,故 此对黄韧带重在修整成型。椎向孔头端即所谓的盘黄 间隙部分,其可向外侧延伸覆盖在出□根背侧,该部分黄韧带可保留,如增厚明显可以适当切除,暴露 部分出口根即可,如需对出口根减压则可切除,直接显露出口根(图3-3-46)。 图3-3-46黄韧带成型 A.黄韧带切除;B.清理扩孔过程中黄韧带周围产生的骨碎片及软组织碎片 显露黄韧带后,于其下方探查神经根,术中可见神经根位于黄韧带下、椎间孔韧带内,被脂肪组织 与纤维结缔组织包裹,搏动不明显(图3-3-47)。 【纤维环成型】 镜下显露神经根必然要先清理神经根周围阻碍视线的组织,包括突出的髓核组织和破碎的纤维 环等。年轻的或病程较短的患者,因椎间盘的纤维环增生不明显,只要摘除椎间盘突出物即可,但更 多的患者由于病程较长,纤维环已经明显增生凸起,对行走神经根造成了不同程度的压迫,因此对纤 维环的处理势在必行,以椎体后缘为标准切除增生的纤维环显露神经根,使得纤维环与椎体缘平齐, 但注意只能切除外层纤维环,向中线清理直到显露后纵韧带,向头尾端显露椎间盘上下缘,以显露部 分行走神经根。如果纤维环增生过度,在成型过程中为避免过度切除纤维环使其变薄,可先行髓核摘 除,在纤维环下方形成空腔,再用射频刀头皱缩纤维环,达到减压目的(图3-3-48)。 194 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-47显露行走根 图3-3-48 纤维环成型 【髓核摘除】 对纤维环清理后可见突出或脱出的髓核组织,用髓核钳摘除(图3-3-49)。对不同类型腰椎间盘 突出应采用不同方法,如有的患者为椎间盘脱出,直接摘除即可,而有的患者突出物包裹在纤维环内, 更有的患者突出物已经引起了明显的硬化或钙化,因此往往处理纤维环时需要同时与椎间盘髓核摘 除同步进行。两者互相粘连需要仔细辨别以免遗漏。在手术即将结束时还需对椎间孔内的纤维环进 行成型,并在该区域再次对椎间盘行盘内髓核摘除。 【后纵韧带成型】 后纵韧带在下腰椎较窄,其外侧还有伴生的细小韧带与之平行,术中应仔细辨别。自L3_4向上则 明显增宽。显露后纵韧带后可见后纵韧带位于硬膜囊下,与凸起的椎间盘粘连并向两侧增生,部分硬 化甚至钙化、所谓后纵韧带成型是指将后纵韧带从包裹物中剥离乃至部分切除(图3-3-50)。因硬膜 囊与神经根基本不与后纵韧带粘连,突出物可以包裹在后纵韧带的附带组织中与其粘连,容易遗漏, 突出物可以位于后纵韧带的腹侧或背侧,,后纵韧带一般在年轻患者或需体力劳动的患者不予切除, 但在老年患者因其与突出物粘连不易分离则应尽量切除,甚至将其止点磨除。 图3-3-49髓核摘除 图3-3-50后纵韧带成型 [骨赘切除】 首先向尾端显露下位椎体约Wrnm,对于增生的骨赘先使用射频清理,露出骨赘后以镜下环踞、骨 195 B第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 凿或动力磨钻切除(图3-3-51)。移动工作通道显露头端,以此方法再处理头端,但要注意勿损伤出口 神经根,同时探查出口根旁是否有骨赘压迫3切除骨赘范围可以视骨赘大小来定,如果视野允许可以 越过中线清理。术中使用磨钻对终板进行减压。对于后纵韧带止点的骨赘酌情处理,如对神经根有 接触或压迫者应一并切除。 【侧隐窝扩大】 侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生,退变多在骨关节部分,因 此上关节突的处理尤为重要。在用不同直径环锯行手术扩孔时,其实侧隐窝已经被打开,但有时当减 压不够时,这时候就要用镜下动力磨钻进行侧隐窝扩大成形,主要是沿黄韧带背侧进行磨除(图3-3- 52)。侧隐窝背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此对侧隐窝狭窄的患者不仅需 要扩大侧隐窝的背侧,而且也需要扩大侧隐窝的腹侧结构。 图3-3-51动力磨钻切除骨赘 图3-3-52磨钻磨除上关节突内侧,扩大侧隐窝 【神经根松解】 完成上述七个步骤后探查行走神经根与硬膜囊,对其周围的包裹物进一步松解,如遇翻修手术尚 需处理神经根粘连物,直到行走神经根可以自主搏动为止,并在术中进行直腿抬高,以判断神经根滑 动是否良好,确定神经根松解是否已经完成(图3-3-53,图3-3-54)。 图3-3-53松解后的神经根 图3-3-54减压后的腹侧空间 1.神经根;2.神经根腹侧空间 196 第三章腰推内镜技术? 【结束】 取出脊柱内镜,如果发生硬脊膜破裂时,应沿工作通道内放入一小块明胶海绵,以阻止神经纤维 疝出硬膜囊和脑脊液漏。 3)术后处理及注意事项:术后卧床时间:手术中患者接受局部麻醉下,不需要复苏等过程,此外 手术伤口只有8mm,因此,卧床只是为了止血,术后3~4小时在硬腰围保护下可以下床活动。 有部分患者手术后72小时将开始出现所谓的:“术后反应”,表现为术前症状重现,也可以出现新 的症状,麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可短可长,从几天到数月不等,一般到手术后3个月症状 可完全缓解。 术后大约有10%患者会发生“反复期”的各种症状,一般表现为患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感, 或切口部位的酸痛等,也有少数为对侧出现症状,多数为站立和坐位时出现或明显,多数可以自行缓 解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查磁共振,看是否出现终板炎或椎间盘炎。 手术后应避免长时间卧床而没有任何锻炼,否则会有不良后果,多为术后神经根粘连所致,因为 手术后无论在椎间孔内置人何种防粘连物,都无法完全避免粘连和凝血块形成。术后康复训练应该 循序渐进,遵医嘱进行,比较标准的锻炼是直腿抬高和五点支撑,也可嘱患者每晚抱枕俯卧半小时,做 所谓的“被动飞燕”,如条件许可也可进行腰部的热疗,如红外线、超短波等理疗。 (|白一冰|王力文李嵩鹏) 2.椎板间入路 (1) 原理与优缺点:解剖研究发现,腰5-慨1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占26. 7% ,与 椎板间隙上部相对者占40%,与椎板间隙正相对者占33. 3%。在矢状面上,腰5椎板向后下方斜行, 手术工作管道可以与椎间盘平面呈头倾5°-10°的角度进入椎管。此外,腰5-舐1水平硬膜囊内仅为 骶神经,为手术操作留有足够的空间。上述解剖因素使经椎板间人路摘除腰5-骶1突出的椎间盘髓 核组织成为可能。通过C型臂X线机定位到相应的手术节段。通过导针、扩张管引导,将工作导管置 于黄韧带表面。在内镜直视下突破黄韧带,通过旋转管道将硬膜囊、神经根保护在工作套管之外。利 用髓核钳等工具摘除突出的髓核组织并做纤维环成形a 经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术具有手术人路为脊柱外科医师熟悉,穿刺定位快,术中透视 少,镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘 组织等优点。尤其适用于腰4-5、腰5-骶1脱出型、腋下型椎间盘突出。其不足为:因椎板间隙宽度、 椎管容积的限制,仅适用于腰4-5,腰5-舐1椎间盘髓核切除;不适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突 出;工作管道进入椎管,一定程度上干扰椎管内结构。 (2) 手术适应证与禁忌证: 1) 适应证:PEID主要适用于腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症,包括中央型和旁中央型腰椎间盘突 出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出,游离脱垂型腰椎间盘突出(包括向头端或向尾端脱垂)、复发性腰 椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化、腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚,活检或椎间盘炎清创,内镜下椎间融 合。高位腰椎间盘突出症以及神经根型的颈椎间盘突出症为相对手术适应证,通过内镜下用高速磨 转及咬骨钳行椎板开窗,同样可以将工作管道置入椎间隙,摘除突出的髓核,达到神经结构减压的 目的。 2) 禁忌证:包括极外侧型椎间盘突出症,椎间盘突出伴骨性椎管狭窄,椎间盘突出伴节段性 不稳。 (3) 手术操作: 1) 术前准备:完善术前各项检查,通过影像学检查了解手术节段椎板间隙的宽度、黄韧带的厚薄 以及侧隐窝的狭窄程度对工作管道置人的影响。消毒准备经皮内镜手术器械、内镜系统,手术室配备 可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统。 2) 麻醉与体位:经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 197 ,第三章腰椎内镜技术 刺激,全麻气管插管下进行手术可解除患者手术过程中的痛苦,有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎 板间隙张开,同时全麻还便于术中控制性降压。采用俯卧位下进行手术,将患者置于俯卧垫上使腹部 悬空。调整手术床,尽量减小患者腰前弓,以使椎板间隙张开,利于工作管道进人。 3)手术步骤(详见本章第二节):为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/舐1椎间 盘髓核摘除术为例进行叙述。 体表定位手术节段棘突,于相应节段后正中线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面 即可。C型臂X线机侧位透视确定手术节段。于定位手术节段棘突旁开5mm作一长约7mm的纵行 切口,切开深筋膜。置人铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面,紧靠棘突根部。沿扩张管旋人工作管道, 再次C型臂X线机透视侧位,以确定其位置。取出扩张管,放人内镜。镜下以髓核钳清理黄韧带表面 的纤维脂肪组织后,采用劈开黄韧带或者剪开黄韧带的方法突破黄韧带,直至显露至S,神经根外侧。 因腋下型与非腋下型腰椎间盘突出症在手术中工作管道进入椎管的方式不同,故分开阐述如下: 腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部顺黄韧带开口旋人椎管、神经根表面。用神经剥 离子从神经根腋下游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱 出的髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道旋转进入S,神经根腋 下,注意管道进人时应远离神经根袖,调整管道开口保护神经根、硬膜囊,用髓核钳从纤维环破口进入 椎间盘内取出松散的髓核组织,双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环。再旋转倾斜工作管 道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。从肩上摘除残余的髓核组织后,可以轻柔地旋转,向内倾 斜工作管道,将松弛的3,神经根推向内侧,与S,神经根腋下“会师”,探查摘除S,神经根腋下可能残余 的髓核组织。减压结束前,再次紧贴S:神经根表面旋转管道,通过观察S:神经根走行区域是否有残余 的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬膜囊及神经根充分减压。 非腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部旋转进人黄韧带、神经根表面,用神经剥离子 从神经根肩上游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱出的 髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道紧贴腰5下关节突内侧缘 旋人椎管,调整管道开口方向保护神经根,用髓核钳从纤维环破口进人椎间盘内取出松散的髓核组 织,双频射频电极消融纤维环破口内絮状髓核并烧灼成形纤维环。通过管道活动探查神经根走行区 域,确认硬膜囊及神经根充分减压。 用双频射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周围注人40mg甲泼尼龙,拔出工 作管道。1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛,可吸收线皮内缝合切口。 (4) 术后处理:麻醉清醒后即可少量饮水,饮水后观察半小时无不适即可进食。2小时后在腰围 保护下逐渐起床活动。术后根据患者腰腿痛缓解情况酌情口服非留体类消炎镇痛药物1 ~3天。手 术后当天或第2天即可出院。出院后1个月门诊随访,根据情况去除腰围,指导患者进行腰背肌功能 锻炼。 (5) 手术疗效与评价:Ruetten采用PELD治疗的腰椎间盘突出症患者232例(其中PEID 155例, PETD 77例)。未出现术后椎管内活动性出血、硬膜囊撕裂、神经根损伤等严重并发症。术后2年随 访,84%的患者腿痛完全消失;12%的患者偶尔会出现腿痛,但症状较术前明显改善;8%的患者认为 腿痛改善不明显或没有改善。复发率6% ,204例(88% )重返原来的工作岗位,93%的患者对手术效 果满意。 Choi等采用PEID治疗67例L5/S,椎间盘突出症。其采用局麻,在透视引导下经皮穿刺将工作套 管直接置人椎管内,再放入内镜摘除突出的髓核组织。其优良率90. 8% ,但围术期并发症较多。2例 (3% )术中转开放手术;2例(3% )硬膜撕裂及神经根损伤;9例(13.4% )S,神经根皮节感觉异常;1例 (1-5% )复发;总并发症发生率高达20. 9%。术后MRI检查发现有5例(7.5%)脱出髓核残留,其中 1例于术后第2天再次行PEID治疗。另1例于术后2个月因症状不缓解行开放手术治疗。其余3例 症状改善。 198 第三章腰椎内镜技术邏 国内王冰等运用PEID治疗28例腰椎间盘突出症患者,并与开放小切口椎间盘髓核摘除术组对比 (开放组)。平均随访1. 8年,PE1D组所有患者下肢疼痛都得到明显的缓解,生活质量得到显著的提高, 达到了与开放组相似的疗效。并发症发生率7. 1%(2例术中硬膜囊撕裂)。无复发病例。李振宙等对 72例L5/S,非包含型椎间盘突出症患者行PEID。随访12个月,MacNab评分优良率97%,神经根功能也 明显恢复。无神经损伤、感染及其他手术并发症。复发率1.4%。笔者于2010年1月-2013年4月采用 PEID治疗腰椎间盘突出症479例,平均随访24. 5个月,优良率91.6%。本组无手术节段错误,无途中转 开放手术,无感染、椎间盘炎或硬脊膜、神经根损伤病例。末次随访时,复发9例,复发率1. 9%。 越来越多的文献表明,PEID能达到与传统的开放手术或小切口 MED手术相同的,甚至更好的手 术疗效,并最大程度的减少手术给患者带来的创伤。PEID对黄韧带及硬膜外脂肪的保护,减少了术 后椎管内瘢痕形成并引起症状的发生率,这一点在翻修手术术中可以得到证实。由于不需要切除椎 板或关节突关节,PEID可减少术后腰椎不稳的发生率。与手术相关的严重并发症,PEID亦较开放手 术或MED手术更少。其适应证的扩大及良好的卫生经济学效益使更多的患者愿意接受PEID治疗。 目前PEID术后复发率较低,可能与各研究者入组的病例少或随访时间短有关。亦可能与PE1D对纤 维环的破坏小,且可在射频电极辅助下行纤维环成形等有关。PEID的长期疗效、复发率、患者满意度 等指标仍需进行大样本、多中心、随机对照研究,并进行长期随访,以获得更有价值的结果。 (6) 并发症与预防:并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关,并直接影响临床疗效。常见的 并发症包括:①神经感觉异常:表现为神经根支配区痛觉过敏和感觉麻木,通常为一过性,其发生的确 切原因目前尚不清楚,可能与神经病理性疼痛、术中牵拉有关;②椎间隙感染:通过大量生理盐水持续 冲洗术野可降低感染率;③硬脊膜撕裂:既往有硬膜外注射史,有臭氧、射频治疗史的病例,硬脊膜、神 经根周围容易产生粘连;术中切忌粗暴操作,髓核钳钳夹突出髓核组织前,应对其充分松解,切忌生拉 硬拽;掌控好髓核钳进人的深度,保证髓核钳在视野范围内进行操作,避免误夹硬脊膜;④神经根损 伤:可能与手术过程中移动工作管道使神经根受到反复牵拉或挤压有关,也可能因镜下结构辨认不清 而误伤引起;预防措施在于仔细辨认镜下组织结构以避免误伤;对于巨块型椎间盘突出,应先创造有 效工作空间,避免未经松解而直接将工作管道置人椎间隙内;⑤根袖损伤:常见于腋下型椎间盘突出, 置入和移动工作管道时,应避免离神经根在硬膜囊上的发出点过近;⑥髓核残留:通常发生在开展手 术的初期,与手术技术熟练程度密切相关。游离脱垂型椎间盘突出术中易发生髓核残留,术中取出突 出髓核组织的量及位置应与MR1显像中大致相符。减压结束前,应紧贴神经根表面旋转工作管道,通 过观察神经根走行区域是否有残余的髓核组织及神经根活动度,来判断减压是否彻底。 (7) 术后复发:导致椎间盘突出术后复发的因素很多,主要与残余的椎间盘组织继续退变再次经 纤维环薄弱处突出有关。因此,术中在尽量摘除退变松散髓核组织的前提下,尽量减少对纤维环的损 伤。并行纤维环成形术,术后严格指导患者进行腰背肌功能锻炼,1个月内在腰围保护下活动,3个月 内避免扭腰、弯腰及重体力劳动。避免久坐及剧烈运动,建立良好的生活习惯可延缓椎间盘退变,降 低突出复发的几率。 (8) 典型病例: 1)病例1:患者女性,13岁,因“反复腰痛伴左下肢麻木不适半年”入院。入院前4个月患者于外 院行臭氧治疗(具体不详),治疗期间患者腰腿痛逐渐缓解,治疗结束后腰腿痛复发加重。2个月前患 者再次于外院臭氧治疗,效果欠佳。患者腰腿痛、左下肢麻木逐渐加重,伴进行性腰椎侧凸,行走数百 米即出现腰腿痛难忍。体格检查:脊柱腰段向左侧凸畸形,腰前弓消失,略呈反弓。竖棘肌痉挛,L5-S, 棘突叩击痛伴左下肢放射痛;左小腿感觉较对侧减弱,以左小腿后下、左足外侧为甚。鞍区感觉正常。 左下肢直腿抬高试验阳性(30°),加强试验阳性。左踝、左足各趾跖屈肌力4级,余肢体肌力5级;左 踝反射减弱。术前X线、MRI如图3-3-55所示。术前VAS评分腰痛:4分,腿痛8分;术后第1天VAS 评分:腰痛2分,腿痛0分;术后两年VAS评分:腰痛:0分,腿痛:0分。术后第1天患者腰椎疼痛性侧 凸明显改善。随访两年未见复发,腰椎疼痛性侧凸完全纠正(图3-3-55)。 199 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-55 PEID治疗青少年型腰椎间盘突出症13岁女性,腰5/舐1椎间盘左侧突出 症,行PEID治疗 A.术前主弯Cobb's角I6.3°;B.术后1天主弯Cobb's角4.8°;C.术后2年脊柱侧凸 完全消失手术前MK1示腰5/胝I椎间盘中央偏左突出,硬膜囊受压;E.术后1年 MR1可见突出髓核已被摘除,硬膜囊尤受压;F.术后2年MRI未见椎间盘突出及硬膜 囊受压 2)病例2:患者男性,39岁,因“反复腰痛4'年,左下肢疼痛麻木2年,加重15天”人院。查体:叩 击腰4/骶1棘突可引起腰部酸胀不适感及左下肢牵扯痛。左小腿后侧、左足背外侧份浅感觉较对侧 减弱。姆趾背伸肌力:左侧3 +级,右侧4级。左侧髋外展、踝外翻、踝跖曲肌力4级。左下肢直腿抬高 试验阳性(40°),加强试验阳性。左侧Laseque征阳性。左踝反射减弱。术前MRI见图3-3-56,术前 VAS评分腰痛:3分,腿痛8分;术后第2天VAS评分:腰痛1分,腿痛1分;术后1年VAS评分:腰痛: 1分,腿痛:0分。其后1年随访未见复发,复查(图3-3-56)。 (9)展望:经皮内镜技术作为微创理念更新与技术进步的产物有其合理性与优越性。经过近30 年的发展,目前该技术治疗绝大部分类型腰椎间盘突出症取得了类似椎板开窗髓核摘除的效果,近年 在治疗椎间盘源性腰痛等疾病中也取得了较好的疗效。随着人们理念的更新及内镜器械的改进,经 皮内镜技术的适应证将进一步扩大。但如何在内镜下实现对神经结构减压的同时,实现脊柱的稳定 和融合仍值得探索且其远期疗效尚不确定,并不能完全取代传统的开放手术。在学习内镜技术的 同时,外科医师应熟练掌握开放手术的原理与技巧,能在内镜手术遇到困难时自如地应对。根据现有 资料,很难提出一个统一的、标准的手术方案或指南未来应加强多中心协作,进行更大规模、有良好 设计的前瞻性随机对照研究,以获得更有说服力的数据: 200 第三章腰推内镜技术? 图3-3-56 PEID治疗成人腰椎间盘突出症39岁男性,腋下型腰5骶1椎间盘左侧突出症,行经皮内镜椎 板间入路椎间盘切除术治疗 A.手术前MKI矢状位,示突出的L5-S,椎间盘髓核组织压迫硬膜囊及马尾神经;B.术前MRI横断面,可见 髓核组织向中央偏左突出;C.术后1年MRI矢状位可见突出髓核已被摘除,硬膜囊无受压;D.术后1年 MRI横断面显示硬膜囊及抻经根受压解除,L,-S,椎间盘后缘瘢痕修复、塑形良好 (曾建成) (二)腰神经根管狭窄症 I.腰神经根管解剖 (1)上位腰神经根管:L^,神经根管分两段。①椎管内段:神经根在相应椎体的下中1/3水 平从硬膜囊发出,在椭圆形椎管的侧部,以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔, 其整个椎管内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根绕相应椎弓根的下缘,从椎间 孔宽大的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根 周围间隙仍较大(图3-3-57)。 上关节突- 后支一 后支关节支 关节突关节 横突一 后支内侧支__ 肌支一 皮支一 ---马尾 硬膜鞘内的脊神经节 ——脊膜返支 ---脊神经 ---Mi 椎间盘纤维环 -后支外侧支 图3-3-57上位腰神经根管 纤维环支 201 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- (2)下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管道",包 括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔 (图 3-3-58) o 下位腰神经根管 神经根管位于椎间侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其下方 椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后面和 椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出惟间孔 的管道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间孔内两部分,近部即临床上的侧隐窝部(图3-3-59), 是自硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧 部及间盘组织。远部为椎间孔部(图3-3-60),上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位 椎体的后上缘,顶部为黄韧带组织。腰神经根管是由不动的骨性结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非 骨性结构(椎间盘、黄韧带和关节囊等)共同构成。 图3-3-59侧隐窝部 图3-3-60椎间孔部 2.病理改变与临床症状临床上根据解剖分型分为:中央椎管狭窄和神经根管狭窄,而神经根管 狭窄又分为侧隐窝狭窄和神经孔狭窄。当上述狭窄造成神经组织不同程度压迫,并导致相应临床症 202 第三章腰椎内镜技术钃 状时,被称为中央椎管狭窄症或神经根管狭窄症。 (1) 中央椎管狭窄:中央椎管指椎管中央部分,对应硬膜囊存在的区域,内有硬膜囊及马尾神经。 由于成人脊髓末端只达第1腰椎下缘或第2腰椎上缘,故在匕水平以下,硬膜囊内只有马尾神经而无 脊髓,当腰椎退变致中央型椎间盘突出、双侧小关节突增生肥厚伴内聚、或黄韧带增生肥厚时可导致 中央椎管狭窄,并表现为典型神经源性间歇性跛行(图3-3-61)。 (2) 盘黄间隙狭窄:中央椎管以外的两侧部分为外侧椎管,其中平对椎间盘的部分称盘黄间隙, 平对椎体的部分称为侧隐窝。也有学者将两者统称为侧隐窝,将盘黄间隙视为其上部(A区),平对椎 体处视为其下部(B区)。盘黄间隙的前壁为椎间盘,后壁为上关节突和关节突前部的黄韧带,向外通 向椎间孔,向下通向侧隐窝,盘黄间隙内主要为硬膜囊外侧部及其内的马尾神经。由于L5、S,神经根 的硬膜囊外段在较高的平面就已形成,其上端可分别出现在L4/5、L5/S,盘黄间隙内。盘黄间隙可因椎 间盘突出、黄韧带增厚或上关节突骨质增生内聚而缩窄,这时受压的是下一位甚至下两位的马尾神 经,即神经根硬膜囊内段,只有在L4/5、L5/S,盘黄间隙才可能同时压迫下位神经根硬膜囊外段。由于 同序数的出行神经根并未进人盘黄间隙即出椎间孔,故不受影响。因此,盘黄间隙狭窄主要导致下位 行走神经根受压,可出现典型放射性下肢神经根性疼痛和麻木。临床上以L4/5、L5/S,盘黄间隙狭窄最 为常见(图3-3-62)。 图3-3-61中央椎管狭窄 图3-3-62盘黄间隙狭窄 (3) 侧隐窝狭窄:侧隐窝上连盘黄间隙,下外侧通向椎间孔,前壁为椎体后部,后壁为椎板,外侧 壁为椎弓根,内侧壁为硬膜囊,实际上是神经根硬膜囊外段所行经的一段半封闭性骨性通道。侧隐窝 的有无与深浅,与椎骨的解剖学形态相关。L,椎孔为椭圆形,基本上无侧隐窝;L2丄3椎孔以三角形为 主,侧隐窝并不明显;L4、L5以三叶草形为主,侧隐窝最为明显。国人侧隐窝的矢状径多在5 ~7mm之 间,一般认为侧隐窝矢状径小于3mni即为狭窄,是神经根受压的重要原因。由于盘黄间隙与侧隐窝 不存在截然的分界线,且侧隐窝后壁的上份也有黄韧带覆盖,故临床上把两者的狭窄统称为侧隐窝狭 窄。临床上绝大多数腰椎椎管狭窄为侧隐窝狭窄,而绝大多数侧隐窝狭窄,常常合并或继发于椎间盘 突出和黄韧带增生肥厚,常导致经过侧隐窝的下行神经根受压,导致患侧下肢神经根性疼痛和麻木 (图 3-3-63)。 (4) 椎间孔狭窄:相邻两椎弓根之间形成椎间孔,其前壁为上位椎体的下后部,椎间盘侧后部;后 壁为上、下关节突形成的关节突关节和黄韧带,上、下壁各为椎弓根切迹。椎间孔内有上位序数的出 行神经根及其伴行的根血管等出人,如L5/S,椎间孔穿出的是“神经根。椎间孔内有横行的椎间孔韧 带将孔分为上下两部分或三部分,神经、血管各行一部。通常出行神经根走行在上部分,血管和脂肪 走行在下部分,若因椎间孔内或孔外椎间盘突出、椎间孔韧带增生肥厚与椎间孔骨性增生狭窄,以及 203 I第三章腰推内镜技术---------------------------------- 因椎间盘退变狭窄伴上下关节突错位增生,均可导致椎间孔内区或孔外区狭窄,并卡压经孔出行的同 序神经根和神经节,出现患侧剧烈的下肢神经根性疼痛、麻木或痛觉过敏表现(图3-3-64)。 Iri: 5 DFOV 12.0cn SOFT/+/ Small Body hlU 谢U FANG F 71 07104340 DOB: 10 1943 Sep 15 2014 512 kv 140 mA 400 图3-3-63侧隐窝狭窄 图3-3-64椎间孔狭窄 3.适应证与手术操作 目前对于骨性中央椎管狭窄,如退变性小关节突和椎板增生肥厚,或多节 段中央椎管狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路(PELD)行中央椎管扩大成形术尚不成熟,仅对因 巨大中央型腰椎间盘突出所致的中央椎管狭窄症,可采用经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路行直接腰 椎间盘摘除减压术。而对于单纯的侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方入路是最 佳的手术适应证。不但能直接减压,行椎间孔的扩大成形,而且不破坏重要的骨关节结构,不会造成 手术后的腰椎不稳。 手术操作要点: (1) 患者的术前准备:手术体位、麻醉方法和手术体表定位均同前述。 (2) 椎间孔扩大成形术:针对椎间孔狭窄,椎间孔扩大成形术穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖 部(图3-3-65),沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据椎间孔狭 窄的程度和需要减压的范围适当调整穿刺的角度和方向,采用不同直径的手动磨钻(图3-3-66),在不 同直径引导棒的导引和手术C型臂X线机引导下,逐级磨除下位椎的部分上关节突骨质,特别是上关 节突的尖部骨质结构,以扩大狭窄的椎间孔(图3-3-67) 0根据术前影像判断上关节突需要切除的范 围,如果手动磨钻切除范围尚不够的话,术中在内镜的可视化下,直接使用手术动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分(图3-3-68),向尾端打磨到椎弓根上缘。 图3-3-65穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖部 图3-3-66采用不同直径的手动磨钻 204 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-67扩大狭窄的椎间孔 图3-3-68手术动力磨钻沿黄韧带表面磨除上 关节突的腹侧增生部分 (3) 黄韧带成型术:黄韧带的增生肥厚是造成腰椎管狭窄的重要原因经磨削部分上关节突后 可见椎间孔内黄韧带组织,扩孔的大小决定了椎间孔内黄韧带显露的多少镜下用髓核钳或黄韧带 咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带(图3-3-69),以便显露黄韧带内侧的行走神经根(图3-3-70),术 中黄韧带切除的多少,应根据其增生肥厚的部位和程度来确定,残存的黄韧带应采用双极射频行黄韧 带成型术椎间孔头端即所谓的盘黄间隙部分,其黄韧带可向外侧延伸覆盖在出口根背侧,该部分增 厚的黄韧带可压迫出行神经根,也应一并切除,直接显露出口根(图3-3-71)。 (4) 侧隐窝扩大成形术:侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生, 退变多发生在小关节部分,因此上关节突的部分切除和椎间孔的扩大成形,实际上也是侧隐窝的扩大 成形。可采用C型臂X线机或0型臂导航系统术中3-D引导下的直接磨除,也可采用内镜直视下动 力磨钻或侧激光直接行侧隐窝扩大成形术(图3-3-72,图3-3-73),除切除部分增生肥厚的骨性结构 外,镜下用髓核钳或黄韧带咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带也是侧隐窝扩大成形术的重要组成 部分。侧隐窝处在背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此有侧隐窝狭窄的患者对 侧隐窝扩大不能只处理背侧,腹侧结构一样重要O 图3-3-69侧隐窝区的部分黄韧带 图3-3-70显露黄韧带内侧的行走神经根 205 I第三章腰椎内镜技术 图3-3-71直接显露出口根 图 3-3-72 成形术 内镜直视下动力磨钻行侧隐窝扩大 图3-3-73内镜直视下侧激光直接行侧隐窝扩大成形术 (周跃李长青郑文杰) 五、围术期处理 1.术前准备术前对于患者疼痛的管理应尽早开始,这有利于取得良好的手术效果。一般建 议确诊后即根据患者疼痛评分给予口服相应的镇痛药物,同时根据情况给予适当的镇静药物。近 年来,随着对疼痛研究的进一步深人,神经病理性疼痛(neuropathic pain)逐渐受到各学科的重视。 所谓神经病理性疼痛,是指因长期疼痛刺激,使外周及中枢对痛觉敏化。异常传人冲动影响中枢, 导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。其机制可能是神经膜上钠离子通道密度增加和分布改变,进而引 起轴突电生理特性重塑,使得感觉神经自主放电和异位放电增加。非留体类抗炎镇痛药物(如塞 来昔布)可有效减轻因神经根受刺激产生的疼痛,同时可抑制局部致痛炎性因子的产生。部分患 者腰椎间盘突出程度较重,由此产生的疼痛可使其睡眠受到影响,导致疼痛阈值降低并产生不良的 情绪反应(如焦虑)。这反过来又会影响患者的睡眠,形成恶性循环。故针对症状较重的患者,可 206 第三章腰推内镜技术邋 在睡前给予适宜的镇静药物。苯二氮草镇静催眠药(如阿普哇仑)不仅有良好的镇静、催眠作用, 其体内代谢产物兼具抗焦虑及中枢性肌肉松弛作用。其与镇痛药物联合应用,可产生协同作用。 除了应用药物外,术前对患者生活及康复的指导也十分重要,这对降低患者术后复发率有积极意 义,一般包括指导患者翻身、起床及佩戴腰围。同时,还应向患者交代术后生活中的注意事项。术 前准备还应包括常规的血压、血糖监测、调整,手术部位皮肤评估。此外,多数患者受疼痛的影响, 往往活动减少,有部分患者甚至卧床较长时间。故术前准备时,还需注意患者有深静脉血栓形成致 肺栓塞的风险。因此,在笔者的工作单位,常规予患者行双下肢静脉彩超筛查。同时,鼓励患者下 地活动,尽量减少卧床,以预防和减少深静脉血栓形成。一旦发现深静脉血栓形成,围术期应进行 相关的治疗。 2. 术后护理与康复 术后患者平卧4 ~6小时即可逐步下床活动并恢复日常基本工作生 活。术后佩戴硬性腰围保护3 ~4周。术后3个月内避免负重和极限腰椎前屈、后伸、侧弯和选 择活动。 3. 并发症防治经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症手术并发症发生概率小,文献报道总体并 发症率在1%到3.5%。相关并发症报道主要如下: (1) 神经根损伤和背根神经节损伤:一过性神经根轻微损伤是经皮椎间孔镜子的常见并发症,表 现为术后神经皮节分布区麻木、疼痛和神经支配肌力下降,但多在短期内迅速恢复,早期有报道其发 生率甚至高达25%,但持续性疼痛和永久性神经损伤罕见。术前应根据患者神经根位置和分布选择 合适的人路,应当注意过于水平的远外侧穿刺可能损伤解剖位置偏后而紧贴上关节突的出行神经根。 手术应严格在安全三角区内进行,同时通过患者的疼痛反馈和内镜直视监测下手术,避免在明显根性 症状存在情况下强行进行盲视操作。 (2) 残留和减压不彻底:应当强调靶向穿刺和通道置人技术,尽量将通道置人椎间盘突出的减压 部位。综合使用多种器械和设备如各种髓核钳、镜下环锯、镜下磨钻系统、射频电极等手段有效完成 直视下神经减压、探查。术毕应检查神经松弛度并确认影像髓核突出压迫的区域已经包括在减压范 围以内。 (3) 伤口感染和椎间盘炎:经皮椎间孔镜技术采用盐水灌注系统下完成手术,文献报道该并发 症发生几率低于传统后路手术。严格的消毒技术、预防性静脉应用抗生素等措施可以避免感染的 发生。 (4) 皮下或深部血肿:偶有腰大肌血肿和皮下血肿发生。术前1周内避免使用抗凝药物、术前常 规检验患者凝血功能,手术结束时对手术部位及切口加压至少5分钟,然后使用冰袋压迫等措施可以 减少皮下和深部血肿的发生。术后应卧床4~6小时,避免过早活动。 (5) 重要血管损伤、肠道等重要脏器损伤:发生几率相对罕见,一项多中心超过26 860例手术的 研究中没有出现肠道等脏器损伤。术中注意透视下正侧位双平面监视下手术,始终保持穿刺针及工 作套管在椎间隙及安全三角工作区就可以避免损伤主动脉、下腔静脉及股动静脉等大血管损伤以及 腹腔脏器损伤等的发生。 (6) 脑脊液漏或硬膜损伤:一项大规模多中心研究显示脑脊液漏及硬膜损伤的发生率较低。椎 间孔扩大成型环锯避免过度深人,术中应熟悉镜下解剖,避免视野不清晰时盲目操作。硬膜损伤一般 不需要特殊处理,因为切口长而狭小,易于封闭硬膜撕裂口避免脑脊液漏。 (周跃李长青郑文杰) 207 ?第三章腰惟内镜技术 第四节外侧扩张管道技术 近年来微创技术的出现,是脊柱外科适应现代技术发展的产物,微创化手术已逐渐成为脊柱外科 发展的趋势。椎间融合由于具有稳定脊柱前中柱的生物力学优势而成为腰椎融合的主要术式。XLIF 作为一种可扩张通道技术,是从外侧经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的一种微创椎间融合方式。 由于XLIF术不需经腹腔,不用游离和牵拉大血管,也不需进人椎管及牵拉神经根,因此可以有效避免 前路和后路手术的相关风险;同时,该技术还具有手术时间短、手术创伤小、术中出血少、术后恢复快 等优点;因而是一种安全、有效的微创术式,具有良好的应用前景。然而,该技术也存在一些潜在并发 症,例如:腰大肌分离后可致屈髋无力、腰舐神经根损伤、生殖股神经损伤等;另外,有关血管损伤、腹 腔脏器损伤、融合器移位、对侧的神经根症状、终板骨折、植骨不融合等并发症也时有报道。XLIF技 术扩大了脊柱微创手术的适应证,它使脊柱外科医师通过很小切口、类似开放手术操作完成微创脊柱 手术,但是,由于XLIF是一项新的微创技术,目前国内外开展得还不多且大多随访时间较短,尚需开 展长期随访的多中心、大样本的前瞻性RCT研究。 一、应用解剖 腰椎外侧入路扩张通道技术采用的是腰椎极外侧入路或称之为侧方人路,即腹膜后经腰大肌人 路,涉及局部解剖相对简单,主要包括腰椎侧方与腹膜后血管、神经与肌肉软组织,熟悉与掌握局部解 剖有助于减少与人路相关并发症的发生,尤其是腰丛神经及其分支的损伤。 (-)肌肉组织 腰椎侧方附着肌肉包括腰大肌、腰方肌与横突间肌。腰大肌位于椎体前外侧面,起于L, ~LS横 突、椎体与椎间盘侧面,肌纤维向下向外走行,经腹股沟韧带深面附着于股骨小粗隆;腰方肌形状为扁 平四方形,起于骼嵴与骼腰韧带,向上沿腰椎侧方走行;横突间肌位于腰方肌的腹侧与内侧、扇形样附 着于横突(图3-4-1 -图3-4-3)。 (二)神经 腰舐丛由5根腰神经根、S, ~S4神经根主要腹支在腰大肌内组成。 肠系膜上神经节 腹主动脉 腹横肌 腰方肌 交感干 牴前神经 骶神经节 腰骶干 骶丛 生殖股神经 生殖支 股神经 图3-4-1腹膜后腰椎解剖 腹腔神经节 主动脉肾神经节 肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 腰神经节 腰大肌 股外侧皮神经 腹下神经 闭孔神经 生殖股神经股支 208 第三拿腰推内镜技术? 图3-4-2腰椎侧方入路肌肉解剖 腹横肌 腹内斜肌 腹直肌腹主动脉 腰方肌 升结肠 图3-4-3腰椎横切面解剖 1.感觉神经 主要皮支包括来源于L:神经根的髂腹股沟支(支配腹股沟与阴囊皮肤)与髂腹下支 (支配前腹壁下部皮肤)、来源于1与L2神经根的生殖股神经(支配提睾肌与股三角皮肤)、来源于1^2与 L3神经根的股外侧皮神经。以上各支只有生殖股神经到达其支配区域行径中与极外侧人路通道有关,其 斜行穿过腰大肌内并出现于相对于U4椎间隙平面的腰大肌内缘,然后在腰大肌腹侧表面下行一段短距 离行程,通常在腹膜层深面分为生殖支与股支。生殖支向外穿出腰大肌并穿出腹横筋膜或腹壁内环,然 后沿精索背面下行到达阴囊皮肤支配区,对男性同时支配提睾肌,而在女性则是伴随并终止于圆韧带;股 支沿骼外动脉下行并对其发出一些分支,然后于腹股沟韧带深面穿出至大腿,支配大腿前面中部皮肤 (图3-4-4)。采用极外侧入路,尤其是L3_4及其以下节段时可能损伤生殖股神经。 生殖股神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 股方肌支 闭孔内肌支 臀上神经 梨状肌支 臀下神经 股外侧皮神经 股神经 坐骨神经 腰慨干 慨丛 阴部神经 尾丛 肛尾神经 尾神经 闭孔神经 图3-4-4腰骶丛各分支解剖 209 I第三章腰椎内镜技术 Moro等通过CT扫描人尸体腰椎横截面分析腰丛神经根分布,尤其是生殖股神经与腰大肌的解 剖关系,采用椎体前、后缘连线及其之间四等分 连线将横截面A、I ,n .ffl.IV与P区(图3-4- 5)。研究发现,L,椎体上1/3部分以上平面所 有腰丛与神经根均位于W区与P区,L5椎体上 1/3部分以上平面所有腰丛(除生殖股神经外) 与神经根均位于H区及其腹侧,95%的生殖股 神经穿出腰大肌位于L3椎体上1/3与L4椎体下 1/3之间。由此可见,L2-L3以上平面外侧人路 对于腰丛来讲是完全安全的,L3椎体上1/3与 U椎体下1/3之间只有生殖股神经位于椎体中 央腹侧,可能损伤生殖股神经,引起阴囊与股内 侧皮肤感觉障碍,尽管不会引起严重后果,但必 需在术前将这种可能性告知患者。 需要注意的是,腰椎退行性侧凸会造成其 图3-4-5腰椎横截面分区与腰丛、生殖股神经的解剖 关系 解剖结构不对称,腰丛神经根分布与腰大肌的解剖关系将发生相应改变研究发现,两侧椎旁肌退变 程度不等,凹侧椎旁肌在形态、肌纤维以及细胞核数量均小于凸侧,凹侧腰大肌较凸侧萎缩;相对于椎 体,凸侧腰大肌位置较凹侧偏前,相对应的是,凸侧腰神经丛分布较凹侧偏前,尤其是在顶椎平面;腰 丛随着腰大肌的前移向椎体腹侧移行。 2. 运动神经腰骶丛最大的运动支包括股神经与闭孔神经(L2-L4),其行走于腰大肌外侧缘下 部,后者支配耻骨肌、闭孔外肌、短收肌。腰舐干由L4、L5联合支与舐神经构成,其源于腰大肌内缘跨 过骰骨翼后加人骶丛。 3. 交感神经交感干于内侧弓状韧带后方进人腹腔,沿着腰椎椎体侧方、腰大肌内侧缘下行,并 于骼总静脉后方进人盆腔。一系列由前/后交感结节、副交感前节与内脏传入神经组成的神经丛与腹 主动脉密切相关,其中腹下丛(位于L4~S,)的生理功能为控制男性射精。 (三)血管 重要血管结构包括腹主动脉、下腔静脉。腹主动脉自横膈膜的主动脉裂孔于T12-L,平面进人腹 腔、沿腰椎体腹侧面腹膜后间隙下行、于L4平面分叉为左右骼总动脉。下腔静脉由左右骼总静脉汇合 形成,于L5平面右侧骼总动脉后方开始上行,于T8平面进人横膈膜的中心腱。 (四)周围内脏 肾脏位于腹膜后腰大肌腹侧的脊柱两旁,输尿管于腹膜后垂直下行、跨过腹主动脉分叉处经骶骼 关节前方进入盆腔。 由此可见,腰椎极外侧人路需要分离扩张腰大肌纤维,其人路可能带来的损伤主要包括腰骶丛与 生殖股神经,而其他内脏、大血管以及腹下丛损伤的几率较传统的前路手术大大降低。 、基本操作要求 腰椎侧路扩张通道技术基本操作包括3个主要方面,即极外侧椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF)工作通道建立、经通道直视下或辅助内镜下椎体间融合、侧方或后路辅助内 固定。既往XLIF通道建立后一般是在直视下进行切除椎间盘、处理终板与置人融合器一系列操 作,均需从人路侧处理至对侧椎间盘纤维环,再加上国人所需通道深度通常达100 - 130mm,故存 在手术视野深邃、视野局限、操作不便等局限性,且除主刀医师外助手无法获得手术视野,无法进行 210 第三章腰推内镜技术? 手术示教与交流,手术影像也无法保存。为克服以上不 足,在XLIF通道建立良好基础上,将0°腹腔镜固定于通道, 在镜下可完成所有椎体间融合的操作。光学技术的高速发 展使得将3D内镜技术引人运用于XLIF术中变为可能,3D 内镜原理为采用2组CCD、模拟双眼、在高清3D显示器上 重现逼真的3D影像,尤其是深部组织分毫毕现,术野一览 无余,术者佩戴3D眼镜面对3D监视器进行深部椎间隙内 操作,充分展现了内镜技术与通道技术完美结合的应用前 景,也预示了脊柱内镜今后发展的方向与前景。 (-)术前准备与设备要求 1.手术设备包括可折叠可调脊柱手术台.XLIF工作 通道XLIF手术工具、XLIF融合器、植骨材料、内固定器械与 图3-4-6 XLIF工作通道 内植物、0°腹腔镜、数字摄影录像系统、神经监护设备_也可配备3D内镜系统及其配套光源光纤、3D 监视器与眼镜(图3-4-6 -图3-4-10)。 图3-4-7 XLIF手术工具 图3-4-8 3D内镜与光源主机 图3-4-9 3D内镜影像系统 211 ?第三章腰推内镜技术 图3-4-10内镜用3D眼镜 2.麻醉与体位气管内插管麻醉成功后,患者90"侧 卧于可调节脊柱手术床上,腰部对准腰桥并垫枕,通常采 取右侧卧位、左侧在上左侧手术人路,以避免肝脏与下腔 静脉阻挡影响操作,对退行性侧凸需多节段融合、矫形者 可采用凹侧入路有利于自同一切口处理多节段。保持90° 右侧卧位,腹腔内脏可由于重力移向对侧而有利于腹膜后 间隙手术操作,逐步调整腰桥,尽可能张开人路侧骼肋距 离,可通过局部皮肤张力或透视判断,对于U5节段需尽可 能通过手术台调整降低髂嵴高度以避免其影响通道建立 (图3-4-11)。屈曲左侧髋关节、膝关节以放松腰大肌,躯 干与下肢使用宽布胶带固定于手术床(图3-4-12),最后透 视确定患者体位为90°标准侧卧位,判断标准为透视显示 AP位棘突居中、双侧椎弓根对称,侧位椎体前后缘与双侧椎弓根投影完全重叠(图3-4-13,图3-4- 14)。透视显示目标节段间隙尽可能垂直地平面,以利于手术操作并保持良好的方向。皮肤消毒前使 用体表标记装置标记切口部位,常规消毒铺巾(图3-4-15,图3-4-16)。 (二)手术基本操作 1.显露腹膜后间隙常规XLIF切口位于身体腋中线附近,术前侧位透视手术节段椎间隙,1^_4及 其以上节段椎间盘侧方穿刺点为其矢状面中心点、L4_5节段穿刺点为其中心点偏前处以减少腰丛神经 损伤可能,穿刺点于腋中线附近皮肤体表投影即为切口中心点,以投影点平行椎间隙方向作一直切 口,长度约3cm(图3-4-17),如为3个以上节段手术则可能需要2个或相应多个切口。逐层切开皮 肤、筋膜,钝性与锐性结合切开与分离腹内、外斜肌,切开最后一层筋膜即腹横筋膜即到达腹膜后间 隙。在处理腹横筋膜时需与腹膜鉴别,如筋膜表面有较多脂肪组织或在其表面周围可较轻松分离则 很有可能为腹膜层,一旦破损需即刻缝合修补以免破裂口进一步扩大。术者示指尖抵住腹横筋膜深 层并顺其向后滑向后腹壁,手指轻柔地来回扫动将附着于腰大肌、后腹壁的腹膜分离,从而将腹膜与 腹腔内容物推开腹侧与对侧离开术区,此时手指向后可触及横突及横突间肌所形成的“屏障”,向下可 触及腰大肌,高位节段腰大肌较小较薄可清晰触及其深部的椎体及椎间盘侧方(图3-4-18 -图3-4- 20)o 图3-4-11右侧卧位体位与手术床调整增加髂肋距离 212 第三章腰推内镜技术暹 图3-4-12宽胶布固定屈髋屈膝位 图3-4-13术前标记通道穿剌部位 图3-4-14术前透视 图3-4-15 AP位透视确认标准侧卧位与髂嵴高 度、L4.5通道预计轨迹 图3-4-16侧位透视确认为标准侧卧位、L4.5穿剌点 不受髂嵴影响 213 B第三章腰推内镜技术 图3-4-17切口标记线 图3-4-18切口分层解剖与腹膜后间隙示意图 图3-4-19术者食指进入腹膜后间隙 图3-4-20术者食指向后触及后腹壁、横突及横突间肌 2. XLIF工作通道建立由侧方切口经腹膜后间隙置人初始型号扩张管抵达腰大肌(不建议用细 穿刺针),并初步抵住目标椎间盘侧面,透视调整其位置,直至侧位透视确认扩张管头端位于目标椎间 隙矢状面中心点或稍偏前处、正位透视位于椎间隙中线且预计通道轨迹与之平行(图3-4-21 ~图3-4- 24)。将初始扩张管经腰大肌肌纤维轻轻敲人目标椎间盘内,再次透视确认其位置良好(图3-4-25,图 3-4-26)。在初始扩张管引导下插人各级扩张管,逐级递增扩张腰大肌肌纤维到达目标椎间盘侧面, 再次透视确定其位置(图3-4-27 -图3-4-29)。根据扩张管进入深度选择合适长度与规格的扩张通道 系统,叶片长度一般超过扩张管深度10 -20mm,将扩张通道组装好后沿扩张管插入至椎间盘与邻近 上下椎体侧面,正侧位透视确认扩张通道叶片位置,理想位置为AP透视显示头尾端叶片涵盖椎间隙 范围、侧位透视显示头尾端叶片与腰椎纵轴线一致,否则需进行调整,同时需注意椎旁骨赘对叶片的 阻挡与影响(图3-4-30 -图3-4-32)。连接扩张通道与自由臂并固定于手术床旁,向头尾、前后方向逐 一撑开扩张通道叶片,透视确认撑开进度与状况(图3-4-33 -图3-4-35)。头尾端显露范围为如单纯 切除椎间盘则只需显露椎间盘与上下部分椎体即可,如需行前路内固定则需显露更大的范围,其中包 214 第三章腰椎内镜技术礓 括椎体节段血管,术中根据需要还可以进行调整;前后叶片不超过上下椎体前后缘;还可直视下通过 单独调整单个叶片对未能被叶片牵开的腰大肌肌纤维或卷人的肌纤维进行撑开,直至目标椎间盘侧 面及其邻近上下椎体部分侧面清晰显露,手术工作通道即建立完毕(图3-4-36 -图3-4-39)。 图3-4-21置入初始扩张管 图3-4-22工作通道轨迹示意图 图3-4-23初始扩张管AP位透视 图3-4-24初始扩张管侧位透视 图3-4-25初始扩张管插入椎间盘内 图3-4-26初始扩张管侧位透视 215 I第三章腰椎内镜技术 图3-4-27逐级插入扩张管 图3-4-28逐级扩张AP位透视 图3-4-29逐级扩张侧位透视 图3-4-30置入扩张通道 图3-4-31扩张通道叶片初始位置AP位透视 图3-4-32扩张通道叶片初始位置侧位透视 216 第三章腰推内镜技术I 图3-4-33撑开扩张通道 图3-4-34扩张通道撑开AP透视 图3-4-35扩张通道撑开侧位透视 图3-4-36调整扩张通道叶片 图3-4-37扩张通道建立后直视下术野 图3-4-38通道建立好后AP位透视 217 I第三章腰推内镜技术 图3-439通道建立好后侧位透视 图3-4-40将电极与扩张通道连接 在建立工作通道过程中涉及腰丛神经及其分支损伤可能与神经监护的必要性,由于腰丛穿行于 腰大肌内,常出现于肌肉的中、后1/3处,而生殖股神常位于腰大肌前方,扩张管钝性分离腰大肌前中 部需注意勿损伤腰大肌表面的生殖股神经,有建议全程使用神经监护。即使扩张管在腰大肌前、中 1/3间前行仍有损伤可能,EMG实时监控系统有助于降低其可能性,一般是将一个孤立的电极贴于大 腿后方作为刺激源,另外一个电极夹附着于扩张管的近尾端提供动态的微弱电刺激,其作用主要是了 解逐级增大的扩张管与腰丛神经之间的距离。当扩张管逐级扩张通过腰大肌时,因与神经的距离不 同,能引起EMG反应的电刺激阈值也不一样,当刺激源越接近神经时,需要引起EMG反应的刺激频 率就越小,刺激的阈值也越低,利用神经监测系统也就可间接确定腰丛神经的位置从而建立安全的通 路。经验表明,当阈值超过10mA,预示着神经与扩张管的距离不仅允许通过工作套管还提示着拥有 充裕的工作空间。置入扩张管时既要保证扩张管在腰大肌的前中1/3间前行,又要确保腰丛神经位 于工作通道的后方并没有被卷入通道内。此外,还需确保大血管位于经腰大肌工作套管的前方 (图 3-4-40 ~图 3-4-42)。 图3-4-41术中神经监护 图3-4-42通道建立在腰丛前方 218 第三章腰椎内镜技术? 3.通道下椎间盘切除、终板处理、椎间植骨与Cage置人 通道下行椎体间融合可直视下或辅助 内镜下完成操作,两者操作步骤基本一致。辅助内镜则先需选择0°腹腔镜或3D镜头(0°),将其通过 连接装置固定于扩张通道内,连接光纤线,清晰显示术野,如果为3D内镜,术者还需佩戴3D眼镜在 3D监视器引导下完成XLIF接下来的操作步骤(图3-4-43,图3-4-44) o 图3-4-43连接3D内镜 图3-4-44固定3D内镜 直视下或镜下清理目标椎间盘及其邻近上下椎体侧面表面残余肌肉软组织,清晰显露目标椎 间盘侧面(图3-4-45)。环形切开并切除椎间盘侧方纤维环,部位选择位于椎间隙前中部且宽度 足够以便置入植入物(图3-4-46 )。依次采用不同规格铰刀处理椎间盘与上下终板 (图3-4-47 -图3-4-50),确保操作方向与上下终板平行,深度达对侧纤维环,透视确认饺刀深部 并在其柄部划线标记,以此指导其他器械如刮匙、髓核钳、Cobb剥离器、试模、融合器把柄的操作 深度。采用刮匙与髓核钳处理与取出髓核与纤维环、终板软骨组织(图3-4-51 ~图3-4-53),需 避免终板过度处理而造成术后融合器下沉。采用Cobb剥离器松解对侧纤维环(图3-4-54,图3- 4-55),此步骤对于对侧骨赘增生明显者尤为需要,有利于间隙均匀撑开、融合器置入与病变节 段冠状位矫形。处理间隙过程中需确保患者体位不变与维持操作方向、深部,必要时可透视确 认,一旦体位改变,器械于椎间隙内操作势必偏差倾斜,将影响融合器置入位置,且有可能造成 大血管或神经损伤等灾难性后果。 推间盘与终板处理完毕后,选用合适高度与宽度的试模置人椎间隙内,透视确认试模深度,要求 计划使用的融合器长度需横跨整个椎间隙即上下邻近椎体左右侧缘(图3-4-56 -图3-4-58)。根据试 模结果选用合适规格的矩形椎间融合器,Cage内填充满所取的自体骼骨松质骨粒或异体骨等其他植 骨材料(图3-4-59),将Cage置人椎间隙,侧位透视确认Cage完全占据椎间隙前中部、正位透视为 cage侧缘被邻近椎体边缘硬骨质覆盖(图3-4-60 -图3-4-64),从而提供最大支撑,椎间隙高度、矢状 位与冠状位轴线得到良好复(图3-4-65 ,图3-4-66)。 采用后路辅助椎弓根钉棒固定或者直接采用前路固定需根据患者的具体情况,通常采用的是后 路固定。直视下或镜下彻底止血后冲洗术野后,缓慢拔出扩张管,以便观察腰大肌形态是否恢复并确 保彻底止血,逐层缝合切口,放置引流管(图3-4-67)。如需后路固定则将患者改为俯卧位或II期 手术。 219 I第三章腰椎内镜技术 图3-4-45 镜下术野清晰显示目标椎间盘侧面 图3-4-46切开侧方纤维环 图3-4-47铰刀处理间盘与上下终板 图3-4-48镜下铰刀处理间盘与上下终板 图3-4-49铰刀处理间隙AP位透视 图3-4-50铰刀处理间隙侧位透视 220 第三章腰椎内镜技术镛 图3-4-51钳夹椎间盘 图3-4-52 XLIF示意图 图3-4-53刮匙处理椎间盘与终板 图3-4-54 Cobb氏剥离器松解对侧纤维环远端 图3-4-55 Cobb氏剥离器松解对侧纤维环近端 图3-4-56置入试模 221 ?第三章腰推内镜技术 图3-4-57透视确认试模深度 图3-4-58椎间盘与终板处理后间隙 图3-4-59融合器内填植骨材料 图3-4-60置入融合器 图3-4-61融合器置入后AP位透视 图3-4-62融合器置入后侧位透视 222 第三章腰椎内镜技术蜃 图3-4-63融合器置入后镜下观 图3-4-64融合器置入后 WL: 1120 WW: H44 (D 图3-4-65撤除通道后侧位透视 图3-4-66撤除通道后AP位透视 图3-4-67切口缝合后 三、适应证与手术操作 近年来,极外侧椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF )、也有称之为 DL1F ( direct lateral lumbar interbody fusion, DLIF),以其独特的 微创优势受到国内外脊柱外科医师的广泛关注= XLIF由Ozgur于2006年首先报道,其有别于传统 的ALIF、PLIF与TLIF术式,采用的是腹膜后经腰 大肌入路、扩张通道直视下行腰椎体间融合术,其 允许最大面积与高度的椎间融合器植入,从而分散 终板载荷应力,减少融合器下沉发生率,并提供更 好的融合环境;能更有效的恢复椎间孔高度及矢状 位、冠状位轴线,间接恢复神经根管容积,具有良好 的间接减压作用和较高的融合率;在XL1F通道建 223 I第三章腰推内镜技术------------------------------------- 立良好基础上,直视下可完成椎体间融合,也可将腹腔镜技术引人运用于XLIF术中,在内镜引导下进 行椎间隙深部操作有利于更好地处理上下终板、减少术中透视需要;直接辅助应用侧方钢板固定或后 路经皮椎弓根钉棒固定可获得良好的力学稳定性、该技术学习曲线短,几可替代腰椎前路手术,且无 需过多剥离牵拉腹膜与大血管、神经,也无需损伤前方椎间盘纤维环结构和前纵韧带;同时未切除对 限制腰椎背伸及轴向旋转运动起重要作用的椎间小关节,明显降低或避免常规前、后路手术人路相关 并发症的发生。单纯植人XLIF椎间融合器可有效减少腰椎总体活动度,但并不能提供可靠、持久的 稳定效果以及维持椎间隙的高度,辅助应用侧方钢板固定可显著增加节段稳定性,而辅助后路双侧椎 弓根钉棒固定可获得最高的生物力学稳定性,且有利于提高融合率、避免植人物塌陷或移位。 XLIF最早是应用于治疗腰椎间盘退行性病变与轴性腰痛,目前手术适应证已扩展到节段需 要融合且可采用ALIF的腰椎疾病均适宜XLIF,主要包括腰椎退行性疾病、感染性疾病与腰椎翻修 术,具体包括椎间盘源性腰痛、腰椎失稳症、腰椎管狭窄症、n度以内腰椎滑脱症、轻中度腰椎退行性 侧凸、椎间盘炎、腰椎结核、经后路腰椎融合术后失败需翻修者(假关节形成、邻近节段退变)与人工腰 椎间盘置换及其翻修术等。XLIF禁忌证包括L5-S,节段病变(人路受骼嵴限制)、严重中央型椎管狭 窄、H度以上腰椎滑脱症、严重腰椎退行性侧凸合并严重旋转畸形。笔者将XL1F手术适应证概括为 腰椎退行性疾病、腰椎感染性疾病与腰椎翻修术3个方面,并逐一阐述。 (-)腰椎退行性疾病 1. 概述腰椎椎体间融合术已被广泛应用于治疗腰椎退行性疾病,目的在于使腰椎获得牢固融 合,同时恢复椎间隙高度、椎间孔容积、腰椎矢状位和冠状位平衡。后路腰椎融合手术(PL1F.TLIF)已 在临床广泛应用,但存在植骨量不足、假关节形成和神经损伤等并发症,同时,后方人路对肌肉的广泛 剥离和对支配肌肉的神经损伤可导致术后椎旁肌肉萎缩、肌肉功能减弱甚至出现腰椎手术失败综合 征。前路腰椎融合手术(ALIF)可避免后路手术的各种并发症,同时可获得更高的融合率,但建立手术 通道时往往需要普外科或者血管外科医师的帮助,同时存在与入路相关的并发症发生可能,如大血管 损伤、内脏神经损伤、深静脉血栓和性功能障碍(逆行射精)等。XLIF是一种全新的腰椎腹膜后手术 入路经腰大肌入路腰椎间融合手术,该技术首先于2006由Ozgur提出,操作简单方便,大多数情况下 可直视下完成,工作通道建立后辅助内镜有利于更好地处理终板植骨床,因此,XL1F既能完成椎体间 植骨融合的目的,其独特的手术入路又可避免了传统腰椎前后路手术人路相关的并发症发生。 2. 原理与优缺点 (1) 原理:与传统的腰椎椎体间融合术相似,既处理了病变椎间盘,又置人了椎体间融合器,且允 许置入大接触面积的椎间融合器,椎间隙高度得以恢复,不仅恢复了前柱生理结构、增加节段即刻稳 定性即腰椎前中柱稳定性,矢状位和冠状位平衡也得以恢复与维持,同时对神经根管与中央椎管具有 一定的间接减压作用,还能使后柱结构及钉棒内固定系统所受的负荷减少、增强其最大承重能力,甚 至部分病例可单独使用而无需辅助后路固定。 (2) 优点: 1) 与前路手术(ALIF)相比:手术入路无需普外科医师帮助,无需过多剥离牵拉腹膜与大血管, 避免了前路手术常见的并发症,如分离牵拉大血管时造成血管损伤、损伤腹下神经丛导致的逆行射精 等;无需损伤前纵韧带及前方椎间盘纤维环结构,这些结构的完整对有效限制椎体间分离、限制腰椎 背伸、腰椎轴向旋转运动具有重要的稳定作。 2) 与后方人路手术(PLIF、TLIF)相比:无需切除椎间小关节从而影响节段稳定性,腰椎小关节对 限制腰椎背伸及轴向旋转运动起着重要作用;无需经椎管内操作,避免对硬膜囊与神经根的牵拉与损 伤,从而避免术后硬膜外纤维瘢痕与粘连形成,减少腰椎手术失败综合征发生。 3) 生物力学优势:XL1F允许了最大面积与体积的椎间融合器置入。更大面积的植人物可从左 到右横跨整个椎间隙、坐落于上下终板周围硬骨质环处,可将终板载荷分散分布于更大的面积,使承 重应力分散、降低所植入骨质的压力,提供了更好的融合环境,融合器也不易出现下沉;更高的融合器 植人还能更有效地直接恢复椎间孔高度、使膨出的椎间盘纤维环与皱缩增生的黄韧带回缩,从而恢复 224 第三章腰椎内镜技术I 椎间孔容积与中央椎管容积,达到间接减压效果。 4) 有效恢复腰椎力线:XLIF融合器的形状特点决定了其对腰椎冠状位、矢状位畸形的矫正效果 明显优于后路手术所采用的融合器,尤其是在多节段的应用,畸形的有效矫正同时又有助于减少后路 钉棒载荷、减少内固定松动发生率。 5) 切口微创优势:尤其是对于退行性腰椎侧凸病例,选择凹侧入路,可利用同一切口同时处理多 节段,相比后路多节段融合手术创伤明显减小。 6) 学习曲线短:所有操作可在直视下操作、也可内镜辅助下完成。 (3)缺点:无法直接处理椎间盘后部,尤其是突人椎管内部分;尽管可植人最大面积与体积的椎 间融合器,但间接减压效果有限,部分病例需再行后路直接减压、从而增加手术时间与创伤;对于旋转 畸形严重的退行性侧凸病例,双侧腰大肌解剖变异有可能造成建立工作通道时腰丛神经损伤发生率 增加,工作通道建立的轨迹与融合器的置入不易保持良好的方向;无法运用于L5-S,节段,L,_2等高位节 段建立工作通道有时需切除部分肋骨;大多数XLIF病例仍需辅助侧方或后路内固定,受通道空间限 制,侧方固定仅限于单节段,需要特制钢板或采用普通单钉棒固定,采用后方椎弓根钉固定多需要更 换手术体位。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 手术适应证:①椎间盘源性腰痛;②腰椎失稳症;③腰椎管狭窄症;④n度以内腰椎滑脱症; ⑤轻中度腰椎退行性侧凸。 (2) 手术禁忌证:?L5-S,节段病变;②严重中央型椎管狭窄,尤其是严重黄韧带增生、骨化;③先 天性腰椎管狭窄症(短椎弓根);④椎间关节严重增生、内聚;⑤n度以上腰椎滑脱症;⑥严重腰椎退行 性侧凸合并严重旋转畸形;⑦需要后路减压者;⑧有腹膜后手术史。 以上禁忌证为相对禁忌证,对于L5-S,节段病变有报道采用切除部分骼骨翼来建立工作通道,但 并不为大多数学者所提倡与认可;而对于后几项,涉及间接减压效果问题,多需要后路直接减压,如为 单节段病变,则更适合采用MIS-TLIF以简化手术操作,但对于多节段病变,则需根据具体情况决定是 否可结合采用XLIF技术,目前尚无统一意见,在实际应用中更多的是取决于术者对不同脊柱微创技 术掌握的程度,可以选择多种微创技术组合,包括后路通道下减压、内镜下减压与经皮椎弓根钉棒内 固定等多项微创技术,但需要根据患者具体情况权衡利弊来决定手术方案的选择。 4. 手术操作 (1) 术前准备:完善术前各项检查,通过影像学检查了解骼嵴高度对工作通道建立的影响、手术 节段侧方骨赘对通道扩张叶片置入的影响。消毒准备XL1F手术工具、内固定系统、内镜系统、植骨材 料,手术室配备可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统、神经监护设备。 (2) 麻醉与体位:气管内插管全麻,通常采取标准右侧卧位、左侧手术入路,对于退行性腰椎侧凸 病例,凸侧人路处理顶椎节段相对容易,但需另作其他切口来处理其他邻近节段,凹侧人路则有可能 通过单个切口逐一处理多个节段,更值得推荐。腰部垫枕并对准腰桥,逐步折叠腰桥,尽可能张开髂 肋距离,同时逐步调整手术床为头高足低位。左侧髋、膝关节屈曲以放松腰大肌,躯干与下肢使用宽 布胶带固定于手术床,透视确定为90°标准侧卧位,且目标节段间隙尽可能垂直地平面,以利于手术操 作。体表标记切口线,常规消毒铺巾(详见本章第二节)。 (3) 手术步骤(详见本章第二节): 1) 显露腹膜后间隙:逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜,钝性与锐性结合切开与分离腹内、外斜肌, 切开腹横筋膜进入腹膜后间隙,可见腹膜外脂肪组织。术者示指尖抵住腹横筋膜深层并顺其向后滑 向后腹壁,轻柔地来回扫动将黏附于腰大肌、后腹壁的腹膜分离,将其与腹腔内容物向腹侧推开,显露 腹膜后间隙,手指尖可触及腰大肌、椎体及椎间盘侧面。 2) XLIF工作通道建立:经腰大肌置人初始型号扩张管抵达目标椎间盘侧面(图3-4-68),侧位透视 确认其头端位于椎间隙矢状面中心点或稍偏前处、正位透视位于椎间隙中线并与上下终板方向平行,维 225 I第三章腰椎内镜技术 持好位置与方向、将初始扩张管经腰大肌纤维轻轻敲人椎间盘内,在其引导下插人各级扩张管,逐级递增 扩张腰大肌肌纤维到达目标椎间盘侧面,选择合适长度与规格的扩张叶片,将扩张通道组装好后沿扩张 管置入,与自由臂连接并固定于手术床旁。向头尾侧、腹背侧方向逐一撑开扩张通道叶片,头尾端显露范 围包括椎间盘与上下部分椎体,前后叶片不超过上下椎体前后缘,手术工作通道即建立完毕(图3-4- 69)。对于退行性侧凸病例,如自凹侧人路,建议首先处理两端节段,完成后将倾斜的通道逐渐移向顶椎 节段,这样操作既可利用单一切口处理多个节段,也有利于逐个节段进行侧凸矫形。 图3-4-68初始扩张管位置示意图 图3-4-69工作通道建立示意图 3) 直视下或内镜辅助下椎体间融合:直视下操作,也可通过连接装置将0°腹腔内镜固定于扩张 通道内,显示术野,如为3D内镜则术者还需佩戴3D眼镜在3D监视器引导下完成操作。清理术野表 面残余肌肉软组织,清晰显露目标椎间盘侧面,环形切开并切除其侧方纤维环。采用不同规格铰刀处 理椎间盘与上下终板,保持操作方向始终与上下终板平行,这对于旋转畸形较为明显的退行性侧凸病 例尤为重要,处理深度需到达对侧纤维环。采用髓核钳取出椎间盘组织、刮匙处理终板、Cobb剥离器 松解对侧纤维环。椎间盘与终板处理完毕后,生理盐水冲洗,置入试模透视确定融合器高度、长度与 宽度,根据试模结果选用合适规格的填满植骨材料的矩形融合器置入椎间隙内,透视确认其位置,椎 体间融合完毕。 4) 辅助内固定:如计划采用侧方固定,则可通过工作通道直视下进行,可采用单钉棒固定或配套 钢板固定。彻底止血,冲洗术野,拆除工作通道,放置引流管,缝合肌层、筋膜与皮肤。如计划后路固 定,则改俯卧位采用经皮辅助椎弓根钉棒固定,或者n期手术。 5) 术中造影:术中造影有助于判断XLIF融合器植入后间接减压效果,可在侧卧位或改俯卧位时 进行,常规腰穿,注人15ml造影剂,通道调整手术床透视正位、侧位、斜位,并与术前椎管造影比较。 如明显改善,则单纯辅助内固定即可,如改善不明显,则需再从后路直接减压(图3-4-70 -图3-4-72)。 5. 术后处理按照气管插管全麻术后常规护理,预防性静脉滴注抗生素不超过24小时,如未行 后路减压一般术后无需静脉滴注甲泼尼龙。术后第2天即可拔除引流管与导尿管,可在床上自主翻 身活动、坐起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2~5天内可离床活动,逐步从站立、扶助行器行 走到自由行走,建议佩戴腰部支具,支具术前即可量模制作好。术后复查X线与三维CT 了解内固定 与减压情况,一般术后1周出院,术后1个月、2个月、半年、1年、2年定期复查。一般佩戴支具时间为 3个月左右,届时复查影像学了解内固定与椎体间融合情况,佩戴支具期间尽可能限制腰部过屈过伸 与旋转运动,拆除支具后可逐步行腰背肌功能锻炼,推荐一些有氧运动诸如慢跑、骑自行车与游泳,术 后半年可逐步恢复中、重体力劳动。 6. 手术疗效与评价XLIF最早应用于腰椎间盘退行性病变,Ozgur等首先报道纳人13例经过至 226 第三章腰椎内镜技术? 图3-4-70改俯卧位腰穿 图3-4-71照影侧位透视 少6个月的保守治疗失败的轴性腰痛患者,纳入病例 均适合接受ALIF或人工椎间盘置换手术治疗,同期 或分期采用后路经皮椎弓根钉棒固定,所有病例术后 均无严重的并发症发生,大多数患者术后止痛仅需 Vicodin或NASIDs,术后第一天即下床活动,视觉模拟 评分(visual analog scale, V AS )与 Oswestry 功能障碍 指数(Oswestry disability indexes,ODI)评分均明显改 善,研究认为XLIF是一种安全、有效、可复制应用的 微创腰椎融合术。Wright报道145例XUF治疗腰椎 间盘退行性疾病,手术节段数包括单节段与三至四个 多节段,绝大部分采用PEEK融合器联合BMP,20% 单纯置人椎间融合器、23%辅助侧方钉棒系统固定、 58%辅助后方椎弓根钉棒固定,平均手术时间为74 分钟、平均术中出血88ml。大多数患者手术当天可下 地行走,术后一天即出院,未出现严重并发症。此后, 不断有报道显示XLIF治疗腰椎退行性疾病获得良好的短期与中期治疗效果,并已广泛用于治疗退行 性腰椎侧凸畸形,Neel等联合应用XLIF、L5-S,节段轴向融合、经皮椎弓根钉棒内固定3种微创技术治 疗退行性腰椎侧凸,平均融合3. 64个节段(2~8个),随访期内Cobb角与VAS评分均明显改善,术后 出现大腿前麻木感、人路侧屈臀肌无力及疼痛、一过性股四头肌无力等并发症均在2 ~6周内消失。 XLIF使脊柱融合节段得到最大程度的前柱支撑和力学稳定,在恢复脊柱轴线平衡、获得充分矫形的 同时又尽可能减>创伤与出血,严重并发症发生率明显减低,这对于患有退行性腰椎侧凸、同时患有 多种内科基础疾病的老年患者来讲无疑具有重要的意义。综合XLIF各应用报道,均获得不低于后路 腰椎体间融合术的椎间融合率与患者疗效满意率,但到目前为止,尚缺乏多中心大宗病例的研究报 道,与其他腰椎融合术比较还难以进行全面评价,其长期疗效还有待于观察与随访。尽管如此,XLIF 还是充分展示了其微创优势,如手术切口小、软组织创伤小、恢复快、疼痛程度小、功能恢复快与住院 时间短。理论上,前纵韧带的保留、大接触面积椎体间融合器的置入有利于恢复椎间隙高度、维持腰 椎稳定性与改善腰椎矢状位与冠状位平衡,椎间孔高度的恢复能间接减轻神经根的压迫症状,而实际 临床应用研究也已充分证实了其应用于治疗腰椎退变性疾病包括矫正腰椎退行性畸形的安全性和有 227 I第三章腰推内镜技术------------------------------------ 效性。 7.并发症与预防XLIF在建立和扩张工作通道时有可能使位于腰大肌内的腰神经丛及其分支 受到直接损伤或牵拉损伤,尤其是当建立的工作通道位于腰丛后方,扩张过程导致邻近神经根张力增 大,如手术时间延长则更易导致神经牵拉损伤风险增加。与XLIF手术人路相关的并发症其症状主要 表现为术后一过性大腿前方麻木或疼痛,也有少数下肢肌力下降的报道,其发生率报道差异大(1% - 60. 1%)。尽管这些症状大多数为暂时性,无需特殊治疗,一般3 ~6周可自行恢复,但仍然一定程度 上阻碍了该技术在国内的推广应用,尤其是对于初学者来讲难免顾虑。熟悉人路解剖、规范操作、正 确建立工作通道、尽可能缩短手术时间是预防与减少并发症发生的关键,应用神经肌电图监测对于避 免损伤腰大肌内的腰丛、建立安全人路具有积极意义,值得推荐应用。为了减少对腰神经丛的牵拉损 伤,建议工作通道的初始位置偏前。近年来有学者将工作通道的位置前移到腰大肌前缘、大血管后方 的间隙,手术人路介于AL1F和XLIF之间,称之为OLIF(oblic lumbar interbody fusion,OL1F),该手术方 式避免了腰神经丛损伤的可能,无须术中神经监护,更可将手术范围延伸至L5/S,但该技术在通道 建立时需直视下进行,类似AL1F有血管损伤的风险,融合器最后放置需要采用遥感式摆动到正侧方 的位置。 (1)腰神经丛损伤:从侧方分离扩张腰大肌纤维与置人工作通道,最有可能损伤的是腰大肌内腰 神经丛,包括L, ~1^4神经腹侧支纤维,临床多表现为术后一过性大腿前方麻木或疼痛,少数患者术后 下肢肌力下降。虽相关解剖学研究已证实,腰丛随着间隙下移逐渐向腹侧移行,在L,.2 - L3.4间隙平 面,腰丛行走于椎间盘侧位中心点后方区域,而在L4J司隙平面则移行至椎间盘侧位中心点附近甚至 前方。术后大腿麻痛的主要原因是工作通道建立和扩张的过程中腰神经丛遭受向前方的过度持久牵 拉造成,而当建立的扩张通道位于腰丛前方,神经丛组织松弛易被分离,受损风险小。因此,高位节段 工作通道中心可位于椎间盘侧位中心点区域,而对于低位节段,适当前移工作通道一定程度上可减少 腰丛损伤发生,尤其是1^_5间隙,使用初始扩张管代替导针也有助于减少穿刺过程中造成腰丛的直接 损伤。术前MRI腰丛显像确定手术人路中腰神经丛的分布特点及其与病变椎间盘侧位中心点的相对 位置关系有助于指导安全建立XLIF入路,保持屈髋手术体位可松弛腰大肌以减少扩张时损伤。此 外,尽量减少扩张程度,尤其是撑开后的工作通道不应超越椎体前后缘、缩短通道下手术时间,实时神 经监测与透视均可一定程度减少腰丛损伤的发生率。通道下首先直视下或镜下仔细观察术野中与神 经相似的组织,用神经探子向椎间盘后方钝性剥离腰大肌及神经,直到神经监测提示无神经受损风 险,开始建立手术人路。 退行性腰椎侧凸病例XLIF入路相关并发症发生率为高达12% (8% -75% ),明显高于非侧凸腰 椎退行性变病例,其原因为椎体旋转造成重要解剖结构变异所致,腰丛与工作通道间的位置关系可以 提示腰丛损伤风险的高低,术前MRI腰丛显像确定手术人路中腰神经丛的分布特点,有助于术前计划 各节段不同的通道建立中心点。通常L,.2节段两侧与1^节段凹侧腰丛于后方行走并远离于椎间盘矢 状面中心点,神经松弛易被分离,腰丛损伤风险低;L?节段凸侧与1^4节段凹侧,腰丛行走于椎间盘矢 状面中心点后方附近,存在导针穿刺直接损伤的可能性;节段凸侧与L4、节段两侧腰丛则移行至椎 间盘矢状面中心点前方,存在导针穿刺受损以及扩张管牵拉损伤的风险。因此,随肴手术节段下移, 腰丛医源性损伤的风险逐渐增加,尤其是L4_5节段。由于退行性腰椎侧凸解剖结构的不对称性,同一 节段凸侧腰神经丛分布较凹侧偏前,在顶椎节段尤其明显,前移的腰丛往往增加了工作通道对其损伤 的风险,同一节段两侧腰大肌退变程度不等,凹侧腰大肌较凸侧明显萎缩;相对于椎间盘,凹侧腰大肌 的位置较凸侧偏后,更容易钝性分离、扩张腰大肌。因此,综上所述,对于退行性腰椎侧凸,建议选择 凹侧人路,对于下腰椎腰丛逐渐前移的特点,工作通道位置也应适当前移,但需要注意的是,过度前移 工作通道会增加前方血管与腹腔脏器损伤风险。 有报道显示应用神经监测可使神经损伤发生率降低至小于1%。在穿行于腰大肌内时,进行 实时的EMG监测能有效地探测扩张管与神经之间的距离、并发出信号引导术者采取措施以避开神 228 第三章腰推内镜技术? 经,当监测记录小于10mA提示操作与神经过近,小于5mA则提示损伤神经的风险性大,但到目前 为止并无神经肌电图监测能真正起到神经保护这方面的确凿证据,肌电图检测系统得出假阴性结 果或发出错误信息将导致运动神经损伤,因此,对于XLIF术中是否必须采用神经监护仍存在不同 意见。 (2) 生殖股神经损伤:扩张腰大肌有可能损伤生殖股神经造成大腿前方暂时性麻痹,大多数经过 保守治疗6周左右症状可消失。尽管运动神经可通过肌电图轻易地辨别,但像生殖股神经与股外侧 皮神经这样的感觉神经并不能被肌电图识别,术野中的神经组织常常可直视下辨别,但却可能对肌电 图刺激无反应,术中操作需特别小心尽可能减少过度的牵拉与使用电凝电切。 (3) 感觉异常性股痛综合征:是股外侧皮神经损伤所引起的一种并发症。股外侧皮神经存在解 剖变异,通常其与腹膜后位于腰大肌前方、途经髂前上棘内侧到达股前,在跨过缝匠肌后分为前支与 后支,因此XLIF后出现感觉异常性股痛综合征最有可能的是于腰大肌平面直接损伤了神经纤维束。 但根据Williams与Trzil报道,股外侧皮神经可途经骼前上棘外侧到达股前,因此不能排除是由于工作 通道直接压迫而造成症状,术中仔细观察术野中与神经相似的组织、减少通道对骼嵴的压迫可减少感 觉异常性股痛的发生。 (4) 融合相关并发症:处理病变椎间盘需贯通至对侧,处理间盘和置人融合器的过程应小心操 作,避免伤及对侧血管,应避免终板过度处理,可减少术后融合器下沉发生率。 8.典型病例 (1)病例一:女性,56岁,主诉“反复腰痛10年,加重伴左下肢麻木、疼痛1个月”患者腰痛多 年,近1个月来腰痛加重,伴左大腿与小腿前侧麻木、疼痛、乏力,间歇性跛行距离1km,保守治疗效果 一般。患者10年前因车祸致“C,无骨折脱位颈髓损伤”,在笔者所在医院行“C4_6前路融合术”,术后 多次康复治疗,脊髓功能基本恢复,能正常行走与生活。入院体格检查:步行入院,腰椎无畸形,l3、l4 棘突周围压痛(+).叩击痛(+),腰椎活动度正常;双下肢外侧触觉减弱,肌肉轻度萎缩,左股四头肌与 踝背伸、姆背伸肌力V—级,其余下肢肌肉肌力正常;双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射活跃,膝反射、 踝反射轻度亢进,双侧Babinski征(+);左侧直腿抬高试验(+)、跟臀征(+);腰痛VAS 5分、腿痛VAS 6分、ODI 50% JOA 11分。术前诊断为“L3_4失稳并腰椎管狭窄症,颈脊髓损伤后遗症、C4_6前路融合 术”,施行“U4XLIF”,术后腰腿痛症状明显改善,恢复行走,术后1周腰痛VAS 1分、腿痛VAS0分、 下肢麻木减轻80% (图3-4-73)。 229 離满 mw Bd Hosp-tal of SUMS >ct?on16 3 私 23S TANGAIZHEN-F 922536 2014-04-23 16 32 25 总 SL 30 TP 123,0 SP llfb MA.200 K<120 GT 00 ital of SUMS Ac?on16 34236 Srs3 lmg.42 第三章腰推内镜技术? 231 I第三章腰椎内镜技术 图 3-4-73 A.术前正位片;B.术前侧位片示L,退行性1 °滑脱;C.过伸位;D.过屈 位;E.颈椎正位片;F.颈椎侧位片;G,术前MRI T,fg;H.术前MR1 T2像 示L3_4退变,失稳;L术前MRI轴位示L?椎管狭窄;j.术前造影正位; K.造影侧位;L左前斜位;M.右前斜位;N.术前0^示1?退变,狭窄; 0. CTM示L3.4狭窄;P.建立通道;Q.内镜辅助下XLIF;R.镜下处理椎间 盘;S.终板处理完毕;T.置人融合器;U.术中造影正位Lw梗阻较术前改 善;V.术中造影侧位梗阻较术前改善;W.改俯卧位经皮椎弓根钉内固 定;X.术后正位片;Y.术后侧位片;Z.术后CT矢状位 (2)病例二:男性,71岁,主诉“反复腰痛2年余,加重伴双大腿前方麻木、疼痛2个月”间歇性 跛行距离200米,保守治疗效果一般。人院体格检查:步行人院,腰椎无畸形,L3棘突周围压痛(+),叩 击痛(-),腰椎活动度正常;双下肢感觉、肌力正常;双侧膝反射正常、踝反射未引出,病理征(+);左侧 直腿抬高试验(-)、左侧跟臀征(+);腰痛VAS5分、腿痛VAS 5分。术前诊断为“L?椎管狭窄症”,施 行“L? XLIF”,术后腰腿痛症状明显改善,术后1周腰痛VAS 0.5分、腿痛VAS 0分、下肢麻木消失 (图 3-4-74)。 232 第三章腰椎内镜技术? W380 Aquilion ONE 26674 Srs:2 Img 16 947082 2014-06-18 16(X158 ST 5 0 TP 75 0 141 Q Aquilion ONE 18 26674 . Srs2 lmg.22 ZhongshuPGi-M-O. 947082 2014-06-18 16 00 58 ST 0 2 . TP 40 SP 141.0 OThated Hospital of SUMS Aquilion ONE 26674 Sra.6 lmg.15 -W 11 cm L 145 W811 233 ?第三章腰推内镜技术 2014-06-24 11:19:27 U 234 第三章腰椎内镜技术? ZhongShuPei-M-071Y 947082 2014-06-26 11 20 21 ST 3 0 No 3 Affiliated Hospital of SUMS Acbvion16 37981 Srs2 I mg. 24 FFS MA 200 KV 120 14 cm ZhongShuPel-M-071Y 947082 GT 0 0 Y [F] Mo 3 Affiliated Hospital of SUMS Activion16 37981 Srs & lmg:3S [Pl 14 cm I L 363 W 1328 L:490 W 1496 图 3-4-74 A.术前正位片;B.术前侧位片;C.过伸位;D.过屈位;E.术前MR] T,像;F.术前MRI T,像;G.术前MRI示 L?狭窄;H.术前造影正侧位;I.造影左右斜位U.术前CTM*L?椎管狭窄;K. CTML3.4正常;L. CTM L?正常; M. CTM L5-S,正常;N.初始扩张管侧位;0.初始扩张管正位透视;P.置人通道后扩张透视;Q.通道扩张后侧位 透视;R.融合器试模透视;S.置人融合器透视;T.术中正位透视较术前改善;U.术中侧位透视;V.术后正位 片;W.术后侧位片;X.术后CTL?轴位;Y.术后CT矢状位 (3)病例三:女性,71岁,主诉“腰痛、间歇性跛行10年余”患者腰痛多年,伴双髋臀部牵涉痛, 间歇性跛行,近期加重,间歇性跛行距离100米,保守治疗效果一般。入院体格检查:步行入院,腰椎 无畸形,腰椎棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活动度止常;双下肢感觉正常,双侧姆趾背伸肌力稍 减弱,其余肌力正常;双侧膝反射、踝反射正常;左侧直腿抬高试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS5分、腿 痛VAS 6分、0DI 50% JOA 11分。术前诊断为“L2_5椎管狭窄症,退行性腰椎侧凸”,施行“L? XLIF", 术后腰腿痛症状明显改善,恢复行走,术后1周腰痛VAS 15分、腿痛VAS0分、下肢麻木减轻80% (图 3-4-75) 0 235 I第三章腰椎内镜技术 N O 236 第三章腰推内镜技术_ 图 3-4-75 A.术前正位片示退行性腰椎侧凸;B.术前侧位片示腰椎前凸消失;C.术前过屈位无节段不稳;D.术前过伸位 无节段不稳;E.术前外观;F.术前躯干前倾外观;G.术Hij MR1 T,像;H.术前MR1 T;像;I.术前MRI L?无明显 狭窄;J.术前MRI L3.4椎管轻度狭窄;K.术前MRI U,椎管轻度狭窄术前MRI L5-S,椎管无狭窄;M.完成 U,/Lw后另作切口建立1^5工作通道;N. 1_?终板处理完毕后置人试模正位透视;0.工作通道切口缝合情况; P.经皮椎弓根钉穿棒正位透视;Q.经皮穿棒侧位透视;R.术后正位片示侧凸基本矫正;S.术后侧位片示腰椎 前凸恢复 9.展望XLIF以其独特的入路微创优势已逐渐被运用于治疗各种腰椎退行性疾病,通道内镜辅 助下椎体间融合更是赋予了这项技术更为广阔的应用空间,但目前仅仅是将内镜运用于通道建立后, 今后随着技术与设备的不断发展,内镜有可能贯穿运用于整个XLIF手术过程中,即联合运用于手术 通道建立、镜下腰丛神经分辨、侧方内固定等一系列操作中,这样将进一步减少手术人路创伤与减少 并发症发生。同时,对于XLIF间接减压作用的理解与掌握也将更为成熟,从而有助于制定术前计划, 以不断提高其临床适用范围与疗效, (二)腰椎感染性疾病 1. 概述腰椎感染性疾病大多数起源于椎间隙,包括化脓性感染、非特异性感染、结核等,随着病 变进展,邻近终板甚至终板下骨、椎体进一步破坏,向后发展可进人椎管、炎性坏死物压迫硬膜囊与神 经根,向周围发展可形成椎旁肿物甚至腰大肌内形成脓肿,严重感染可延及向后椎弓甚至全脊椎,导 致节段失稳。既往手术方案包括传统后路手术与前路手术,其目的均为清除坏死组织与病灶、解除硬 膜囊神经根压迫与重建前柱、稳定病变节段。后路手术除了在腰椎退行性疾病章节所述的种种不足 外,其最大的不足就是需要通过椎管方能到达病变椎间隙,这便不可避免地将前方椎间隙感染带到原 本可能无感染的椎管内与后方,造成医源性感染扩散;前路手术尽管可同时清除腰大肌内脓肿,仍然 存在前述的人路相关并发症发生可能。腹膜后经腰大肌人路即XIJF为腰椎感染性疾病手术处理提 供了一种全新的微创手术选择,理论上类似于前路病灶清除术,但目前国内外尚未见专题报道。 2. 原理与优缺点 (1)原理:XLIF人路自侧方进入病变椎间隙,可处理大部分病变椎间盘直至对侧,有时甚至可处 理前部与后部近椎管处破坏纤维环组织,工作通道空间允许同时处理受破坏的上下终板与部分椎体。 病灶清除后,根据缺损情况可选择自体大块骼骨、XLIF宽大的融合器、钛网进行前柱重建,再根据剩 余椎体强度与术前节段稳定性情况选择侧方钉棒固定或后路经皮椎弓根钉棒固定,如椎体破坏严重, 需后路跨越病变椎体而临时固定邻近健康的椎体,待病变节段融合后再取出后路内植物。因此,通过 XLIF工作通道可达到清除坏死组织与病灶、解除硬膜囊神经根压迫与重建稳定前柱的手术目的。 237 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ (2) 优点:①手术入路创伤小,且可避免传统前、后路手术入路相关并发症,最大限度保留节段稳 定性;②避免将前方椎间隙感染带到原本可能无感染的椎管内与后方,造成医源性感染扩散;③可同 时腹腔镜辅助下处理入路侧腰大肌内脓肿;④可有效重建病变节段前柱稳定性。 (3) 缺点:难以彻底清除病变椎间盘组织,尤其是突人椎管内部分;高位腰段病变难以同时处理 入路侧腰大肌脓肿;无法同时处理对侧腰大肌脓肿,大多需要另作前路切口;受通道空间限制,处理2 个节段以上病变困难;如合并较大腰大肌脓肿,其内腰丛神经分布可能存在变异,增加入路损伤腰丛 风险;无法运用于L5-S1节段,等高位节段建立工作通道有时需切除部分肋骨。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:以椎间隙破坏为主的腰椎感染性疾病,包括急性/慢性化脓性感染、非特异性感染、 结核、腰椎术后椎间隙感染。 (2) 手术禁忌证:椎体破坏大而严重,病变超过2个以上节段者;椎间隙感染坏死物突人椎管内 形成硬膜囊需减压者;双侧巨大腰大肌脓肿;既往腹膜后手术史、估计腹膜后粘连严重者。 4. 手术操作 (1) 术前准备:完善术前各项检查,术前即抗感染治疗,化脓性感染病例术前需静脉滴注敏感抗 生素控制菌血症或毒血症,结核病例术前需联合应用抗结核药1 ~2周。消毒准备XLIF手术工具、内 固定系统、内镜系统、植骨材料,手术室配备可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录 像系统、神经监护设备。 (2) 麻醉与体位:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (3) 手术步骤:①显露腹膜后间隙:见“腰椎退行性疾病”章节内容;②XLIF工作通道建立:见“腰 椎退行性疾病”章节内容;③直视下或内镜辅助下病灶清除、椎体间融合:采用不同规格铰刀、刮匙清 除病变椎间盘直至对侧,反复刮除病变终板、终板下骨、椎体及坏死骨、肉芽与干酪样组织,尽可能清 除前部与后部近椎管处受破坏的纤维环组织,病灶清除后,大量生理盐水冲洗间隙;根据缺损情况可 选择自体大块骼骨、XLIF融合器、钛网进行前柱重建,尽可能采用自体骨,局部可混合链霉素或其他 敏感抗生素;④辅助内固定:如剩余椎体范围与强度足够、术前节段稳定性尚可,对以椎间隙破坏为主 的病例可选择直接侧方钉棒固定;如剩余椎体范围与强度不足、术前节段稳定性差,则采用后路经皮 椎弓根钉棒固定,如椎体破坏严重,需后路跨越病变椎体而临时固定邻近健康的椎体,待病变节段融 合后再取出后路内植物。 5-术后处理 按照气管插管全麻术后常规护理,一般XLIF不放置引流管,术后第2天可在床上 自主翻身活动、坐起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2~5天内可佩戴腰部支具离床活动,计划 佩戴支具时间为3个月左右。术后复查X线与三维CT 了解内固定与减压情况,一般术后1周出院, 术后1个月、2个月、半年、1年、2年定期复査。 对化脓性感染病例,术后继续经静脉滴注敏感抗生素,可根据病灶组织培养结果调整抗生素方 案,一般滴注4周后改口服抗生素6周;对结核病例,术后继续口服四联抗结核(异烟肼、利福平、乙胺 丁醇、毗噤酰胺),可联合静脉滴注左氧氟沙星(可乐必妥)2周,抗结核化疗时间计划一般为1年。术 后、出院前均需定期复查血常规、红细胞沉降率(ESR)、CRP、肝肾功能;对非特异性感染病例,则需根 据具体情况选用敏感抗生素。 6.手术疗效与评价XLIF初始运用于治疗轴性腰痛与需融合的腰椎退行性疾病,现几乎已扩展 到L, ~L5节段所有需融合的疾病,包括既往需前路彻底清除病灶的腰椎感染性疾病,其几乎可替代传 统的腰椎前路手术。对于腰椎感染性疾病,XLIF术式的应用在国内外鲜有报道。通过XLIF通道清 除感染病灶与完成椎体间植骨融合,对于以椎间隙、终板破坏为主的腰椎感染病例疗效确切,并显示 了该术式的微创优越性。对于椎体骨质破坏较为严重的感染病例,通道下清除死骨和坏死组织,植人 238 第三章腰椎内镜技术邐 钛网行椎体重建、椎间融合同样可行,中远期疗效和安全性有待观察。 7. 并发症与预防除XLIF人路与椎体间融合术相关并发症外,还存在感染病灶清除不彻底、感 染扩散、切口愈合不良、窦道形成等相关并发症,预防措施主要包括尽可能彻底清除病灶、不放置引 流、选用敏感抗生素、足够时间的抗感染治疗、加强营养支持治疗等。 8. 典型病例 (1)病例一:男性,36岁,主诉“腰痛伴左下肢乏力4年,加重伴发热20天”患者腰痛多年,有 时左下肢乏力感,多次在外院行保守治疗,效果好。近20天无明显诱因腰痛剧烈,伴高热(近40^), 多于午后与夜间发热,服用退热药可降温,腰痛也稍有减轻。人院体格检查:T36.5T,车床人院,腰 椎无畸形,L3棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活动度受限;双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高 试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS7分、腿痛VAS0分、ODI22% JOA 18分。人院后反复发热,体温波 动于38 ~39t,血象升高,血培养为“革兰阳性球菌”,腰穿脑脊液“1-3葡聚糖增高”,ESR 56mm/h, CRP 13.6mg/L,术前诊断为“L2_3椎间隙化脓性感染”,经静脉滴注“万古霉素、可乐必妥”后体温恢复 正常、腰痛缓解,施行“外侧入路XLIF通道下Lw病灶清除+融合内固定术”,术后继续静脉滴注抗生 素4周,改口服抗生素6周,术后1周腰痛VAS 1分、腿痛VAS0分,无发热,出院前复查血象、ESR、 CRP均恢复正常(图3-4-76)。 239 ?第三章腰惟内镜技术 :HENGZHI-M-036Y 22 图 3-4-76 A.术前正位片;B.术前侧位片示k,椎间隙变窄;C.术前过屈位无节段不稳;U.术前过伸位无节段不稳;E.术 前MRI T,像示L?椎间盘破坏,邻近终板、椎体低信号;R术前MRI T2像示L2__,椎间盘破坏,邻近终板.椎体高信 号;G.术前MRI增强示L?邻近椎体信号强化;H.术前MRI示L?推间盘混杂信号改变,未见明显硬膜囊、神经 根受压;I.术中通道下侧方单钉棒内固定;■).术后正位片;K.术后侧位片 (2)病例二:女性,25岁,主诉“腰痛2年,加重伴活动受限I个月余”患者腰痛2年,逐渐加 重,在外院行保守治疗,效果可。1个月以来无明显诱因腰痛明显,严重时影响活动,无发热、午后低 热、盗汗。人院体格检查:T36.8T,步行入院,腰椎无畸形,L,_2棘突周围压痛(+),叩击痛(+),腰椎活 动度受限;双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高试验(-)、跟臀征(-);腰痛VAS 7分。人院后,血 象、ESR、CRP正常,术前诊断为“L,_2结核”,经口服四联抗结核(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+毗嗪酰 胺)1周,施行"外侧入路XL1F通道下1^_2病灶清除+取自体骼骨植骨+后路经皮椎弓根钉棒内固定+ 前路右侧腰大肌脓肿清除术”,术后病理示“送检椎间盘组织符合结核改变”,术后继续口服四联抗结 核,静脉滴注可乐必妥2周,术后1周腰痛VAS 1分,戴支具下地行走,出院前复查血象、ESR、CRP均 正常(图3-4-77) o 9.展望XLIF通道下不仅可以处理椎间隙、终板破坏为主的腰椎感染性疾病,还可扩展运用于 治疗椎体骨质破坏较为严重的感染病例,其必将成为腰椎感染性疾病手术治疗的常规微创方案选择 之一 O 240 第三章腰椎内镜技术? 241 騄第三章腰推内镜技术 图 3-4-77 A.术前过屈位示Lh2椎间隙失稳;B.术前过伸位示Lb2椎间隙失稳;C.术前CT示Lk2椎间盘破坏、累及后缘,椎管 内无占位;D.术前CT冠状位示L,_2椎间隙破坏;E.术前CT冠状位示右侧腰大肌脓肿范围;F.术前CT矢状位示 2椎间隙、椎体破坏;G.术中XLIF切口标记;H.术中XLIF工作通道正位透视;L术中清除的椎间隙、椎体病变组 织;J.后路经皮椎弓根钉正位透视;K.后路经皮椎弓根钉侧位透视;L术后正位片;M.术后侧位片;N.术后CT示 Lh2椎间植骨块;0.术后CT矢状位示植骨重建情况;P.术后CT冠状位示右侧腰大肌脓肿术后情况 242 第三章腰推内镜技术穩 (三)腰椎翻修术 1- 概述腰椎翻修术对于脊柱外科医师来讲始终是一项挑战,其难度在于原有手术造成局部原 有解剖丧失与不清、局部瘢痕粘连与增生、硬膜囊与神经根粘连难以分离、原有内固定与融合器可能 松动或移位、部分融合的融合器难以取出、邻近节段病变涉及延长或更换内固定,如更换内固定涉及 原有钉道松动等原因,因此在决定翻修手术方案前往往难以选择,如方案不合理,则必然造成手术损 伤过大、并发症增加、疗效不佳。XLIF其独特的手术人路及其良好的前柱重建稳定性使得翻修方案 往往变得格外简单、有效,以上困难也随之迎刃而解。 2- 原由与优缺点 见“腰椎退行性疾病”章节内容。其最大的优点就是避免了从原有手术人路 进行翻修,全新的人路使得翻修变得简单且有效,并发症随之减少,充分体现了其微创优越性。 3. 手术适应证与禁琴证 (1) 适应证:腰椎融合后邻近节段病需要融合者;原融合节段不融合者;原融合节段融合器下沉 或移位;人工腰椎间盘置换手术失败者。 (2) 禁忌证:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 4. 手术操作 (1) 术前准备:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (2) 麻醉与体位:见“腰椎退行性疾病”章节内容。 (3) 手术步骤:见“腰椎退行性疾病”章节内容。对于邻近节段病,由于原手术节段后路多存在 椎弓根钉棒固定,故尽可能在完成XLIF后直接采用侧方固定;而对于原手术节段翻修者,如原内固定 无松动,则仅完成原椎间隙翻修与融合即可。 5. 术后处理见“腰椎退行性疾病”章节内容。 6. 手术疗效与评价见“腰椎退行性疾病”章节内容。 7. 并发症与预防见“腰椎退行性疾病”章节内容。 8. 典型病例 男性,64岁,主诉“双侧大腿后侧疼痛2个月”患者行走时双侧大腿后侧疼痛,长 时间行走后加重,但无明显间歇性跛行,无明显腰痛,无下肢麻木、乏力,保守治疗效果一般。患者3 年前在外院行“:^戈后路融合术”入院体格检查:步行人院,腰椎无畸形,可见后正中切口瘢痕,腰 椎无压痛,叩击痛(-),腰椎活动度正常,后伸试验( + );双下肢感觉、肌力、反射正常;直腿抬高试验 (-)、跟臀征(-);腿痛VAS 5分。术前诊断为“L?椎管狭窄症,L4-S,后路融合术”,施行“L3_4 XLIF”, 术后腿痛症状明显改善,术后1周腿痛VAS 0分(图3-4-78)。 9. 展望随着XLIF技术的成熟,其在腰椎翻修手术方面的应用将会变得越来越广泛。 四、围术期处理 脊柱侧路扩张通道技术围术期处理包括术前准备、术中并发症及其处理、术后一般处理与并发症 处理三方面。 (一)术前准备 1. 影像学检查与分析 包括腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈动力位X线片、CT、MRI,必要时 需行腰椎管造影与CTM,排除存在严重椎管狭窄、椎间关节严重增生、先天性短椎弓根等禁忌证。责 任节段难以明确时可行腰神经根阻滞、腰椎间盘造影等检查。术前分析腰椎X线评估工作通道建立 的可行性,术前腰丛MRI显像有助于判断各节段腰丛分布特点以指导工作通道的建立,术前CT 了解 感染性病变邻近椎体破坏程度以决定可否置钉固定, 2. 必要的手术设备准备 主要包括XLIF工作通道、手术工具、融合器与植骨材料;内固定器械与 内植物;0°腹腔镜或3D内镜系统。 243 ,第三章腰椎内镜技术 ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:01.04 , ST' 40 TP 90 OPMZA ET:3 : TR:400.0 TE: 11.3 FOV.26x26 USL纷浇 SUMS 3rd Hospl SIGNA EXCITE [F] 14682' Srs6 Img^1 16 cm L'530 W:1060 5 加 A* L.448 W.896| ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:03:30 ST: 4.0 TP: 9.0 TR4( TE:113.6 FOV:18x18 USLS456 ZhongRongFa-M-064Y 937894 2014-05-05 09:05:59 ST: 5.0 TP:-4694 OPMZA, ET:19 TR.2560.0 TE: 86.5 FOV26x26 USLS456 SUMS 3rd Hospl SIGNA EXCITE 14682 Srs:7 lmg:5 SUMS 3rd Hosp SIGNA EXCITE 14682 Srs.8 lmg:8 L:230 W:460| 16 cm 244 第三章腰推内镜技术? 245 ?第三章腰推内镜技术 图 3-4-78 A.术前正位片;B.术前侧位片;C.术前MRI T,像示L?椎间盘退变;D.术前MRI T2像示椎间盘退变;E.术 前MRI L,.3;F.术前MRI Lp椎管狭窄;G.术前MRI L45 ; H.术前MRI L5-S,;l.术前CTM矢状位示狭窄; J.术前CTM轴位示狭窄;K.腹腔镜固定于通道上;L镜下处理椎间盘;M.术中置人融合器正位透视; N.镜下置人融合器;0.镜下融合器已置人;P.通道下置入椎体固定钉正位透视;Q.镜下置入椎体固定螺钉; R.镜下置人棒与螺帽并拧紧;S.术后正位片;T.术后侧位片;U.术后CT冠状位;V.术后CT矢状位;术后 CT轴位示XLIF融合器位置良好 246 第三章腰椎内镜技术? 3.感染病例术前准备 完善术前各项血液生化检查,包括查血常规、ESR、CRP、肝肾功能等。化 脓性感染病例或非特异性感染术前需静脉滴注敏感抗生素控制菌血症或毒血症,结核病例术前需联 合应用抗结核药1 ~2周以减少毒性反应。 (二) 术中并发症及其处理 术中如腹膜破裂需及时缝合修补,避免措施主要为仔细辨别解剖层次、确认腹膜外脂肪组织、术 者手指小心钝性分离;输尿管一般随腹膜一同分离推向腹侧,如损伤需及时修补,多发生于感染性疾 病存在腹膜后粘连者;经腰大肌置人扩张管损伤腰丛及其分支,避免措施为透视下正确选择穿刺点、 下位腰段应适度偏前、在分离腰大肌时需仔细辨别神经样结构、任何横行组织不任意切断,应尽可能 减少通道下操作时间,以减少扩张叶片对周围组织的长久挤压;过度处理终板,应保持操作方向与终 板方向一致,尤其是椎体旋转畸形明显者,逐渐增大铰刀规格;应保持操作深度,可在各器械柄部划线 标记,无法确定时应及时透视,否则可能损伤对侧血管等重要器官,造成严重后果;置人融合器应与原 操作方向一致,一旦偏前或偏后都可能造成严重后果,应及时调整,必要时重新处理周围的椎间盘,建 立正确的植人空间;过度剥离椎体侧面时可能损伤节段血管,可用双极电凝与压迫止血,必要时缝合 结扎。 (三) 术后一般处理与并发症处理 1. 一般术后处理按照气管插管全麻术后常规护理,术后第2天即可在床上自主翻身活动、坐 起,根据患者腰部切口疼痛减轻情况术后2 ~5天内可佩戴腰部支具离床活动行走,佩戴支具期间尽 可能限制腰部过屈、过伸与旋转运动。 2. 感染性疾病术后处理除一般术后处理外,对化脓性感染病例,术后继续经静脉滴注 敏感抗生素,4周后改口服抗生素6周;对结核病例,术后继续口服四联抗结核(异烟肼、利福 平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺),可联合静脉滴注可乐必妥2周,抗结核化疗时间计划一般为期 1年。 3. 术后并发症处理 (1) 与XL1F手术人路相关并发症:主要为腰丛神经及其分支损伤,主要表现为术后一过性大腿 前方麻木或疼痛,少数下肢肌力下降,大多数为暂时性,无需特殊治疗,一般3 ~6周可自行恢复。对 于扩张通道扩张腰大肌导致术后水肿、屈髋无力者,可垫高下肢、保持屈髋位,以减轻腰大肌张力与水 肿。一般可通过短期激素、神经营养药物、NSAIDS、针灸理疗、针对性康复锻炼等综合性治疗来促进神 经功能恢复。 (2) 融合与内固定相关并发症:对于出现术后融合器下沉、移位、椎弓根钉松动或断裂, 延迟融合或不融合多需行翻修术。对于老年患者,多存在骨质疏松症,需同时抗骨质疏松 治疗。 (3) 感染相关并发症:包括感染病灶复发、感染扩散、切口愈合不良、窦道形成等并发症,处理 包括改用敏感抗生素、联合用药、静脉用药至少4 ~6周,同时加强营养支持治疗,局部切口加强换 药治疗,必要时需再次手术清创引流、窦道切除,严重椎间感染甚至需取出融合器、改自体骨植骨与 支撑。 (戎利民董健文) 第五节后入路扩张管道技术 2002年,Foley和Smith开发了扩张管道系统,用于微创治疗椎间盘突出和侧隐窝狭窄,它通 247 I第三章腰椎内镜技术----------------------------------- 过逐级扩张肌间隙来实现对手术区的显露,无需再将肌肉从椎板上剥离,减少肌肉等软组织的 损伤。结合通道技术和TLIF的概念,形成了现代意义上的脊柱微创融合技术:微创TLIF技术 (minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion , MIS-TLIF )。该技术包括两个系统,一- 是通道减压系统,即通过一系列同心的扩张器和不同长度的管状撑开器建立一个薄壁的操作 通道,能有效阻挡周围软组织进人术野,保持术野的清晰和操作的顺利,在此通道下进行神经 根的减压和椎间融合。二是经皮椎弓根固定系统,即是在关节突切除减压、椎间融合后进行 的脊柱稳定处理。20世纪90年代,视频影像及导航技术在内镜系统的辅助应用,使得微创腰 椎融合技术得到突破性的发展。目前腰椎微创TLIF的通道器械越来越多,如枢法模公司推出 的MAST QUADRANT,强生公司的PIPELINE,史塞克公司的LUXOR,辛迪斯的MIRA, ABBOT SPINE的Harmony, MARS, AESCULAP的MLD等。近年来,国产微创通道器械也得到广泛临 床应用,医师可以根据自己的喜好,将其与内镜、显微镜及放大镜等技术相结合实现各种微创 脊柱外科手术。目前微创TLIF技术的适应证越来越宽泛,如腰椎退行性疾病,包括腰椎管狭 窄、腰椎滑脱、退变性侧弯等;腰椎椎体感染或病变,如腰椎结核、炎症等;腰椎骨折微创减压、 畸形矫正等。尽管如此,微创TLIF仍然有其困难病例、挑战病例甚至禁忌证病例,需要医师 在临床应用时严格适应证选择,个性化设计手术方案,尽可能减少软组织损伤,最大程度体现 微创的治疗效果。 一、应用解剖 后侧人路技术涉及局部解剖相对简单,主要包括背侧肌群、神经与相应血管,熟悉与掌握局部解 剖有助于减少与人路相关并发症的发生。 颈椎与胸椎的解剖已在第二章及第四章、第五章中有所论述,不再重复。腰椎后侧人路经多裂 肌与最长肌之间的天然间隙人路,涉及局部解剖相对简单,主要包括腰椎后方骨质、神经与肌肉软 组织,熟悉与掌握局部解剖有助于减少与人路相关并发症的发生,尤其是腰丛神经及其分支的 损伤。 (―)骨性结构 腰椎由5个椎体组成,相对胸椎体积较大,腰3、4椎体体积最大,横切面呈肾形(图3-5-1) 0腰椎 的椎体前缘高度由上至下递增,而后缘则递减,从而构成腰椎的生理前凸。腰椎椎体的前后缘高度之 比,腰1最低,约为0.88,腰5最大,约为1. 17,男女之间无明显差异。椎弓根的厚度则自上而下逐渐 Spinous process 棘突---------- Pedicle of vertebral arch 椎弓根 Transverse process 横突 上关,突 Superior articular process ’rou vertebral 椎孔 图3-5-1椎体解剖图 248 第三章腰椎内镜技术I 递增,腰5的厚度几乎为腰1的2倍。腰椎的椎弓根较胸椎为粗,上下方均有神经根通过的切迹。自 腰1开始,其椎间孔逐渐减小,而神经根则愈来愈粗。腰椎的上关节突朝向后内,下关节突则朝向前 外,其与横断面成角90\而与冠状面成角45°(图3-5-2)。横突以腰3的横突最长,在横突根部后下方 为上下关节突之间的峡部,常因各种因素导致断裂(图3-5-3)o Ramus communicans 交通支 Articular surface 关节面 腰椎一 图3-5-2脊柱解剖图 横突(头部) -对侧的下关节突(后腿) -下关节突腿) -峡部(颈部) -椎板及棘突(身体) 图3-5-3椎弓峡部周围结构图 (二)肌肉组织及筋膜 腰部的皮肤较厚,浅筋膜也比较致密,含有较多脂肪,有众多的结缔组织纤维束与深筋膜相连。 腰椎后方的肌肉组织主要可分为浅层肌与深层肌。浅层肌主要为背阔肌,起自下部胸椎棘突和全部腰椎 棘突、骶正中嵴、骼嵴,止于小结节嵴(图3-5-4)。深层肌肉可大体分为3层。第一层主要是指舐棘肌,位 于脊柱棘突纵嵴的两侧,下端起点为骶骨背面,骼嵴后部,舐结节韧带,下部胸椎和所有腰椎的棘突及腰 背筋膜,向上延伸分为3组,分别为外侧的髂肋肌、中间的最长肌以及内侧的棘肌。骶棘肌非常重要,单 图3-5-4腰背部浅层肌肉 249 I第三章腰推内镜技术 侧收缩可使腰椎侧屈,双侧则可使脊柱后伸。第二层主要为多裂肌。它起自舐骨后面及腰部乳突,止于 上位2 ~3棘突的下缘。多裂肌在腰椎中发挥着巨大作用,主要起着稳定脊柱的作用。多裂肌可分为表 层肌束和深层肌束。前者主要起定向作用,而后者对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。多 裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配。L, ~L4的内侧支从腰神经后支的内侧索发出,走行于横突底 部和上关节突连接处的沟内,在关节突关节的下方转向内侧,通过骨纤维管道,进而向内下横过椎板, 进入多裂肌深面,分支支配多裂肌(图3-5-5 )0第三层肌肉主要有棘突间肌,横突间肌。横突间肌作 用主要使脊柱发生同侧屈曲,双侧收缩则可使脊柱固定。腰背筋膜的后、中两层分别包被舐棘肌的 后、前面,后层相对最厚,形成一坚韧的被膜。中层则附于腰椎横突,上附于第12肋,下附于骼嵴。 B C 图3-5-5脊柱的肌肉及神经分布图 (三)神经 腰髁丛由5根腰神经根组成。每个神经根都包以由硬脊膜形成的神经根鞘,后者至椎间孔外侧 延续为神经根的外膜(图3-5-6)。在不同的椎间盘水平,腰脊神经根在椎间孔的位置和前凸角度有 关。在下腰部,角度最大,上关节突前倾,而在上腰部则几乎垂直。在下腰部的椎间孔,特別是腰4/5 及腰5/舐1,神经根紧位于椎间盘之上,上一椎骨的椎弓根之下(图3-5-7)0腰椎椎管自腰1/腰2间 图3-5-6腰椎神经根 图3-5-7腰神经根与相应椎间孔的大小比例 250 第三章腰椎内镜技术I 隙以下包含马尾神经根,各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内 的一段被称作神经根管,之后从各自的椎间孔穿出。腰神经的 后支较细,于椎间孔处由脊神经发出,向后经骨纤维孔,在下关 节突与横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立即分为后内 侧支及后外侧支。腰神经的内侧支进人骨纤维管后,先向上外, 后翻越骨嵴,然后转为内下。 (四)血管 腰椎的血供主要来自腰动脉,由腹主动脉的后壁发出,沿椎 体的中部向后外侧走行,至椎间孔前缘后形成椎管外、内血管网 (图3-5-8)。其中,椎管外血管网后组由背侧支的关节间动脉 与上、下动脉组成。腰动脉至椎间孔前缘分为前支、后支及中间 支。前支分支与相邻上下分支形成纵形弓形网,由此至少发出 一支骨滋养动脉,与椎体前面的正中前动脉吻合,形成纵轴动 脉。中间支则供应神经根(图3-5-9)。后支则主要供应硬脊膜 及硬脊膜外间隙组织。上述三支相互吻合,共同构成椎管外、内 图3-5-8腰椎的血供 血管网其中,椎管外血管网后组由背侧支的关节间动脉及上、下关节动脉组成,关节间动脉绕过椎 弓根峡部向后方延伸,走行于椎弓板和肌筋膜之间,最后分布于椎弓板间韧带和棘突。关节间动脉行 走于椎板与肌筋膜之间,向中线行走,最后分布于椎板间韧带及棘突。腰椎的静脉系统主要由以下三 个互相交通的静脉网构成,分别是椎骨内静脉,椎管内静脉及椎管外静脉(图3-5-10)。腰椎的静脉无 瓣膜,血流呈双向性,一般注人下腔静脉:腰椎静脉可分为前组、后组、椎管内静脉丛及神经根管静脉 丛c前组以腰静脉为主,在腰动脉的上方,接受椎体小静脉。后组以关节间静脉和上关节静脉为主, 与同名动脉伴行,最后汇入椎间孔静脉丛。椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流,在椎管侧方形成纵 图3-5-9腰椎的血供 251 I第三章腰椎内镜技术 椎外后静脉丛 棘突 椎内后静脉丛 椎内前静脉丛 静脉窦 。椎间静脉 腰升静脉 (3)冠状切面观(椎骨后部已切除) 图3-5-10腰椎静脉丛 252 第三章腰椎内镜技术曇 形的椎管内前静脉丛。每一腰椎有2对椎间静脉,与神经根伴行,接受椎弓根,上、下关节突和横突间 静脉的回流。在行腰部手术时,尽量不要扩大至横突前方,以防止大量出血。而在对神经根管减压 时,神经根管的上下各有椎间静脉通过,前内侧有椎管内前静脉丛,外侧有腰升动脉,出口处为椎间 孔,只有后方为安全区。 二、基本操作要求 脊柱损伤和退行性疾病的传统外科治疗方法是后路椎板切除减压,椎间、后侧或后外侧植骨融 合,结合椎弓根螺钉内固定术,即 PLIF ( posterior lumbar interbody fusion )或 PLF ( posterior lumbar fusion)o但该术式组织损伤大、出血多以及并发症多等,逐渐被脊柱外科医师认识并努力加以规避。 2002年,在第一代管道系统MED基础上,Foley和Smith相继开发了第二代管道系统METRX X-Tube 和第三代MAST Quadrant可扩张管道系统,大大地减少了医源性组织损伤,同时提供三维立体手术空 间,保留了清晰视野和操作安全性。该术式通过椎旁小切口置入可扩张通道,经多裂肌与最长肌间 隙,直视下或借助内镜系统实现椎管减压、关节突松解、椎间融合等。2003年,Foley又创造性地开发 了微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF) o 该术式除了保留减压功能,还可进行椎间融合和经皮椎弓根螺钉内固定。众多临床结果表明,与开放 手术相比,微创管道技术具有术中出血少、术后疼痛轻、术后麻醉镇痛药用量少、住院时间短以及恢复 快等优势。 综上所述,脊柱后路可扩张管道技术包括两个基本要件:管道系统和经皮固定系统。基本操 作包含三个过程:可扩张管道的建立、经管道减压或椎间融合,以及辅助后路经皮椎弓根螺钉 固定。 (一) 术前准备与设备要求 1. 手术设备 包括手术床(可透视更好),脊柱支架(或胸垫),扩张工作通道系统(如MAST Quadrant等)、冷光源系统、MED镜下手术操作工具、融合器与植骨材料、内固定器械与内植物、C( G) 型臂X线影像系统。 2. 麻醉与体位采用气管插管全身静脉复合麻醉成功后,进行无痛导尿管放置。俯卧位于脊柱 专用支架上,以便呼吸管理。胸部及两侧骼嵴垫软垫,腹部悬空。也可俯卧位于胸垫和髂垫上。屈曲 放松髋、膝关节,下肢使用布带固定于手术床上,确保眼睛、颜面部、足趾和男性患者生殖器不受压。 根据脊柱手术部位、损伤或退变类型,调整脊柱的伸屈度。若是脊柱骨折,术前进行适当的体位复位。 透视下行椎弓根或工作区体表定位,常规消毒铺巾。 (二) 手术基本操作(腰椎骨折为例) 1. 椎弓根和工作区体表定位克氏

黄金的技术分析

2 肋相交处的区域称肾区(脊肋角),可作为肾的体表定位标志。 肾与其上方的肾上腺共为肾筋膜包绕,其间有疏松结缔组织分隔。左肾前上部与胃底后面相邻, 中部和内侧与胰尾和脾血管接触,下部邻近空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝右叶相邻,下部与结肠 右曲接触,内侧缘邻近十二指肠降部。两肾后面的1/3部与膈和肋膈隐窝相邻,下2/3部自内向外 与腰大肌、腰方肌及腹横肌相邻,在行腰椎间盘后方人路手术时,若进针点太靠外,穿刺角度过大,则 有损伤肾及肾上腺等腹膜后间隙内的器官的危险。 肾的表面由内向外包有3层被膜:①纤维囊,包裹于肾实质的表面,由致密结缔组织和少量弹性 纤维构成,纤维囊与肾实质连结疏松,易于剥离,在肾破裂或肾部分切除时应缝合此膜;②脂肪囊,又 称肾床,是位于纤维囊外周的脂肪层,在肾的边缘部和下端较为丰富;脂肪经肾门伸入到肾窦内,充填 80 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 于各管道结构和神经之间,将局麻药注人肾脂肪囊内可作肾囊封闭;③肾筋膜,位于脂肪囊的外周,包 裹肾和肾上腺,由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连,为肾的主要固定结构之一。 肾筋膜分前后两层,分别称为肾前筋膜和肾后筋膜,两者在肾上腺的上方和肾的外侧缘相互愈着,在 肾的下方两层分开,其间有输尿管通过。在肾的内侧,肾前筋膜被覆于肾血管的前面,并与腹主动脉 和下腔静脉前面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内经肾血管和输尿管等结构的后 方附于腰大肌、椎体和椎间盘筋膜。 肾动脉在平第1 ~2腰椎间盘高度起自腹主动脉两侧,在肾静脉的后上方向外至肾门,在肾门处 通常分为前支和后支进人肾窦。前支较粗,分出4个分支与后支一起进人肾实质。这些分支在肾内 分布于相应的肾段内,故称肾段动脉。相邻肾段动脉分支之间缺乏吻合,不存在侧支循环,故称乏血 管带,一个肾段动脉如出现血液循环障碍,它所供应的肾段可出现坏死。肾静脉及其属支与同名动脉 伴行。肾动脉的分支人肾部位常有变异,其中经肾上极人肾的称上极动脉,经肾下极人肾的称下极 动脉。 肾内的静脉与肾内的动脉不同,有广泛吻合,无节段性,出肾门后合为肾静脉,多为1支,走行于 肾动脉的前方,以直角注入下腔静脉。肾静脉的长度左、右侧分别为6.5cm和2. 7cm,外径分别为 1.4cm和1.1cm。左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸(卵巢)的静脉。约50%的左肾静脉借交通支 与左腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛和颅内静脉窦相通。 9.输尿管输尿管为成对的肌性管道,属腹膜外位器官,上端在平第2腰椎体上缘续于肾盂,下 端终于膀胱,全长20?30cm,管径0.3-1. 0cm。 输尿管全长按走行部位可分为腹部、盆部和壁内部。腹部自第2腰椎体上缘续于肾盂起始后,经 腰大肌前面下行。在小骨盆入口处,左输尿管越过左骼总动脉末端前方,右输尿管则经过右髂外动脉 起始部的前方。盆部自小骨盆人口处下行,经盆腔侧壁和髂内血管、腰舐干和舐髂关节前方下行,跨 过闭孔神经血管束,达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、下、内方,经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间, 在输精管后方并与之交叉后至膀胱壁 女性输尿管在子宫颈外侧约2.5cm处,从子宫动脉后下方绕 过,向前下内至膀胱底。壁内部长约1.5cm,在膀胱底处斜行穿过膀胱壁,经输尿管口开口于膀胱。 在膀胱空虚时,两输尿管口间距约2. 5cm。 输尿管全长有3个狭窄,上狭窄位于输尿管起始处;中狭窄位于小骨盆人口跨越骼血管处;下狭 窄位于输尿管穿经膀胱壁处,此处为最窄处,管径约0. 3cm。这些狭窄为结石易嵌留部位。 输尿管的血供为多源性,上部由肾动脉分支供应,中、下部由腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、骼总动 脉和髂内动脉供应。各输尿管动脉到达输尿管内侧边缘分为升支和降支进入管壁,上、下相邻的分支 相互吻合,在输尿管外膜形成血管网。由于输尿管的动脉从输尿管内侧进人,故手术显露以外侧为 宜。输尿管静脉与动脉伴行(图2-7-6)。 图2-7-6输尿管的血供 81 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------- 腰椎节段的脊柱微创手术中,肌性的输尿管可因手术刺激而收缩变细,在视野有限的腹腔镜下和 小切口手术时需仔细辨认,以免误伤。其在小骨盆缘跨过髂血管处较易辨认,下腰椎手术可先于此处 寻找。由于输尿管前壁与壁腹膜后层粘合较紧,行腹膜外入路时可连同壁腹膜一起向内分离掀起,对 保护输尿管和从其内侧进入的血供系统是可行且十分有利的。 10. 肾上腺 位于腹膜后隙的脊柱两侧,上端平第11胸椎高度,与肾共同包被于在肾筋膜内3左 肾上腺为半月形,右肾上腺呈三角形。肾上腺高5cm,宽3cm,厚0.5 ~ 1.0cm,重5~7g。左肾上腺内 侧缘接近腹主动脉,右肾上腺内侧缘紧邻下腔静脉,左、右肾上腺的后面均为膈,两者之间为腹腔丛。 肾上腺的动脉有上、中、下3支。肾上腺上动脉发自膈下动脉;肾上腺中动脉发自腹主动脉;肾上 腺下动脉来自肾动脉。这些动脉在肾上腺被膜内互相吻合成网,再从网上发出细支进人实质内。左 肾上腺静脉有1 ~2支,汇人左肾静脉。右肾上腺静脉多为1支,汇入下腔静脉,少数汇人右膈下静 脉、右肾静脉或副肝右静脉。行胸腰连合部脊柱手术时,对肾上腺及其周围血管要避免损伤。 11. 腹主动脉 在第12胸椎下缘前方经膈肌主动脉裂隙孔进人腹膜后间隙,沿脊柱左前方下行, 至第4腰椎下缘分为左、右骼总动脉,全长14 ~ 15cm,周径约3cm。腹主动脉的前面为胰、十二指肠升 部及小肠系膜根等;后面为第1 ~4腰椎及椎间盘;右侧为下腔静脉;左侧为左交感干腰部。腹主动脉 的分支有脏支和壁支两种。 (1) 脏支:又有成对与不成对之分,营养腹、盆腔脏器并与其个数相对应。主要有:①腹腔干,为 不成对的分支,长2. 45cm,在主动脉裂孔的稍下方,第12胸椎或第12胸椎与第1腰椎之间发自腹主 动脉前壁,分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉;②肠系膜上动脉,为不成对的分支,在腹腔干发出部位 的稍下方,约平第1腰椎处发自腹主动脉前壁,经胰颈与十二指肠水平部之间进人肠系膜,呈弓形行 至右骼窝;③肠系膜下动脉,为不成对的分支,在第3腰椎水平发自腹主动脉前壁,在腹膜后向左下 行,经乙状结肠系膜进人盆腔,终末支为直肠上动脉;④肾上腺中动脉J对,约在第1腰椎高度发自腹 主动脉的侧壁,向外经膈的内侧脚至肾上腺;⑤肾动脉,1对,在第2腰椎高度发自腹主动脉的侧壁,左 肾动脉长2. 62cm,右肾动脉长3. 49cm;@睾丸(卵巢)动脉,1对,在肾动脉起点平面稍下方发自腹主 动脉侧壁,在腹膜后隙向外下越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管分布于睾丸;卵巢动脉在小骨盆上缘 进人卵巢悬韧带分布于卵巢。 (2) 壁支:营养腹、盆腔各壁及附着于其上的肌肉等,主要动脉有:①膈下动脉,在主动脉裂孔处 发自腹主动脉(46. 2%),向上分布于膈,起始段外径均超过1.5mm。也可起始于腹腔动脉(36.4%), 或肾动脉、副肾动脉、胃左动脉和肝总动脉等。左膈下动脉发出后行向左上方至膈下,被覆膈腹膜,经 左脚的前方,在中心腱左叶右缘、食管后方分为前、后两支:前支在中心腱前叶与左叶交界处前行,呈 扇形分支分布于中心腱左叶和前叶左半;后支行向后外,分布于中心腱左叶后部。右膈下动脉发出后 行向右前上方至膈下,被覆膈腹膜,经右脚的前方,在下腔静脉的后方、中心腱右叶左方分为前、后两 支:前支紧贴下腔静脉右后侧向前外方走行,分支分布于中心腱前叶后部及中间部;后支向后外走行, 分布于中心腱右叶后1/3。因膈下动脉自主动脉裂孔处发出的位置高于膈在胸腹后壁的附着缘,故切 开膈时,距膈附着线边缘不宜过高,以防损伤膈下动脉造成出血或术后腹膜后血肿。②腰动脉,有4 对,由腹主动脉侧壁发出,呈水平位经腰椎微凹的中部向外横行。右腰动脉行经第丨~4腰椎中部的 前面,左腰动脉则沿第1 ~4腰椎侧壁向后,均有同名静脉伴行。腰动脉在腰大肌的内侧缘分出背侧 支和腹侧支,背侧支行向深面分布于脊柱、背部诸肌和皮肤;腹侧支分布于腹壁,与腹前外侧壁的其他 血管吻合。腰动脉及其伴行静脉在妨碍术区显露时均可结扎后切断,但位置不可太靠近椎间孔,以免 损伤其发出的根动脉和干扰椎间孔内的血管吻合链,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部处理腰动脉 是一个较好的选择。分离和结扎血管时,对贴其前面纵行的腰交感干要注意识別和保护。③骶正中 动脉,多为1支,起自腹主动脉分杈处的后壁,距离下缘2~3mm处,经第4、第5腰椎、餓骨及尾骨前面下 行,并向两侧发出腰最下动脉(又称第5腰动脉),贴第5腰椎体走向外侧,向邻近组织供血。在处理下位 腰椎、骶骨和L4/L5、L5/S,椎间盘时,通常需将骶正中动脉及其伴行静脉结扎切断(图2-7-7)o 82 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 半奇静脉 腰升静脉 腰动、静脉 腰最下动脉 骶iE中动脉 A.左侧 -腰动脉 腰动脉背侧支 B.右侧 -下腔静脉 图2-7-7 腰动脉及腰最下动脉铸型(A、B) 12. 下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎高度汇合而成,走行于脊柱的右前方,沿腹主动脉右 侧上行,经肝后的腔静脉窝,穿膈肌的腔静脉孔,开口于右心房。下腔静脉后面为右膈脚、第1 ~4腰 椎右前壁、右交感干和腹主动脉的壁支;右侧为腰大肌、右肾和肾上腺;左侧为腹主动脉。 下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸(卵巢)静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、膈下静脉和腰 静脉,大部分属支与同名动脉伴行。睾丸静脉起自蔓状静脉丛,穿腹股沟管深环,进人腹膜后方,经腰 大肌和输尿管的前面上行,合为1支。右侧者汇人下腔静脉,左侧者垂直上行汇人左肾静脉。卵巢静 脉自盆侧壁上行,越过骼外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。 腰静脉有4对,收集腰部组织的静脉血,汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰 静脉与椎外静脉丛和椎内静脉丛有广泛交通,可收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉间的纵行的 交通支称腰升静脉?:两侧的腰升静脉向下与骼腰静脉、骼总静脉及骼内静脉交通,向上与肾静脉、肋 下静脉交通。两侧的腰升静脉分别经左、右膈脚上行入后纵隔,左侧的移行为半奇静脉,右侧的移行 为奇静脉,最终汇人上腔静脉。 下腔静脉的变异多见于双下腔静脉、左下腔静脉和下腔静脉肝后段缺如等,变异静脉起点、行程、 汇人部位以及与属支和周围结构的毗邻关系均有较大改变,在行腹膜后隙手术时应特别注意。尽管 通过术前CT、MRI等检查可以大致掌握下腔静脉有否变异及变异情况,但由于变异的下腔静脉及其 属支走行和毗邻仍存在一定的不明确因素,加上静脉壁薄而易破,不如动脉容易辨认和处理等原因, 一般腰椎微创手术多采用左侧人路。 13. 腰交感干 由3~4个椎旁节和节间支构成,位于脊柱与腰大肌之间,上方续胸交感干,向下 延续为骶交感干,约在L2椎体中上份高度于腰椎前外侧与腰大肌内侧缘之间穿出,与腹腔丛之间存在 数条交通支,左、右交感干之间也有多条横向交通支。左交感干与腹主动脉左缘相距约lcm。右交感 干前面除有下腔静脉外,还有1 ~2条腰静脉越过。两侧交感干的外侧均有从腰大肌前面穿出并下行 的生殖股神经并行,下段则分别位于左、右髂总静脉的后方,被骼总静脉和动脉掩盖(图2-7-8)。 腰交感神经节(椎旁节)位于第12胸椎体下半部至腰舐椎间盘(L5/S,)之间,由于神经节的融合 或缺如,数目常有变异。第1、第2、第5腰神经节位于相应的腰椎体平面,第3腰神经节多位于第2腰 椎下方的L2/L3椎间盘平面,第4腰神经节多位于第3腰椎下方的L3/L4椎间盘平面。 83 ?第二章 脊柱内镜的相关应用解剖学 椎前节 右膈脚 腰方肌 腰大肌 生殖股神经 骶交感干 闭孔神经 腹主动脉 左膈脚 腹主动脉丛 腰丛 椎旁节 腰交感干 上腹下丛 腰骶干 慨丛 下腹下丛 图2-7-8腰交感干及内脏神经丛 在腰大肌后方向前分离其在脊柱的附着部以显露椎间盘和椎骨体,有利于对腰交感干的保护。 在交感干附近尚有形态与交感神经节近似的小淋巴结,在视野有限的脊柱内镜手术中不应混淆。 14.乳糜池 约有50%位于第1、2腰椎椎体的右前方,左、右两膈肌脚之间,与后方的腰椎椎体 隔前纵韧带相贴,接受肠干和左、右腰干这3大淋巴干的汇人。乳糜池左前方为腹主动脉,两者相伴 行,向上经膈肌的主动脉裂孔进人胸腔,乳糜池即续为胸导管。因淋巴液颜色浅淡,胸导管和乳糜池 并不很显眼,手术中不仔细找寻很难发现。而且,淋巴干的弹性及活动度很小,在牵拉和处理膈肌、腰 大肌、腹腔器官等周围结构时,可能会将乳糜池、淋巴干或其主要属支撕裂,形成腹膜后乳糜液漏。漏 出的乳糜液若经膈肌裂口进人胸腔,则可形成乳糜胸。 二、盆部 骨盆由左、右侧髋骨和骶、尾骨及其连结结构组成,由界线(自骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节至 耻骨联合上缘组成)将其分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。女性的小骨盆又称产科骨盆,骨盆上口 为界线,骨盆下口由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支和坐骨结节、舐结节韧带及尾骨尖围成。坐骨支 与耻骨下支相连构成耻骨弓,左、右耻骨弓之间的夹角称耻骨下角。骨盆上、下口之间为骨盆腔。骨 盆腔的前壁为耻骨及耻骨联合;后壁为慨骨、尾骨及骶尾关节;两侧壁为骼骨、坐骨、舐结节韧带及骶 棘韧带,两韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。侧壁前部有闭孔,由闭孔膜封闭,其上缘与耻骨 上支之间留有一管道,称闭膜管,闭孔神经和血管由此穿行。骨盆有效地传递重力并保护盆部脏器, 其薄弱处在骶骼部、骼骨翼和闭孔区。 人体在直立时,骨盆向前倾斜,两侧骼前上棘与耻骨结节在同一冠状面上,尾骨尖与耻骨联合在 同一水平面上。男、女骨盆有明显的性别差异,主要在于女性骨盆与孕育胎儿及分娩有关。 (-)肌肉和筋膜 1.盆部肌包括盆壁肌和盆底肌. (1)盆壁肌:盆壁内有闭孔内肌和梨状肌。闭孔内肌位于盆侧壁前部,起于闭孔盆面周围骨面和 闭孔膜,肌束向后形成肌腱穿过坐骨小孔梨状肌位于盆侧壁后部,起于骶前孔外侧的骨面,向后穿 84 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学邐 坐骨大孔。两肌均止于股骨转子窝,使髋关节外旋。 (2)盆底肌:盆底有肛提肌和尾骨肌,两侧肌肉合成漏斗状,共同封闭小骨盆下口及承托盆腔脏 器。此外,有固定骶、尾骨的作用。 2.盆筋膜可分为盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈上、下筋膜。 (1) 盆壁筋膜:覆盖于盆腔的前、后、侧壁的盆面及闭孔内肌、梨状肌盆面,按其分布的部位,分为 闭孔筋膜、梨状肌筋膜和舐前筋膜。从耻骨联合后面至坐骨棘之间的盆壁筋膜明显增厚形成肛提肌 腱弓,为肛提肌起始及盆膈上筋膜的附着处。骶前筋膜与舐骨之间,尤其中下2/3部,存在丰富的骶 前静脉丛,不易止血,术中应避免损伤。 (2) 盆脏筋膜:是包绕盆腔各脏器周围的结缔组织,其内有通向脏器的血管神经,形成这些脏器 的筋膜鞘和韧带,如前列腺筋膜(男)、子宫主韧带(女)、骶子宫韧带(女)等。盆脏筋膜向下与盆膈上 筋膜相移行,在直肠与阴道之间形成直肠阴道隔(女),在直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间 形成直肠膀胱隔(男)。 (二) 盆筋膜间隙 盆筋膜间隙位于盆壁筋膜与盆脏筋膜之间或相邻的盆脏筋膜之间,主要有以下几个间隙。 1-耻骨后隙 位于腹膜返折处之下,耻骨联合与膀胱之间。间隙内充以疏松结缔组织和静脉丛, 耻骨骨折引起的血肿和膀胱前壁损伤造成尿外渗,可填充到此间隙。腹膜外膀胱手术及剖宫产手术 均在此间隙进行。女性患者L5/S,椎间盘摘除,行前方腹膜外直肠旁入路时也可于此进人,分离腹膜。 2. 直肠旁隙(骨盆直肠隙)位于盆底腹膜与盆膈之间,内侧界为直肠筋膜鞘,外侧界为骼内血 管鞘及盆侧壁,前界男性为膀胱和前列腺,女性为子宫下部、阴道上部及子宫阔韧带,后界为直肠,借 直肠侧韧带与直肠后隙相隔。此间隙较大,充满结缔组织,当有积脓时用直肠指检在直肠下部两侧可 触及。 3. 直肠后隙(骶前间隙)位于直肠筋膜与骶前筋膜之间。上达腹膜后隙,下达盆膈。此间隙与 腹膜后间隙为同一层次的筋膜间隙,两者以舐骨岬为分野,互相沿续,故腹膜后隙注气造影,气体可由 此间隙上升到肾周围的脂肪囊内该间隙后壁,内脏神经丛(上腹下丛)与前纵韧带贴附较紧,缺乏移 动性,行、/^椎间盘摘除术时,应小心分离。损伤该神经丛在男性可能会导致逆行射精。 (三) 盆腔内器官 主要有直肠、膀胱、部分尿道和男、女性的内生殖器官等。 1. 直肠 在第3慨椎前方续于乙状结肠,沿尾骨前面下行,穿盆膈移行于肛管,全长15 ~ 17cm。 直肠在矢状切面有骰曲和会阴曲,前者凸向后,后者凸向前。在冠状切面上有3个侧曲,偏向为左、 右、左,一般中间的侧曲曲度较大。 直肠的后方借直肠筋膜、骶前间隙和骶前筋膜与舐骨、尾骨和梨状肌相邻,其间的疏松结缔组织 内有直肠上血管、舐丛、盆内脏神经、慨交感干和舐正中血管、髁静脉丛等。直肠两侧借直肠侧韧带连 于骨盆侧壁,韧带内含直肠下血管、盆内脏神经等,韧带后方有骼内血管及盆丛的分支。直肠前方的 结构,男、女不同,在男性直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精囊及输精管相邻,如直肠膀胱陷 凹有液体时,常用直肠指检协助诊断,还可切开直肠前壁或穿刺进行引流。直肠下部(腹膜返折线以 下)借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性,直肠上部隔 直肠子宫陷凹底与阴道穹后部相邻,直肠下部(腹膜返折线以下)借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。 2. 输尿管左侧输尿管跨左髂总动脉末端进人盆腔,右侧输尿管跨右骼外动脉起始部进人盆腔。 越过小骨盆以下的部分即归为输尿管的盆部,经腰骶干、舐骼关节的前方下行,跨过闭孔血管、神经, 达坐骨棘水平,男性的续行于输精管后方并与之交叉,女性的在子宫颈外侧1 ~2cm处横行穿越子宫 动脉的深面。输尿管壁内部自膀胱底后外侧角向内下斜穿膀胱壁,开口于膀胱。 3. 膀胱为储尿的肌性囊状器官。一般成人膀胱平均容量为300 ~ 500ml,其形状、大小随尿液 的充盈程度而异成人的膀胱位于耻骨联合后方,膀胱空虚时,膀胱尖不超过耻骨联合上缘;充盈时, 85 I第二章脊柱内镜的相关应川解剖学------------------------------ 膀胱尖上升到耻骨联合以上,腹膜返折线也随之上移,膀胱前下壁直接与腹前壁相贴。新生儿膀胱的 位置比成人高,老人比成人低。膀胱的后方,在男性有精囊、输精管壶腹和直肠,在女性有子宫和阴 道。膀胱的下方,男性毗邻前列腺,女性邻接尿生殖膈。行耻骨联合上水平切口时,可按腹膜反折线 及膀胱顶的体表投影进行腹膜剥离。 4. 卵巢为女性生殖腺,呈扁卵圆形,位于骼内、外动脉分杈处的卵巢窝内。 5. 输卵管 长8 ~ 12cm,位于子宫的两侧,临床上常将输卵管和卵巢合称为子宫附件。左侧与小 肠和乙状结肠相邻,右侧与小肠、阑尾及输尿管相邻。输卵管由内向外分为4个部分,即:子宫部、输 卵管峡部、输卵管壶腹部和输卵管漏斗部。 6. 子宫 似前后稍扁的梨形,可分为底、体、颈三部。子宫位于盆腔中央,膀胱与直肠之间,上方 邻小肠袢,下方接阴道,两侧有输卵管、卵巢、子宫阔韧带及子宫圆韧带,呈前倾前屈位姿势。子宫的 位置及姿势的维持,除了尿生殖膈、阴道的托持及子宫周围的结缔组织牵拉等作用外,还依靠子宫阔 韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带等子宫韧带的固定作用,当这些结构受损或松弛时,可造 成子宫脱垂。 子宫的血供主要来自子宫动脉,部分来自卵巢动脉。子宫静脉汇人骼内静脉,子宫静脉丛与膀胱 静脉丛、直肠静脉丛及阴道静脉丛均有吻合。子宫底、子宫体上部淋巴管注人腰淋巴结和髂总淋巴 结,子宫两侧部分淋巴管沿子宫圆韧带人腹股沟浅淋巴结,子宫体和子宫颈淋巴管注人骼内、外淋巴 结,部分向后注人骶淋巴结。子宫的神经来自子宫阴道丛,随子宫动脉分支而分布(图2-7-9)。 7. 阴道为前后较扁,富有伸展性的肌性管道,长7~9cm。上端环绕子宫颈阴道部形成阴道穹。 阴道后穹较深,与直肠子宫陷凹仅隔阴道后壁及腹膜,腹膜腔积血、积液可在此穿刺或切开引流。阴 道的前壁上部以膀胱阴道隔与膀胱为邻,下部隔以尿道阴道隔与尿道为邻。后壁与直肠及肛管相邻, 其间有直肠阴道隔、会阴中心腱。 8. 前列腺 位于膀胱颈与尿生殖膈之间,有尿道穿过。形态及大小均似栗子,自上而下分为底、 体、尖三部。体的前面隆凸,后面平坦,正中有前列腺沟,是直肠指检时确认前列腺的重要标志。前列 腺的血供来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉等,多沿腺体后外侧、膀胱与前列腺相毗邻处进人 腺体。在前列腺筋膜与前列腺表面结缔组织和平滑肌形成的囊之间有前列腺静脉丛。由于前列腺的 血管丰富,在施行手术时,应彻底止血(图2-7-10)。 9. 精囊为一对长椭圆形的囊状器官,位于前列腺底的后上方,输精管壶腹的后外侧,膀胱与直 肠之间。精囊主要由迂曲的小管组成,上端游离膨大,下端细直为排泄管,与输精管末端合为射精管。 86 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 10. 输精管盆部 输精管分为睾丸部、皮下精索部、腹股沟管部和盆部。盆部自腹股沟管深环,从 外侧绕腹壁下血管的起始部,急转向内下方。越骼外血管的前方进入盆腔,沿盆侧壁向内下,从前内 侧与输尿管交叉后,转至膀胱底后方,于此处膨大成输精管壶腹。 11. 射精管 由变细的输精管壶腹末端与精囊的排泄管汇合而成。长约2cm,向前下穿经前列腺 中叶和后叶之间,开口于尿道前列腺部。 (四) 盆部的动脉 盆部的动脉主要有髂总动脉、髂内动脉、骼外动脉及其分支。 1-髂总动脉左、右各一,在第4腰椎水平由腹主动脉向两侧分出,沿腰大肌下部的内侧斜向外 下,至骶骼关节前方分为髂内、外动脉。 2.骼内动脉 为盆内的主要动脉。是一短动脉干,长约4cm,发出后斜向内下进人盆腔,其前方 有输尿管越过。髂内动脉于小骨盆后外侧的盆筋膜内行至坐骨大孔上缘处,分为前、后二干,继而发 出壁支与脏支。 (1) 壁支:主要有:①闭孔动脉与同名静脉、神经伴行,沿盆侧壁进入闭膜管达股部;②骼腰动脉 向后行,分布于髂腰肌(髂肌和腰大肌);③舐外侧动脉,沿舐前孔内侧下行,分布于梨状肌、尾骨肌等 结构;④臀上动脉和臀下动脉分别穿梨状肌上、下孔至臀部,分布于臀肌和髋关节。 (2) 脏支:主要有:①膀胱上动脉,起自前干,由跻动脉的近侧部发出,向下至膀胱上、中部;②膀 胱下动脉,发自前干,沿盆壁向内下,分布膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部;③直肠下动脉,多发 自前干,经直肠侧韧带进人直肠下部;④子宫动脉,发自前干,行向前下,在子宫颈外侧约2cm处,跨越 输尿管前上方至子宫颈旁发出阴道支至阴道上部,然后向上沿子宫颈侧缘到子宫底。 3-骼外动脉 沿腰大肌内侧下行,穿血管腔隙至股部。起始部的前方有输尿管跨过,女性还有卵 巢血管跨过,其外侧在男性有睾丸动、静脉及生殖股神经与之伴行,末段前方有输精管(男)、子宫圆韧 带(女)越过。 4.骶正中动脉 起自腹主动脉分杈处的后壁,于第5腰椎间盘前方越过骶骨岬进人盆腔,走行于 舐骨及尾骨前面。显露盆腔后壁腰舐部结构时,通常需将舐正中动脉及其伴行静脉结扎切断。 (五) 盆部的静脉 盆部静脉数量较多,壁薄,吻合丰富,主要有骼内静脉及属支、慨正中静脉及其属支。 1-骼内静脉在盆后侧壁与动脉伴行并多半被动脉遮蔽,其属支分别来自膀胱静脉丛、前列腺静 脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛及阴道静脉丛等。在舐骼关节前方,骼内静脉与骼外静脉汇合成骼总 87 >第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 静脉。 2.舐正中静脉 与同名动脉伴行,部分属支起始于直肠后壁,并与椎内静脉丛间有吻合。在舐骨 前作直肠切除术时,游离直肠后壁时较易损伤骶正中静脉及其属支,而引起舐前出血及椎内静脉丛出 血,故常规在第4骶椎前结扎舐正中静脉直肠支,这是防止舐前出血的重要手段。腰舐椎间盘微创手 术鲜有报道类似出血,但为防意外,亦不宜过分向下分离组织。 膀胱静脉丛与椎静脉丛有吻合,血液在其间双向流动。当咳嗽、用力致腹内压增高时,下腔静脉 受压,迫使膀胱静脉丛血流注人椎静脉丛。膀胱、前列腺癌细胞可经此途径转移到脊椎,还可直接由 椎静脉丛侵人颅内或其他远隔器官。血液进人椎静脉丛后可通过肋间后静脉和腰静脉再到奇静脉。 因此,如果下腔静脉阻塞,膀胱、前列腺的静脉血可通过上腔静脉系回流心脏。 (六)淋巴结和神经 1. 淋巴结盆部淋巴结主要有髂内、外淋巴结和骼总淋巴结,沿同名血管排列。 2. 神经有舐丛和腰丛的分支以及丰富的内脏神经丛。 (1) 慨丛:出舐前孔后位于梨状肌前面。分支经梨状肌上、下孔出盆腔,分布于臀部、下肢和 会阴。 (2) 闭孔神经:发自腰丛,经腰大肌内侧缘,骼总动脉后方人盆腔,沿盆侧壁行于输尿管的外侧, 向前穿闭膜管至股部。 (3) 舐交感干:由腰交感干沿续而来,左、右两干沿髁前孔内侧下行至尾骨前面,每干有3~4个 神经节,两干汇合处有奇节。从神经节发出的节后纤维参与构成盆丛。 (4) 盆内脏神经:又称勃起神经,主要由脊髓髄2~4节段发出的副交感神经节前纤维组成,加人 盆丛,再随盆丛分支到结肠左曲以下消化管、盆内脏及生殖器,与这些器官壁内的副交感神经节交换 神经元,节后纤维支配该器官。此外,还含内脏感觉纤维,经舐神经传人脊髓。 (5) 上腹下丛和下腹下丛(盆丛):上腹下丛位于第5腰椎前面,由腹主动脉丛向下沿续而来。 该丛向下发出左、右腹下神经,行至第3舐椎高度,分别与盆内脏神经和骶交感神经节的节后纤维共 同组成左、右下腹下丛(即盆丛)。下腹下丛位于盆腔脏器两侧,发出的纤维沿骼内动脉及分支形成直 肠下丛、子宫阴道丛等,随血管分布到盆腔脏器,若损伤此神经丛可导致尿潴留、逆行射精或阳痿。 盆内脏神经由骶丛分出后在直肠侧韧带深方行向前下,距膀胱直肠陷凹后上方2~3cm的直肠侧 壁处加入盆丛,盆丛分支伴骼内动脉及分支走行,一部分到直肠上段,大部分分布到直肠下段、膀胱和 前列腺。盆丛又延续为直肠下丛、膀胱丛和前列腺丛,盆丛分支密集的部位是直肠下段侧壁和膀胱侧 壁后下部。脊柱内镜手术中,于腹主动脉下端与两骼总动脉之间的区域分离组织和处理结扎血管时, 应注意保护上腹下丛等盆内脏神经(图2-7-11)。 腹腔丛 小肠 腹主动脉 腰大肌 髂总动脉 肾 腹主动脉丛 下腔静脉 降结肠 上腹下丛 图2-7-11腹盆内脏神经丛 88 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 第八节腰背部脊柱区的解剖 腰背部脊柱区是脊柱内镜后路手术的必经之地。该部以肌肉为主,没有大的血管、神经分布。 一,皮肤和浅筋膜 腰背部皮肤较厚,有较丰富的毛囊和皮脂腺;浅筋膜致密而厚,脂肪组织较多,借结缔组织纤维束 与深筋膜相连。整体看,该部皮肤移动性较小。 浅筋膜内主要有脊神经后支的内侧皮支和外侧皮支分布(图2-8-1),呈节段性分布,大多数为细 小的神经支,较粗大的皮神经为臀上皮神经。臀上皮神经由第1 ~3腰神经后支的外侧支组成,在腰 区穿胸腰筋膜浅出,越髂嵴分布至臀上部。 斜方肌 脊神经后支 (内侧皮支) 背阔肌 脊神经后支 (外侧皮支) 胸腰筋膜 胸锁乳突肌 三角肌 图2-8-1腰背部浅层结构 腰背部脊柱区浅层的动脉,节段性和区域性较明显。胸背区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背 动脉等的分支;腰区来自腰动脉分支;舐尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉,且多 与节段性的脊神经后支的分支伴行,形成血管神经束。 二.深筋膜 脊柱区的深筋膜分浅、深两层。浅层覆盖在斜方肌、背阔肌表面,在项区较明显;深层在项区称项 筋膜,在胸腰区参与形成坚韧的胸腰筋膜(图2-8-1)。 (-)项筋膜 位于斜方肌深面,包裹夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于上项线,向下移行为胸腰筋膜 后层。 (二)胸腰筋膜 又称腰背筋膜,在胸背区较薄弱,至腰区增厚,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,向下附于舐骨后 89 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 面和髂嵴,内侧附于胸腰椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角。胸腰筋膜在胸下部和腰部可分为前、中、 后3层。前层又称腰方肌筋膜,位于腰大肌、腰方肌前面。中层分隔竖脊肌与腰方肌,内侧附于腰椎 横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜, 向上附于第12肋下缘,向下附于骼嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚,形成 腰肋韧带。切断此韧带可加大第12肋的活动度,便于显露肾区。后层覆于竖脊肌后面,与背阔肌和 下后锯肌腱膜愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合 而形成竖脊肌鞘(图2-8-2)。 下后锯肌 背阔肌 中层 竖脊肌 后层 图2-8-2胸腰筋膜断层 腹横肌 腹内斜肌 腹外斜肌 腰方肌 、背部肌肉 由背肌和部分腹肌组成,由浅至深大致可分为4层。 第1层:主要为斜方肌和背阔肌(图2-8-3)o斜方肌位于项部和背上部的浅层,为三角形的阔肌, 左右两侧合在一起呈斜方形。起自上项线、枕外 隆凸、第7颈椎和全部胸椎的棘突,止于锁骨的外 侧1/3部分、肩峰和肩胛冈。主要作用为使肩胛 骨向脊柱靠拢。背阔肌位于背的下半部及胸的后 外侧,以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的 棘突、舐正中嵴及髂嵴后部,肌纤维向外上会合, 以扁腱止于肱骨结节间沟,使肱骨内收、旋内和后 伸。背阔肌腱膜在内下方与竖脊肌鞘结合紧密, 成为胸腰筋膜后层不可分割的一部分。 第2层:为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯 肌、下后锯肌和腹内斜肌后部。夹肌位于斜方 肌、菱形肌的深面,起自项韧带下部、第7颈椎棘 突和上部胸椎,向外上方止于耳后的乳突和第 1 ~3颈椎横突,作用为仰头和转头;肩胛提肌位 于项部两侧,斜方肌的深面,起自上4个颈椎的 横突,止于肩胛骨的上角,内侧邻接夹肌,作用 为上提肩胛骨;菱形肌位于背上部斜方肌的深 面,起自第6、第7颈椎和第1 ~4胸椎的棘突, 止于肩胛骨的内侧缘,作用为使肩胛骨向脊柱靠 拢并略向上;上后锯肌起于第6、第7颈椎和第 1 ~4胸椎棘突,止于第2 ~5肋角外面,可提肋, 头半棘肌 头最长肌 斜方肌 棘上韧带 棘肌 胸最长肌 下后锯肌 髂肋肌 腹外斜肌 多裂肌 颈半棘肌 腹外斜肌 腹内斜肌 冈上肌 多裂肌 一肋提肌 ■-前锯肌 图2-8-3腰背脊柱区肌肉 头后大直肌 头下斜肌 90 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学- 助吸气;下后锯肌起于第11、第12胸椎和第1、第2腰椎棘突,止于第9~12肋外面,可降肋,助呼 气(图 2-8-3 )0 第3层:为竖脊肌和腹横肌后部。竖脊肌为腰背肌中最长的肌,纵列于脊柱全部棘突两侧,一侧 竖脊肌收缩时脊柱屈向同侧,两侧收缩则脊柱后伸。总体看,竖脊肌下方起于舐骨背面和骼嵴后部, 向上至枕骨和颞骨,可分为3列:①外侧列为髂肋肌,止于各肋,在腰段其起始段与背最长肌融合; ②中间列为最长肌,止于各椎横突,上端到达乳突,其中:在腰部,背最长肌和腰骼肋肌相混杂,部分纤 维附在腰椎横突和副突的整段后表面上,以及胸腰筋膜的前层上;在胸部,背最长肌以圆腱附着至所 有胸椎横突的唇上,而且其肌肉附着至下方第9或第10根肋骨的结节和角之间;在头颈部,颈最长肌 以细长的腱起始于上方第4或第5根胸椎横突的顶端,并以相似的腱附着至第2 ~6根颈椎的横突后 结节上;头最长肌位于颈最长肌和头半棘肌之间,以腱起始于上方第4或第5根胸椎的横突及下方第 3或第4根颈椎的关节突上,并附着至头夹肌和胸锁乳突肌下方的乳突后缘上;③内侧列为棘肌,起点 较独特,以3~4条腱起始于第10胸椎至第2腰椎的棘突上,形成一小块条状肌肉,向上分别以肌腱 附着于第4~8胸椎的棘突上,故常仅见于背部,其与外侧的最长肌之间存在较明显的疏松结缔组织 间隙(图2-8-3)。 第4层:有横突棘肌和横突间肌等。横突棘肌包括半棘肌、回旋肌和多裂肌(图2-8-4)。 头后小直肌 头后大直肌 头下斜肌 菱形肌 肋提肌 回旋肌 横突间肌 头半棘肌 头上斜肌 颈半棘肌 棘上韧带 图2-8-4脊柱区深层肌肉 半棘肌又分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌,此群肌肉在此层位置最浅,跨过4 ~6节椎骨,起 点靠近横突尖,止点则靠近棘突尖,行程比较垂直。胸半棘肌又叫背半棘肌,起自下数个(T<^。)胸椎 横突,止于第6颈椎至第4胸椎的棘突,多为较分散的小肌束,属脊柱的旋转肌。颈半棘肌起自上数 个胸椎横突,止于上数个颈椎棘突。头半棘肌起于上数个胸椎横突和下数个颈椎关节突,向上止于枕 骨上、下项线间的骨面,肌纤维完全直行上升,颈半棘肌和头半棘肌可以牵引颈部向后,加深颈段脊柱 前凸。 回旋肌位于最深层,在胸部最为显著,为一排小肌束,起于椎骨横突,止于上位椎骨的棘突根及邻 近的椎板,不易与多裂肌分开(图2-8-4)。 多裂肌位于中间层,由舐骨伸达第2颈椎。在颈部起自关节突,在胸部起自横突,在腰部起自乳 91 ?第二章脊柱内镜的相关应用解剖学----------------------------- 突,在下起自骶骨背面与髂后上棘,肌束多跨越2~4节椎骨,止于上位2~3个椎骨棘突的下缘。多 裂肌属脊柱的伸肌,在颈、胸部还可以防止椎骨向前滑脱,在腰部还起维持腰椎前凸的作用。 多裂肌在颈、胸部,多为不易分开但又相对独立的纤细肌束,在腰骶段则明显要粗壮强大的多,并 总体形成一个形态相对独立的长椎体形肌块。每侧腰多裂肌可分为5束,各束均以短腱的形式止于 L2_5棘突末端。各束的来源多有三处:①浅层起于骶骼长韧带和髂后上棘内侧,部分肌束以小片的腱 膜起于胸腰筋膜后层;②深层起于舐骨椎板、舐骼短韧带和舐正中嵴;③外层以膜状短腱起于L,_dL 突和关节突外侧,各肌束中,起于骶正中嵴一侧的肌纤维较短,主要止于^或L4的棘突末端两侧;起于 髂后上棘一侧的肌纤维较长,斜向内上走行,主要止于L, _3棘突末端两侧,但各束肌纤维向上走向的 斜度不一致,互相交织,在近棘突的止点以外并不能将不同起源的各束肌纤维截然分开,唯有起于乳 突外侧的外层肌纤维,虽较薄弱,但表面覆有一层薄片状的筋膜,斜度和走行方向特定,由外下方至内 上方斜跨2个腰椎,使肌束较易分辨和识别,并可指示关节突的位置所在。腰骶段多裂肌下端在腰骶 结合部(L5 ~ S,),肌块厚实,几乎占满整个舐三角区,上端在L.处稍薄弱,整体呈自上而下逐渐变宽的 长锥体形,基本位于腰椎乳突外缘至棘突之间的槽沟内。腰多裂肌前内侧覆盖椎板及回旋肌,内侧 (两侧多裂肌之间)附于棘突和棘突间肌,浅面被覆竖脊肌筋膜,外侧与最长肌相邻,两者之间存在薄 层的疏松结缔组织可供分辨与分离(图2-8-3,图2-8-5)。 背棘肌 背多裂肌 关节突关节 棘上韧带胃 腰多裂肌_ 胸腰筋膜 最长肌 ■血管神经束 血管神经束 血管神经束 腰多裂肌 棘上韧带 最长肌 (33^ ° ' 2 3 4 5? ' 胸腰筋膜 多裂肌 小腱膜 B 图2-8-5 腰多裂肌 不同于颈、胸部的多裂肌被厚实的竖脊肌掩埋至深处,腰髁部的多裂肌仅被竖脊肌起始部的胸腰 筋膜所覆盖,尤其是下半部分,位置较浅。腰多裂肌与其外侧的最长肌之间存在薄层的疏松结缔组织 间隙,此间隙在、以下明显,向上则逐渐不明显,但间隙深部与背部竖脊肌最内侧的棘肌与最长肌之 间的间隙是延续的,了解这种解剖关系有助于寻找和识别多裂肌-最长肌间隙(图2-8-5)。 棘突间肌左右成对,位于棘突之间,以颈部和腰部较显著。横突间肌位于上、下两横突之间,头外 直肌即是此肌的最高部分。 以上肌肉除斜方肌由副神经支配、背阔肌由胸背神经支配、肩胛提肌和菱形肌由肩胛背神经支配 之外,其余各肌均由脊神经的后支呈节段性支配。 92 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 四、 腹后壁肌肉 腹后壁的腰方肌和腰大肌附着于脊柱的两侧、竖脊肌的前方,受腰神经前支支配。 1. 腰方肌位于腹腔后壁,在脊柱两侧,其与后方的竖脊肌之间仅隔有胸腰筋膜的中层,其前方 覆盖的深筋膜即为胸腰筋膜的深层,二层在腰方肌外缘汇合并作为腹横肌起始部的附着缘。腰方肌 起自髂嵴后部的上缘,向上止于第12肋骨下缘,向内止于第1 ~4腰椎横突。作用:下降和固定第12 肋,并使脊柱侧屈。 2. 腰大肌位于腹腔后壁的腰椎两侧,起自腰椎体侧面及横突,从前方遮掩腰方肌内侧缘,向下 与髂肌汇合止于股骨小转子,起屈髋的作用,在下肢固定时可使躯干和骨盆前屈。腰大肌深面是腰丛 神经,其中的骼腹下神经和骼腹股沟神经从腰大肌外缘与腰方肌之间穿出,并沿腰方肌前面向外下方 斜行;生殖股神经则穿腰大肌前面浅出并沿腰大肌前面行向外下方。腰大肌内侧缘与腰椎侧面之间 有纵行的腰交感干。 若从一侧竖脊肌外缘与腰方肌外缘之间向内侧分离,可以抵达腰椎的横突。然后,剥离竖脊肌向 后可达关节突关节,腰方肌和腰大肌则向前分离,可在咬除横突后进行脊柱侧前方减压和病灶清除等 多种操作。由于操作在腰大肌的后面,不易损伤骼腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管, 并能有效避免损伤胸膜和腹膜。 五、 血管和神经 项区主要由枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉供血。胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩 胛背动脉供血=腰区由腰动脉和肋下动脉供血。髁尾区由臀上、下动脉等供血。静脉与动脉伴行,脊 柱区的深静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。上述血管在影响 术区暴露和操作时均可结扎切断或电凝止血。 脊柱区的神经来自31对脊神经后支、副神经(支配斜方肌)、胸背神经(支配背阔肌)和肩胛背神 经(支配肩胛提肌和菱形肌)等。 腰神经后支较细,于椎间孔处后根节的外侧由脊神经发出,向后行经骨纤维孔,在下位关节突与 横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立刻分为后支内侧支和后支外侧支。 骨纤维孔位于椎间孔的后外方,横突间韧带的镰状缘为其上界,下位椎骨横突的上缘为其下界, 内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘,外侧界为横突间韧带的内侧缘。L4、L5的骨纤维孔有时被1 ~3 条横行的纤维束分隔为几个间隙,从而将其中穿行的血管和神经隔开。 腰神经后支内侧支穿经骨纤维管进人脊柱后方的竖脊肌等结构,该管前壁为乳突副突间沟,后壁 为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。腰神经后支内侧支与伴行的血管在此狭窄区折曲走 行,容易遭受挤压,引起腰痛等不适。内镜手术中,过度牵拉和分离多裂肌,也可致腰神经后支内侧支 受损,应尽量避免。 骨纤维孔和骨纤维管的相关应用解剖详见本章第一节。 六、 肌三角 (-)腰上三角 位于背阔肌深面,第12肋的下方,是由竖脊肌外侧缘、腹内斜肌后缘、第12肋或下后锯肌共同 围成的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜。腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经,自上 而下分别为肋下神经、骼腹下神经和骼腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌,肾手术腹膜外入路 必经此三角,当切开此腱膜时应注意保护上述神经。第12肋前方与胸膜腔相邻,为扩大手术野常 切断腰肋韧带,将第12肋上提,此时需注意保护胸膜,以免引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开 引流。腰上三角是腹后壁薄弱区之一,腹腔器官可经此三角向后突,形成腰疝。经竖脊肌腰方 93 B第二章脊柱内镜的相关应用解剖学--------------------------- 肌间隙行脊柱手术时,分离不当会损伤穿行在腰上三角内的肋下神经、髂腹股沟神经和骼腹下 神经。 (二)腰下三角 位于腰区下部,腰上三角的外下方,由骼嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹 内斜肌,表面仅覆以皮肤和浅筋膜,此三角也是腰疝好发部位。在右侧,三角前方与阑尾、盲肠相对 应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角区有明显压痛。 第九节腰椎微创入路的应用解剖 由于腰椎间盘突出症多发,加上腰椎体积大,间隙宽,周围毗邻结构不如颈椎、胸椎复杂,故脊柱 腰段是应用经皮穿刺以及脊柱内镜等微创手术较早,并开展较多较快的领域。 一、腰推后路椎间盘镜的入路解剖 (—)入路简介 俯卧位,在后正中线棘突旁(对应有症状侧)1 cm,作长约1. 5cm的切口,经拉钩拉开椎旁肌,垂直 进入并到达椎板下缘,咬除部分椎板即可暴露神经根及硬膜(图2-9-1)。 竖脊肌 腰方肌 腰大肌 腹主动脉 Z作通道 棘间韧带 下腔静脉 3层扁腹肌 马尾 图2-9-1腰椎后路椎间盘镜的入路断面 (二)应用解剖学要点 1-人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜后层、竖脊肌,抵达椎板。由于到达目标区域的通路短而 小,因此,皮肤切口的定位要非常精确,椎间隙水平面必须准确投射到皮肤的相应水平,才有可能准确 地沿垂直轴进人椎间隙。 2. 在硬膜外静脉充血的情况下,椎管内的显微外科分离非常困难,采用使腹部悬空的特殊床具和 体位有助于降低和消除腹压增高的不良影响。进人椎管探查神经根、椎间盘时,对椎管内怒张的静脉 丛,在神经根显露清楚的情况下可以采用双极电凝止血。 3. 进人椎管的方法有:椎板下方入路,椎板与下关节突内侧人路,侧方黄韧带人路及椎板间骨性 人路4种。从解剖学观察,椎板下缘与下关节突内侧人路最好,因该处解剖结构恒定,存在潜在的硬 膜囊后间隙,与硬膜囊有一定间距,位于神经根的外上方,不易损伤硬膜囊后神经根,是较安全的区 域。选择椎板下方入路时,应首先显露椎板下缘与黄韧带所形成的“台阶",视X线平片所显示的椎 94 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 板间隙与椎间隙的对应关系,来决定切除椎板的多少。对于L3/L4,L4/L5一般应切除0.5 ~0.8cm,而 L5/S,—般只需显露其“台阶”,由椎板下缘剥离黄韧带即可。选择侧方黄韧带人路,一般指椎间隙较 大,且椎板间隙与椎间隙呈对应关系者,将黄韧带显露后,分层剥离至最薄处,然后分离出一小缺口, 由缺口处咬除黄韧带,进人椎管。选择椎板间骨性入路时,可用带刻度调控的椎板环锯等将椎板间隙 扩大,然后采用经黄韧带剥离方法进入椎管。 4. 在关节突关节的下方边界,有关节脂肪垫可供识别。使用Kerrison咬骨钳进人脂肪垫,摘除外 层黄韧带的下外部分,暴露内层的黄韧带后,应顺其纤维方向由上向下分离和咬除,咬除范围包括其 附着的椎板。 5. 咬除椎板时,应注意不能切除上、下关节突之间的峡部,以免造成节段不稳定。有关实验数据 及术者经验均表明,在上位椎板的咬除范围超过10mm时,造成峡部区域破坏致脊柱不稳的危险性将 大大增加。 6. 在咬除部分上位椎板下缘和下关节突内侧缘后,由此进行黄韧带剥离即可看到椎管内的硬膜 外脂肪组织,其下的硬膜囊可以清楚确认,进一步切除黄韧带前,应用神经剥离器探查并分离黄韧带 深面有无粘连,特别是近中线处,有时黄韧带与硬脊膜之间存在较紧密的纤维连接,必须先行松解,再 行咬除,以免损伤硬膜囊。 7. 一旦进人椎管显露神经根,应以神经根为中心,广泛探查椎管内各种病变。L4/L5椎间盘咬除 L4椎板下缘暴露L5神经根,牵开L5神经根及硬膜即可暴露、/、椎间盘,L4/L5椎间盘上缘的L4/L5椎 间孔是L4神经根出处。从此处横断面看,硬膜囊内后正中线排列的是4、34马尾神经,外侧排列的依 次为S3、S2和S.,越高的节段越靠外排列,故硬膜正中部位(手术)损伤极易合并S3 ~S5损伤而引起二 便失禁、马尾神经功能受损的症状和体征。合成的腰骶神经根的马尾神经纤维在穿出硬脊膜之前4 ~ 5cm就被蛛网膜包被在一起并附着于硬脊膜侧缘的内侧面,一般情况下它们共同穿出硬膜囊。故硬 膜囊的损伤可以是单纯的,也可能伴发神经根损伤。 二、后外侧推间孔入路的解剖 (_ )入路简介 俯卧位,透视确定手术间隙,采用棘突旁侧后方手术入路。于棘突旁8 - 12cm选定皮肤穿刺点, 穿刺针斜向中线旋转捻入,经三角形工作区抵达椎间盘(图2-9-2)。 下眸静脉腹主动脉 图2-9-2后外侧椎间盘摘除手术入路断面 3层扁腹肌 (二)应用解剖学要点 1 ?入路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、竖脊肌外侧部、腰方肌,沿下位椎体横突上缘和上关节 突外侧缘进人椎间盘后外侧的三角形工作区。 95 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学------------------------------ 2. 三角形工作区为一直角三角形区域,斜边即其前边界,为自硬膜囊发出的神经根;两个直角边 分别为下位椎体的上缘,构成下界;硬膜囊及硬膜外脂肪组织,构成内缘。进人三角形工作区后,切开 纤维环即可切除髓核。从解剖学看,自三角区插入直径6 - 7mm的普通套管不会损伤周围的神经结 构,适合椎间孔内镜操作。但穿刺角度过大,易增加硬膜囊和神经根损伤的几率;过小则增加腹腔脏 器和椎体前外侧血管损伤的几率。 3. L2~L4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外、下走行,到椎体外侧构成腰丛,其 离开椎间孔和硬膜囊时的夹角约为44.4°,三角形工作区平面向外下倾斜,以45°角进针穿刺容易进入 椎间盘髓核中心。L5神经根出椎间孔时与硬膜囊的夹角约为35.4°,向前、下、外走行参与舐丛,此三 角形工作区倾斜度小,穿刺时进针角度应在40°左右。因此,一般Lw和L3/4穿刺点选择棘突中线旁开 8 - 10cm处进针,1^4/5和L5/S,选择在棘突中线旁开12 ~ 14cm处。 4. 因L5/S,椎间盘位置较低,受骼嵴高度和腰椎横突影响较大,术前最好摄腰椎和骨盆的X线片 进行评估,对骼嵴较高者尤应慎重选择。 5. 骼嵴的最高点前方1 ~2?n处通常为腹腔后凸弧度的顶点。故经骼嵴最高点作一垂直线,其 与脊柱前缘的连线大致位于腹腔后凸顶点的内后方,在该直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺可避免损 伤腹膜及腹腔脏器。 6. 关节突位于三角形工作区的后方,是穿刺针由后外侧进入工作区的重要影响物,当其肥大增生 时,应结合CT影像等对进针角度作适当调整,否则会因穿刺不到位造成神经根等周围结构损伤。 三.前路腹腔镜下椎间盘摘除的应用解剖 (一) 入路简介 平卧位,由腹白线经腹腔进人。将目标椎间盘(L5/S,)体表定位后,于腹部中线做一 4cm皮肤切 口,切开腹白线,分离腹膜外筋膜层以暴露腹膜。切开腹膜,小心将回肠和肠系膜推向左上腹,将结肠 拉向左侧。辨清骼总动脉及其分支与输尿管在腹膜后的位置后,于直肠右侧放置拉钩并将直肠拉向 左侧,暴露舐骨岬。于右髂内动脉内侧1.5cm处,切开髁骨岬前方腹膜,从右向左钝性分离舐骨前脂 肪组织和上腹下丛,并小心将它们从椎间盘处向左侧推开,即可显露L5/S,椎间盘前缘及其前方的慨 正中动、静脉。结扎处理血管后,切开前纵韧带,至此目标椎间盘及椎体即显露完毕,可进行椎间盘摘 除及椎体间植骨融合。 (二) 应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、白线、腹膜外筋膜层、壁腹膜前壁、腹膜腔、壁腹膜后壁、腹膜后间 隙及骶前间隙、前纵韧带,抵达椎体和椎间盘。在切开壁腹膜后壁之前,与一般的腹腔内手术无异。 2. 腹主动脉沿脊柱左前方下行,至第4腰椎下缘水平分为左、右骼总动脉,并于分叉处的后壁 发出1支舐正中动脉沿第4、5腰椎和骶骨前面下行至尾骨。下腔静脉多平第5腰椎水平由左、右 骼总静脉汇合而成,沿脊柱右前方在腹主动脉右侧上行。因其位置居右,故左骼总静脉行程较长, 并多于L5/S,椎间盘左前方向右上斜行,其在骼总动脉内下方缺乏动脉的有效遮蔽,因此,该部脊柱 手术多采用右侧进人。当下腔静脉的汇合点靠下时,L5/S,椎间盘可被其汇合(分叉)部和左髂总静 脉遮蔽,这在术前检查时应当明确,以免术中被动。慨骨正中动、静脉影响术区暴露可结扎切断 (图 2-9-3)。 3. 左、右输尿管在骨盆上口处分別从前方跨越左骼总动脉末端和右骼外动脉起始部,然后沿盆腔 侧壁、骰骼关节前方向后下走行,其在跨动脉处容易辨认,清晰视野下不易误扎。 4. 腹膜后间隙和骰前间隙在骶骨岬处是互相延续的,上腹下丛的主要分支在L5/S,水平多位于骶 前间隙的中间和左侧,右侧与右髂总动脉之间的区域,只有小的纤维束,而且在显微镜下容易辨认。 在该间隙作分离暴露时应该自右向左进行,以减小对上腹下丛的损伤。 96 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 下腔静脉 右髂总动脉 输尿管 腰大肌 髂外动脉 腹膜后脂肪 壁腹膜 腹主动脉 乙状结肠系膜根部 骶正中动脉 左髂总动脉 舐骨岬 乙状结肠 图2-9<3壁腹膜遮盖的腰紙部结构 四、视频辅助的腰推前方腹膜外直肠旁入路解剖 (一)入路简介 以目标椎间盘为中心,于腹部中线上作4cm皮肤纵行切口。打开腹直肌前鞘,在肌腹和后鞘之间 进行分离。在弓状线水平的后鞘上打一个小孔,将一个可充气气囊插入到腹膜外筋膜层里,并向下推 放到侧方腰区(图2-9-4)。随着气囊充气,腹膜从腹部侧方被逐渐分开。取出气囊,向上分离腹直肌 后鞘侧面,由弓状线开始完成对腹膜外筋膜的解剖。轻柔地牵开腹膜,显露腰大肌。辨清腰大肌内侧 的大血管,椎间盘和椎体的显露即告一段落。 图2-9-4工作通道及插入气囊断面示意图 (二)应用解剖学要点 1. 入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外筋膜,吹 气分离壁腹膜,于其后完成目标术区暴露。 2. 腹直肌鞘后层与薄层的腹横筋膜相贴,后者与壁腹膜之间存在较疏松的腹膜外筋膜,尽管脂肪 发达程度因性别和体形等因素而异,但其存在使得壁腹膜很容易完整地与腹壁分开。其间的小血管 出血不多,在充气完成收回气囊后,进行压迫或结扎止血均不会有困难(图2-9-5)。 97 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 图2-9-5可完整分离的壁腹膜 3. —般L3/L4行跻上切口 ,L4/L5以脐为中心,L5/S,手术在脐与耻骨的中点作切口。对于女性患 者,为了美观,在行L5/S,手术时也可作耻骨上水平切口。使用C型臂X线机确认切口位置以目标椎 间盘为中心。 4. L2~S,均可采用此手术人路,但L2/L3、L3/L4手术不常用此人路,因为这时入路位于跻上,不能 看见弓状线。气囊必须通过腹直肌后鞘插人腹膜外筋膜层,而不是在弓状线下方。L2/L3,L3/L4人路 位于左侧,U/l5人路用气囊分开腹膜后,腹直肌后鞘必须从弓状线开始分离。L5/S,人路在弓状线以 下进行,在这个水平没有后鞘,无需分离(图2-9-6) o 腹横肌 腹横肌腱膜 膀胱 腹直肌鞘后层 弓状线 腹壁下动脉 图2-9-6腹直肌鞘后层与弓状线 5- 腰大肌的起点遮覆腰椎和椎间盘侧面,可将腰大肌向外侧拉开,必要时可切断其附着点的部分 肌纤维。将腰大肌内侧前方的腹主动脉连同下腔静脉向中线轻轻拉开,切开前纵韧带及骨膜后,即可 显露1^/1^4和1^/1^椎间盘及其椎体。若要显露腰5及腰骶关节,宜在腹主动脉分叉下操作,需结扎舐 正中动脉、静脉,切开髁前纵韧带及骨膜,即可显露腰5、舐1椎体。 6- 在1^/1^5椎间盘水平,骼总动、静脉与该椎间盘斜行交叉,必须分离并向内向下牵开。交感干 98 --------------------------第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 纵行于腰大肌与脊柱之间,应注意保护。横行的节段性小血管可以结扎切断。 7-如上一人路所述,1^/51椎间盘手术首选从右侧进入。右侧髂总静脉被髂总动脉遮蔽保护,认 清骼总动脉并小心向外牵开,显露过程不易损伤壁薄的静脉。骶前间隙的神经丛与椎间盘前面的前 纵韧带结合较紧密,在腹膜外筋膜中缺乏移动性,不能与腹膜一起牵开,必须逐步轻柔地分离。分离 时,应自右向左,并切勿过分向下,以免损伤内脏神经丛和舐前孔前方的盆交感干等。 8.结扎切断节段性小血管时,位置不宜太靠近椎间孔,以免损伤根动脉和干扰椎间孔内的血管吻 合链。一般认为,在椎间孔和主动脉之间的椎体中部阻断和处理腰动脉相对较安全。 五、左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(右侧卧位) (一)入路简介 右侧卧位,约在目标椎间盘水平的左肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、 腹内斜肌和腹横肌,暴露腹膜外筋膜,找到壁腹膜后钝性剥离,轻轻推向中线,将其从腰大肌筋膜上分 开,显露腰大肌内缘、椎体外缘及大血管。将长而窄的牵开器伸入,置于腰大肌的前方、腹膜和大血管 的后方拉开,即可暴露腰椎侧面。腹腔镜于腋前线置人。适用于L2/L3 - L4/L5水平之间的椎间盘切 除和关节固定术(图2-9-7 )o 3层扁腹肌 小肠 腹主动脉 残留的腹膜外脂肪 腰方肌 腰大肌 竖脊肌 图2-9-7左侧腹膜后腰椎间盘摘除术入路断面 (二)应用解剖学要点 1. 工作通道依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下分离腹 膜,腰大肌内缘及大血管之间显露腰椎侧面。 2. 暴露腹膜外筋膜后,应用手指探查左肾的下缘及前缘,腰大肌通常可在其内下侧方触及。腰大 肌内侧为腹主动脉,其后壁发出腰动脉经椎体中部的侧面向外走行,于腰大肌内侧缘分支。腰动脉及 与其伴行的腰静脉可结扎切断。腰大肌的前方有输尿管和生殖股神经下行,在前方中部稍下处还有 左睾丸(卵巢)动脉斜过输尿管前方;与脊柱之间有纵列的腰交感干和神经节,其与腹主动脉左缘距离 约lcm,分离和拉钩时勿使其损伤。 3. 腰大肌血供丰富,其于腰椎与腰椎间盘侧面的附着部妨碍腰椎显露,可于其内缘适当向后牵 99 I第二章脊柱内镜的相关应用解剖学 拉,鉴于交感干的存在,对血管的确切结扎比电凝止血要安全得多。 六、左恻腹膜后腰椎间盘摘除术入路解剖(平卧位) (一)入路简介 平卧位,在左侧骼肋下行1.5cm左右的切口,沿着腋中线,钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横 肌,暴露腹膜外筋膜。探查左肾及腰大肌后,将分离球 囊和套管置人腹膜后间隙,充放气后置人特定牵开器。 在切口水平的前正中线外侧2cm另开一约1. 5cm的 旁正中切口,分离腹膜后间隙,放置一个牵开器向中线 推开腹膜和腹腔内脏器。从第一个人口退出球囊后, 即完成一个腹膜后无气体工作腔的设置(图2-9-8)。 之后,显露识别腰大肌、大血管、椎体和椎间盘的方法 与前面大致相同。 (二)应用解剖学要点 1.工作通道入路依次经过皮肤、浅筋膜、腹外斜 肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜下置人球 囊充气分离腹膜,即显露腰大肌、大血管和腰椎前外 侧面。 通过拉钩将腹膜和腹腔内脏器向右侧推开 图2-9-8腹膜后无气体工作腔断面 2.对腹膜后大血管、输尿管、交感干和神经丛的识别和保护以及对小血管和肌肉的处理基本同 上法。 七、经多裂肌最长肌间隙入路解剖 (_ )入路简介 俯卧位,皮肤切口可取正中线或旁开2?n处。将胸背筋膜沿棘突一侧纵行切开并分离,即可见纵 行排列的最长肌肌束及其内侧的多裂肌,继而沿最长肌与多裂肌之间的间隙钝性分离,直达关节突关 节外侧,完成术野显露。1968年,Wiltse等首次提出经多裂肌与最长肌间隙人路治疗极外侧型腰椎间 盘突出症,随后在胸腰段脊柱骨折等治疗中得到应用,现已成为腰椎段微创手术的一个重要人路,又 称Wiltse间隙人路(图2-9-9)。 最长肌 多裂肌 下腔静脉 腰大肌 降结肠 腰方肌 小肠 腹主动脉 A=willse间隙人路;B=Watkins间隙人路 图2-9-9腰椎后路椎旁肌间隙入路断面 (二)应用解剖学要点 1.人路依次经过皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜、多裂肌与最长肌间隙,抵达关节突关节外侧至横突根部 100 第二章脊柱内镜的相关应用解剖学? 之间的凹槽区,可以满意显露腰椎横突、关节突关节及椎间孔等结构。 2. 术中准确识别多裂肌与最长肌间隙是关键步骤。通常两肌之间隔有薄层的疏松结缔组织,下 部比上部明显,在1^4到间切开胸腰筋膜后层(竖脊肌筋膜)即可在距后正中线约4cm处见薄层脂 肪组织并有小动脉和静脉从深部穿出,借此可明确定位多裂肌与最长肌间隙进行分离。在L4横突水 平以上,该间隙多不容易从表面识别,可尝试沿最内侧排 列的第1、第2条肌束之间向外下方的深面分离,有较大 的机会进人间隙。如在较高的L:、L2水平,还可尝试利 用棘肌与最长肌之间的间隙向下分离帮助寻找。此时, 从深部穿出走向间隙外侧壁进人最长肌的小血管神经束 可作为肌间隙定位的解剖学标志,多裂肌外层起自乳突 和上关节突的排列有序的薄片状筋膜构成该间隙的内侧 壁,也是一个参考标志(图2-9-10)。 3. 钝性分离肌间隙时,遇小血管出血可用双极电凝 止血,用拉钩将多裂肌向内侧牵开,竖脊肌向外侧牵开, 可见关节突关节。在间隙深部,关节突上、下均有小的神 经血管束贴间隙外侧壁进人最长肌,从关节突下方穿出 的小血管神经束可能正好跨过人字嵴顶点下的凹窝,应 仔细分离拉开。电凝止血在间隙深部也应慎用,以免灼 伤自关节突下方伴腰动脉背侧支分支穿骨纤维管至多裂 肌的腰神经后支内侧支(图2-9-10)。 4. 腰多裂肌整体呈长三边形或长锥体形,其与最长 肌的交界处由上内方向下外方不断远离后正中线。因 此,在L, ~L3水平,因该间隙靠近脊柱,分离后可以轻松显露腰椎关节突关节及横突结构,有利于椎弓 根螺钉置人;但若要经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合,则较难以清晰显露目标结构。 而在L4~S,水平,因该间隙偏离中线,操作角度变大,可以满意显露椎间孔及腰椎侧面,有利于腰椎滑 脱的固定和极外侧椎间盘突出的摘除,但对椎管的显示欠佳。 八、经竖脊肌腰方肌间隙入路 (一) 入路简介 常选左侧入路。侧卧位,在相应腰椎高度切开皮肤、皮下组织、少许背阔肌和下后锯肌,识别竖脊 肌外侧缘和第12肋骨后,可切除第12肋骨。从竖脊肌与腰方肌之间用剥离子向脊柱方向剥离,可达 的横突。然后;用剥离子剥离竖脊肌向后达关节突关节处,剥离腰方肌和腰大肌向前,即可 显露椎体的后中部分以及神经根等结构。此间隙在1959年就由Watkins等用来施行过多例腰椎融合 术,故又称Watkins间隙人路。 (二) 应用解剖学要点 1. 人路依次经过皮肤、浅筋膜、背阔肌和下后锯肌、竖脊肌外缘、竖脊肌与腰方肌间隙、腰椎横突, 向前向后分离脊柱旁肌显露椎体的后中部。 2. 向后剥离竖脊肌可达关节突关节,向前剥离腰方肌和腰大肌可显露椎体侧面和后部,横突也可 视操作需要进行咬除,之后可进行脊柱侧前方减压和病灶清除等多种操作。由于操作在腰大肌的后 面,不易损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、腰交感干和腹部大血管,并能有效避免损伤胸膜和腹膜,但 剥离腰大肌时应小心避开从其内侧和深面进出椎间孔的腰丛神经。 3. 竖脊肌外缘即髂肋肌的外缘,容易识别。分离该间隙的过程中应注意,脊神经后支的皮支及伴 行血管穿行于间隙内,它们是臀上皮神经和臀中皮神经的主要来源,损伤会导致臀区感觉障碍。 101 ,第二章脊柱内镜的相关应用解剖学---------------------------- 4. 该间隙的切口位于胸腰筋膜后层与前层转折处,因此术后应仔细缝合,完全重建胸腰筋膜,以 免胸腰筋膜愈合不佳影响穿行其中的腰神经后支外侧支,引起腰背痛。 5. 该间隙操作区距离体表较深,且需剥离较多的椎旁肌,属创伤较大的微创入路,选作脊柱内镜 入路时宜慎重。 (温广明徐达传) 参考文献 1. 包聚良,朱海波.下颈椎的侧方外科人路解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1998,16(4) =339-340. 2. 史亚民,柴伟,侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):191-193. 3. 王冰,吕国华,马泽民,等.胸腔镜技术在脊柱前路手术中的应用.中国内镜杂志,2001,7(4):55-56. 4. 叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术.北京:中国协和医科大学出版社,2001. 5. 金大地.现代脊柱外科手术学.北京:人民军医出版社,2001. 6. 钟世镇.临床应用解剖学.北京:人民军医出版社,1998. 7-叶伟胜,冯世庆,曹沛宏.微创脊柱外科学.天津:天津科学技术出版社,2003. 8. 马向阳,钟世镇.枢椎椎弓根螺钉固定的应用解剖学.中华创伤杂志,2003,19(5):274-275, 9. 瞿东滨,钟世镇,徐达传.枢椎椎弓根及其内固定的临床应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(2):153-154. 10. 杜心如.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展.中国矫形外科杂志,1998,10(5):446. 11. 陆志剀,王文钧,赵宏.脊柱后路椎间盘镜治疗青少年腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志,2003,24(2):84-85. 12. 邵正仁,徐达传,钟世镇.下颈椎侧方人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1999,17(4) :340-342. 13. 郑召民,刘尚礼.经皮椎体成形术.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):115-117. 14. 李春海,黄东生,刘尚礼,等'.显微内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症.实用医学杂志,2000,16(1):22-23. 15. 李健,肖祥池,朱文雄.经皮穿刺颈椎间盘切除手术人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2002,20(5):369-372. 16. 何尚宽,徐达传,王义生,等.经皮穿刺L5-S,椎间盘髓核摘除人路的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1993,11 (3): 174-176. 17. 徐华梓,池永龙,林焱,等.扩大操作切口的电视胸腔镜下胸椎结核前路手术.中华骨科杂志.2000,20(5) :287-288, 18. 滕皋军.经皮椎体成形术:手术操作技术与相关问题.中国医学计算机成像杂志,2002,8(2):125-129. 19. 单建林,姜恒,孙天胜,等.颈椎前路手术人路中喉返神经的相关解剖学研究.中华骨科杂志,2003,23(5) :315-317, 20. Waisman M, Saute M. Thoracoscopic spine release before posterior instrumentation in scoliosis. Clin Orthopaedics, 1997, 336J30-136. 21. Barr JD, Barr MS,Lemley TY,et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization. Spine,2000,25(8): 923-928. 22. Bostom MP, Lane JM. Future directions:augmentation of osteoporotic vertebral bodies. Spine, 1998 ,22(24) :38-42. 23. Gsrfin SR,Yuan HA, Reiley MA. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painfull os- teoporotic compression fractures. Spine,2001,26( 14) : 1511-1515. 24. Gail ED,Robert M ,Richard P. Modified anterior approach to the cervicothoracic junction. Spine, 1995 ,20( 13) : 1519-1521. 25. 王世栋,邓雪飞,尹宗生,等.腰椎后路椎旁肌间隙人路的解剖学与影像学观察.中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3): 257-259. 102 第三章 腰椎内镜技术 随着内镜技术的发展和手术器械的革新,内镜下手术操作成为微创脊柱外科发展的方向。20世 纪90年代后,脊柱外科的内镜系统及手术技术有了较大的创新和发展。 1997年,Foley和Smith首次应用显微内镜下椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy, MED)治疗腰椎间盘突出症,其完全有别于既往常规开放椎间盘髓核摘除术,具有切口小、出血少、视 野清晰、操作安全、术后疼痛少、恢复快等诸多优点,同时达到甚至超过常规开放手术的疗效。随后, MED技术被扩展应用于镜下后路椎管减压术,以及与经皮椎弓根钉等微创内固定技术联合应用治疗 各种腰椎退行性病变与不稳。因此,MED作为脊柱内镜技术及微创减压融合技术的基础,是微创脊 柱外科医师所必须掌握的基本手术技能之一。 经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一种可在 局部麻醉下完成的手术操作,具有安全、对脊柱的稳定性破坏小、操作时不易损伤神经、术后瘢痕组织 极少造成椎管及神经的粘连、治疗失败行后路补救手术较为容易等优点,适应证相对较广,可拓展 性强。 经椎间孔入路PELD技术包括YESS技术(杨氏技术)和TESSYS技术。1999年,Yeung报道了研发 的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung endoscopic spine system, YESS) ,2002 年,Hoogland 发明了 THESSYS (Thomas Hoogland endoscopy spine system,THESSYS)系统,该技术使用-种特殊的逐级环钻扩大椎间孔, 使术者能够直接通过椎间孔到达椎管内从而取出突出的椎间盘组织,后来将此项技术称为TESSYS技术 (transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧人路行腰椎椎 间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。 2007年,Ruetlen报道了经椎板间人路的PELD技术,具有穿刺定位快,术中透视少,镜下硬膜囊、 神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点。 极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)是一种新的微创技术,它是经腹膜后 行前方腰椎椎间融合入路的改良,XLIF不经腹腔,不需要游离和牵开大血管,也不进人椎管,从而 也避免了常规前路及后路手术的风险,具有切口小、创伤小、出血少、患者住院时间及恢复时间短等 优点。 后路可扩张通道技术通过特殊扩张撑开器设备于小切口下完成手术,通过旁正中微创肌肉撑开 人路可减少椎旁肌的剥离及缺血损伤,在减少各种与入路相关并发症的同时达到与常规PLIF相当的 临床疗效。同时弥补MISS内镜下“手眼分离”操作困难,适应证较广,具有组织创伤小、疗效确切、恢 复快等优点。 随着腹腔镜技术的成熟,其逐步扩展应用于微创脊柱外科。目前有经腹腔和腹膜后两种人路 达到腰椎,研究较多的是切除椎间盘后行腰椎融合术及人工椎间盘置换术,也常用于脊柱感染的 治疗。 103 ?第三章腰推内镜技术 第一节显微内镜技术(MED) 自从1999年以来,显微内镜技术(MED)是目前我国脊柱微创外科开展时间最长久,普及范围最 大的技术。MED的最大优点是根据传统椎间盘切除术的方法设计的一个内镜版的手术。整个手术 操作与传统的椎间盘切除术卜分相似,因此便利于脊柱外科医师学习。当然要做到图像、镜下视野以 及手术操作三者熟练配合,需要一个大约20例主刀操作的学习曲线。笔者了解到一些医院虽然购买 了 MED器材,但是其脊柱外科医师不愿意经过这一学习曲线,结果是浪费了钱财,十分遗憾因此, 有志于从事脊柱微创外科的青年医师必须要有热情,有勇气接受学习曲线的训练。同时严格选择手 术的适应证、遵守操作规程,就可以减少并发症。 一、应用解剖 腰背部软组织主要为肌肉及筋膜组织,无重要的神经及血管。腰背部肌肉在维持身体姿势,平衡 胸廓与腰椎、脊柱与骨盆起着重要作用。腰背部神经主要为脊神经后支,支配脊柱后方韧带、肌肉及 椎间关节,调节脊柱正常生理活动并维持稳定。腰椎节段动脉后支滋养腰背部深层肌肉、关节突、棘 突、椎板及相关韧带,而节段静脉后支与之伴行,在棘突及横突部位构成静脉丛。 (-)腰背部肌肉 背阔肌位于背部下半及侧胸部皮下,起自骼嵴外缘、全部腰椎棘突、下6个胸椎棘突、骶中嵴,止 于肱骨小结节。在腰背部主要以腱膜形态位于皮下覆盖于腰背筋膜上方。背阔肌由胸背神经支配 腰背部深层肌肉可分为三层,骶棘肌位于第一层,横突棘肌位于第二层,第三层为棘突间肌、横突 间肌等。 骶棘肌是背肌中最为粗大者,以筋膜和肌性部分起自腰背筋膜和骶骨、腰椎棘突、骼嵴后部,在脊 椎棘突和横突(肋角)之间纵行向上。由外向内可分为三柱:外侧柱为髂肋肌,腰段髂肋肌向上止于下 位肋骨,可以控制腰椎侧屈;中间柱为最长肌,最为宽厚,腰段主要为胸最长肌止于腰椎副突及横突、 胸椎横突及肋骨,为强有力的腰部伸肌;内侧柱为棘肌,仅存在于上腰部向上延展:慨棘肌由脊神经 后外侧支支配C 横突棘肌包括多裂肌、半棘肌及回旋肌。腰段以多裂肌为主,半棘肌及回旋肌在胸椎和颈椎较为显著。 腰段多裂肌起自骶骨后及乳突,向上内斜向止于上位2 ~3节椎体棘突后缘,由脊神经后内侧支支配 棘突间肌位于上下棘突之间,左右成对。横突间肌位于上下横突之间,由脊神经后支支配 (二) 腰背筋膜 腰背部筋膜形成纤维鞘保护肌肉,加强腰部支持。浅层最厚,位于背阔肌和骶棘肌之间形成一坚 韧的被膜。向上与胸部深筋膜相连续,附于棘突及棘间韧带。中层附于腰椎横突尖,向上附于第12 肋骨,向下附于髂嵴:深层则位于腰方肌前面:在舐棘肌前后,腰背筋膜形成肌纤维鞘 在舐棘肌外 缘,由浅、中、深三层筋膜汇聚成腹横肌腱膜(图3-1 -1)。 (三) 脊神经后支 腰神经后支于椎间孔处由腰神经根向后发出,经骨纤维孔,于下位椎体横突上缘,上关节突外缘 向后下走行,分为内侧支及外侧支。骨纤维孔上界为横突间韧带的镰状缘,下界为下位椎体横突,内 界为下位椎体上关节突外缘,外界为横突间韧带内缘 腰神经后内侧支经过骨纤维管后分别支配相应椎体上关节突和下关节突、骨纤维管位于腰椎上 关节突根部背面,在乳突和副突之间的骨沟内由外上至内下。其四壁为:上壁为乳突,下壁为副突,前 壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带骨纤维管由于腰椎退变钙化形成狭窄,易致后内侧支 挤压而引起腰腿疼痛: 104 第三章腰椎内镜技术遷 腰方肌腰大肌 骼肋肌最长肌多裂肌 腰背筋膜腹横肌腱膜 图3-1-1腰背部主要肌肉及筋膜 腰神经后外侧支沿横突背面向外下方走行,分布于椎间关节外侧的结构,如髂肋肌、横突间韧带、 髂腰韧带、腰背筋膜等(图3-1-2)。 马尾 硬膜鞘内的脊神经节 脊膜返支 脊神经 前支 纤维环支 椎间盘纤维环 后支外侧支 (四)腰椎神经根及变异 腰神经前根和后根离开脊髓后,斜行向下穿过蛛网膜囊和硬膜囊后,在相应的椎间孔处合为完整 的腰神经根。腰部神经根存在变异可能,神经根异常发生可占4% -14%。Kadish和Simmons通过 100例尸检,将神经根异常分为4种类型(图3-1-3)。I型:神经根丝在硬膜内不同水平吻合;n型:神 经根起点异常,此型分为四种亚型:A头侧起点型;B尾侧起点型;C头、尾侧起点混合型;D神经根融 合型;m型:硬膜外神经根吻合型;iv型:硬膜外神经根分叉型。由于神经根异常会有碍于椎间盘的切 除,影响术中内镜下的操作,常需要更广泛的显露,必须要谨慎操作,切断变异的神经根会造成不可逆 的神经损伤。 105 I第三章腰推内镜技术 m型神经根变异:硬膜外神经根吻合 ivw!神经根变异:硬膜外神经根分叉型 图3-1-3神经根变异4种类型 脊神经节位于脊神经后根上,在腰段一般位于椎间孔内或孔外,但在腰舐段脊神经节可能位于椎 管内,术中操作需要仔细辨认防止损伤。 (五)腰椎后路镜有关血管解剖 1.静脉 椎管内静脉分椎管内后静脉、椎管内前静脉、根静脉3组。其中有许多静脉丛相互连 接、横跨椎管前后的纵行管道,称为Baston丛。根静脉为节段静脉,分别在两侧椎弓根的上下,经椎间 孔穿出。椎管内静脉丛的特点是无静脉瓣,手术中分离椎间孔区时注意止血。椎管外静脉:主要为两 侧腰升静脉,在椎体、椎弓根及横突处形成的沟内纵行向上。可分为椎前静脉丛及椎后静脉丛,通过 椎间孔与节段性静脉和椎内静脉丛相交通(图3-1-4)。 椎外后静脉丛 节段性腰静脉 图3-1-4腰椎静脉丛 椎内后静脉丛 腰静脉 椎体静脉 椎外前静脉丛 106 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 2.动脉血供来自腰动脉,至椎间孔前缘分为前支、后支及中间支,中间支供应神经根。以上3 个分支形成椎管内、外血管网。椎管内血管网包括脊前、后支。脊前支分出一小支供应神经根,然后 经椎间孔前缘进入椎管内。相邻节段的脊前支分支彼此吻合形成纵行的血管网。脊后支较细,分布 于椎板和黄韧带的内侧,与硬膜动脉丛相交通(图3-1-5)。 图3-1-5腰椎的动脉 (六) 腰椎后路镜入路对软组织的保护 传统腰椎手术人路采用后正中切口,需要剥离椎旁软组织,破坏椎旁肌群的止点,并破坏肌肉深 面的神经支配,使椎旁肌去神经化。术中分离椎旁肌至关节突外缘,易损伤脊神经后内侧支,椎板拉 钩持续牵拉对脊神经后支产生张力,导致腰椎背部深层肌肉失神经支配。剥离的髁棘肌术后通过瘢 痕相互愈合,其正常的生理特性受到损伤,躯干肌肉的强度降低,可能导致部分患者术后残留顽固性 的腰背部痛。 腰椎后路镜定位于椎间隙,棘突旁开进人椎旁肌间隙,依靠扩张套管分离置入工作套筒。分离过 程没有损伤椎旁肌止点,对肌肉及神经损伤很小,对椎旁肌群的愈合和康复干扰很小。术后患者腰背 部肌肉愈合,功能康复影响很小。 (七) 腰椎后柱结构相关解剖 腰椎后柱主要由骨性结构(棘突、椎板、关节突、椎弓根)和椎间关节、韧带连接结构等组成。椎间 关节(尤其是下关节突)和黄韧带是脊柱后路镜的重要解剖结构。 椎间关节为滑膜关节,由上下关节突构成。上腰椎段与胸椎相似,关节面接近矢状面,下腰椎段 关节面接近冠状面。关节面覆以透明软骨,关节囊韧带较为松弛,背部较薄,主要为胶原纤维,关节囊 前方由黄韧带覆盖。老年人下腰椎明显增生退变,椎间关节骨赘可向内侧明显增生,下关节突增生后 可明显覆盖上关节突,可向前突至侧隐窝,造成神经根管狭窄。 黄韧带连接相邻腰椎的椎板,在上附于上位椎板下缘的前面,在下附于下一椎板上缘的后面,如 叠瓦状覆盖椎板间隙。黄韧带向外侧延续至椎间关节之前缘。正常黄韧带厚度由上到下逐渐增加。 腰1 ~2约为3.4mm,腰2~3约为3. 5mm,腰3 ~4约为3. 9mm,腰4 ~5约为4.2mm,腰5骶1约为 3. 6mm。腰椎管狭窄患者黄韧带可以明显肥厚,变为坚厚的纤维组织,厚度可增加至8 ~ 16mm。腰椎 后路镜定位于椎板间隙,在镜下咬除部分椎板下缘及下关节突内缘和(或)打开黄韧带可以进入椎管 内显露硬膜和神经根。 (贺石生张海龙) 二、操作基本要求 显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED)可以进行标准的腰椎显微手术,能 107 ?第三章腰椎内镜技术--------------------------------- 成功进行腰椎间盘突出髓核摘除及腰椎侧隐窝狭窄的减压。与常规开放手术相比,对肌肉及软组织 的创伤小,同时避免使用全麻,减少住院日及费用。 (-)术前准备 手术室内要配备c型臂或G型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显像设备。手术室设备 的摆放的位置,见图3-1-6。 图3-1-6手术室设备的摆放位置 (二)麻醉与体位 可以选择硬膜外麻醉或全身麻醉。大部分医师倾向于选择硬膜外麻醉,可以避免全身麻醉带来 的不良反应,同时在神经根受到刺激时患者会有反应,从而避免神经根的损伤。全身麻醉通常适用于 紧张或者难度较大的病例。 常选用俯卧位,卧于可透视的Wilson架上,也可以在胸部和两侧骼前上棘处分别垫软垫,悬空腹 部以避免受压,减少静脉出血量,同时可以使患者腰椎前屈,张开椎板间隙,利于手术操作。也有部分 学者提倡膝胸卧位,使髋关节和膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 术前透视,应用定位板或克氏针,明确病变椎间隙的位置(图3-1-7,图3-1-8)。 图3-1-7术前应用定位板透视(贺石生教授设计) 图3-1-8明确病变椎间隙,切口距棘 突 1. 5cm 108 第三章腰推内镜技术邐 (三)手术步骤 1.切口 术野消毒、铺单后确定椎间隙,在棘突旁开1.5cm处插入9号定位针至椎板,再次透视 下确认穿刺针位于手术间隙,以穿刺点为中心做长约2cm皮肤纵形切口。暴露切开皮肤及筋膜,插入 最小扩张管紧贴于椎板间隙,逐级插人扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,用扩张管头部沿着椎板剥离 下缘附着的肌肉,最后插入操作通道管并连接手术床上的自由臂(图3-1-9,图3-1-10)。放置通道管 使其与椎板紧密接触,减少软组织滑人通道中。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软 组织,防止阻挡内镜而影响视野。连接好摄像系统及光源后,对白平衡,将内镜插入通道中并锁定,调 节焦距以获得清晰图像,术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像 图3-1-9逐级插入扩张管,扩张肌肉、软组织 至椎板 图3-1-10插入操作通道管连接椎问盘镜及 自由臂 2.减压用单极电凝清除椎板和小关节上的软组织,显示上位椎板下缘和黄韧带,若有出血可用 长的双极电凝止血。用刮匙解剖出上位椎板下缘(图3-1-11),咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘开 始剥离黄韧带(图3-1-12)。插人神经钩子,分离黄韧带与硬膜外脂肪的粘连,去除部分黄韧带,尽量 保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连,可见硬膜及硬膜外脂肪(图3-1-13)。 图3-1-11显示上位椎板下缘和黄韧带;用刮匙解 剖出上位椎板下缘 图3-1-12咬除部分上位椎板,从上位椎板下缘剥 离黄韧带 109 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-13咬掉黄韧带后暴露硬膜,可见硬膜及硬膜外脂肪组织 进人椎管,尽量靠近中央的椎板扩大开窗,充分显露神经根和硬膜囊,探明硬膜与黄韧带和 椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,福明椎间盘突出和根管狭窄的情况(图3-1-14)。用带钩 吸引器牵开、保护神经根,尖刀切开后纵韧带及纤维环(图3-1-15)。摘除髓核,在后纵韧带和硬 膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在(图3-1-16)。切除椎间盘后应对神经根彻底 减压,减压神经根管,探查侧隐窝是否通畅。当神经根完全显露,能自如移动,确定神经根减压 已足够。 3.缝合 冲洗创腔,应用双极电凝确切止血,检查无活动性出血,用1-0或者2-0可吸收线缝合 腰背筋膜1针或2针,内翻缝合皮下组织,放置半管引流,无菌敷料覆盖伤口 o (四)术后处理 术后患者在恢复室复苏,术后最初两小时患者应卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术 后次日床上练习直腿抬高,2 ~3天后根据患者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,1 周后拆线,可予出院。嘱出院后循序渐进增加站立、行走时间,继续腰背肌锻炼,1个月后恢复轻体力 劳动,3个月内避免重体力劳动。 图3-1-14识别神经根和硬膜,用神经根剥离子或 吸引器将其分离 图3-1-15切开纤维环,同时用神经根拉钩保护神 经根 110 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-16摘除髓核,在后纵韧带和硬膜下探查是否有游离的椎间盘碎片 临床效果评分标准:优:疼痛消失,无行动及功能障碍,恢复正常工作生活;良:偶有疼痛,能做轻 工作;可:症状有所改善,疼痛仍明显,不能完成正常工作:差:症状体征无改善。 (贺石生张海龙) 三、适应证与手术操作 (-)椎间盘突出症 1. 概述 1997年,Foley和Smith引入了显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED),这套微创系统可以对腰椎间盘突出导致的神经根压迫进行减压,它和以往的各种微创方法比较 具有显著的优点,这种手术的入路与传统入路相似,为大多数的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好二 然而,第一代的MED也存在明显的缺点,如内镜的使用重复性差,图像质量不稳定,管状牵引器 的工作空间受限制。因此在1999年后,枢法模公司推出了第二代的MILD系统,即METRa。它与第一 代MED相比较图像质量得到了明显的改善,内镜的尺寸进一步减小,管状牵开器大小的选择性更多, 里面的操作空间更大,它不仅可用于侧方型的椎间盘突出,而且还可以用于椎间盘游离和侧隐窝狭窄 的患者。另外,管状牵开器除了在内镜下操作外,也可以在显微镜下进行操作,这样大多数对显微镜 十分熟悉的医师可以很快适应这种操作。 2. 原理与优缺点经皮椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术采用极轻液体光纤,类似自然光的氙光源, 便利精巧的手术器械,微型变速磨钻等高科技手段,是一种在传统椎板间开窗髓核摘除术的基础上引 人了脊柱显微内镜的微创手术,也是直视下的微开窗术式。由于通过内镜在直视下分辨各种解剖结 构,清晰探查和精确处理椎管内各种病变,大大降低了损伤硬膜囊和神经根的危险性,而且对脊柱生 物力学稳定性的干扰甚少,术后恢复快、手术疗效确切。其优点包括:组织损伤小,可在直视下减压, 同时为了便于手术操作,还专门设计了相关的手术器械。这种手术的人路与传统人路相似,为大多数 的脊柱外科医师所熟悉,且临床疗效良好。缺点包括:手术中扰乱了手眼之间天然的合作,而这种合 作对手术进行是十分重要的;如使用显微镜则会限制视野和视线等。因此,对医师来说需要一个学习 和适应的过程。 、 3. 手术适应证与禁忌证 (1)适应证:椎间盘镜在腰椎后路目前已能完成包括侧隐窝狭窄、椎间盘及后纵韧带钙化、椎间 盘突出及游离、黄韧带肥厚及椎间融合、椎弓根螺钉内固定等手术,所以绝大多数适合传统开放手术 的病例均可采用该方法。然而,由于微创手术显露范围有限,它更适用于单节段的椎体病变,因此常 111 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 主要应用于以下情况:①椎间盘突出症;②椎间盘源性下腰痛;③腰椎管狭窄症;④腰椎滑脱症(丨度 或n度);⑤椎体后缘离断症;⑥腰椎不稳症等。 (2)禁忌证:无绝对手术禁忌证,但是要求操作者同时具备开放手术的经验和显微操作的技术, 能够将传统的直视手术变为手眼分离的脊柱内镜手术。以下几点列为相对手术禁忌证:①老年患者 的广泛或重度腰椎管狭窄或者严重骨质疏松患者;②术前定位不明确的患者;③局部解剖层次不清. 如峡部裂、二次手术局部粘连严重等情况;④有严重的心肺疾病老年患者;⑤进行椎间植骨融合者要 慎用椎间盘镜下腰椎后路减压术,初学者最好不用;⑥明显椎体终板硬化者;⑦活动性椎间盘炎、蛛网 膜炎者;⑧多节段的椎间盘病变(超过3个节段)等。 4. 手术操作 (1) 术前准备:手术室要安排在一间足够容纳C型臂X线透视系统、椎间盘镜监视器及数字显 像设备的房间。主刀医师应该站在患者的手术侧,助手则站在对侧。显示器放于头侧,确保主刀医师 和助手都能舒适地观看影像。 (2) 麻醉与体位:麻醉可以选择局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉进行。大多数医师倾向于选择 硬膜外麻醉,一方面可以避免全身麻醉带来的不良反应,另一方面,当神经根受到刺激时患者会有反 应。全麻适用于紧张或者难度较大的病例。手术大多选用俯卧位,卧于可以透过X线的Wilson架 上,也可在胸部和两侧髂前上棘处分别垫以软垫,使腹部悬空而避免受压,减少术中的静脉出血量,还 可以使患者腰椎前屈及前凸减小,张开椎板间隙,以利于手术操作。另外,俯卧位还有利于微创手术 操作困难时无需改变体位即可改为开放式手术。也有部分学者提倡膝胸位,认为这样可以让髋关节、 膝关节屈曲,最大限度地减少腰椎前凸和对腹腔血管的压迫。 (3) 手术步骤: 1) 切口:术野消毒、铺单后选定椎间隙和人路,在其棘突两侧旁开约2. Ocm处插人导针经患侧椎 旁肌至椎板,透视下确认导针位于手术间隙,然后以穿刺点为中心做长约2. 0cm皮肤纵切口 : 2) 暴露:切开筋膜,沿导针插入最小扩张管并抵于上位椎板下缘,经侧位透视证实后拔除导针, 用扩张管头部沿椎板剥离下缘附着的肌肉。逐级插入其他扩张管,扩张肌肉、软组织至椎板,最后插 人通道管并连接于手术床上的自由臂:下按通道管使其与椎板紧密接触,防止软组织滑人通道管中。 锁紧自由臂,取出所有扩张管。再次摄片确定无误,用髓核钳取出残留在通道中的软组织,防止内镜 被接触而影响视野。连接好摄像头及光源后将内镜插人通道管中并锁定,调节焦距以获得清晰图像, 术中也应随时根据情况调节内镜保持理想的图像。由于显示器放置在患者头侧,调节内镜使上位椎 板位于12点方向,中线结构在3点或9点方向。 3) 减压:用小咬骨钳或单极电凝清除椎板和小关节上的软组织后,显示上位椎板下缘和黄韧带。若有 出血可用双极电凝止血,用刮匙解剖出上位椎板下缘并做部分咬除,有小关节肥厚时也需要切除部分靠近 中线的小关节突。从上位椎板下缘开始剥离黄韧带。尽量保留硬膜外脂肪,减少术后硬膜外粘连。 进人椎管,做尽量靠中央的椎板扩大开窗,及时用骨蜡涂抹骨创面,充分显露神经根和硬膜囊,探 明硬膜与黄韧带和椎板的关系,显露硬膜囊并牵向中线,轻柔解剖并保护硬膜,探明椎间盘突出和根 管狭窄情况,用带拉钩的吸引器牵开、保护神经根,用小尖刀切开后纵韧带及纤维环,髓核钳摘除髓 核,方法与开放手术相同。在后纵韧带和硬膜下探查以确定是否还有游离的椎间盘碎片存在。切除 椎间盘后还应对神经根进行彻底减压,用球形探子探查侧隐窝是否通畅。当神经根显露长约1cm,能 自如移动lcm(镜下约为视野的半径),中央管狭窄者受累的硬脊膜及神经根能自如移动,大号球形探 头可沿神经根插人神经根管时,确定神经根减压已足够。 4) 缝合:透视确定椎间隙无误后,检查有无活动性出血。放置皮片或半管引流,恢复椎旁肌的正 常解剖位置。可吸收线间断缝合腰背筋膜1或2针,内翻缝合皮下组织,无菌敷料覆盖伤口 5. 术后处理专业的护理模式能保证患者得到标准护理和在不影响疗效的前提下缩短住院时 间。术后卧床休息,静脉滴注地塞米松和抗生素3天。术后次日床上练习直腿抬高,2~3天后根据患 112 第三章腰椎内镜技术? 者感觉情况床上练习腰背肌,1周左右戴腰围下床活动,逐渐加强腰背肌锻炼,最早在术后4周进行有 氧运动如散步、骑自行车、游泳。利用健身器材的躯干屈伸运动补充完成特定的背部康复计划,患者 在椎间盘切除术后随访12个月。需要强调术后有计划地进行康复训练对获得长期满意疗效有重要 意义,仅因为其微创而片面强调术后过早过强的活动,不利于其恢复,且容易导致突出复发。 6.合理选择脊柱微创手术与传统的开放式手术方法相比,椎间盘镜下腰椎后路减压椎间盘切 除术具有切口小、肌肉和软组织损伤小等特点,因此并发症少,患者术后住院时间短、恢复快,得到了 医师和患者双方普遍的欢迎。 减压、矫形、固定及融合是脊柱手术的基本技术,并由此达到治疗疾病的目的。由于脊柱的解剖 部位深在、结构复杂,大多数脊柱外科的手术创伤较大,风险也大,腰椎后路手术尤其明显,因此在脊 柱外科领域中,微创外科技术的应用与发展有一定的空间。自20世纪80年代以来,脊柱外科的微创 手术有了长足的进展,然而,由于解剖结构上的特点,在脊柱疾患治疗中采用微创技术远比在胸腔、腹 腔及盆腔脏器上困难得多。脊柱微创外科的发展过程表明,微创是一项技术、一种手段,疾病的治疗 效果才是追求的目标。忽视后者一味追求微创是不可取的。针对不同疾病、不同部位的解剖特点研 究与制造适用的微创器械为开展脊柱微创手术的前提。骨科医师的临床经验和微创技术操作训练应 视为必不可少的条件,严格选择适合微创技术治疗的病种、部位和手术途径往往是避免意外伤害,获 得成功的基础。 7-并发症与预防椎间盘镜下髓核摘除术并发症与常规手术相同,主要有如下几种:①残留腰腿 痛:术后随访部分患者会残留腰痛,可根据情况采取保守治疗或者再次手术;②神经根损害:发病率低 于2%,只要不切断,多数可在1 ~2年内恢复;③硬脊膜损伤、术后脑脊液漏:发病率低于5%,术中不 必修补,用明胶海绵覆盖加纤维蛋白胶注射即可,术后脑脊液漏也无须特殊处理,一般2-4周内可自 行闭合;④术后原节段复发:对侧复发可再用椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术,同侧经保守治疗 后无效者以侧后路椎间孔镜或开放手术为宜。 预防:①强调术中X线定位,定位错误是椎间盘镜下腰椎后路减压及内固定术常见的失败原因,在 确定需切除的病变椎间盘之前一定要用C型臂X线机再定位,并且要与术前X线、CT、MRI片对比,特别 是患者有腰椎舐化或舐椎腰化时更应该注意;建议在显露黄韧带、椎板“开窗”前进行X线定位,以免发 生不必要的错误;②减压时,术中工作通道的放置既要考虑椎间盘的生理倾角,又要调节最佳外展角,便 于显露和椎间盘摘除,还可以减少对关节突的切除,维持脊柱的稳定性。矢状面上工作通道的理想角度 应与椎间盘的生理倾角相符。如有合并椎间盘游离、下坠,可根据术中的情况,向下调整工作通道的位 置。对骨化的椎间盘及椎体后缘骨赘增生压迫明显者,用反向刮匙或附加器械去除。 保持术野清晰,彻底止血。因为手术为镜下操作,术野小,保持术野的清晰是成功的关键,对此应 以预防为主:①插人通道管后,紧压在椎板上再固定,椎板切除前,将内镜抬高,用单极电凝烧灼去除 椎板和黄韧带表面及通道管周的肌肉和软组织,以免移动通道管时组织进人通道管与椎板之间影响 视野,同时预防组织出血干扰手术;②切除椎板等骨质后,及时用骨蜡涂抹,进一步减少出血的机会; ③切除椎间盘前用双极电凝烧灼其表面的血管,以免切除椎间盘时扯断血管,血管回缩,造成止血困 难;④对于看不见的血管出血,主张用较大块明胶海绵压迫即可,充分发挥其止血作用,同时由于其可 吸收、关闭创口前较易吸出,克服了用棉片或纱布压迫的低效率止血,也避免了异物残留的可能,一般 采取上述措施可以保证术野清晰,若控制不了出血,最好改用常规手术;⑤术后常规放置引流24小 时,可以避免血肿形成,减少粘连,防止感染。 8.典型病例 病例患者,女,34岁,以“腰痛12年,加重伴左下肢疼痛、麻木8年”为主诉。12年前无明显诱 因下出现腰背部疼痛,不向周边放射,休息可缓解,8年前腰痛加重的同时出现左下肢后外侧疼痛、麻 木,不累及左小腿与左足,间断行理疗等对症治疗,近1个月来逐渐加重。笔者所在医院腰椎MRI示: 腰5骶1水平椎间盘突出,神经根受压。追问病史,患者自诉1年前有外伤病史。体检:脊柱生理弯 113 ,第三章腰椎内镜技术 曲存在,腰椎棘突旁压痛,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后 方放射至后外侧,左下肢直腿抬高试验40°阳性,加强试验30°阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝 反射及双侧跟腱反射正常,病理征未引出(图3-1-17)。 图3-1 -17 CT所示 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出伴钙化,硬膜囊及神经根受压;B.术前MR1示:“川:椎 间盘突出;C.术后1周CT示:L5/S,钙化椎间盘被切除 114 第三章腰椎内镜技术I 病例二:患者,男,31岁,以"腰痛伴左下肢疼痛6个月”为主诉。患者疼痛以左下肢为主,由臀 部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处。腰椎MRI示:腰5/慨1椎间盘突出(左后方),神经根 受压:体检:脊柱生理弯曲存在,腰椎棘突压痛明显,叩击痛阳性,左下肢皮肤感觉麻木,针刺感减 弱,疼痛、麻木由臀部经大腿后方放射至小腿后外侧踝关节处,后外侧为主,左下肢直腿抬高试验 35°阳性,加强试验20"阳性,右下肢正常,左膝反射减弱,右膝反射及双侧跟腱反射正常,病理征未 引出(图3-1-18)。 115 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-1-18 A.术前CT示:L5/S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;B.术前MRI示:L5/ S,椎间盘突出,硬膜囊及左侧神经根受压;C.术后10天MR1示:L5/S,椎间盘突出 被切除;D.术后6个月MKI示:L5/S,椎间盘对硬膜囊及神经根无压迫 9. 展望技术的发展与进步是与时俱进的,脊柱微创技术进一步革新的可能性也是没有止境的。 例如,经计算机处理的非直视影像图片的应用就为覆盖更多的信息提供了可能,医师做手术的过程中 患者的重要体征和数据就可以呈现在眼前,同时计算机还会考虑到患者的解剖及手术时的体位,使医 师手术中避免伤害到周边组织,从而比较安全。另外,利用机器人系统可以使手术操作更加精准。 除此之外,医师还可以利用远程手术借助于遥感装置进行跨地域的手术,这最初来自于军事上的 想法,可以为没有医院的地区提供手术援助。但由于当今通信的限制,这样的想法受到极大的限制, 小一点的概念是远程指导,即经验丰富的专家指导在远地手术团队的工作,这样的想法已经得到了科 技的支持,技术已经成熟。 微创手术的到来为患者和医疗体系提供了好多好处,但与生俱来的局限也挑战着医师。计算机 与机器人的联合会带来一些大的进展。随着科技的不断进步,在花费、训练、安全、精确度及临床实用 方面都会得到解决。 10. 围手术处理严格选择手术适应证和娴熟的操作技术是手术成功的关键,如何防治围术期并 发症则可影响术后疗效。本节主要讨论腰椎间盘突出症的围术期处理。 (1)术前处理: 1) 医师应仔细研究患者精神状态,并根据其病史、症状、临床检查、x线片、MRI、CT、造影等临床 资料,作出明确的诊断,选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。 2) 心理准备:绝大多数患者,对治疗既充满希望,又害怕手术失败,要耐心倾听患者诉说,并作相 应的科学解释,与患者交谈时强调治疗的效果,使其有安全、亲切感,消除其不良心理,树立战胜疾病 的信心。 3) 同其他大手术一样,术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查,并除外局部感染,另 外还需检查红细胞沉降率等常规化验项目。手术一般出血不多,可根据患者病情及所选术式决定是 否备血。 4) 呼吸功能锻炼:术后一般需卧床数天左右,需要锻炼在床上深呼吸,并尽早戒烟,减少肺炎和 肺不张的发生。 5) 床上排尿功能训练:术后卧床排尿可能受影响,为及早拔除尿管,减少泌尿系感染,应在术前 即训练床上排尿功能。 116 第三章腰推内镜技术? 6) 术前1 ~2周禁用阿司匹林、双密哒莫、华法林等抗凝药,术后何时恢复需根据引流量和伤口 愈合程度决定。术前1周尽量停用非留体抗炎药物(如:芬必得、双氯芬酸钠、呼哚美辛、洛索洛芬钠、 塞来昔布等),可以使用曲马朵缓释片或对乙酰氨基酚等。术前存在高血压者需控制好血压,应控制 在140 - 150/80 ~90mmHg以下。服用降压药物时注意:术前1周内不能用复方降压片、降压0号等 含有利血平的药物。 7) 糖尿病患者:需控制血糖在lOmmol/以下(空腹和餐后均应如此)。注意饮食,不能吃甜食和 水果,主食不能多吃,蔬菜和肉类可以多吃。心脏病患者应进行内科评估,以决定手术的风险。心动 过缓者术前需要行阿托品试验,以决定其对药物的反应性。如反应性不佳则可能需要安装临时起搏 器。既往存在脑血管病者(脑血栓、脑出血等)围术期再发脑血管病的几率较正常人明显增高,应引起 重视。肝功能异常者应进行保肝治疗,使ALT(谷丙转氨酶)降至80IU/dl以下。 8) 戒烟:此建议非常重要,因为吸烟会延长伤口和骨骼愈合的时间,术前手术区局部应清洗,去 除污垢。必要时给予镇静剂以保证充足的睡眠。 9) 对腰3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者,术前应采用各种手段定位。充分的准备能 提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟,就疏于准备,以免增加出 现意外情况和各种并发症的机会,影响疗效。 (2)术中的并发症及其处理: 1) 椎管内血管破裂出血:椎管内分布有非常丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍 有不慎将造成静脉丛破裂出血,严重影响镜下操作,盲目操作易致误伤。 防治措施为:①术前2周内停止各种物理治疗及椎管内治疗,因其可引起静脉血管扩张及硬脊膜 外腔粘连;②术中确保患者腹部悬空勿受压,否则会致静脉压增高易破裂;③术中要仔细分离,避免强 行牵扯,无法避开的血管可用双极电凝止血锐性分离;④可用肾上腺素盐水浸泡或肾上腺素盐水棉片 填塞硬脊膜外腔片刻,或用肾上腺素盐水冲洗术野,使血管壁收缩变厚,小血管破裂也可很快止血。 如术中发生较大血管出血,则可用拉钩吸引器边拉紧神经硬脊膜边压迫吸引,或用脑棉片压迫止血, 使术野清晰以完成手术操作,术后常规放置引流管,24小时内拔除。若出血不止,无法操作,则要变侧 卧位或改开放手术。除非必须,椎管内一般不放置明胶海绵等异物。 2) 腹腔脏器及大血管损伤:据国外文献统计,腹腔脏器及大血管损伤的发生率为0.04% - 0. 06% ,死亡率却高达15% -61% ,美国平均每周发生2例。Goodkin R和Laska LL强调指出前纤维 环/前纵韧带贯通是一种严重而须冷静处理的并发症,其发生可能较预想更为常见。若在钳取髓核中 突然出现大量血液涌出,或出现低血容量休克及急性腹部症状体征等,应即考虑腹腔脏器及大血管损 伤,立即剖腹有可能挽救生命。据说国内有因采用MED行腰椎间盘手术导致腹腔大动脉损伤而死亡 1例的情况。该并发症多为术者操作经验不足所致,只要仔细操作,严格遵守操作规程,控制好髓核钳 的深度和范围,应可避免。I 3) 硬脊膜和神经损伤:单纯硬脊膜破裂和硬*脊膜破裂合并神经根束或马尾神经束损伤,多为椎 板钳咬除黄韧带及清理侧隐窝,或髓核钳摘除髓核时发生,只要在操作中仔细认真,保持镜下术野清 晰,及时分离硬脊膜外腔粘连等,并坚持“不见神经根决不动刀切椎间盘”的原则,可避免硬脊膜和神 经损伤的发生。若术中发现脑脊液外溢,即用小脑棉片填塞,完成椎管内操作后取出。硬脊膜破裂一 般为小破口,无须缝合,术后头低足高位2 ~3天即可。1 ~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,而 神经根断裂则可引起瘫痪。 4) 手术遗漏:由于术野的限制,微创手术不能像常规开放手术可以探查椎管。因此,术前要求对 患者病变间隙的病理改变有较全面的了解。术前常规CT检查,必要时行MRI检查,并与临床症状及 体格检查资料进行综合分析,以确定须手术椎间隙,以免遗漏。若有2个以上间隙须手术或合并中央 117 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------ 型椎管狭窄者,应谨慎选择微创手术或行开放手术。术中应尽量取尽突出、破碎、钙化的间盘组织,若 无法取尽或操作不便,应及时改开放手术,以免影响术后疗效。 (3)术后的并发症及其处理: 1) 腰椎间隙感染:常规开放手术后椎间隙感染的发生率为0. 1% -4%。此为一种严重并发症, 虽临床少见,但治疗较难,且费用昂贵。由于手术中使用的仪器和器械较多,术中须数次C型臂X线 透视,极易污染而引起术后腰椎间隙感染。应注意严格的器械消毒,控制手术室人数,严格的无菌操 作,围术期抗生素的应用等。 预防措施是:①选择手术适应证时遵循由简至繁、循序渐进的原则,早期应选择侧后方突出明显 者,在较熟练掌握手术操作技巧的基础上,才开始施行突出椎间盘钙化、合并侧隐窝狭窄、2个间隙等 复杂手术;②对微创手术的局限性应有充分认识,微创手术尚不能完全取代常规开放手术,因此,对术 中转开放手术应视为一种相对积极和防止发生严重并发症的措施,而不是手术的失败;③术前对患者 病情应有充分了解,若患者病程较长、合并侧隐窝狭窄、突出椎间盘钙化及曾行椎管内治疗者,术前应 有思想准备,术中应小心仔细操作,避免并发症的发生。 2) 硬脊膜、神经根粘连:神经粘连症状多在术后半年左右发生,表现为术后消失或减轻的原有症 状复发,MR1有助于鉴别椎间盘突出和硬膜、神经粘连该并发症主要与手术操作粗暴、手术创伤大 或术后切口引流不畅有关。 对于术后硬脊膜、神经根粘连重在积极预防。术中要尽可能减少创伤,避免半椎板或全椎板切除 等大的破坏,尽量不要剥离硬膜外脂肪。术中伤口内止血应彻底。术中可采用棉片压迫、明胶海绵填 塞、冰盐水冲洗、双极电凝等办法止血。另外,术中还可以用I支透明质酸钠注人硬膜外间隙,研究发 现透明质酸钠对预防粘连效果突出。术后切口内放置负压引流,尽可能引流椎管内残余和再次渗出 的血液。术后早期进行双下肢的直腿抬高锻炼,可以防止未被完全引流出的血液与神经根发生粘连。 3) 原发节段椎间盘再突出:文献报道,腰椎间盘突出症术后再突出的发生率为5% -11%,而原 发节段突出占44% -74%。有关复发原因尚不完全清楚。多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术 后椎间盘复发的原因,笔者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除,也仍有复发病例。Fountas的 一项长期随访研究发现椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。Carrage等也认为突出椎间盘 纤维环的完整性与术后复发明显相关,纤维环本身缺损大或术中切除广泛者术后复发率高。笔者认 为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体重、吸烟等)及术 者的操作技术等多种因素造成的。 4) 相邻节段椎间盘再突出:由于初次手术改变了腰椎的正常结构,使局部的生物力学发生了变 化,应力向上、下间隙椎间盘集中,导致上、下间隙椎间盘发生退变而突出。 5) 腰椎节段性不稳定:目前各种椎间盘切除术均不同程度地影响了腰椎的稳定性,尤其手术范 围扩大可以造成术后腰椎不稳、滑脱a因此,关节突的去除范围一般限制在关节突内侧的1/3 - 1/2。 6) 继发性椎管狭窄:根据生物力学载荷分布特点,腰椎间盘切除后随着时间载荷量的增加,势必 造成椎间高度的丢失、剩余髓核突出、前后纵韧带松弛、腰椎不稳等,进而导致椎管及神经根管容积减 少,继发腰椎管狭窄。 总之,对腰椎间盘突出症患者围术期进行积极、有效、全面、细致的准备十分重要,高质量且行之 有效的准备措施可以促进康复,巩固治疗效果,减少并发症的出现。 (二)椎管狭窄症 1.概述腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见疾病之一,严重影响患者的日常生活和工作能力。 腰椎管狭窄包括中央管狭窄、侧隐窝狭窄和神经根管狭窄。将受压迫的马尾或神经根彻底减压松解 是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术,虽减压充分,但创伤大、肌 118 第三葶腰椎内镜技术_ 肉软组织剥离广泛、出血多,且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳,同时术后血肿癡 痕形成将导致疗效不佳,导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展,内镜手术在脊柱外科 的应用日益增加,微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的组 织损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定,日益受到国内外脊柱外科医师的重视。MED已成 功应用于腰椎间盘突出症的治疗,该技术具有切口小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规 开放手术同等疗效的优点,随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症,即 显微内镜下椎板减压术(microendoscopic decompressive laminotomy, MEDL),尤其是通过单侧人路进行 镜下双侧椎管减压,其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术 后力学稳定性以及减少与手术相关的术后并发症。 2. 原理与优缺点MED技术扩展运用到椎管减压(MEDL)治疗腰椎管狭窄症是可行的,具有切 口小、组织剥离损伤少、出血少、并发症少、术后恢复快的优越性。单侧人路双侧减压获得良好疗效的 具体原因包括以下: (1) 采用扩张管扩张技术建立工作通道,无需广泛剥离骶棘肌和损伤其支配神经支,保留了术后 舐棘肌尤其是多裂肌功能;单侧人路也直接避免了对侧软组织的损伤。 (2) 由于术野放大3~5倍(视镜头距离不同),可精确确定咬除椎板和关节突的范围,最大限度 地保留大部分关节突,较好地保留了维持脊柱稳定的骨性结构;镜下操作更加准确,粘连松解能更精 细,能有效避免神经根或硬膜囊损伤。 (3) 对侧椎管为潜行减压,保留了对侧椎板外层及大部分关节突结构,同时也保留了棘突与棘上 韧带,这些后柱骨与韧带结构的保留有利于维持术后脊柱稳定性。 (4) 通过向上下调整通道方向,能通过一个1.8 ~2. Ocm的小切口对相邻两个节段同侧椎管实施 手术,且能保留部分椎板骨桥,以阻挡椎管外组织水肿压迫和粘连。 利用METRx手术系统单侧人路可以清楚显示同侧硬脊膜囊、神经根及神经根出孔处,通过调节 工作管道角度及方向还可显示椎管对侧后部,从而对侧椎管进行减压,笔者体会显露对侧椎弓根对于 双侧减压是极其关键的,直视下减压对侧神经根孔是足够安全的。 3. 手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎管狭窄症,对于3个或以上节段椎管狭窄者,根据 手术者的经验可以向上另作一个小切口,也可以达到微创的目的。当然,如果经验不足则建议选择常 规开放手术,具体适应证为: 1) 腰痛伴下肢放射痛。 2) 神经性间歇性跛行,主要由于腰腿痛而行走受限和(或)不能忍受久站。 3) 影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床表现一致者。 4) 经过至少6个月保守治疗无效者。 5) 有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创固定融合术。 (2) 禁忌证: 1) 临床表现与影像学不一致者。 2) 先天性腰椎管狭窄症。 3) 超过I度的退行性腰椎滑脱与峡部裂性滑脱,或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创固定 融合术者。 4) Cobb角度超过20°的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。 5) 有同节段腰椎手术史(相对禁忌)。 6) 存在急性感染或肿瘤性疾病。 119 ?第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 7)马尾综合征,或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、过伸过屈动力位、CT及(或)MRI、椎管造影检查,必要时行 CTM检查。CT能很好地显示韧带钙化、关节增生及关节突关节的方向;MRI矢状切面图像町显示神 经根孔情况;椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根迫程度,较CT与MRI能更加直观 体现狭窄程度。如何选择各项影像学检查主要取决于现有影像学资料是否与临床表现一致,如不一 致则需要进一步的检查,最后根据临床表现、体征、影像学检査明确诊断,并排除存在狭窄节段不稳 手术工具与设备主要包括椎间盘镜METRx手术器械与术中透视设备(C型臂或G型臂X线机) (2) 麻醉与体位:采用腰麻联合硬膜外麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧髂嵴双膝垫软垫,腹部悬 空。膝关节屈曲、踝关节衬以软垫,防止受压。 (3) 手术步骤: 1) 术前定位:根据体表标记或透视确认手术目标间隙,并于与之相对应的皮肤表面横行画线标 记,通常行后正中纵向切口,长为1.8 ~2.0em,双节段椎管狭窄者如仅需同侧减压,切口可设计于两 间隙之间,上下移动皮肤切口可建立2个工作通道;如需要对不同节段减压,则设计2个切口, 2) 建立工作通道:以L4/L5单节段性椎管狭窄症单侧入路为例6沿切口标记线用9号椎管穿刺 针沿棘突旁向下肢神经根症状或症状重的一侧深部穿刺至该侧1、4椎板下缘,导针置人此部位,依次递 增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张,最后置入直径18mm工作套管,连接自由臂固定装置, 清楚显示一侧L4、L5椎板及其间隙、小关节突内侧部分,建立工作通道(图3-1-19)。 3) 同侧椎管减压:清除视野中椎板外残余软组织,双极电凝止血,咬除椎板间韧带,用椎板咬骨 钳咬除上下椎板黄韧带附着部、小关节突内侧部分,直角剥离器剥离黄韧带与硬膜之间粘连,咬除黄 韧带。根据椎管狭窄情况扩大减压范围,包括U椎板下2/3、L5椎板上1/2或半椎板减压、增生内聚的 关节突内侧非关节面部分(图3-1-20),重点对侧隐窝及神经根管减压对同时存在椎间盘突出者,保 护好神经根后行髓核摘除,进一步咬除关节突增生部分,扩大神经根管,减压至同侧L,神经根松弛无 受压(图3-1-21)。 4) 对侧椎管减压:向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处,将工作通道管向对侧倾斜(图3-1-22). 镜下咬除椎板与棘突和棘间韧带连接的基底部以扩大中央管,以便在30°角度内镜直视下进行对侧椎 管背部空间的减压操作 图3-1-19建立通道示意图 图3-1-20同侧减压范围 120 第三章腰推内镜技术邋 图3-1-21减压后同侧k神经根松弛 图3-1-22倾斜工作通道示意图 工作通道角度可根据需要调整,潜行咬除对侧椎板深层,可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深 层,即将对侧椎板磨薄,将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形,咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处 与椎弓处,根据对侧小关节增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根的压迫 (图3-1-23)。减压成功后,镜下可对侧硬膜囊外侧缘与L,神经根根袖(图3-1-24)。 图3-1-23双侧减压范围示意图 图3-1-24镜下可直视硬膜囊对侧外缘 5) 术中判断减压效果:术中直视下可见神经根松弛、硬膜囊膨胀,多数据才可判断减压是否充 分对侧神经根减压情况难以判断时,或双节段减压的情况下,可行术中椎管造影来判断手术节段双 侧神经根减压情况,于邻近节段(或L5S,棘突间隙)用腰穿针穿刺,注入造影剂碘海醇(欧乃哌克) 10 - 15ml,调节脊柱手术床,正侧位与双斜位透视了解造影剂通畅及神经根显影情况(图3-1-25)。如 探查对侧L5神经根及术中造影提示仍存在狭窄压迫,可利用同一皮肤切口,牵拉到对侧棘突旁建立对 侧工作通道。通过此通道实现对侧椎管镜下减压。 6) 缝合切口与引流:术中出血可用棉片压迫或双极电凝烧灼静脉丛止血,大量生理盐水冲洗术 野,拔出工作通道,常规于椎板外放置引流管,如双侧人路可双侧引流,缝合筋膜、皮肤切口,术毕。 5.术后处理 术后3日内静脉滴注甲泼尼龙80mg,每日2次。术后1日拔除引流管,术后3日 戴腰围下床,5 ~7日后开始腰背肌功能锻炼,3 ~4周后去腰围继续腰背肌功能锻炼持续6个月。 121 勝第三章腰椎内镜技术 图3-1-25术中造影 A.透视下于1^5,棘突间隙穿刺,注入欧乃哌克;B.术前造影显示L4-U节段造影剂梗阻; C-D.减压后术中造影显示L4-L5,段造影剂通畅及双侧L,神经根显影 6-手术疗效与评价 单侧入路双侧腰椎管减压技术最早由Young于1988年提出,此后经过改良 并成功地应用于临床,各种基础与临床研究也证实了其有效性。Guiot等采用显微内镜对人尸体L,~ L5各节段椎管减压进行研究。通过将工作通道倾斜并运用30°镜头增大视野范围,内镜下单侧人路与 内镜下双侧入路、开放双侧人路手术一样可获得相同的良好术野显露,并优于开放单侧人路手术,这 表明单侧人路能满足中央管及双侧侧隐窝的充分减压Khoo等自1999年开始应用显微内镜实施单 侧入路双侧椎管减压治疗25例腰椎管狭窄症,取得与传统开放手术相近的疗效,随访1年所有病例 中的16%腰痛消失、68%临床症状改善、16%无改变;Ikuta等报道47例单侧入路双侧减压,每节段平 均手术时间为124分钟、出血量为68 ml,术后MRI显示椎管明显增宽,术后JOA评分较术前提 高 72%。 既往关于单侧入路双侧腰椎管减压的报道大多病例数较少、随访时间短,直至2006年Oertel 等报道了对102例腰椎管狭窄症采用单侧入路显微内镜下双侧减压,97.7%的患者术后症状即刻 改善,平均5. 6年的中期随访其疗效优良率为85. 3% : Castro-Menendez等于2009年报道了对50例 腰椎管狭窄症单侧人路内镜下双侧减压前瞻性临床研究平均4年的中期随访结果,优良率达到 72% ,68%的患者感到主观满意,OD1评分平均增加30. 23分,下肢痛VAS评分平均增加6. 02分, 腰痛VAS评分平均减少0. 84分。这些研究结果表明单侧人路双侧减压不仅早期效果良好,其中 122 第三章腰椎内镜技术邋 期疗效也令人满意。众所周知,疗效满意率可能会随着随访时间延长而降低,综合分析既往文献结 果可发现内镜下单侧入路双侧减压的中期疗效优于传统开放手术,而更为长期的疗效比较还有待 于进一步的观察与研究。 戎利民等采用前瞻性对比研究评价单侧人路显微内镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的安全性 及疗效,自2006年5月至2009年6月,采用单侧入路METRx内镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄 症42例,采用常规后路开窗减压术37例,随访时间12 ~39个月,平均16个月。采用疼痛视觉模 拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(0DI)比较两组患者术后症状缓解情况,使用ODI改善率 评定手术临床疗效,并对两组手术时间、术中出血量以及围术期并发症进行对比。结果显示内镜组 手术时间、出血量、术后引流量分别较开放组少32. 8%、42. 8%、72. 7%。内镜组2例发生并发症, 均为镜下硬膜小孔样撕裂脑脊液漏,行相应处理后治愈;随访时未发现腰椎不稳。开放组4例随访 术后腰椎不稳。内镜组术后24小时的VAS评分及术后1个月的0DI均较开放组降低,随访手术 临床效果显示,内镜组优良率为92.9%,高于开放组优良率为89.2%。此组病例中期随访(3.5 - 6.5年,平均4.2年)结果显示,两组内术后1.5年随访与末次随访之间的VAS评分、0DI评分均无 统计学差异,末次随访时内镜组手术疗效优良率为88. 9%、开放组为82. 4%,提示单侧人路显微内 镜椎管减压术手术损伤小、术后恢复好,具有更好的早期、中期临床效果,与其他文献报道结论 一致。 7.并发症与预防本术式的并发症发生率并不高,硬膜撕裂是最常见的并发症,其发生率为 4% -17. 6%,与单侧人路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关,但仍然低于常规 开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外,术中须显露并保护好神经根,小心剥离硬膜外粘连,否则 就易造成硬膜撕裂,但即使术中出现这种情况,也不至于出现长期的严重后果,只要术中及时发现与 处理,小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作,则可 能进一步损伤马尾与神经根,同时造成严重的脑脊液漏。减压完成后应仔细止血’,否则尽管有术后引 流也还有可能出现术后硬膜外血肿形成,严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作,内镜严格消 毒,对于高龄、糖尿病、低蛋白血症等患者,术前、术后常规使用抗生素,以预防椎管内感染及皮肤切口 感染。 , 8-典型病例84岁女性患者,主诉“腰痛1年余?,间歇性跛行加重伴下肢麻木、酸痛半年”药 物治疗症状可稍缓解,半年前症状加重,伴双侧自臀部至大腿后侧、小腿背侧及足部皮肤麻木、酸 痛、乏力,以右下肢症状为主,每次行走不能超过100米。有“胃大部分切除术”与“胆囊结石”病 史。体格检查:正常步态,腰椎无畸形,无压痛,活动轻度受限;右足背部感觉减退,双下肢肌张力、 肌力正常,膝反射、腱反射存在,双侧直腿抬高试验(-).Babinski征(-)。影像学检查:X线正侧位 与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;MRI示L3/L4、L4/L5椎间盘退变,黄韧带增生肥厚;L3/L4、 L4/L5节段椎管狭窄严重。诊断为“L,/L4、L4/L5腰椎管狭窄症”明确诊断后在腰硬联合麻醉下行 “右侧入路内镜下L3/L4、L4/L5双侧椎管减压术”,术后恢复良好,术后第7日出院。术前VASJOA 评分分别为8分、14分,术后VASJOA评分分别为2分、24分。术后CT示L3/L4、L4/L5节段右侧 椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管较术前明显扩大;术后36个月随访CT显示减压节段未发生 狭窄,术后40个月随访MRI显示椎管无狭窄,术后40个月VASJOA评分分别为1分、27分(图3- 1-26)。 9.展望内镜下单侧入路双侧减压术治疗腰椎管狭窄症充分体现了微创优越性,具有切口小、组 织剥离少、出血少、并发症少、术后恢复快的特性。虽然其早期及中期疗效相似甚至优于常规开放手 术,但其远期疗效仍不明确,尚需高等级循证医学证据支持。 123 驗第三章腰推内镜技术 124 第三章腰推内镜技术? ISP 16 Q W 图3-1 -26 L3-L4、L4-L5双节段双侧椎管减压术前后影像对比 A-D.术前X线正侧位与动力位示腰椎退行性变,无明显不稳;E、F.术前MRI兄像乃像示U-U 椎间盘 退变突出,黄韧带增生肥厚;G.术前MRI L,-L4节段椎管狭窄严重;H.术前MRI L4-U节段椎管狭窄严重;I.镜 下用骨刀凿除U-ljHj侧增生严重的小关节内侧部分;J.通畅减压情况,L4神经根松弛;K.对侧减压情况,可直 视对侧硬膜礎外缘与对侧U神经根;L咬除L4-L5棘突基底部与黄韧带,扩大屮央管空间;M. L4-L5对侧减K情 况.呵直视对侧硬膜囊外缘4对侧匕神经根;N.用神经钩探査对侧椎弓根;0.术后X线正位示减压范围;P.术 后CT矢状位示右侧L3-L4、L4-L,椎间孔扩大;Q.术后CT示仁-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩 大;K.术后CT示L4-U右侧椎板切除,左侧椎板自内侧削薄,椎管扩大;S.术后随访36个月CT示L_,-L4椎管情 况;T.术后随访36个月CT示L4-L5椎管情况;U、V.术后随访40个月MKI T,像象示L3-L4 .L4-L,节段椎管无 明显狭窄;W.术后随访40个月L,-L4节段MRT横断面示椎管无狭窄,黄韧带无增生;X.术后随访40个月L.-L, 节段MRI横断曲'示椎管无狭窄,黄韧带无增生 (戎利民刘斌) 125 ,第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (三)腰椎滑脱症 1. 概述腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一,传统后路腰椎椎体间融合术(PLIF)或经椎 间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是有效治疗手段,但需大范围剥离、牵拉椎旁肌及其周围软组织, 会导致局部肌肉坏死及纤维瘢痕化,对脊柱结构破坏较大,术后易发生慢性腰背部疼痛及僵硬 不适感等融合病的发生。随着微创理念的发展、相关应用解剖学研究的深人以及手术器械的改 进,多种微创技术已应用于临床治疗腰椎滑脱症。目前,内镜(METRx)技术已成为一种成熟技 术广为应用,并且以此技术为基础,逐渐扩展应用于椎管减压、椎间植骨等操作。2005年,Isaacs 等率先提出应用内镜进行椎间盘摘除、椎间植骨融合的TLIF手术,获得了与开放手术相当的疗 效,但损伤更小。2007年,周跃等在国内率先报道了应用METRx系统行椎间盘摘除、腰椎间植 骨融合的PL1F手术,研究证实具有良好的初期临床效果。2012年,戎利民等报道了应用METRx 系统行经皮微创椎间孔人路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎滑脱症等腰椎退行 性疾病,同样获得了良好的临床疗效。 2. 原理与优缺点后路内镜(METRx)下减压技术和椎间融合技术结合,既可以实现微创减压, 又可以达到微创复位固定,通过固定工作通道获取手术视野,避免剥离椎旁软组织。在扩张管逐级撑 开肌肉间隙或肌束间隙过程中,肌纤维被逐渐推开,其排列顺序不会发生明显改变,手术后肌纤维之 间较少形成瘢痕组织,可保留椎旁软组织的生理功能,降低了传统手术入路对腠紙部软组织广泛剥离 和过度牵拉所造成的损伤,最大限度地保证了脊柱的稳定性,真正实现了微创治疗的目的。 (1) 优点:内镜下减压植骨融合技术属于固定通道技术,具有出血少、切口小、损伤小,术后恢复 快的特点。在METRx椎间盘镜系统工作套管下即可完成减压、植骨融合等手术操作,而无需辅助其 他可扩张通道。因其直径仅为20mm,比目前所有可扩张通道直径都要细小,同时其底部无需扩张,因 此对椎旁肌的牵拉扩张可显著降低,并且较可扩张通道更易倾斜通道、利于调整手术术野及操作。另 外,手术视野更加清晰和放大,从而使手术操作更加精细和安全,最大限度降低手术操作过程中的医 源性损伤。 (2) 缺点:手术技术要求高,术者须有开放手术和内镜手术的经验,且需要特殊设备和工具;因内 镜工作通道直径有限,手术操作范围相对较小;射线暴露。 3-手术适应证与禁忌证 (1) 适应证:主要适用于单节段或双节段腰椎滑脱症,对于双节段以上腰椎滑脱者建议选择常规 开放手术,具体适应证为:①患者腰腿痛症状持续存在,影响正常生活,经3个月以上的系统保守治疗 效果不佳;②单节段或双节段1度、n度腰椎退行性或峡部裂性滑脱。 (2) 禁忌证:①n度以上或两节段以上腰椎滑脱者;②严重骨质疏松及畸形者;③有同节段腰椎 手术史;④存在腰椎感染、肿瘤等疾病;⑤合并严重内科疾病有手术禁忌证者。 4.手术操作 (1) 术前准备:术前均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈动力位、CT和(或)MRI、椎管造影或CTM 检查。X线能很好地显示腰椎滑脱程度及是否存在峡部裂,CT可清楚显示骨性结构,有利于术前椎 弓根螺钉钉道方向设计,且可判断是否伴有腰椎管狭窄;MRI矢状切面图像可显示神经根孔情况;椎 管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度。根据临床表现、体征、影像学检查明确 诊断。手术工具与设备主要包括METRx椎间盘内镜系统.VIPER经皮椎弓根螺钉内固定系统、 Concorde bullet椎间融合器及微创操作器械,术中透视设备(C型臂或G型臂X线机)。以下肢有症状 侧或严重侧为行手术减压融合侧,将椎间盘镜显示系统置于手术侧的对面,同时将X线机置于手术侧 的对面,以利于术者操作。 (2) 麻醉与体位:采用气管插管全身静脉复合麻醉。患者俯卧位,胸部、双侧骼嵴双膝垫软垫,腹 部悬空,防止受压。 (3) 手术步骤: 126 -------------------------------第三章腰推内镜技术- 1)术前定位:以1^4单节段腰椎滑脱症为例 根据体表标记或透视确认手术区域准确,术野无杂 物遮挡术中透视。透视标准正位(棘突位于双侧椎弓根间的正中线上)确认两椎体双侧椎弓根“卵圆 形”轮廓影像,并于体表皮肤标记,以其椎弓根影外缘连线与其横突中线连线的交汇点作为椎弓根钉 的入针点,常规消毒、铺手术巾(图3-1 -27)。 图3-1-27应用体外定位器透视下定位椎弓根 2) 取自体松质骨:沿邻近骼后上棘的骼嵴处做一长约1.5cm的斜行切口,应用环钻钻取松质骨, 植骨备用,取骨处塞人明胶海绵,骨蜡封闭创口。缝合筋膜及皮肤。 3) 椎弓根穿刺:用粗细两种针头在X线机透视下定位融合椎的椎弓根中心点(图3-1-28,图3-1- 29),以椎弓根中心旁开2cm处做3处长1.5cm横行切口,穿刺针置于椎弓根的外缘(左侧为9点钟 位,右侧为3点钟位)透视下缓慢拧入穿刺针至椎弓根中心,注意调整头倾角以保证穿刺针与椎体上 下终板平行,同时注意调整内聚角度,当侧位像显示穿刺针尖位于椎体后缘时,正位像显示针尖未超 过椎弓根内缘,表明穿刺成功。拔出穿刺针内芯,将导针插入穿刺针至椎体内3.5 ~4. Ocm,去除穿刺 针,条纱塞人切口内,防止切口渗血。固定导针尾端,避免影响手术操作。可同侧穿刺针同时穿刺椎 弓根,然后透视下调整;可减少透视时间(图3-1-30);亦可逐一穿刺椎弓根(图3-1-31)。 图3-1-28针头穿剌透视下定位椎弓根 127 ?第三章腰推内境技术 图3-1-29透视下腰椎侧位像,显示U椎体 滑脱,及定位针头的位置 图3-1-30同侧同时进行椎弓根穿刺 A.左侧穿刺针同时穿刺椎弓根:B.右侧同时穿刺椎弓根,左侧置人导针;C.穿刺完成后双侧置人导针 128 第三章腰推内镜技术? 图3-1-31透视下逐一穿刺椎弓根 A、B.右侧腰4椎弓根穿刺腰椎正侧位;C、D.右侧腰5椎弓根穿刺腰椎正侧位;E、F.左侧腰4椎弓根穿刺腰椎 正侧位;G、H.左侧腰5推弓根穿刺腰椎正侧位 4) 建立工作通道:通过置METRx内镜的切口,以病椎节段下关节突及椎板下缘交点为定位点置 人穿刺导针,依次递增插入椎间盘镜扩张管进行肌肉软组织扩张(图3-1-32),最后置入直径20mm工 作套管,建立工作通道,通道建立后的显示范围是减压侧L4/L5关节突关节,连接自由臂固定装置(图 3-1-33)。 5) 切除关节突关节:可通过器械按压【,4下关节突,镜下确定关节突关节间隙,应用镜下骨刀将 U下关节突切除,应用髓核钳将切除骨块摘除,显露L5上关节突关节面及黄韧带外侧缘。椎板咬骨钳 将增生的L5上关节突及L4椎板部分咬除,以提供足够的手术空间进行椎间隙处理及椎间植骨(图3-1- 34)。 129 鼴第三章腰推内镜技术 图3-1-32扩张管进行肌肉软组织扩张 A.为扩张管置于关节突与椎板交界处逐级扩张;B.透视下腰椎正位像 图3-1-33置入工作套管,连接自由臂固定 A.固定工作套管;B、C.透视下正侧位像示工作通道位置良好;D.镜下操作 130 第三章腰推内镜技术? 图3-134切除关节突关节 A.骨刀切除U下关节突;K髓核钳摘除下关节突;C.显露L,上关节突及黄韧带;D.枪状咬骨钳咬除部分1,4椎 板;E.咬除L,部分上关节突;F.显露足够操作空间 6) 神经根减压、椎间隙处理:直角神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊,避免两者粘连,椎板咬骨钳 咬除黄韧带,如硬膜外静脉丛出血可通过双极电凝止血(为了减少硬膜外静脉丛出血,通常在骨性减 压比较彻底的情况下再切除黄韧带进入椎管),此时镜下可显露硬膜、侧方的神经根及椎间盘。神经 探子探查神经根管,判断神经根是否受压,如受压则行神经根管减压。以神经拉钩小心牵开神经根及 硬膜,显露L4/L5椎间盘,镜下尖刀切除纤维环,髓核钳咬除椎间盘,置人绞刀充分清除椎间盘组织,应 用直或弯刮匙刮除上下软骨终板至软骨下骨(图3-1-35)。 7) 椎间植骨融合:处理好终板后,试模测试榫间隙高度及深度决定置人Cage型号。生理盐水冲 洗椎间隙,将已取的自体骼骨松质骨或混合应用BMP植人椎间隙前方,斜向内侧置入椎间隙已填塞 松质骨Cage 1枚(图3-1-36)。 8) 对侧椎管减压:完成一侧减压、椎间融合后,再次探查神经根管,确定神经根松弛无受压。如 患者为双侧下肢症状,需行对侧椎管减压,减压方法同本章椎管狭窄症部分。 9) 置入椎弓根螺钉、加压固定:去除METRx内镜系统。扩张管通过椎弓根导针依次置人递增扩 张软组织,留置外层扩张管。沿导针应用中空自钻丝攻进行攻丝,移除攻丝和扩张器,注意保留导针 勿脱出。将螺钉与螺钉延长器组配,沿导针将直径6nwn万向椎弓根螺钉拧入椎弓根及椎体内,透视 下进行确认后移除导针(图3-1-37)注意避免过度旋入螺钉以致钉尾紧贴骨皮质。同法置人其余3 枚螺钉。X线再次透视确认螺钉位置良好。此时螺钉延长器应可自由活动,确认螺钉尾端位于同一 水平。沿螺钉延长器插人量棒器,测量所需连接棒长度。将持棒器与合适长度连接棒连接,锁棒器锁 紧螺棒:,对齐螺钉延长器开口,持棒器伸入闭口延长器槽口,将棒下滑至钉尾部旋转9()°,插人同侧螺 钉钉尾内:X线透视确认置棒无误,锁紧一端螺帽。移除持棒器,拧入螺帽,将手柄置于加压器上方 进行加压,锁固螺帽。同法进行对侧置钉操作(图3-1-38) 131 丨第三章腰椎内镜技术 内侧 图3-1-35神经根减压,处理椎间隙 A.牵拉硬膜囊及神经根后,显露椎间盘;B.神经拉钩保护硬膜囊及神经根,尖刀叻除纤维环;C.髓核钳摘 除髓核:D.绞刀处理椎间隙;E、F.刮匙刮除k下软骨终板 132 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-36椎间植骨融合 A.将自体松质骨植人椎间隙内;B、C.斜行置入一枚Cage 图3-1-37透视下置入右侧1_5椎弓根螺钉 A、B.正侧位透视显示椎弓根螺钉位置良好 133 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-38置入椎弓根螺钉、加压固定 A.量棒器测量螺棒长度;B.置人减压对侧螺棒;C.利用螺钉套筒进行加压;D.置人减压侧螺钉;E,置人减压 侧螺棒;F.拧人螺帽固定 如腰椎滑脱较为严重,且椎间隙较窄,可在减压植骨融合操作前,先予以置入一侧椎弓根钉及螺 棒,对非减压侧进行临时固定,并可使用体外撑开器撑开椎间隙,以便于减压、植骨等操作(图3-1- 39)。待减压及植骨完成后,旋松螺帽,再进行加压固定。 10)缝合切口与引流:置引流胶管于减压处,缝合筋膜、皮肤切口,术毕(图3-1-40)。 134 第三章腰椎内镜技术? 图3-1<39将支杆置于防扭转器的下方,将加压器置于 图3-1-40术后切口可见4个2. 0cm的切口和 其上方,可起到撑开作用 一斜行取骨切口,引流管置于减压切口 5. 术后处理 术后常规预防性应用抗生素2天,甲泼尼龙3 ~5天。术后24小时拔除伤口引流 管。术后卧床1周内,在支具保护下逐渐下床活动,佩戴支具3~4个月。 6. 手术疗效与评价Isaacs等率先报道了 20例应用内镜(METRx)进行经椎间孔入路椎间盘摘 除、椎间植骨融合、经皮螺钉内固定技术(M1S-TLIF)治疗腰椎滑脱及机械性腰痛患者,获得了与开放 手术相当的疗效,但其住院时间、失血量、术后镇痛药使用明显低于开放手术。 周跃等报道了 19例应用METRx系统行后路单侧椎间盘摘除、腰椎间植骨融合、经皮螺钉内固定 术(MIS-PLIF)治疗腰椎滑脱等退行性疾病的初期临床效果。研究证实,在内镜(METRx)的辅助下可 顺利完成腰椎管减压、椎间植骨融合。手术显露过程中不需广泛剥离软组织和肌肉,从而明显减少软 组织剥离过程中所造成的损伤。经过平均随访13. 5个月,患者腰、腿痛平均VAS指数和ODI功能障 碍指数均较术前有显著改善。根据Nakai分级评价临床疗效优良率为89. 9%。 马维虎等采用椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF治疗退变性椎间盘疾病32例,单节段腰椎间 盘突出症伴相应节段腰椎不稳定21例,腰椎滑脱症11例(I度6例,II度5例)。随访平均21个月, 临床疗效评价优良率为90. 6%,骨融合均取得成功。结果提示椎间盘镜辅助X-Tube下TLIF和PLIF 治疗退变性椎间盘疾病具有切口小,创伤小,术后恢复快等优点。 戎利民等利用椎间盘镜辅助经皮微创椎间孔入路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗单节段腰椎 滑脱症等腰椎退行性疾病32例,平均随访9个月,微创组术中出血量、伤口引流量、住院天数、术后应 用镇痛药剂量均明显低于开放组;微创组术中射线暴露时间及剂量高于开放组;微创组术后疼痛VAS 评分及ODI功能指数较开放组明显降低。进一步随访(平均随访18个月)结果显示,根据改良 MacNab标准,微创组临床疗效优良率为90. 6%。 7. 并发症与预防 MIS-TLIF的手术并发症发生率文献报道不甚一致,从3.3% -15%不等,大部 分文献报道并发症发生率约为10%。常见并发症主要有以下几种: (1)血管损伤与出血: 1) 内镜(METRx)辅助下的减压植骨融合技术,手术剥离范围较单纯MED手术广泛,特别是在剥 离小关节突侧缘时,若剥离过深极易剥破或穿透横突间膜,造成进出腰椎间孔血管束的损伤和出血。 因此,在软组织剥离过程中应紧贴骨性结构,不能超出上、下关节突外侧缘。 2) 椎管内外的血管经神经根管进出和交通,在关节突切除、神经根管减压、神经根和椎间盘显露 过程中极易出血。因此神经根管后壁打开后,应轻柔剥离和仔细显露神经根管内的神经根和血管。 双极电凝操作过程中注意保护神经根和脊神经节,并严格控制电极量,以避免损伤神经根和术后剧烈 的灼样神经痛。 135 ,第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 3)导针随螺钉前行穿破椎体前缘,损伤血管或内脏。在进行攻丝及拧人螺钉时,应注意避免导针同螺 钉一同前进,当螺钉进人椎号根后,即可拔除导针,以免导针插人过深而损伤椎体前方大血管或内脏。 (2) 神经根与马尾损伤:内镜下手术所造成的神经根损伤主要发生在椎间孔显露、椎间隙处理过程 中。内镜下关节突的切除和椎间孔的显露都需要在高速磨钻或骨凿下完成。在此操作过程中因骨凿用 力过大可能会损伤到神经根或马尾,磨钻过深或局部高温也极易损伤脊神经根,因此操作时需非常小心。 (3) 脑脊液漏:磨钻、骨凿使用不当,枪状咬骨钳咬除黄韧带时由于镜下操作立体感不强,椎管内 渗血致视野不清,均易损伤硬膜囊,导致脑脊液漏。小破裂口用脑棉片压迫即可,大破裂口则需做相 应处理。 (4) 椎弓根钉位置不良或松动:严重骨质疏松导致椎弓根钉松动,导针滑出椎弓根导致置钉错 误。在进行攻丝及上钉前,应确认导针在位,并且导针位于椎体内3. 5 ~4cm,以免导针脱出。术中应 及时透视,以确定钉道是否正确。 (5) 伤口感染:术中注意无菌操作,术后常规预防性应用抗生素。一旦出现切口感染,行伤口清 创、碘附浸泡和大剂量生理盐水冲洗,术后应用敏感抗生素,加强换药控制感染。 8.典型病例61岁男性患者,主诉“腰痛伴左臀部疼痛8年,加重1个月”疼痛无向他处放射,疼 痛于活动时加重,卧床休息后可缓解,1个月前患者症状加重,无伴下肢麻木感。体格检查:L4、L5棘突处 有台阶感,棘突及棘间压痛,双直腿抬高试验(-),双下肢感觉正常、肌力正常,双膝、踝反射存在,双 Babmski征(-)。影像学检查:X线正侧位与双斜位示L4、L5椎体II度滑脱,双侧峡部裂;CTM示L4、L5椎 体滑脱,椎管无狭窄。术前诊断为“L4、L5椎体滑脱症”明确诊断后于全麻下行“后路椎间盘镜下l4/l5、 L5/S:椎管减压+椎间Cage植骨融合术+经皮椎弓根钉棒内固定术”术后恢复良好,术后7天出院。术前 VASJOA评分分别为7分、15分,术后VASJOA评分分别为2分、24分,术后1年VASJOA评分分别为1 分、28分。术后X线显示L4、L5椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage位置良好;术后2年VAS、JOA评分 分别为1分、28分。术后3个月随访CT显示腰椎滑脱部分复位,内固定物无松动,骨质部分融合,术后12 个月随访CT显示骨质已完全融合,术后24个月随访X线片显示固定节段动力位无变化(图3-1 -41) D 136 第三章腰推内镜技术? 137 I第三章腰推内镜技术—— 内侧 头侧 尾侧 S 外侧 内侧 <■ V ? ? 1 头侧灸 尾侧 'J 參 、-: T 苏侧 头侧 U 内侧 尾f 外侧 ■ 2Q12-08-2T M2242 Ki L 咖 N■例d QK/I I >rs 102 Imo 9S 2012-i)f-27 11 2242 SL 2.? TP 99 8 SP 827 2012-0&-27 士 ■! u-/i 17732 Sts 102 IfTd 107 138 第三章腰椎内镜技术i 图3-1-41匕丄5椎体滑脱症手术前后影像对比 A-D.术前x线正侧位与双斜位示1^、15椎体滑脱,双侧峡部裂;E.术前CT示14、1^椎体滑脱、峡部裂; F-H.术前CTM示腰椎椎体滑脱,椎管无狭窄;I.针头穿刺定位;J. 一侧椎弓根置入导针,一侧椎弓根 穿刺;K.双侧椎弓根置人导针;L透视下显示穿刺置人导针位置良好;M.透视下置人工作套管;N.非 减压侧置人椎弓根螺钉;0.置人螺棒后撑开椎间隙;P.内窥镜下凿除下关节突,显露上关节突关节面; Q.椎板咬骨钳咬除部分上关节突;R.镜下处理椎间隙;S.椎间盘及软骨终板处理后;T.椎间隙植骨; U.置人椎间融合器Cage;V.加压后拧紧螺帽;W、X.透视下显示椎体滑脱部分复位,椎弓根钉棒及Cage 位置良好;Y、Z.术后3个月X线片示内固定无松动;1 ~ V .术后3个月CT示骨质部分融合; VI-\1I.术后12个月X线片正侧位;W - X.术后12个月CT示骨质完全融合术后24个月X 线片显示腰椎已融合,动力位无变化 9.展望 内镜下TLIF技术治疗腰椎滑脱症等腰椎退变性疾病具有手术切口小、腰骶肌肉剥离范围 小、出血少、对后根的后内侧支破坏小、术后恢复快等优点,可获得良好的近期临床效果,是一种安全有效 的微创手术方法。随着脊柱微创器械的研发及导航技术的普及,该技术将得到更为广泛的推广应用。 (戎利民刘斌) 139 ,第三章腰椎内镜技术---------------------——-------------. (四)神经根管狭窄症 1.概述神经根离开硬膜囊后,斜形向外下至椎间孔外口穿出,经过一条较为狭窄的骨纤维性通 道,称之为神经根管。它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。该骨纤维性通道在腰椎最为明 显,特别在腰舐段。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是由上下椎体的后外侧 部及相邻椎间盘共同构成(图3-1-42)。椎间孔上下界为椎弓根切迹,前方自底部从上而下分别为上位 椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,后方为关节突关节。神经根管狭窄属椎管狭窄症的一种类 型。侧隐窝骨质增生过度,特别是小关节突和相应椎板上缘先天性肥大、退行性肥大增生或关节突关节 炎突向神经根管内,致使神经根受压,最常见的是L5与S,上关节突内缘骨赘压迫神经根(图3-1 -43)。其 次是小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫神经根(图3- 1-44)。而且腰椎间盘突出或退变后椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半脱位、椎板椎体移位,造成椎 间孔狭窄,使其中走行的神经根受卡压(图3-1-45)。另外,刘尚礼等发现正常的椎间孔神经根管内面存 在许多小韧带,可能成为卡压神经根的一种物理因素。神经根管狭窄虽然影像多表现为双侧,但单侧出 现症状者多见,表现为下肢放射痛,往往卧床休息也难以缓解,这?点可与腰椎间盘突出症相鉴別依据 神经根管狭窄的部位不同,手术人路可分为经椎板间入路和经椎间孔人路。 图3-1-42侧隐窝的构成:外界是椎弓根,后壁 是上关节突、椎板、黄韧带,前壁是上下椎体的后 外侧部及相邻椎间盘 图3-1-43小关节突和相应椎板上缘退行性增生肥 大,向神经根管内聚,致使神经根受压 图3-1-44小关节突表面黄韧带肥厚或骨化形成 突起所致的侧隐窝狭窄,可在神经根起源处压迫 神经根 图3-1-45椎间隙狭窄,使关节囊松弛,致小关节半 脱位、椎板椎体移位,造成椎间孔狭窄 140 第三章腰椎内镜技术I 2.手术操作 (1) 经椎板间入路:适应于侧隐窝狭窄。连续硬膜外或全麻后将患者置于Wilson脊柱手术架 上,调整手术床腰桥.使患者腰背部平直或略后弓,并尽量屈髋屈膝、悬空腹部。碘酒、乙醇消毒后 铺无菌单贴护皮膜,先用手依据骼嵴最高点初步确定拟手术部位,于患侧紧贴棘突插人克氏针,C 型臂X线机透视定位,侧位像见克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长线上(图3-1-46)。 以皮肤针眼为中心,用尖刀紧贴棘突做长约1.6cm切口,切开皮肤、皮下及深筋膜,用手指钝性推 剥分离达椎板表面,逐级插人扩张套管,自由臂固定工作套管并使之与矢状面成15%连接内镜 头、光源、成像系统,调焦至视野清晰,再次透视见工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体上终 板重叠(图3-1-47)。完成上述步骤后,镜下见椎板间黄韧带表面软组织,交替用双极电凝和带齿 髓核钳将上述软组织清理干净,此时可见上位椎板的下缘和黄韧带,调整工作通道,将上位椎板的 下缘置于视野的中心,再次清理软组织,充分显露黄韧带。将刮匙插入上位椎板的腹侧进行分离推 剥黄韧带(图3-1-48),若椎板间隙较窄,可用椎板钳咬除上椎板之下缘及少许下关节突内缘,再咬 除少许下椎板上缘即可见黄韧头尾侧已游离。用刮勺伸入头侧向尾侧轻轻钩拉即可使人块黄韧带 完全掀起,切除部分黄韧带后即可显露硬膜囊(图3-1-49),此时仍有少量黄韧带残留于侧隐窝 和关节突下方.用髓核钳或椎板钳夹出(图3-1-50)。用L型神经剥离子分离,显露出神经根,用 神经剥离子轻柔向中线侧推剥,放入自动神经牵开器或神经拉钩向尾侧牵开神经根,再于头侧 放入另一把自动神经牵开器,将硬脊膜牵开,充分显露椎间盘,若有间盘突出,可一字形切开纤 维环,摘除退变突出的髓核组织(图3-1-51),后用椎板钳将内聚的上关节突内缘咬除,切除侧隐 窝后壁,去除尾侧自动神经牵开器,用L型神经剥离子循神经根进行探查,观察是否遗留神经根 卡压及神经根活动度情况及硬脊膜囊膨隆情况(图3-1-52)。此类患者常合并间盘钙化或椎体 后缘骨赘,可用椎体后缘处理器修平(图3-1-53)。完成上述步骤后,用过氧化氢溶液、庆大霉素 生理盐水反复冲洗,观察到神经根已彻底松解(图3-1-54),放置引流管,逐层缝合,术前术后情 况见图3-1 -55 0 (2) 经椎间孔人路:适应于椎间孔狭窄。因椎间孔内骨性增生致椎间孔狭小,需行后路显微内镜 下椎间融合术,术中切除上下关节突,将椎间孔后壁彻底打开,松解神经根,详见相关章节。 图3-1-46 C型臂X线机透视定位,侧位像见 克氏针位于拟手术间隙下位椎体上终板的延长 线上 图3-1-47工作通道中轴线恰好与拟手术间隙下位椎体 上终板重叠 141 ?第三章腰椎内镜技术 图3-1-48 将上位椎板的下缘置于视野的中心,再 次清理软组织,获得最佳视野。将刮匙反复插入上 位椎板的腹侧进行分离推剥 图3-1-49用刮勺伸入钩住头侧向尾侧轻轻牵拉即 可使大块黄韧带完全游离,彻底切除黄韧带 图3-1-50用髓核钳或椎板钳夹 出将仍残留于侧隐窝和关节突下 方的少量黄韧带去除 B 142 第三章腰椎内镜技术? 图3-1-51放入自动神经牵开器或神经拉钩,再用神经剥离 子向尾侧、中线侧推剥神经根I渐显露椎间盘,放入另一把自 动神经牵开器,此时如合并椎间盘突出可先行髓核摘除 A.自动神经牵开器侧位透视效果图;B.自动神经牵开器正 位透视效果图;C.镜下见突出的椎间盘 图 3-1 -52 A.肥厚的黄韧带;B.增生的关节突致侧隐窝狭窄;C.切除黄韧带,咬除增生的关节突, 即可见合并突出的间盘;D.减压后见神经根活动度可,硬脊膜恢复膨隆 143 ?第三章腰推内镜技术 图3-1-53用于处理钙化的椎体后缘处理系统 图3-1-54再次观察神经根已彻底松解 图3-1-55神经根管狭窄减压示意图及CT影像 A.减压前神经根管狭窄示意图;B.减压后神经根管示意图;C.减压前CT影像; D.减压后CT影像 (银和平李树文) 144 第三章 腰椎内镜技术? (五)极外侧型椎间盘突出症(椎间孔成形术) 1.概述 极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disk herniation,FLLDH)作为一种特殊类型 的腰椎间盘突出症,对其描述最早可追溯到1944年,当时著名的骨科医师Lindblom在Radial杂 志上首次描述了一种病症,非常类同于腰椎间盘突出症,但术中未发现突出物,术后症状依旧。1954 年,Harris和Macnab在JBJS杂志上描述了同样一种病症,并将其称作“探查阴性的椎间盘突出症”, 这一称谓后来被广泛引用。但学者在该文中提到了突出的间盘可能是位于关节突外侧的一个隐蔽区 域内,脊髓造影术无法显示这一区域内的情况。直到1974年,Abdullah第一次明确阐述了是极外侧型 的椎间盘突出引起了严重下肢痛,并提出可通过椎间盘造影进行诊断,通过切除下关节突来显露这一 区域进行手术,但他的观点也未得到多数骨科医师的认可。极外侧型腰椎间盘突出症占所有腰椎间 盘突出症总数的0.7% -11.7%,是一种特殊类型的腰椎间盘突出症,后CT的出现这一疾病才渐被人 们认识,且报道例数越来越多,这也是文献报道这一类型突出占腰椎间盘突出总数比例差异较大的原 因。极外侧型腰椎间盘突出是一种习惯性称谓和简写拼法。国内李春海、刘尚礼等于2006年最早报 道应用METRx椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症。因突出的间盘位于椎间孔内或椎间孔外,有 学者认为应分别诊断为椎间孔型腰椎间盘突出症(foraminal lumbar disc herniation,FLDH)和椎间孔外 型腰椎间盘突出症(exua foraminal lumbar disc herniation ,EFLDH )。国内有人将极外侧型腰椎间盘突 出分为三型:椎间孔型、椎间孔外型、混合型(图3-1-56)。笔者认为分型是指导治疗,就目前的治疗技 术来看,分为椎间孔型和椎间孔外型简单明了。如果突出间盘仅局限于椎间孔内则称之为椎间孔型, 如有部分或全部在椎间孔外则称之为椎间孔外型。极外侧型腰椎间盘突出症患者常发生于年龄较大 的患者,与椎管内突出不同,后者多发生于青壮年,男女发病率及左右侧发病率无差异,这一点同椎管 内突出。极外侧型腰椎间盘突出症发病时开始表现为腰痛及臀部疼痛,数小时至数天后表现为下肢 剧烈的放射痛,此时患者述腰痛减轻。下肢痛表现为突出间盘同序列的神经根受压症状,即神经损害 表现比同间隙椎管内型的临床表现要高一个节段,当然也偶有仅表现为剧烈腰痛,下肢无或仅有轻微 症状者,这类患者多数因腰痛行CT检查时偶然发现。由于极外侧型椎间盘突出多数发生于L4/5ft间 隙,U神经根受累,故查体时往往发现直腿抬高试验阴性,而股神经牵拉试验呈现阳性。传统手术方 法常需切除病变侧关节突关节或经椎旁肌人路并辅以内固定完成髓核摘除、重建脊柱稳定性。其显 而易见的缺点是手术创伤大、出血多。切除关节突关节会造成医源性腰椎不稳,需一期行椎间融合、 内固定,为患者日后带来新的问题。1997年Smith和Foly报道后路显微内镜下椎间盘切除术(micro- endoscopic disectomy ,MED),经椎间孔入路实施减压、成型、融合及固定为治疗此型腰椎间盘突出提供 了一种新的思路。 图3-1-56极外侧型腰椎间盘突出分型 A.椎间孔型;B.椎间孔外型;C.混合型 145 ?第三章腰椎内镜技术-------------------------------------- 2.手术操作持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,俯卧位,腹部悬空,屈髋屈膝各45°使腰椎 平直,患侧距棘突正中3. 5cm处细克氏针穿刺抵关节突外缘,透视正位像针尖位于病变椎间盘症状侧 的关节突外缘,侧位平行于椎间隙。纵行切开皮肤(行椎间融合时可行横切口,详见后文相关章节)、 皮下及深筋膜,长约1.6cm,以示指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节突关节外缘(图3-1-57)0 同常规MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30"角(图3-1-58)。交替用双极电凝 和带齿髓核钳清理关节突表面残余软组织,显露关节突关节外缘及横突间组织(图3-1-59)。以神经 剥离子器探查,可确定下位椎上关节突外缘及横突上缘,以此交汇点为切人点,用刮匙沿骨壁推剥分 离。以斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部及下关节突外缘皮质,必要时可咬除少许横突上缘(图 3-1-60) o以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组织即可显露突出的间盘(图3-1-61)。神经 根此时已连同软组织一同被拉向头侧,放入自动神经牵开器,将神经根牵开并加以保护。切开纤维环 摘取髓核,有时见髓核突出游离。术毕用大量盐水冲洗术野,缓慢退出工作通道,并沿途双极电凝止 血,放引流管1根。对^/S,极外侧型间盘突出者,因1^横突较大,可用骨刀凿除部分阻挡入路的部分 横突,以利工作套管放置。 多裂肌 -腰最长肌 腰大肌 椎体 图3-1-57以食指沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离至关节 突关节外缘 图3-1-58同常规MED-样逐级扩张建立 工作通道,工作通道同矢状面成30°角 图3-1-59交替用双极电凝和带齿髓 核钳清理关节突表面残余软组织,显 露关节突关节外缘及横突间组织 图3-1-60斜口咬骨钳咬除部分上关节突关节尖部 及下关节突外缘皮质 146 第三章腰推内镜技术邐 图3-1-61以神经剥离子向外侧及头侧剥离拉开横突间组 织即可显露突出的间盘 图3-1-62白色箭头指向突出物,红色箭 头指向多裂肌与腰最长肌之间的间隙 3.手术技巧及注意事项 (1) 手术切口及人路设计:切口精确于患病椎间隙水平后正中线旁开3 ~3. 5cm处。切开皮肤、 皮下及深筋膜后用示指可寻找到多裂肌与腰最长肌之间的间隙,钝性分离至关节突关节外缘,此举可 减少出血并最大限度地保护椎旁肌(图3-1-62)。范顺武等曾通过监测术后血中肌酸激酶、观察MRI 影像等方法证实此人路创伤远较后正中人路的创伤小。如不能经此肌间隙进人,常会致肌肉进人工 作视野,不但出血多,且会影响操作,且术后易致下腰椎手术失败综合征。 (2) 如何避免神经根损伤:经椎间孔人路解剖层次较经椎板间人路要复杂,无明确的解剖标志,有 脂肪组织、韧带、神经充于其间,相对而言易致神经损伤。镜下寻找到横突与上关节突的交界处和关节突 关节最高点避免神经根损伤、顺利显露突出间盘并完成手术的重要标识最容易在镜下找到的是横突与 上关节突的交界处。用神经剥离子找到此点向头侧略做分离即是上关节突肩部,咬除其外侧皮质,椎间孔 即显露无遗神经根通常被突出的间盘向头侧推移,张力较高术中找到椎间隙或突出间盘时,神经根即 在其头外侧,不必刻意寻找神经根,将其连同周围软组织一起向头侧牵开即可,反之术中首先发现了神经 根,且张力并不高,提示可能进人了错误的节段或术前诊断有误。另外,采用连续硬膜外麻醉,患者在接受 手术时保持清醒状态,术中碰到神经根时患者会自述相应下肢放射性疼痛,这一点术前要向患者讲清楚以 期获得配合,以期预防神经根损伤有时术后会出现神经支配区灼烧样痛,针刺觉减退,肌力正常,考虑为 分离横突间组织时牵拉出口神经根引起,或术 中分离横突间组织时损伤了所谓的Furcal nerve引起,大多运动功能正常,经对症、神经营 养治疗,一般3 ~6周后灼烧样痛消失。 (3)镜下止血技巧:熟练的镜下止血技 巧并保持术野清晰,是顺利施术并避免损伤 硬膜囊和神经根的前提。用弧形骨刀切除 上关节突肩部和下关节突外缘并以此为突 破口显露椎间孔区。尽量将横突间组织牵 向头外侧钝性分离牵开,避免损伤横突间小 血管,如根动脉的背侧支等。对于明确的小 血管损伤出血,可用双极电凝止血,但电极 不可深人太深,要精准于出血点,因为神经 图3-1-63术后引流装置 147 ,第三章腰椎内镜技术 根即在此软组织下方。坚决杜绝血泊中操作。对渗血可用带黑色牵引线棉片或止血纤维蛋白纱布压 迫止血,或用神经根拉钩将棉片置于出血处压拉即可达到压迫止血的目的,保证术野清晰,术毕常规 放引流管(图3-1-63) o (银和平李树文) (六)椎间盘炎 1.概述 椎间盘炎既往临床比较少见,但随着诊疗技术的提高,椎间盘炎报道有上升趋势。椎间 盘炎病因尚未明确,主要有三种学说:①细菌感染性椎间盘炎;②自身免疫性椎间盘炎;③无菌性椎间 盘炎。大多数学者认为椎间盘炎是由细菌感染引起的,致病菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 和链球菌,其次为布鲁菌、布氏放线菌等。细菌性椎间盘炎又被分为两类,一类是原发性,多见于血源 性;另一类是继发性,多见于医源性。椎间盘炎主要表现为脊背疼痛,夜间症状重,白天轻,严重时只 能卧床,可出现发热、寒战、腰背肌痙挛、大汗淋漓,化验红细胞沉降率增快。神经根刺激症状多不明 显,部分病例因脓肿压迫神经组织,而出现肢体感觉、运动障碍和直腿抬高受限等症状。诊断应首选 MRI原发性椎间盘炎MRI主要表现在T.WI上病变椎间盘与相邻椎体呈现低信号改变,在T2WI上椎 间盘呈高信号,或高低信号混合性变化。可见髓核内裂隙消失,受累椎体信号增高,并可清楚显示炎 症向周围的浸润(图3-1-64),部分病例可见椎管内软组织影突人。 自身免疫性椎间盘炎正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核 共属“隐蔽抗原”,当终板软骨损伤或纤维环破裂时,髓核的抗原成 分与血液系统抗体接触,继而出现自身免疫反应性炎症,吸引大量 炎症细胞,导致一系列的临床症状。无菌性椎间盘炎临床症状相对 较轻,血培养及局部组织细菌培养阴性,未进行特殊治疗,仅休息3 周后病情改善,一般认为此型为无菌性炎症引起。目前椎间盘炎治 疗主要集中在细菌性椎间盘炎。保守治疗是在严格的制动基础上, 积极抗生素治疗可使疼痛缓解并逐渐治愈椎间盘感染。椎间盘炎 诊断一旦确立,应尽快手术治疗。原因是椎间盘组织血供差,静脉 使用抗生素难以达到有效药物浓度,且疗程长,患者依从性差。而 手术治疗可直接清除感染灶及坏死组织,疗程较短,患者更易接受。 手术治疗又分为传统和内镜下微创病灶清除引流冲洗术。对于原 发性椎间盘炎,显微内镜下微创灶清除引流冲洗术可取椎间孔外侧 入路,而对于经后路手术后继发感染可循原入路手术。 2.手术方法操作(椎间孔外侧人路)气管插管全身麻醉,体位 及切口同极外侧型腰椎间盘突出症人路。切开皮肤、皮下及深筋 膜,长约1. 6cm,经肌肉以示指钝性分离至关节突关节外缘。同常规 图3-1-64 MRI T2W上椎间盘 呈高信号,或高低信号混合性变 化。可见髓核内裂隙消失,受累 椎体信号增高 MED 一样逐级扩张建立工作通道,工作通道同矢状面成30°角,显露关节突关节外缘及横突间组织 用斜口咬骨钳咬除部分或用弧形骨刀切除关节突关节外缘皮质,即可进入椎间孔抵达椎间盘。切开 纤维环彻底清除坏死组织和髓核,送菌培养与病理检查,后用大量过氧化氢溶液、生理盐水冲洗椎间 隙至清亮。取两根硅胶引流管,末端剪两侧孔,镜下经工作通道放人椎间隙,缓慢退出工作通道,注意 不可将引流管带出。完成上述步骤后,于切口头尾侧分别另戳两孔,经肌肉、深筋膜、皮下、皮肤将引 流管分别引出,妥善固定于皮肤,分别接人液与出液管。冲洗液内按每500ml生理盐水加庆大霉素16 万单位,每小时60滴速度匀速冲洗,一般需7~14天,期间依据菌培养结果全身抗感染治疗,待体温 正常后继续抗生素治疗至3周。 (银和平李树文) 148 第三章腰推内镜技术通 四、围术期处邱 本节显微内镜(MED)手术围术期处理包括术前准备、术中并发症及处理,术后一般处理及并发症 处理。 (-)术前准备 1. 术前患者准备 常规检查心、肺、肝、肾功能,常规拍摄腰椎正、侧及过伸过屈侧位X线片、腰 椎CT片,少数需摄腰椎MRI,并在X线片上观察椎板间隙大小。因该术式主要面对择期手术患者,术 者术前宜充分了解患者的求医目的、有无精神病史或精神异常,向患者讲解微创及内镜手术的优 缺点。 2. 手术相关准备 (1) MED椎间盘镜系统(国产或进口均可):包括:①摄像系统:内镜主机、光纤及镜头、光源主 机、电视显示器;②管道系统:手术通道管、扩张器、自由固定臂;③器械系统:各种骨刀、枪钳、髓核钳、 弯刮匙、终板处理器、试模器等。 (2) C型臂X线机或G型臂X线机、双极电凝器。 (3) 通常需备同型血2单位,以备急用。 (二) 术中并发症及处理 1. 硬脊膜损伤 硬脊膜损伤是脊柱外科手术的常见术中并发症,当然也是MED的常见术中 并发症经椎间孔入路显微内镜手术术中造成硬脊膜损伤最多是发生在切除关节突关节后进行椎 管减压咬除黄韧带所致,因未做仔细的分离和显露,造成硬脊膜被撕裂。故熟悉镜下解剖和精细操 作是防止硬脊膜撕裂非常重要的因素。在黄韧带外用椎板钳小心咬除部分椎板,再用MED专用L 型神经剥离器小心剥离,逐渐将黄韧带切除,切不可猛拉硬撕。硬脊膜损伤脑脊液流出不会带来严 重后果,出现时可暂时用脑棉片或止血纱布压迫封堵,尽量避免吸引器在损伤处吸引,以免将马尾 神经吸出。术毕使用可吸收纱布覆盖彻底,不放引流,并严密缝合深筋膜、皮下及皮肤,并按预防脑 脊液漏进行处理。 2. 神经根牵拉损伤 如果神经根粘连,需要小心分离。但是可能产生神经根牵拉伤。最好术中 给予甲强龙静脉注射,降低机械损害。 3. 腹膜后血肿 该并发症罕见,笔者曾经历1例,发生于摘取髓核过程中,突然见大量血自纤维 环开窗处涌出,紧急以止血纱布封堵,终止手术,观察数分钟患者血压等生命体征平稳,考虑可能系钳 取髓核时髓核钳进入过深,破出腹侧纤维环,损伤椎旁动脉或静脉所致。回病房后患者持续腹胀,超 声检查证实形成腹膜后血肿。所幸血肿局限,经卧床2周后患者症状消失。严格限制髓核钳深度在 3cm之内,或钳取前方髓核时先闭合钳口,轻抵纤维环,手感有弹性阻力时再钳取。总之,小心谨慎钳 取髓核是预防该损伤的唯一方法。 (三) 术后一般处理与并发症处理 1. 一般术后处理 可预防性术前、术后各给抗生素1剂,术后24 ~48小时内拔除引流管 (椎间盘感染除外),在床上自主翻身活动,根据患者腰部切口疼痛减轻情况,通常认为术后3天 在普通腰围保护下下床行走,但笔者认为宜尽量延迟至1 ~2周再依据患者的实际情况下床活 动,期间行双下肢股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节背伸跖屈等功能训练、腰背肌功能锻炼, 以利于下肢血循环,防止血栓形成,下床活动后腰围保护2-3个月。过早坐起或下床活动负 重,在腰椎6个自由度活动过程中,载荷集中于病变节段,易致椎间盘再突出、椎间隙变窄及椎 间失稳的发生率增加。 2. 术后并发症处理 MED术后并发症基本同脊柱后路开放手术,但急性硬膜外血肿是MED术 后最为急迫的一个并发症,这里只对这一并发症详述。椎管内的静脉丛或神经根伴行动静脉在MED 术中损伤似乎是难以避免的事,只要能确切止血处理不会造成严重后果。但处理不当或遗漏则可能 149 -第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 出现急性硬膜外血肿。患者短时间内出现腰部剧烈疼痛,自觉双下肢疼痛、沉重,渐变为麻木没有知 觉,肌力和反射很快消失,并见切口隆起,有鲜血流出,MRI发现椎管内血肿,TJ象呈高信号,硬脊膜囊 遭挤压瘪,不见脑脊液信号。该并发症虽然发生率较低,但后果严重,及时发现并减压引流处理是最 有效的措施。床旁紧急拆线打开切口是首要处理办法,这样的处理虽有增加感染等风险,但能赢得时 间,将神经损害程度降至最低。MED术中出血在术前常难以预料,且出血时止血困难,耗时较多,血 泊中操作常是导致一些并发症的重要原因。精湛的镜下止血技术,可有效防止术中出血并减少因出 血所致并发症或并发损伤。 (银和平李树文) 第二节杨氏镜技术(YESS) 1983年,Kambin从解剖学上描述了内镜下经椎间孔入路的解剖结构,他描述的安全“三角区”对 椎间孔入路外科具有里程碑的意义。 Yeung研发了杆状硬镜,它是集出人水、冷光源、摄像、操作通道于一起的,多通道、广角操作的脊 柱内镜系统,允许可视下在椎间盘空间内进行手术操作。并且发明了系列可变角度工具,利用不同斜 面、不同形状的可旋转的套管在术中保护神经结构。形成了独特的脊柱内镜理念和操作技术,在世界 范围内获得医师们的认可和应用(图3-2-1)。 PARTIAL INSTRUMENT SET FOR SELECTIVE ENDOSCOPIC DISCECTOMY(not to scale) 工具 (钝头有2孔,侧孔可用于麻醉给药) Yeung Endoscopic Spine Surgery Sys rem for selective endoscopic discectomy and spinal endoscopy 工作通道 冲洗引流 X 通道 冲洗引流通道 / 视频光纤 SUCTION HOSE 工具# 工具 椎间盘镜下观视示意图 图 3-2-1 (with permission Anthony Yeung) YESS 内镜系统 YESS技术的理念秉承inside-out的技术理念,主张先进行腰椎间盘的组织摘除,然后再向后退工 作通道,摘除椎管内游离的椎间盘组织。Yeung提出选择性椎间盘摘除(selective endoscopic discectomy,SED)的原则,强调靶点穿刺的重要性。YESS技术穿刺方法规范、患者体位舒适、安全度 高。他使用了脊柱内镜23年,完成5000例以h的脊柱内镜病例。仅仅发生了 1例残留神经的热损 150 --------------------------------第三章腰椎内镜技术I 伤;1例残留神经的机械损伤;1例肠道损伤;5例硬脊膜撕裂。合计并发症发生率<1%。解放军总医 院从2002年开始12年间完成1880例脊柱内镜手术,二次手术的返修率2. 23%。 除了以上明显的优势外,早期的YESS技术也有显露硬膜囊神经根较差的缺点。在2003年学习 该技术不久,提出改良YESS技术的设想和方法。即在原来的方法基础上,将工作通道从椎间孔的侧 方进入椎管。克服椎小关节对工作通道的遮挡,提高了硬膜囊的可视度和整个手术的便捷度,并于 2006年发表了临床治疗结果(图3-2-2)。 图 3-2-2 (with permission Anthony Yeling)最初的 丫ESS 技术是 25° ~ 30°入路,现在也接受和使用了更小角度的进针方法,提高了硬膜囊和神经 根的可视化 当今市面上有各种各样的脊柱内镜手术设备可以满足探查、减压、切除和冲洗病变腰椎等各种 需求。对于每一种手术入路来说,不同的减压技术都受医师的练习次数和熟练程度所影响。医师 的理念和技术可以总结为“由内向外”、“由外向内”和“靶向技术”没有任何一种术式能够解决 所有的病症,笔者认为技术是第一位的,器械是第二位的。本章在介绍YESS核心技术的基础上, 结合国人习惯介绍简化的脊柱内镜手术流程。Anthony Yeung认为如果掌握了介人和脊柱内镜技 术,在特定条件下脊柱内镜技术将会是腰椎疾病手术干预手段中最有效的方法之一(图3-2-3,图3- 2-4)。 图3-2-3 (with permission Anthony Yeung) Anthony Yeung的影像学显示腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱侧位 151 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-4 (with permission Anthony Yeung)两次内窥镜手术、一次后路椎管减压非融合手术后的影像 学资料 (张西峰) 一、应用解剖 YESS技术强调工作通道与椎间隙呈平行的关系,因此全面掌握目标椎间盘平面上的断层解剖, 是开展YESS脊柱内镜技术的基础。 (-)胸12腰1椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双侧肾脏的上缘。腰大肌、腰方肌刚刚起始,肌腹较小。尚可以看见胸椎发出的肋 骨。椎小关节对椎管覆盖小。该间隙的安全穿刺角度:从皮肤的穿刺进针点到上关节突的前缘连线, 穿刺角度与双侧上关节突连线的水平线呈25° -60%该穿刺角度,可以很好地避开内脏组织器官。 穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、慨棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该平面要 小心肾脏和椎体前方的腹主动脉(图3-2-5 )o (二)腰1-2椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾盂水平。椎小关节对椎管的覆盖,没有腰4-5、腰5舐1椎间隙大。该间隙的安 全穿刺角度为40° -60°,可以看见2个肋骨。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、 上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。该水平面小心肾脏和椎体前方的腹主动脉、静脉。可能造成的损 伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-6)。 图3-2-5胸12,腰1穿剌角度 图3-2-6腰1,2穿剌角度 (三)腰2-3椎间盘水平面的断层解剖 该平面位于双肾脏下缘,椎小关节对椎管的覆盖仍然较小。已经看不见肋骨。该间隙的安全穿 刺角度为10°-60%穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-7)。 152 第三章腰椎内镜技术扇 (四)腰3-4椎间盘水平面的断层扫描 该平面双侧肾脏已经消失。椎小关节对椎管的覆盖增大。在皮肤的穿刺进针点,该间隙的安全 穿刺角度为0° -60°穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突外侧缘、椎间 孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-8)。 V - 腰大肌右酮 腰大111腹腔 — 肠管 -T 肠管 图3-2-7腰2-3安全穿剌角度 图3-2-8腰3-4安全穿剌角度 (五) L4、椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖进一步增大。侧位透视下如果没有骼骨遮挡,且在不伤害腹腔脏器的条 件下,穿剌角度为0°~60°o对于高髂骨,双侧连线超过了 L4J'g隙平面,就遮挡了常规的YESS穿刺 路径。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨 钻,切除更多的上关节突前缘;②穿剌点向头侧水平移动,与椎间盘形成20°左右的角度,避开骼骨的 遮挡(参见TESSYS的穿刺方法)。穿刺路径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突 前外侧缘、椎间孔、椎间盘。可能造成的损伤是硬膜囊和行走根、出口根和神经节(图3-2-9)。 (六) Ls-S,椎间盘水平面的断层扫描 椎小关节对椎管的覆盖最大。侧位透视下一定有骼骨遮挡,如果严格按照YESS的方法,穿刺角 度为60°左右,将降低许多病例的成功率。克服的方法是:①穿刺点向棘突移动,避开骼骨,手术过程 中通道内磨钻、椎板咬钳、变角度磨钻,切除更多的上关节突前缘;②穿刺点向头侧水平移动,与椎间 盘形成20° ~45°的角度,避开骼骨的遮挡(参见TESSYS的穿刺方法);③实施经椎板间孔人路的方法 (参见椎板间隙入路的方法)。对于部分低髂骨病例,L5-S,间隙也可从一侧完成双侧的减压。穿刺路 径上的组织结构有皮肤、皮下脂肪组织、舐棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。最常造成的损伤 是出口根和神经节(图3-2-10)。 图3-2-9 理论上腰4-5有0° -60°的穿剌角度 图3-2-10腰5,舐1穿刺入路向棘突移动避开髂骨 (张西峰杨惠林) 153 鼴第三章腰椎内镜技术 二、操作基本嬰求 (-)正规的YESS方法 Anthony Yeung使用C型臂X线机和脊柱外科专用手术床,方便透视机的头尾侧推动。使用C型 臂X线机手术比G型臂X线机手术操作范围宽。 Anthony Yeung对手术和透视过程中医师和相关人员的放射性防护要求严格,3配备有铅眼镜、铅 手套、铅背心、铅围裙,手术床上配备铅布帘,手术室装有悬挂式铅玻璃屏。 手术室配备有手术助手、麻醉师、放射科技师、台上护士、巡回护士等。药物配备:麻醉药物、止痛 药物、融合药物、造影剂、染色剂。相关抢救药物和设备(图3-2-11 ,图3-2-12)。 图 3-2-11 (with permission Anthony Yeung)微创手术室配置 图3-2-12 Anthony Yeung最初主张穿剌针进入椎间盘的进针点位于椎弓根中心的连线上、穿 剌针与正中线的交叉点位于椎间盘的中心位置。2014年COA会议上Yeung也认为这个穿剌点 在椎弓根内侧连线上 154 第三章腰椎内镜技术_ Anthony Yeung对透视的要求严格:按照Ferguson位透视方法,正位像目标间隙的椎体下缘终板 和椎体上缘的终板,要呈一条直线C型臂X线机射线的中心线与椎体后缘的水平线重叠,使目标间 隙双侧的椎间孔重叠在一起:这样对椎间孔的穿刺,特别是多个部位脊神经背内侧支封闭的引导和 监视非常有意义。 按照YESS的inside-out的理念,给学术界形成YESS技术只能够完成包容性腰椎间盘突出症的印 象:事实上随着激光、可变角度磨钻的临床应用,YESS技术可以实施椎间孔成型,椎体后下缘、椎体 后上缘磨除。以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘。 钙化型、椎体后缘骨折椎间盘突出症可以成为脊柱内镜的常规手术。腰椎管狭窄症脊柱内镜治疗技 术也正在逐步成熟中。 由于YESS技术工作通道与椎间隙呈平行状态,所以YESS技术是未来经皮内镜下椎间孔椎间融 合技术(OLIF)、未来干细胞移植、人工髓核等技术的基础(图3-2-13 ~图3-2-17)。 图3-2-13 (with permission Anthony Yeung)使用可弯曲磨钻 磨除上关节突前缘,扩大椎管可视角度 图3-2-14 (with permission Anthony Yeung)以上关节突前缘为支点,可以在后纵韧带前方或 者后纵韧带水平摘除游离的椎间盘 155 ?第三章腰椎内镜技术 图 3-2-15 (with permission Anthony Yeung)最初的丫ESS 方法,进针点与冠状面呈 30° ~25°, Ye- ung 认为10°?25°可以提高硬膜囊和神经根的可视度 图3-2-16如果有髂骨遮挡,缩小穿剌点到棘突的距离,直 到避开髂骨 图3-2-17 (with permission Anthony Yeung)如果有小关节遮挡,可以使 用椎板咬钳 对于L5-S,高骼嵴、远处游离的椎间盘,传统小切口、通道手术或者经椎板间孔的脊柱内镜可 以取得同经椎间孔椎间盘切除术一样的成功。对于这样的突出在传统入路有效果的情况下,不 需要强调椎间孔入路。椎间孔及椎间孔外的髓核突出选择椎间孔人路是为了追求同样的效果和 更小的创口。Anthony Yeung认为椎间孔减压结合背侧入路神经根切除术可以避免"75%的融合 手术。 156 第三章腰椎内镜技术I 文献已经证明经皮微创技术与传统手术相比:同样的预后情况下,微创技术有更小的术后并 发症发生率。微创手术提供了可替代减压和切除融合术的一线术式,在内镜手术中术者的经验 是最重要的因素。Anthony Yeung认为很少有外科医师能够将所有的手术技术都掌握得很好。 外科医师应该选择他可以处理的疼痛状况的类型,然后在逐步获得经验和技巧后再扩大他的 舞台。 对于执业医师的类型.Anthony Yeung认为非外科医师有资格可以执行一些外科手术技术方面的 工作、但是非外科医师没有经过训练或者不具备相关的背景将不会意识到、也不会正确的处理可能引 起的并发症。除非他们可以作为一个多学科合作的团队来一起工作。 (二)改良的YESS方法 本节仅仅介绍后外侧人路的技术。基本方法是在YESS技术的基础上降低穿刺角度,后期综合椎 板间孔技术、TESSYS后在实践中形成的改良技术,兼具多种方法特点的技术。特点:简和变。优点: 快、准、宽c缺陷:变,新学习的医师学习和掌握需要一定 的时间。理念是:“面对后纵韧带边缘"(face to margin of posterior ligament)。就是将工作面放在后纵韧带边缘的 技术。改良技术的应变能力对于处理复杂性和复发性腰 椎间盘突出症病例有更多的优势。 改良的方法是将穿刺针进人椎间盘的进针点向内侧 推移,位于椎弓根内侧连线上;严重突出的病例使用侧方 入路的穿刺方法,并获得Anthony Yeung的首肯。根据椎 间盘突出的方向,选择穿刺的方法。L5-SJ司隙由于骼骨 的遮挡,从后外侧进行腰5椎体下缘穿刺非常困难。从 2006年开始开展椎板间孔人路(参见椎板间孔入路章 节),克服YESS在L5-S,间隙后外侧人路比较困难的病 例。经椎板间孔的方法约占本组病例的15%。改良 YESS技术,要求脊柱内镜医师掌握各种脊柱内镜的技术,以便在临床中可以微创处理常见的大多数 的腰椎退行性疾病(图3-2-18 -图3-2-27)。 图3-2-18改良YESS穿剌进入椎间 盘的靶点,红色的区域 图 3-2-19 A.正常椎间盘水平穿刺非常危险;B.严重突出的水平穿刺比较安全、疗效有把握 157 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-20工作面正对后纵韧带,看见硬膜囊神经根 周围的脂肪、后纵韧带、椎间盘的三层结构 图3-2-21首先不破坏后纵韧带在保护好神经的情 况下摘除椎间盘,盘内操作安全不出血 图3-2-22完成韧带下操作后,检查韧带的完整性、根据突出的性质决定是否切除韧带 图3-2-23切除韧带后寻找游离的椎间盘 图3-2-24内镜下用可弯曲磨钻磨除上关节突前缘 158 第三章腰推内镜技术镛 图3-2-26磨除下位椎体上缘 图3-2-27切断后纵韧带、磨除上位椎体下缘、下位 椎体上缘后,最后达到的减压范围和效果。可以看见 同侧的神经根、硬膜囊、对侧神经根的腹侧TESSYS 减压的方法看见的是行走根外侧 对于司隙即使有骼骨遮挡,也不是非常严 重,都可以在向头侧倾斜20°以内完成穿刺。L5-S, 间隙,都有骼骨遮挡。如果向头侧倾斜在30°以 内,都可以按照YESS的方法完成手术过程。如果 向头侧倾斜超过了 30\就需要考虑按照YESS的 方法切除小关节前缘,或者TESSYS的方法进行后 外侧人路磨除小关节操作,或者从椎板间隙入路。 假设几种方法都无法完成的情况下,还可以按照 骼骨上开洞的方法或者小开窗、通道的方法完成 L5-S,椎间盘摘除。本组病例没有骼骨开洞的病例 (图 3-2-28 -图 3-2-31)。 对于骼嵴比较高的1+5和骼嵴比较低的l5-s, 间隙,侧位透视无法做到与椎间隙水平线平行的 穿刺时,可以向头侧倾斜一定角度,在不咬处和 (或)磨除咬除部分椎小关节后,工作通道进人椎 间隙由于上下椎体终板的挤压,通道与椎间隙 水平线可以缩小。仍然可以按照YESS技术完成既定手术目标(图3-2-32) o 图3-2-28粗线是YESS的理论方法,细针显示实际的穿刺方法,与椎间盘水平面呈20 度左右。然后按照YESS的inside-out原则进行手术 159 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-29由于穿剌比较水平,对于 髂骨比较低的患者即使腰5舐1也 可以从一侧完成对侧椎间盘的摘除, 而不需要双侧入路。腰间隙从一 侧完成双侧减压就更加简单 图3-2-30腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较低,正位透视穿剌针头侧倾斜10%置入工作通道后头侧倾斜8°。侧 位透视穿剌针头侧倾斜40%置入工作通道后头侧倾斜17°。工作面可以位于椎间隙的后1/4,完成手术操作 图3-2-31腰5骶1间隙椎间盘突出,髂骨比较高,正位透视穿剌针头侧倾斜32°。置入工作通道后头侧倾斜21 °。侧位透 视穿刺针头侧倾斜55%置入工作通道后头侧倾斜48%工作面在椎管内不(也无法)进入椎间隙内,完成手术操作 图3-2-32对于髂骨较高的患者,可以从椎板间孔进入腰5骶1间隙(参见椎板间孔入路章节) 160 第三章腰椎内镜技术? 改良YESS技术继承了 YESS技术inside-out的核心技术。不拘泥于穿刺针一定与椎间隙平行的 原则,在正位上容许向头侧30°的倾斜,侧位上容许55°的倾斜。如果大于这个角度就需要做小关节成 形,或者改变手术的人路方法,比如椎板间孔入路的方法,否则影响手术疗效。这样做的结果是极大 地降低了透视的次数、增加了患者手术过程中的舒适度。 (三)改良YESS技术的操作 1.简单的体位排除腰慨部后凸角度的俯卧位。可以折叠手术床,或者使用可以透过X射线平 面手术床均可(图3-2-33)。 图3-2-33椎间孔入路改良技术手术体位 2. 简单的透视过程没有特殊情况下,只进行正位透视,当然这需要几十例上百例的经验积累。 最少的透视次数是两次,一般透视的次数控制在6次以内,要求训练有素放射技师的配合。从透视的 次数上,可以显示医师掌握该技术的水平和能力。由于透视过程具有辐射性,即使辐射剂量非常小, 对于开展该手术的医师每年接受的辐射量也是有限制的。 Ahn文献报道:不使用铅围裙,一个医师一年可以做291例PELD手术。报道中他们手术的平均 时间是49. 8分钟,透视的时间平均2. 5分钟。按照每次透视0. 6秒的时长计算,他的每次手术透视要 达到225次曝光。而椎间孔成型为特点的技术100次左右的透视是经常的事情。按照笔者的方法 4 - 10次透视计算,仅仅2.4 ~6秒的曝光时间(图3-2-34)。加上透视时要求手术相关人员站在透视机2 米以外的铅屏后,放射性辐射对医师手术数量的限制完全被克服,显示了改良技术的特点和优点。 3. 简单的麻醉过程使用1%的利多卡因,仅仅麻醉痛觉神经,不影响运动神经。手术中患者痛 觉消失,运动功能正常,可以配合医师完成手术的过程。酗酒的患者,1%利多卡因镇痛效果差。在进 入椎间盘的麻醉路径上可以使用2%利多卡因+75mg罗昵卡因进行封闭。上关节前和椎管内仅仅使 用1%的利多卡因,否则容易导致患者足屈伸无力,影响手术进程判断。 4. 简变的穿刺技术改良技术穿刺角度不僵化,根据每个患者的解剖特点,不同病例改变患者使 用不同的穿刺角度。在CT和核磁水平扫描的影像学上确定穿刺的角度后,根据影像学上面的标尺测 量棘突距离皮肤进针点的距离,然后进行实际操作。穿刺首先触碰的是小关节侧面,逐渐增大穿刺角 度,进人椎小关节前缘的靶点。引导工作导管在不磨除骨质条件下,可直接使工作面到达硬膜囊和椎 体后缘之间的后纵韧带。倾斜角度较大、椎管狭窄的患者也可在多级套管外、工作套管内或内镜下完 成椎间孔成形术。把握住改良技术的“简”和“变”原则,根据内脏的位置变化穿刺针的角度。工作通 道与椎间隙的角度需要随时调整,工作面的角度也是要变化的。靶向穿剌、重视医师的手感和患者感 觉的回馈是改良技术的核心部分。 161 勝第d章腰椎内镜技术 图3-2-34靶向穿剌技术两次透视完成穿剌示意图 A.明确目标椎间隙和进针点;B. —次性靶向穿刺到达目标点,剩余的工作都是镜下工作 患者的安全性和穿刺的快捷度相比,手术安全是第一位的,穿刺的快捷是第二位的_计划实施侧 方穿刺时要仔细分析术前CT如果是消瘦等特殊的患者,俯卧位时让患者呼吸,透视下观察肠管积 气的移动轨迹。一般来说,年轻、消瘦、女性患者要密切关注肠管的位置,北方人、中年男性、肥胖者患 者肠管位置相对安全。一定要保证肠管积气在椎体后缘连线的前方,否则放弃侧方人路改为后外侧 入路(图3-2-35)。 图 3-2-35 A. YESS穿刺方法;B.侧方人路穿刺方法;C.侧方穿刺要注意肠管安全 162 第飞章 腰椎内镜技术? 5.简变的手术过程按照“面对后纵韧带边缘”的工作通道放置原则,结合患者的术中感觉回 馈,首先将工作通道置放于后纵韧带前方、椎管的中间,摘除后纵韧带前方的椎间盘。如果突出物属 于游离型突出,退出工作通道到后纵韧带的侧方,髓核咬钳等工具咬断后纵韧带摘除向后方游离、向 上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在镜下环钻、通道内环钻、变角度磨钻的辅助下可以完成 椎间盘突出钙化的病例、椎管狭窄的病例。 不同的年龄阶段取出的椎间盘组织也不相同(图3-2-36)。年轻患者的突出变性椎间盘组织多呈 胶冻样,摘除的量比较少。有的情况下,仅仅直视下射频消融即可。中年患者的突出变性椎间盘组织 多成熟较大的块状,可以摘除整块或多个大块的纤维环组织。老年患者的突出变性椎间盘组织多退 变、碎裂的组织,碎块不大、量多,最多可以接近10ml体积。 图3-2-36不同年龄阶段取出的椎间盘组织 A.年轻患者的椎间盘;B.中年患者的椎间盘;C.老年患者的椎间盘 6.改良YESS方法的缺点和补救方法 按照改良穿刺的方法手术,不进行椎间孔成型。穿刺过 程中疼痛发生的程度降低,患者对手术过程的耐受程度提高。穿刺角度缩小后,带来的风险是椎体外 腹腔脏器比如肠管等脏器的损伤;椎管内比如硬膜囊、神经根的损伤。Anthony Yeung 5000例病例发 生了 1例肠管损伤,5例硬膜囊破裂。本组1880例病 例没有发生肠管损伤,发生了 7例硬膜囊损伤。没有 发生肠管损伤,与小心观察每例患者的CT平扫有关 系。发生硬膜囊损伤比例较高的原因,与操作过快、 不是每例都是直视下操作相关。避免的方法:在穿 刺和放置扩张棒的过程中,密切观察患者的反应。 如果患者反馈有放射性疼痛。即停止进一步置入扩 张棒,将工作通道建立在椎间孔外侧,直视下逐渐进 入后纵韧带下方、椎间盘内。补救的方法:一旦发现 硬膜囊破裂,如果椎间盘摘除工作尚未完成,一定想 方设法完成手术过程避免后续的医疗纠纷。可小心 转动工作套筒,让套筒的舌头部分挡住马尾神经,仔 图3-2-37硬膜囊破裂,马尾神经进入工作区 163 I第三章 腰椎内镜技术 细找寻游离的椎间盘碎片并摘除。预防的方法是穿刺时,患者反馈根性疼痛,要考虑变换穿刺的进 针点向棘突靠近。对于担心硬膜囊破裂的病例,将工作通道置放于椎间孔不置入椎管中央。对于 无法确定能否损伤硬膜囊的病例,不使用非镜下髓核钳摘除的方法,不做向硬膜囊方向的操作(图 3-2-37,图 3-2-38)。 图 3-2-38 A.正位透视针尖在椎体小关节外;B.侧位透视针尖已经到达椎体的侧方 (张西峰) 三、适应证与手术操作 腰椎退行性疾病非常复杂,按照脊柱内镜操作的难度进行如下的分类操作。 (-)L4.5椎间盘突出症 保守治疗无效的1^4、椎间盘原间隙的突出是脊柱内镜最常见的类型,该类型也是初学者首先要求 掌握的脊柱内镜技术。本组病例中L4J司隙突出占到全部病例的53% (图3-2-39)。 图 3-2-39 A.穿刺路径与椎间隙水平,进入椎间盘的位置在椎弓根内侧连线;B.工作面可以看见后纵韧带的 上下缘 164 第三章腰推内镜技术邐 (二)特殊类型腰椎间盘突出症的摘除 对于游离的腰椎间盘,不可以中规中矩的使用YESS方法,穿刺时即要按照靶点穿刺的方法开始。 术中摆动工作通道,在变角度磨钻、激光等设备辅助下,完成游离病例的摘除术。对于远处游离的病 例,不可进行椎间盘穿刺。要对椎管内游离的椎间盘进行靶点穿刺,建立工作通道、完成手术(图3-2- 40 ~图 3-2-46)。 图 3-2-40 A ~ B. L?椎间盘突出游离;C.术前显示椎间隙不水平;D.手术结束时髓核钳的位置,可以看见椎间隙已经变 水平 图3-2-41 L3_4椎间盘突出向下方游离 图3-2-42穿刺不是进入到椎间隙,而是进入到椎管直接摘除游离的椎间盘 165 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-43 LDH先后三次使用臭氧治疗后复发,使用后内侧入路摘除 图3-2-44 3天后复查,摘除不彻底。二次经过硬膜囊摘除剩余的多块碎裂组织 图3-2-45 术后1个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI 166 第三章腰椎内镜技术鏞 图3-2-46术后3个月随访 A.冠状位MRI;B.矢状位MRI (三)钙化型腰椎间盘突出症 该型腰椎间盘突出症是介人和内镜治疗困难的病例,但是随着外科辅助手段的提高,可以重新审视 该型的病理机制和治疗方法。一般来说,钙化型腰椎间盘突出症患者病史应该比较长,症状和体征比较 轻。如果症状重,出现症状时间比较短,说明一定是钙化基础上发生和合并了软性的突出。在激光、变角 度磨钻的辅助下,钙化和椎体后缘骨折病例都是脊柱内镜的手术适应证范围(图3-2-47 -图3-2-52) 0 图3-2-47巨大椎间盘突出钙化,术后压迫的症状完全消失 图3-2-48腰5舐1椎间盘突出钙化 167 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-49腰5 ffi 1椎间盘突出按照SED靶点穿刺的方法直达突出的部位 图3-2-50工作通道与椎间隙的角度变小,符合YESS的基本原则 图 3-2-51 A.双极射频感知后纵韧带后缘;B.摘除后纵韧带后髓核钳可以顺利通过下位椎体后缘 168 第三章 腰椎内镜技术? 图3-2-52直视下可以轻易磨除钙化骨折的椎体后缘,然后摘除椎间盘 (四) 椎管狭窄症 YESS对于椎间盘源性的椎管狭窄症有较好的治疗效果。虽然YESS最初只适合椎间盘突出症, 随着对内镜应用的熟悉程度不断增加,也可以扩展到继发性的椎管狭窄症。如上文所述,脊柱内镜可 以切除椎体后缘的纤维环,进入椎间盘和椎管,摘除脱出的纤维环和髓核t在腰椎管狭窄症时,目前 也可以切除或者磨除增生的上关节突前缘、黄韧带、上位椎体的下缘、下位椎体的上缘、后纵韧带、增 厚肥厚的纤维环、退变的髓核组织(图3-2-53,图3-2-54)。 (五) 复发性腰椎间盘突出症的内镜返修 1. 概述脊柱内镜多采用后外侧入路的方法,避免了传统手术从原来瘢痕中进人椎管的困难。因 此,内镜治疗复发性腰椎间盘突出症具有很大的安全性和优越性。即使原来做了多次传统手术,正中区 域充满了瘢痕,但是其椎间孔区域还是属于生理解剖范围,内镜进人不会发生困难。本节加以详细叙述。 2. 病因人腰椎的退行性变,不会因做过腰椎手术而停滞,因此腰椎间盘远期复发与人腰椎的继 续退行性变有关系。腰椎间盘突出症术后复发与初次手术是否切干净椎间盘没有肯定的联系。所谓 复发的概念是指术后6个月以后同一节段发生腰椎间盘突出症,并且影像学与临床症状相符合。但 有资料显示,腰椎间盘突出症患者再手术患者中多数发生在术后半年时间内。 图3-2-53从对侧的小关节内侧缘开始椎管前缘减压,一直退回到同侧的小关节前缘 169 ?第三章腰推内镜技术 图3-2-54不同的改变需要磨除的部位不同,比如椎体后缘骨折需要磨除上位椎体下缘或者下位椎体上缘;椎 管狭窄需要磨除上位椎体下缘、下位椎体上缘、椎小关节前缘、黄韧带、后纵韧带 对于脊柱内镜术后是否需要再次内镜手术的判断,存在着不同的意见。笔者的意见是,如果 短期术后比如3天再次发生了严重的坐骨神经痛,只要没有超过术前的疼痛,可以作为围术期的 组织出血、水肿导致“反跳痛”给予对症治疗。术后早期MRI常常得不到满意的结果,原因是 手术后组织水肿,无菌性炎症,干扰了影像的清楚度。除非大量的积液,MRI诊断才有积极意 义。要告诉患者多关注临床症状,而影像学表现为辅的原则。如果疼痛缓解半年以上再次发 生了坐骨神经痛,可以描述为腰椎间盘突出症术后复发。腰椎间盘突出症术后再手术的主要 原因有: (1) 术中椎间盘组织残留:学习的早期阶段,术前病变部位定位不准确,穿刺不准确,入路方 式选择不当,都可以导致减压不充分。对于椎间孔镜技术经验缺乏的医师,游离型、中央型、脱出 型、椎间孔外型椎间盘突出都可以导致减压不充分,导致神经症状缓解不彻底,可能导致再手术的 发生。 (2) 椎间隙内的椎间盘短期再突出:椎间盘摘除多少合适? 一般认为,摘除掉压迫神经的突出椎 间盘即可。如果摘除过多,术后容易造成患者短期腰痛、远期椎间隙塌陷、腰椎不稳。但是,如果摘除 过于保守,容易造成短期再突出。这是临床见到的短期复发的原因之一,甚至术后很短时间内即可发 生再突出。手术中医师掌握摘除的干净程度非常重要,期望降低再手术率是合理的,期望消除再手术 率是不科学的。 (3) 适应证选择不当:对于腰椎间盘突出症合并椎管狭窄、椎体滑脱、椎体失稳的患者,务必慎重 选择手术方式。盲目追求微创,技术上无法完成预定手术计划,会影响手术疗效,也是腰椎间盘突出 症术后再次手术的原因。本组病例在开展工作的前100病例中,有5例短期即进行了小开窗返修手 术,主要是与技术不成熟、适应证选择不当相关。 (4) 术后椎间盘组织再次突出:现阶段内任何脊柱手术都无法阻止椎体退行性改变,所以腰椎间 盘突出症复发理论上是无法避免的。椎间盘突出压迫神经根多数需要一段漫长的时间,再次突出的 发生率并不高。笔者见过显微内镜下椎间盘摘除术(MED)后复发最长时间为14年。脊柱内镜 (PELD)术后复发最长时间7年半。 3.腰椎间盘突出症再手术率由于手术医师的学习方式与临床经验不同,治疗患者的手术方 式、手术的人路选择都不相同等因素,患者下腰痛术后复发再手术率也不相同,文献统计发生率在 2.5% ~18%o笔者应用脊柱内镜技术治疗1880例患者中,再手术患者42人(2.23%),其中前 170 一-------------------------------第三章腰椎內镜技术? 100名患者的再手术率高达6%,随着手术临床经验的丰富,术后100例再手术率可以降到2% 以下。 在韩国的一项全国性调查研究中显示,2003 -2013年18 590例下腰痛手术患者中,13. 9% (2758 例)患者经历了第二次手术,其中传统开放融合手术(后路椎弓根螺钉内固定植骨融合术)的再手术率 为11.7%,后路椎板切除间接减压术的再手术率为18. 6%,传统开放单纯椎间盘摘除术的再手术率 为13.7%,脊柱内镜下椎间盘摘除的再手术率为12. 4%,介人射频消融术后的再手术率为14. 7%。 全部再手术患者中29. 8% (768例)患者是在术后1个月内经历了二次手术的。可见无论任何手术 后,再次手术是非常普遍的事情。 4. 治疗原则 腰椎间盘突出症患者如果能够耐受术后症状,ODI评分在4 ~5分以下,患者生 活、工作不受太大影响,可以首先选择保守治疗的方法,短期观察临床症状的发展方向。如果症状 无法忍受,ODI评分在6分以上,严重影响生活、工作,可以考虑进一步外科治疗。这是外科手术阶 梯治疗的原则和理念,先保守治疗再选择微创手术或者开放手术。当然不同的患者对疼痛的耐受 程度不同,工作的性质、个人的性格都是影响手术疗效的因素。关于手术方式的选择要把握以下几 个关键点。 (1) 选择医师最擅长的手术方式:微创技术具有很多的优势,但由于学习难度大,掌握技术需要 经历一段较长时间。而椎间孔镜技术是微创技术中最难的部分之一。所以在治疗复发性腰间盘突出 症时,建议医师选择自己最擅长的手术方式。 (2) 椎板间隙入路:如果初次手术是椎间孔人路,再次手术可以避开手术瘢痕而采用椎板 间人路。注意再手术时神经根损伤、马尾神经损伤、硬脊膜损伤的风险增加。如果骨窗不大,椎 板间隙人路建立工作通道过程中很容易引发并发症。如果无法到达手术的靶点,可以选择传统 手术。 (3) 椎间孔人路:若然初次手术是传统手术,椎间孔入路是最佳选择。局麻下手术更安全,可以 避免前次手术后路的瘢痕组织,降低了硬脊膜撕裂、神经根损伤的风险。 (4) 融合技术的选择:融合技术是复发的椎间盘突出症的最终手术。只有在不可能再做微创翻 修,甚至不能做腰椎人工椎间盘等非融合技术的情况下才能实施。由于患者病情长、复杂,所以常合 并焦虑症。医师不能有单纯手术观点,要综合治理患者。 5. 手术操作和技巧具体操作方法参考改良YESS操作和技巧。 6. 经皮脊柱内镜下椎间孔入路在补救其他脊柱手术中的应用经皮脊柱内镜下椎间孔人路手术 可以辅助翻修治疗多种脊柱术后椎间盘突出症复发,比如脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突 出(图3-2-55)、滑脱手术后遗留小骨块(图3-2-56) .TLIF手术后出现了对侧神经症状(图3-2-57)、各 种脊柱手术后形成小关节囊肿(图3-2-58)、非融合手术后椎间盘突出复发(图3-2-59)、MED术后椎 间盘突出复发(图3-2-60) o 7. 展望 不远的将来,脊柱内镜更加普及,将造就更多优秀的脊柱内镜医师。脊柱内镜手术成为 门诊手术;脊柱内镜熟练地应用于椎管的后方减压;经内镜椎间融合手术、经皮椎间孔融合术、经皮人 工椎间盘置换术、干细胞移植、硬膜外腔镜治疗、脊柱狭窄等将成为现实。 四、围术期处理 本节的围术期处理首先要术前取得患者的理解与支持,进入手术室后患者俯卧位于可透视的手 术台上,全程由C型臂X线机监视下完成手术操作。术前半小时可以给予咪达唑仑和芬太尼镇静,缓 解患者不同程度的疼痛及紧张情绪。术中患者必须保持神志清晰,可与术者交流术中体验,以防神经 损伤。 171 ?第三章腰椎内镜技术 图3-2-55脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突出 A.腰椎内固定融合术后正位片;B.腰椎内固定融合术后侧位片;C.双下肢冠状面MRI显示股骨 头无异常;D. CT示极外侧椎间盘突出 图3-2-56经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修滑脱手术后遗留小骨块 A.滑脱患者手术前X线矢状位;B.滑脱患者手术前X线水平位;C.手术后X线水平位显示残留骨块;D.手术 后X线侧位片;E.脊柱内镜经椎间孔入路返修去除残留骨块;F.返修术后复查显示残留骨块消失 图3-2-57 TLIF手术后出现了对侧神经症状 A. TLIF手术后CT影像;B. TLIF手术后正位X线影像;C. TLIF手术后侧位X线影像 172 第三章腰椎内镜技术僵 图3-2-58原发性椎小关节囊肿 A.囊肿水平位;B.囊肿矢状位:C-E.经皮脊柱内镜下椎板间孔人路?鍵肿切除术;F.术后一年 复查 173 I第三章腰椎内镜技术 图3-2-59非融合手术后椎间盘突出复发 A.非融合手术后X线前后位;B.非融合手术后X线矢状位;C.非融合手术后 MRI水平位;D.非融合手术后MR1矢状位 图3-2-60脊柱内镜椎间孔入路返修MED术后椎间盘突出复发 A. MED手术后MR1水平位:B. MED手术后MR[矢状位;C.脊柱内镜返修手术后MR1水平位;D.脊柱内镜返 修手术后MRI矢状位 术毕应询问患者下肢疼痛缓解程度,行直腿抬高试验观察改善程度,经工作套管向手术区域注入 甾体药物后撤出工作套管。术后即可于腰围保护下下地活动,一般主张患者多卧床休息。可酌情使 用止痛消肿类药物及抗焦虑药物。术后3~6个月内避免剧烈体力劳动或体育锻炼。 (张西峰孟斌) 第三节TESSYS内镜技术 2003年Hoogland在YESS技术的基础上进行扩展,采用经椎间孔人路结合椎间孔成型技术,内镜 直视下直接到达椎管内突出的椎间盘区域行直接的脱出或游离椎间盘组织摘除术,理论上可以摘除 任何部位的腰椎间盘突出,并能处理侧隐窝狭窄和神经根管狭窄,对神经根进行直视下直接减压,这 一技术被称为 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技术。相对于 YESS 技术,TESSYS 技 术更强调向椎管内直接放置手术通道和直视下神经根减压操作,但同时学习曲线更长,手术风险更 高,对术者的解剖知识、影像定位/匹配能力和操作技术能力也提出了更高的要求。目前脊柱内镜技 术的优势已经得到充分的临床验证,经皮椎间孔镜技术不但可以获得传统手术同样的临床疗效,而且 能显著缩短康复时间,减少手术人路相关损伤,减轻术后疼痛,优化手术结果:手术安全有效,术后数 174 -------------------------------第三章腰椎内镜技术I 小时即可恢复基本日常生活活动,是目前最为微创的椎间盘摘除手术。 一、应用解剖 腰椎具有支持、活动和保护三大功能,支持功能由椎体承担,邻近韧带辅助完成,由此形成腰椎乃 至整个脊柱良好的支撑框架(图3-3-1 )o活动功能主要由上下椎体之间的椎间盘、小关节等完成。椎 间盘和左右两个小关节共同称三关节复合体。保护功能主要是指椎管、椎间孔等对邻近神经、血管等 所起的保护作用。 (_)椎管 脊柱的全部椎孔借助韧带等组织相连构成椎管。脊髓和马尾神经、脊神经等神经传导系统从腰 椎椎管内通过。椎管病变会导致腰与脊神经支配区域的疼痛麻木和神经功能损害,如果是软组织则 多指髓核、纤维环等,坚硬的组织多指骨赘、后纵韧带钙化等(图3-3-2 )o L,椎体下缘以下为马尾神 经,L,椎体以下节段的手术操作相对安全,但是,如果操作不当,仍容易损伤马尾神经。 (二) 腰椎管内容物 椎管除容纳脊髓、马尾神经和神经根外,还容纳动静脉丛、脊髓膜及其内的脑脊液。硬脊膜与椎 管壁之间、血管丛的周围填充有丰富的脂肪组织。 腰段的神经通道分为盘黄间隙、侧隐窝、椎间管和脊神经后支通道等。腰神经出椎间管后即分为 前支和后支,后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维管,在其内可受到卡压。腰神经1 ~4后支 骨性纤维管,位于椎间孔后外方,横突根部上缘处,L5神经后支的骨性纤维管分前后两段,这些部位往 往与局麻是否成功有关。 (三) 侧隐窝 椎管向侧方延伸的狭窄间隙称为侧隐窝,主要存在于三叶形椎管,存在于下位两个腰椎,L4_5和 L5-S:明显,偶尔可在L3_4见到。 侧隐窝分为上下两部分,上部为骨关节部,下部为骨性部。侧隐窝上部(盘-黄间隙)前为纤维环、 椎体后上缘,后为上关节突、关节囊、黄韧带及下关节突前缘,外为椎间孔,内向硬脊膜囊开放;侧隐窝 下部前为下位椎体后壁,后为椎板峡部,内为硬膜囊,外为椎弓根缘,外下椎间孔内口,呈一扁三角间 隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。侧隐窝下部因椎弓根很少变异增生,椎 体后壁不像椎体边缘那样容易增生,因此,很少有狭窄或凸起形成,也就不需要术者过多重视,术中不 需要显露(图3-3-3)。 175 ?第三章腰椎内镜技术 (四) 腰椎盘黄间隙 腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称为盘黄间隙,平对椎体者称侧隐窝,其中央部分称中央管盘 黄间隙的前壁为椎间盘侧部,后壁为上关节突及其前的黄韧带,向外通连椎间管,向下续延侧隐窝。 有人称之为椎间盘后间隙,有人称之为侧隐窝上份。盘黄间隙内主要是硬膜囊外侧部及其包容的马 尾神经。盘黄间隙可因椎间盘后突/黄韧带增厚或上关节突骨赘内聚而缩窄,这时受压迫的是下一 位,甚至是下二位马尾神经,即神经根硬膜囊内段。 (五) 腰椎间孔 椎间孔上、下界为椎弓根,前界为椎体和椎间盘后外侧面,后界为小关节突椎间关节囊,黄韧带外 侧缘构成部分椎间孔后界。椎间孔呈上宽下窄耳状形,自上而下逐渐变小。中立位到屈曲,椎间孔面 积增大,而从中立位到背伸,椎间孔面积减少I椎间孔为腰神经根和供应椎管内软组织和骨结构血运 的血管,也是神经进出椎管的道。因此,椎间孔镜技术推荐使用侧卧位,腰部尽量垫高,脊柱呈侧屈曲 位,就是屈髋屈膝位,这样一来椎间孔扩大,上关节突明显下移,使得通过椎间孔手术入路变得更加 容易。 各部椎间孔的大小、深浅各异,每一椎间孔均有一定的深距呈短管状。椎间孔一词并不确切,称 椎间管合适。椎间管分四壁二口,上壁为上位椎弓根的下缘,下壁为下位推弓根的上缘,前壁或内侧 壁在各部不完全相同。腰椎间管前壁:上部为上位椎体后缘,中部为椎间盘后缘,下部为下位椎体后 缘。三者高度比例:上位椎体占距最多.下位椎体占距最少,椎间盘占距介上述两者之间。后壁:为椎 间关节和关节嚢前黄韧带:腰黄韧带最厚、面积大,达椎间关节囊前壁。二口:内口朝向中央椎管,外 口通向脊柱外侧面。 侧隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平:,腰神经根起始部于侧隐窝。正常其横切面 构成一个近/等边三角形。侧隐窝及神经根通道有足够空间,神经根不会受挤压或刺激。脊柱椎管由 椎孔连接而成,分为中央区、侧区、后区和椎间孔四部分,是硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪和血管等组织 所占据的骨纤维性管道。 (六) 腰神经根管 上腰部Ls3神经根管分两段:①椎管内段:L,_3神经根在相应椎体的下中1/3水平从硬膜囊发 出,在椭圆形椎管的侧部以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔,其整个椎管 内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根沿相应椎弓根的下缘,从椎间孔宽大 的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根周围 176 第三章腰椎内镜技术? 间隙仍较大。 下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管”,包括 内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎 间孔。 神经根管位于中央椎管侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其 下方椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后 面和椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出椎 间孔的孔道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间管内两部分,近端部即临床上的侧隐窝部,是自 硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧部及 间盘组织。远端部为椎间管部,上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部为黄韧带组织。腰神经管是由不动的骨结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非骨性结构(椎间盘、 黄韧带和关节囊等)共同构成。 (七)椎间孔韧带 椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。椎间孔韧带分类:包括横孔韧带及体横韧带。前 者是指椎间孔内的韧带,根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带、横孔下韧带,以横孔下韧带多 见。横孔上韧带起自椎弓根与横突的夹角处,止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁,有动静脉分支 和交感神经从内t方的孔隙中通过;横孔下韧带横跨于椎上切迹,起自上关节突前面的骨缘,水平向 前走行,横孔上下韧带中有脊神经通过。 体横韧带位于椎间孔的外面,从横突连于椎体或椎间盘,分为体横上韧带和体横下韧带。前者指 从横突的下面斜向前下至椎体、椎间盘或下位椎体的外上缘,后者指从横突的上面斜向前至椎体或椎 间盘。 分布:体横韧带与横孔韧带出现不恒定,椎间孔内韧带分布广泛,上位椎间孔内韧带分布较多,但 无对称性;横孔韧带、体横韧带的分布有各自特点,横孔韧带多位于上位腰椎,体横韧带多分布于下位 腰椎。 幼儿时腰椎间孔也存在大量韧带结构.故椎间孔韧带是一种先天性结构,属正常生理组织。椎间 孔韧带存在变异与分叉,如变异为多个细小的纤维索,这些发育不全的纤维索将椎间孔分为多个细小 的间隙,势必增加对椎间孔内组织结构的固定与限制作用。 神经根斜行穿过椎间孔时,在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的 内缘相连,呈环行,此膜性结构局部增厚形成韧带,共4条,4条韧带围绕着神经根,以神经根为中心在 椎间孔中央区呈放射状分布。韧带具有一定的张力,将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘,4条 韧带各自独立,彼此通过间膜连成环形,在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔单成一体。因 此,在准备扩孔前先进人椎间孔内对孔内的韧带进行清理分离,可以使得扩孔时减少对神经的牵拉, 减少痛感。 L5-S,椎间孔区的韧带:腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定;椎体横突韧带少见,坚韧,形似索状L; 神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔,腰舐韧带是一片连接在L5横突前下缘与骼翼上后间的 致密结缔组织带,相当于横突间韧带,近似冠状位。其内侧缘游离,与5,上关节突围成一个向后 开放的骨纤维孔,孔内有1^神经后支穿行。腰骶韧带前面与L5神经前'支及伴行血管毗邻,腰骶 弓状筋膜是一片覆盖在L5-S,椎间孔外侧的扁阔筋膜。向上以两束纤维分别附着于[^横突前下 缘和椎体后外侧面;向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体、、^,椎间盘和SJh侧面;向后下方, 筋膜固定在腰慨韧带前。腰慨弓状筋膜下缘弓形向上游离,L5-S,椎间孔被筋膜分割成三个大小 不同的小孔。 177 B第三章腰推内镜技术----------------------------------- (八)腰椎间孔处动脉 腰部为腰动脉及骼腰动脉,在盆部为骶正中动脉和骶外侧动脉。这些节段动脉发出的分支 经椎间孔进人椎管,一般在椎间孔处分为三支:一支向前到椎体,一支向后到椎弓,中间的一支 沿脊神经根走行称根动脉,根动脉又分为前根动脉和后根动脉,供应脊神经前、后根和脊神经节 的营养。 脊支和背侧支在椎间孔区先后发出,横跨椎间孔。脊支发出细小分支进人神经根及椎间孔内,靠 近椎间孔时,发出背侧支。背侧支继续后行在横突下,供给后部骨骼和脊旁肌。在L4/5椎间孔上1/3 处,应注意、动脉分支,避免损伤。椎间孔下1/3区,动脉分支相对少而细,故在该区操作出血相对 较少。 腰动脉从椎间孔前缘向外后内发出分支,在椎间孔外区,后支主干及其分支与出口腰神经前支的 关系密切,血管呈树杈状从外侧将神经包绕,紧贴腰椎峡部外缘,将后支血管及其分支推向外侧,是安 全方法。 术中操作时不要远离上关节突,直接进人椎间孔内可以避免出血过多的问题,椎间孔内下部血 管少。 (I白一冰王力文李嵩鹏) 二、操作基本要求 (-)椎间孔入路 TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)术经椎间孔人路,通过内镜摘除突出椎间盘组 织。TESSYS⑧技术使用专利的扩孔钻和配套器械逐级扩大椎间孔,彻底地直接摘除游离椎间盘组 织。患者可以侧卧也可以俯卧,局部麻醉,术中保持清醒,可与术者交流。TESSYS⑧手术用于治疗所 有因椎间盘突出导致神经根性症状,经保守治疗无效的各种类型腰椎间盘突出症,马尾综合征必须尽 快手术。任何椎间盘手术,包括TESSYS⑧手术在内,都必须提供详细的MRI和(或)CT影像资料,通 常也需要X线片。 1.手术体位 手术可以采用侧卧位(图3-3-4)或俯卧位(图3-3-5 ) o患者侧卧于可透X线手术 床上,治疗侧向上。用圆形靠垫支撑腰部,屈曲髋膝关节,使治疗侧椎间孔张开、髂嵴下移俯卧位同 样使用腹垫支撑腰部,消毒并铺设无菌巾。 图3-3-4侧卧位 178 第三章腰椎内镜技术曇 图3-3-5俯卧位 2. 手术麻醉 手术前给予口服非留体类抗炎止痛药物,也可术前15分钟给予帕瑞昔布納40mg 溶于生理盐水静脉推注。术中应用1 %利多卡因逐层麻醉至关节突,但应避免椎管内和邻近神经根部 位的阻滞麻醉,术中若疼痛仍明显,由麻醉师辅助适量的强化麻醉强化。 3. 手术定位 标记棘突线(中心线)(图3-3-6)和髂嵴线(图3-3-7)。通常情况下,1^_3和L3_4的椎 间孔较大,大约旁开棘突线中心线10cm。椎间孔尺寸正常的L4_5和L5-Sm通常旁开棘突线中心线 12~14cm(图3-3-8)。对于肥胖或椎间孔狭窄的患者,旁开棘突线中心线距离应该相应增大。一般来 说.尾侧移位椎间盘突出的入路点应更靠头侧和外侧。术者可根据自身经验选择穿刺入点,也可在侧 位X射线透视下确定:放置一个长金属器械于患者体侧行X射线侧位透视,方向应经过上关节突尖部 进人抵达突出椎间盘,用划线笔进行标记为方向线(图3-3-9)。水平距离线和斜向的方向线在骼嵴线 稍上方的交叉点即为进针点(图3-3-10)。 4. 穿刺18G穿刺针穿刺到上关节突尖端外侧(图3-3-11),并在局部注射1%利多卡因lml,然 后将穿刺针紧贴上关节突腹侧穿人椎间孔至棘突中线(图3-3-12),并抵达下位椎体后上缘(图3-3- 13)。 5. 导针通道建立 经穿刺针插人导丝,用手术刀在穿刺点做一约7mm小切口(图3-3-14)。首先 将最小I号导棒(绿色)沿导丝插人到小关节突,并进人椎管内直至固定下位椎体后上缘(图3-3-15)。 l5-s,节段可采用特殊的前端为弧形I号导棒(图3-3-16)0将直径逐次增大的i/n/m(绿色/黄色/ 红色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧(图3-3-17)。 图3-3-6标记棘突线(中心线) 179 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-7髂嵴线 图3-3-8 旁开棘突线中心线12?14cm 图3<3-9用划线笔进行标记为方向线 180 第三章腰推内镜技术i 图3-3-10水平距离线和斜向的方向线在髂嵴线稍上方的交叉点即为进 针点 12IM*, 图3-3-11上关节突尖端外侧 图3-3-12至棘突中线 图3-3-13下位椎体后上缘 181 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-14经穿剌针插入导丝 图3-3-15 将I号导棒(绿色)沿导丝插入到小关节突 图33-16 节段可采用特殊的前端为弧 形1号导棒 图3-3-17 将直径逐次增大的1/11/111(绿色/黄色/红 色)3级导管沿导棒插入至关节突后外侧 182 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-18不同直径大小的扩孔钻根据交通信号灯原理: 蓝-绿-黄-红进行颜色编号 6.孔扩大成型所有的导棒、导管、不 同直径大小的扩孔钻和扩孔钻推出器都根 据交通信号灯原理:蓝-绿-黄-红进行颜色编 号(图3-3-18)。不同直径大小的扩孔环锯 对应不同的导棒(i/n/m)配合(图3-3- 19),椎间孔扩大成型也遵循这一顺序。扩 孔钻锯齿设计为逆时针方向旋转深人时不 损伤软组织,植入后接触到骨性结构,即可 顺时针旋转。通过I号导棒(绿色)和皿号 扩张管(红色)间空隙用穿刺针对小关节突 进行浸润麻醉。沿I号导棒(绿色)和I号 导管(绿色)将I号扩孔环钻(绿色,5mm直 径)旋转插入,切除下位椎上关节突前下缘 部分骨质,切割方向指向突出的椎间盘(图 3-3-20),扩大神经孔以便工作通道顺利置人。 图30-19不同直径大小的扩孔环锯对 图3<3-20切割方向指向突出的椎间盘 应不同的导棒(】/n/ni)配合 7.导丝 小心地以逆时针方向旋转退出第一级扩孔钻以及I级导管(绿色),然后移除I级圆锥 型导棒;接着将II级圆锥型导棒(黄色)沿导丝插人到靶点位置(图3-3-21)。如果需要,可以使用榔头 敲击导棒进一步深入。n级导管(黄色)沿n级导棒(黄色)插人,接着插人n级扩孔环钻(黄色,细齿 或粗齿),小心地通过椎间孔深入。必要时采用同样方法完成m级扩孔环钻以扩大椎间孔。在椎间孔 较大或非l5-s,节段,多不需要最后一级红色环钻。椎间孔镜通道放置到位后,另有长柄镜下扩孔钻 可沿内镜的工作通道插人,可在内镜监视下切除骨组织及其他硬性组织。值得注意的是,操作时应始 终在正侧位透视下监测扩孔钻的位置,确保侧位影像下,导棒前端靠近下位椎体上终板(取决于脱垂 的位置)(图3-3-22),同时,正位透视下位于椎管中央(图3-3-23)。各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型 时一般不超过椎弓根内缘连线(图3-3-24),若需要稍微超过,应在透视下谨慎控制,同时询问患者有 无根性疼痛,避免失手误伤神经根或硬膜囊。手术操作各步骤中若出现显著明确根性疼痛,均应停止 操作,对应MRI和CT图像,确认通道和器械位置与神经关系,进行管道器械的位置和轨迹调整,必要 时可让台下助手协助观测相应神经根感觉、运动功能状况,避免在严重根性刺激情况下强行操作,必 要时甚至可放弃手术,避免术者在判断错误或是神经结构存在异常解剖等情况下误伤神经根。 183 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-21圆锥型导棒(黄色)沿导丝插入到靶点位置 图3-3-22导棒前端靠近下位椎体上终板 图3-3-23正位透视下位于椎管中央 图3-3-24各级扩孔环钻行椎间孔扩大成型时一般 不超过椎弓根内缘连线 8. 手术通道建立 取出扩孔环钻,置人7. 5mm手术通道,通过X线检查工作套管的位置。此时椎 间孔已扩大成型,工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于椎弓根连线处(图3-3-25),开口正对硬膜外腔的 突出椎间盘碎片(图3-3-26),必要时也可将通道置于椎间孔外,在内镜监视下逐步往椎管内操作: 9. 椎间盘切除和神经根减压组装椎间孔镜杆状内镜系统,连接光源和盐水灌注系统,置入手术 通道观察各种组织结构。突出组织已被椎间盘造影时染色,可以将其与神经根和硬脊膜非常明显地 区分开来(图3-3-27)。通过内镜工作通道插入神经钩或神经剥离子,以便进一步明确内镜影像的方 位。摘除突出椎间盘的整个过程中,患者能与术者交流并对手术做出及时反应。使用各种器械:直头 或弯头抓钳、活检钳和剪刀等(图3-3-28),逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片(图3-3-29)。较大的碎 片可以连同内镜一同沿工作套管退出(图3-3-30),如果已经清楚观察和定位神经结构,可以不用内 镜,仅在C型臂X线机透视下用较短的大号髓核钳摘除大块碎片,此时髓核钳开口应朝向腹侧 骨性 侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可利用镜下环钻或是镜下磨钻完成(图3-3-31);通常情况下,摘除突 出髓核后,即可观察到神经根,内镜直视下检查受累神经根是否完全松弛(图3-3-32),可使用射频电 极头或是专用神经探子探查神经周围(图3-3-33)。最后旋转工作套管的开口,保护神经根,开口朝向 椎间盘,在X线透视下进一步从椎间盘内移除破口处松弛的椎间盘碎片可屈性射频电极止血、消融 组织(如瘢痕等)以及纤维环成型术(图3-3-34),移除工作套管 缝合皮肤切口。 184 第三章腰椎内镜技术I 图3-3-26开口正对硬膜外腔的突出椎间盘碎片 图3-3-25工作通道放置到椎间盘平面,刚好位于 椎弓根连线处 图33-28直头或弯头抓钳、活检钳和剪刀等 图3-3-27突出组织已被椎间盘造影时染色,可以 将其与神经根和硬脊膜非常明显地区分开来 图3-3-29逐步摘除松散的组织及椎间盘碎片 图3^-30较大的碎片可以连同内窥镜一同沿工作套管退出 185 ?第三章腰椎内镜技术 图3-3-31骨性侧隐窝狭窄和硬性压迫的解除可 利用镜下环钻或是镜下磨钻完成 图3-3-32内窥镜直视下检查受累神经根是否完全松弛 图3^3-33使用射频电极头或是专用神经探子探查 神经周围 图3-3-34可曲性射频电极止血、消融组织(如瘢痕 等)以及纤维环成型术 (周跃李长青郑文杰) (二)椎间隙后入路(TESSYS技术) Ruetten 最早报道完全内镜下经椎板间隙入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)摘除突出的椎间盘髓核组织。PEID具有手术入路解剖为脊柱外科医师熟悉,术中透视少,不受 高骼嵴、椎间孔周界、背根神经节及出行神经根限制等优点,其与PETD 一起进一步扩大了经皮内镜 的手术适应范围。 1.麻醉与体位经皮内镜椎板间人路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 刺激,故建议在气管插管全身麻醉状态下进行手术。全麻解除了患者的痛苦,也消除了手术相关的痛 苦记忆;全麻有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎板间隙张开;全麻还便于术中控制性降压,可减少术 中出血,保持术野清晰。采用俯卧位下进行手术,全麻成功后,将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调 整手术床,尽量减小患者腰前弓,使椎板间隙张开(图3-3-35),即使是腰4-5节段,采用这种方法后不 需要磨除关节突内缘或椎板,也可顺利将工作管道置入椎管。 186 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-35椎板间入路手术体位图 2.手术步骤 为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/慨1椎间盘髓核摘除术为例 进行叙述。 (1) 体表定位腰5及慨I棘突,沿腰5与骶1棘突连线标画后正中线,于腰5/髄1棘突间隙中点 标画一条与身体长轴垂直的水平线,两线交点偏症状侧约5mni划1条7mm的线段,即为预计的切口 线。手术部位皮肤常规消毒、铺巾。 (2) 于后正中线线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面即可。以定位针为参考点, C型臂X线机侧位透视确认手术节段,切口的具体位置根据透视调整,以透视为准(图3-3-36A)。也 可手持定位针直接透视找到椎板间隙的中点,于中点偏症状侧5 mm标记切口,这样更省时间,但辐射 量更大。 (3) 于最终标记的切口部位作一长约7mm的纵行切口,切开深筋膜。切口大小应略小于工作管道 直径,切口过大则出现工作管道周围渗血,同时渗血进人工作管道内可导致手术视野模糊。沿切口垂直 于水平面缓慢旋转插人铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面。此时可轻轻推动扩张管,感知底面有 韧性的黄韧带,头侧坚硬的腰5椎板及外侧的下关节突,也可透视调整扩张管的位置。沿扩张管缓缓旋 入工作管道至黄韧带表面,再次C型臂X线机透视侧位,以确定其正确位置(图3-3-36B)。 图3-3-36 穿刺定位图 187 >第三章腰椎内镜技术------------------------------------- (4) 取出扩张管,将工作管道内注满生理盐水,再沿工作管道缓慢放人内镜,调整水压止血。生 理盐水持续冲洗,保持镜下视野清晰。镜下以髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后,可见浅黄色 有光泽的黄韧带(图3-3-37)。此时以射频电极触探,可感知黄韧带与腰5下关节突硬度不同。黄韧 带在内侧,其质地坚韧,而腰5下关节突在外侧,其质地坚硬。 (5) 突破黄韧带的方法有两种:①劈开黄韧带:对于椎管较宽、黄韧带没有增厚、非巨大型腰椎间 盘突出症的患者,采用此方法突破黄韧带方便快捷,术后黄韧带可重新合拢,使椎管内结构与后方软 组织隔离;以射频电极紧贴腰5下关节突内侧缘沿黄韧带纤维走行方向在黄韧带上打孔(图3-3-37), 让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外,调整水压冲洗、松解硬膜外粘连,让黄韧带与硬脊 膜之间有生理盐水隔离与保护;工作管道尖部沿黄韧带纤维走行方向经黄韧带上打的孔小心旋转进 人,纵向劈开黄韧带,调整工作管道将黄韧带挡在工作管道外,镜下即为椎管内结构;②剪开黄韧带: 此种方法相对更安全。适当下压管道使黄韧带维持一定的张力,尽量靠近椎板窗中份先垂直于黄韧 带纤维走向逐渐剪开黄韧带,剪开部分黄韧带后用工作管道尖部将其一端挡在管道外,剪黄韧带与调 整管道交替进行,直至外层黄韧带被剪开(图3-3-38)。再用神经剥离子沿纤维走向仔细分开、突破黄 韧带内层,让冲洗的生理盐水进人椎管内硬膜外,让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护,黄 韧带与硬脊膜有粘连时,用神经勾松解粘连带后,再剪开黄韧带内层,即可见到生理盐水保护下的硬 膜囊。小心保护硬膜囊,自黄韧带突破口由内向外剪开黄韧带至腰5下关节突内侧缘若黄韧带肥 厚,则可用椎板咬骨钳咬除部分黄韧带以便显露及减压。若关节突增生内聚致侧隐窝狭窄,则可在内 镜下用磨钻、椎板咬骨钳去除关节突内侧部分,直至显露至神经根外侧, 图3^07劈开黄韧带入路中在黄韧带上打孔示 意图:黑色箭头所示为用射频电极在黄韧带上所打 的孔 图33-38剪开黄韧带入降示意图:三角形所示为黄 韧带外层,五角星所示为黄韧带内层,黑色箭头所示 为椎管 (6)镜下仔细辨清硬膜囊和神经根的位置及毗邻关系,根据椎间盘突出的不同病理类型,摘除髓 核组织的顺序有一定差异。当突出的髓核组织主要位于舐1神经根腋下时,可先调整水压冲洗、松解 突出或脱出的髓核组织,并用髓核钳小心将其取出Q S,神经根腋下充分减压后,再向外轻柔旋转、倾 斜工作管道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。摘除经根肩部残余的髓核组织后,再逐渐向 内旋转、倾斜工作管道,将减压后的31神经根推向内侧,与S,神经根腋下区域“会师”,探查摘除5,神 经根腋下可能残余的髓核组织。同样地,当突出物位于S,神经根肩上时,在肩上减压后,若影像学不 能排除腋下也有髓核,还需要对神经根腋部进行探查。减压结束前,再次沿S,神经根表面旋转管道, 通过观察S,神经根走行区域是否有残余的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬 188 第三章腰推内镜技术? 膜囊及神经根充分减压(图3-3-39A) -当内镜进入椎管后,仅看到突出的髓核组织,暂时未看到神经 根或硬膜囊(图3-3-39B)。这种情况是由于脱出的髓核组织将神经结构推移,解剖关系发生了改变。 此时,不应急于倾斜管道寻找神经根及硬膜囊,而应该先小心摘除一部分髓核组织,以期通过减少突 出物的容积来获得较多的安全操作空间(图3-3-39C),不致产生神经根及硬膜囊的过度牵拉、损伤。 (7)硬膜囊及神经根充分减压后,用射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周 围注入40mg甲泼尼龙,拔出工作管道1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛。可吸收线皮内缝合切口(图 3-3-39D) 0 图3-3-39内镜下重要结构 经皮内镜椎板间入路腰5/骶1椎间盘切除术(左侧):A.镜下可见椎板间黄韧带(三角形);B.突 出变性髓核组织(粗箭头)遮挡镜下视野压迫神经根(细箭头);C.部分摘除变性脱出髓核后,可见 神经根(细箭头)表面有炎性增生血管,剩余的髓核组织(粗箭头)位于神经根肩上;D.压迫解除 后,纤维环及后纵韧带已皱缩成形(五角星) (曾建成) 三、适应证选择与手术操作 (-)椎间盘突出症 临床统计表明,腰椎间盘突出症是骨科门诊最为多见的疾患之一,也是腰腿痛最为多见的原因。 疾病发生的早期,患者多数采取休息、理疗、口服镇痛药等保守治疗。经阶段性保守治疗后效果不满 意者,可选择手术治疗,传统上常多采用后路开放式减压手术但因其创伤大、破坏脊柱正常生理结 构、术后患者恢复期较长等不足,不能被更多的患者接受、因此,脊柱手术微创化成为手术技术发展 189 ?第三章 腰椎内镜技术------------------------------------- 的必然趋势。在关节镜、腹腔镜、宫腔镜等内镜技术的启发下,各领域前人学者的不懈努力下,脊柱内 镜技术应运而生,近年来脊柱内镜得到了长足的发展,椎间孔镜(transforaminal endoscopic spinal system)作为脊柱内镜的代表,在临床治疗方面疗效肯定并日趋成熟。 1.椎间孔入路 (1) 适应证选择:经皮椎间孔镜(PELD)手术用于治疗因腰椎间盘突出或侧隐窝狭窄导致的神经根 性疼痛,经保守治疗无效的病症。理论上适用于绝大多数类型腰椎间盘突出症。随着手术医师技能提高 和器械的不断改进,其适应证也在不断扩大,目前采用镜下磨钻系统已经能处理过去认为不能完成的钙 化型椎间盘突出、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄等特殊情况。对于以下情况初学者应谨慎选择该技术进行 手术治疗:椎间盘脱出远处游离,特别近端游离型;严重骨性椎管和椎间孔狭窄、钙化型椎间盘突出,高髂 嵴患者的L5-S,椎间盘突出,椎间盘翻修手术,对疼痛非常敏感无法耐受局麻手术、术中无法正确交流等。 (2) 手术操作: 1)手术准备:①患者准备:椎间孔镜手术采用局部浸润麻醉,无需术前限制食、水摄人。可采用 俯卧位或侧卧位,如患者采用侧卧位,髂腰部需垫起一圆柱状体位垫,高约20cm,使骼嵴向下移位、增 大椎间孔,利于穿刺定位,可在术前对患者行体位训练;②手术所需人员配备:手术医师,器械护士,巡 回护士,监测患者术中情况的医师,C型臂X线机技师等;③手术器械与设备准备:手术专用18G长 150mm穿刺针、软组织扩张工具、椎间孔扩大工具、工作套筒、内镜、镜下各类髓核钳、镜下磨钻、镜下 骨刀骨凿等,还需配合使用冷光光源机、视频信号采集及播放系统、双极射频系统、X线透视系统,镜 下无菌液态环境冲洗、吸引系统等;④术中器械、设备的摆放:配合椎间孔镜手术的X线、镜下显像系 统、光源系统、射频系统均摆放于术者对侧,增大手术操作空间;术者和器械护士位于患者后侧,器械 台置于器械护士右侧,便于及时配合术者进行手术操作;镜下无菌液态环境冲洗、吸引系统位于术者 左侧,以便配合术者镜下操作需要随时调整(图3-3-40)。 视频采集、显示设备;镜下光源机;双极射频系统 图3-3-40手术室人员和器械放置示意图 190 第三章腰椎内镜技术邋 2)手术步骤: 【体位】 患者采取侧卧位,患侧在上,髂腰部圆柱形体位垫垫高,垫高的程度应该为:臀部略抬离床面,棘 突连线略称弧形,但过度垫高容易使得患者体位改变,对透视造成影响,因此,适当垫高即可。屈髋屈 膝,有利于扩大椎间孔。两大腿间分开充分外展患肢髋关节,舐尾部以固定架支撑,目的是使得躯干 维持在标准侧卧位,避免术中患者前倾。 如果对于这种方法不适应,可采用骨盆架,在腹背侧固定患者的舐骼关节和骶尾部,维持标准侧 卧位,但应注意不要影响术中透视。患者不可过度后倾,以免冲洗液无法收集到漏斗中。 常规消毒、铺巾,注意消毒范围尽量大,腹侧要达到腋前线。皮肤尽可能多暴露,并用贴膜覆盖。 因为直视下观察患者身体有利于立体定位和穿刺。贴膜最好选用带漏斗的,以利于冲洗液收集,避免 打湿无菌敷料造成感染隐患。 【麻醉】 局麻,采用0.5% -1.0%浓度的利多卡因溶液,也可以加用其他长效麻药共同使用,穿刺部位逐 层浸润麻醉,分三层完成,分别为:皮肤皮下、深筋膜和上关节突及周围,患者无异常感觉后开始手术, 必要时增加椎间孔硬膜外麻醉。 麻醉时经常会遇到麻醉效果差的情况,在这里可以给大家一个建议:首先,仔细阅读椎间孔附近 神经分布的解剖资料,按照神经分布确定麻醉范围,绝不可以只在一点麻醉,应该围绕上关节突周围 充分阻滞。其次,如果条件许可,请麻醉师辅助,术前给予基础麻醉,但要保持患者清醒并对手术刺激 有反应。注意患者的反应,有时穿刺时患者无不适感并不代表进人椎管后患者也能适应,如椎管内神 经组织非常敏感,可以要求麻醉师辅助。局麻对于精神紧张的患者不适用,例如:幽闭恐惧综合征的 患者,局麻根本无法进行操作,可采用全麻,但是术中要特别小心勿损伤神经。 【诱发试验与椎间孔阻滞试验】 对于多节段退变的患者,术前依靠影像学与体征无法准确定位责任椎间盘节段,术前以腰痛症状 为主的患者可行椎间盘诱发实验还原或增加其不适和腰痛。对于下肢放射性症状较重的患者,于椎 间孔内注射1 %利多卡因约3ml,行神经根阻滞,明确病变责任节段。 诱发试验有时会发现两个节段都有病变,应该选择责任椎间盘为本次手术节段,次要责任椎间盘 作为下次手术目标,避免过长手术时间增加手术的不适。 【穿刺定位】 由于解剖特征不同,下腰椎手术的难点主要在“、和L5-S,两个节段上,而大多数疾病主要也集中 在这两个部位,因此,笔者就这两个节段进行描述。此方法也适用于部分上腰椎,只是操作更加容易, 越是向上的节段头倾角越小,具体角度根据上关节突 尖部与下位椎体后上缘的连线来定。 在C型臂X线机透视下确定病变椎间隙的体表投 影,并作标记,L4_5椎间盘取脊柱后正中线旁开10cm左 右连线,并向上距离骼嵴6cm垂线的交点为进针点,而 L5-S,椎间盘增加2cm,取脊柱后正中线旁开12cm左右 连线与骼嵴上2cm垂线交点为进针点,但实际操作中根 据患者胖瘦做适度调整。上位腰椎间盘旁开距离依次 减少2cm。在侧位X线透视像上:穿刺针穿刺方向为 上关节突尖部与下位椎体后上缘的连线范围,但该穿 刺线并非绝对的穿刺线,可以根据需要上下调整,但绝 不能过多向上调整,易损伤出口根,向下调整不受限 制,甚至可切割一部分椎弓根上切迹(图3-3-41)。当 穿刺针到达上关节突尖部时,正位像显示针尖在上关 S3_3'41 191 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- 节突外缘,穿刺定位针大致头倾60% 初学者如果无法掌控穿刺的技巧可以选用较硬的穿刺针,细针在体内很难更改方向。特别提醒 的是,不能因为穿刺不容易就减少上关节突周围麻醉的范围。 【软组织扩张、椎间孔扩大】 根据需要调整,置换导丝后,用尖刀切开皮肤皮下组织约8mm,在这里需注意有时会有明显出血, 多为皮下深筋膜出血,无需多虑,通道置人后自然止血。首先进行软组织扩张。建立软组织通路后, 再置人定位器,沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据需要显示 的范围适当调整,首先使用带有菱形尖锐定位器Tomy 1穿过上关节突的尖部骨质,当穿透第二层骨 皮质后,更换钝头的Tomy 3锤击经过椎间孔进人椎管内,术中注意患者的反应,患者略感不适但不引 起过重的麻痛感为好。如果反应强烈则无需过深扩孔以免损伤神经,这种情况多是因为突出物偏硬 引起的(图3-3-42) o如果突出椎间盘较大或硬膜囊腹侧空间大可以直接使用Tomy 1 一次到位。 图3-3-42定位器位置 A.侧位像定位器位置;B.正位像定位器位置 正位示针尖达到后正中线,侧位示针尖到达椎体后缘连线,置换导丝,依次用4、6 .7、8 ,9mm骨钻 扩大椎间孔,其中9mm骨钻专用于椎管狭窄症患者,为减轻患者不适感也可采用减少7mm骨钻直接 由6mm到8mm的扩孔方式(图3-3-43 )。 【建立工作通道】 以导丝置换出骨钻,沿导丝置人扩张导杆,沿导杆置入工作通道。注意置入时旋转置入,以不引 起患者不适为准,初次置入不宜过深,在处理好椎间孔后,镜下逐渐深入。工作通道置入后应可以适 当移动,如呈固是状,则会影响手术(图3-3-44)。 【脊柱内镜置入】 经工作通道置入6. 3mm内镜,连接3000ml生理盐水袋出水管接人椎间孔镜人水口,盐水悬吊高 度为高于椎间孔镜人水口 lm,过高易引起“类脊髓高压症”,吸引器与椎间孔镜出水口相连,打开入水 口和出水口经椎间孔镜内通道连续冲洗手术野。注意置入内镜过程中勿损伤镜头,应顺着通道置人, 脊柱内镜的前端物镜较易擦伤,使得视物不清: 【椎间孔成型】 根据术前影像判断上关节突需要切除的范围,如果切除范围不够,可以使用动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分,向尾端打磨到椎弓根上缘(图3-3-45)。但动力磨钻操作导致时间 延长,最好在扩孔时一步到位,成功的标志是工作套筒置入椎管内,黄韧带显露清楚。手术操作中髓 核钳容易到位,不需使用带角度的髓核钳另外术中还可以使用专利器械“套筒锯”辅助进行上关节 突的修整,进一步扩大椎间孔。 192 第三章腰椎内镜技木? 图3-3-43磨钻逐级扩大椎间孔 A. 4mm磨钻扩孔;B. 6mm磨钻扩孔;C. 7mm磨钻扩孔;D. 8nmi磨钻扩孔 图3-3-44工作套管置入位置 A.侧位像工作套管置人位置;B.正位像作套管置入位置 193 ?第2章腰推内镜技术 图3-3-45已打磨过的上关节突腹侧面 1-上关节突,2.黄韧带 该技术操作的特点是强调由上关节突的尖部作为 扩孔的突破点,可以利用该部位的解剖薄弱区降低手 术扩孔难度,又由于其扩孔方向指向下位椎体,则扩大 范围恰好涉及上关节突的腹侧能够去除上关节突的内 聚部分,如使用9mm骨钻对侧隐窝减压更容易。尤其 适用于腰椎管狭窄症患者。扩孔后工作套筒应该可以 自如摆动,镜下可见镜头移动范围宽广。 【黄韧带成型】 经过镜下冲洗可见到上关节突的被磨削部分,清 理骨碎片。随后可见黄韧带组织,黄韧带显露的多少 取决于扩孔的大小。镜下见黄韧带与椎间盘纤维环间 无紧密连接,可切除该部分黄韧带,在神经根背侧的黄 韧带使得神经根不可见,修整残余部分以方便显露行 走神经根,术中不可过多切除黄韧带,以免失去其对神 经根的保护作用,尤其是其对神经根的防粘连作用,故 此对黄韧带重在修整成型。椎向孔头端即所谓的盘黄 间隙部分,其可向外侧延伸覆盖在出□根背侧,该部分黄韧带可保留,如增厚明显可以适当切除,暴露 部分出口根即可,如需对出口根减压则可切除,直接显露出口根(图3-3-46)。 图3-3-46黄韧带成型 A.黄韧带切除;B.清理扩孔过程中黄韧带周围产生的骨碎片及软组织碎片 显露黄韧带后,于其下方探查神经根,术中可见神经根位于黄韧带下、椎间孔韧带内,被脂肪组织 与纤维结缔组织包裹,搏动不明显(图3-3-47)。 【纤维环成型】 镜下显露神经根必然要先清理神经根周围阻碍视线的组织,包括突出的髓核组织和破碎的纤维 环等。年轻的或病程较短的患者,因椎间盘的纤维环增生不明显,只要摘除椎间盘突出物即可,但更 多的患者由于病程较长,纤维环已经明显增生凸起,对行走神经根造成了不同程度的压迫,因此对纤 维环的处理势在必行,以椎体后缘为标准切除增生的纤维环显露神经根,使得纤维环与椎体缘平齐, 但注意只能切除外层纤维环,向中线清理直到显露后纵韧带,向头尾端显露椎间盘上下缘,以显露部 分行走神经根。如果纤维环增生过度,在成型过程中为避免过度切除纤维环使其变薄,可先行髓核摘 除,在纤维环下方形成空腔,再用射频刀头皱缩纤维环,达到减压目的(图3-3-48)。 194 第三章腰椎内镜技术? 图3-3-47显露行走根 图3-3-48 纤维环成型 【髓核摘除】 对纤维环清理后可见突出或脱出的髓核组织,用髓核钳摘除(图3-3-49)。对不同类型腰椎间盘 突出应采用不同方法,如有的患者为椎间盘脱出,直接摘除即可,而有的患者突出物包裹在纤维环内, 更有的患者突出物已经引起了明显的硬化或钙化,因此往往处理纤维环时需要同时与椎间盘髓核摘 除同步进行。两者互相粘连需要仔细辨别以免遗漏。在手术即将结束时还需对椎间孔内的纤维环进 行成型,并在该区域再次对椎间盘行盘内髓核摘除。 【后纵韧带成型】 后纵韧带在下腰椎较窄,其外侧还有伴生的细小韧带与之平行,术中应仔细辨别。自L3_4向上则 明显增宽。显露后纵韧带后可见后纵韧带位于硬膜囊下,与凸起的椎间盘粘连并向两侧增生,部分硬 化甚至钙化、所谓后纵韧带成型是指将后纵韧带从包裹物中剥离乃至部分切除(图3-3-50)。因硬膜 囊与神经根基本不与后纵韧带粘连,突出物可以包裹在后纵韧带的附带组织中与其粘连,容易遗漏, 突出物可以位于后纵韧带的腹侧或背侧,,后纵韧带一般在年轻患者或需体力劳动的患者不予切除, 但在老年患者因其与突出物粘连不易分离则应尽量切除,甚至将其止点磨除。 图3-3-49髓核摘除 图3-3-50后纵韧带成型 [骨赘切除】 首先向尾端显露下位椎体约Wrnm,对于增生的骨赘先使用射频清理,露出骨赘后以镜下环踞、骨 195 B第三章腰椎内镜技术------------------------------------- 凿或动力磨钻切除(图3-3-51)。移动工作通道显露头端,以此方法再处理头端,但要注意勿损伤出口 神经根,同时探查出口根旁是否有骨赘压迫3切除骨赘范围可以视骨赘大小来定,如果视野允许可以 越过中线清理。术中使用磨钻对终板进行减压。对于后纵韧带止点的骨赘酌情处理,如对神经根有 接触或压迫者应一并切除。 【侧隐窝扩大】 侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生,退变多在骨关节部分,因 此上关节突的处理尤为重要。在用不同直径环锯行手术扩孔时,其实侧隐窝已经被打开,但有时当减 压不够时,这时候就要用镜下动力磨钻进行侧隐窝扩大成形,主要是沿黄韧带背侧进行磨除(图3-3- 52)。侧隐窝背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此对侧隐窝狭窄的患者不仅需 要扩大侧隐窝的背侧,而且也需要扩大侧隐窝的腹侧结构。 图3-3-51动力磨钻切除骨赘 图3-3-52磨钻磨除上关节突内侧,扩大侧隐窝 【神经根松解】 完成上述七个步骤后探查行走神经根与硬膜囊,对其周围的包裹物进一步松解,如遇翻修手术尚 需处理神经根粘连物,直到行走神经根可以自主搏动为止,并在术中进行直腿抬高,以判断神经根滑 动是否良好,确定神经根松解是否已经完成(图3-3-53,图3-3-54)。 图3-3-53松解后的神经根 图3-3-54减压后的腹侧空间 1.神经根;2.神经根腹侧空间 196 第三章腰推内镜技术? 【结束】 取出脊柱内镜,如果发生硬脊膜破裂时,应沿工作通道内放入一小块明胶海绵,以阻止神经纤维 疝出硬膜囊和脑脊液漏。 3)术后处理及注意事项:术后卧床时间:手术中患者接受局部麻醉下,不需要复苏等过程,此外 手术伤口只有8mm,因此,卧床只是为了止血,术后3~4小时在硬腰围保护下可以下床活动。 有部分患者手术后72小时将开始出现所谓的:“术后反应”,表现为术前症状重现,也可以出现新 的症状,麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可短可长,从几天到数月不等,一般到手术后3个月症状 可完全缓解。 术后大约有10%患者会发生“反复期”的各种症状,一般表现为患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感, 或切口部位的酸痛等,也有少数为对侧出现症状,多数为站立和坐位时出现或明显,多数可以自行缓 解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查磁共振,看是否出现终板炎或椎间盘炎。 手术后应避免长时间卧床而没有任何锻炼,否则会有不良后果,多为术后神经根粘连所致,因为 手术后无论在椎间孔内置人何种防粘连物,都无法完全避免粘连和凝血块形成。术后康复训练应该 循序渐进,遵医嘱进行,比较标准的锻炼是直腿抬高和五点支撑,也可嘱患者每晚抱枕俯卧半小时,做 所谓的“被动飞燕”,如条件许可也可进行腰部的热疗,如红外线、超短波等理疗。 (|白一冰|王力文李嵩鹏) 2.椎板间入路 (1) 原理与优缺点:解剖研究发现,腰5-慨1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占26. 7% ,与 椎板间隙上部相对者占40%,与椎板间隙正相对者占33. 3%。在矢状面上,腰5椎板向后下方斜行, 手术工作管道可以与椎间盘平面呈头倾5°-10°的角度进入椎管。此外,腰5-舐1水平硬膜囊内仅为 骶神经,为手术操作留有足够的空间。上述解剖因素使经椎板间人路摘除腰5-骶1突出的椎间盘髓 核组织成为可能。通过C型臂X线机定位到相应的手术节段。通过导针、扩张管引导,将工作导管置 于黄韧带表面。在内镜直视下突破黄韧带,通过旋转管道将硬膜囊、神经根保护在工作套管之外。利 用髓核钳等工具摘除突出的髓核组织并做纤维环成形a 经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术具有手术人路为脊柱外科医师熟悉,穿刺定位快,术中透视 少,镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见、便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘 组织等优点。尤其适用于腰4-5、腰5-骶1脱出型、腋下型椎间盘突出。其不足为:因椎板间隙宽度、 椎管容积的限制,仅适用于腰4-5,腰5-舐1椎间盘髓核切除;不适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突 出;工作管道进入椎管,一定程度上干扰椎管内结构。 (2) 手术适应证与禁忌证: 1) 适应证:PEID主要适用于腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症,包括中央型和旁中央型腰椎间盘突 出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出,游离脱垂型腰椎间盘突出(包括向头端或向尾端脱垂)、复发性腰 椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化、腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚,活检或椎间盘炎清创,内镜下椎间融 合。高位腰椎间盘突出症以及神经根型的颈椎间盘突出症为相对手术适应证,通过内镜下用高速磨 转及咬骨钳行椎板开窗,同样可以将工作管道置入椎间隙,摘除突出的髓核,达到神经结构减压的 目的。 2) 禁忌证:包括极外侧型椎间盘突出症,椎间盘突出伴骨性椎管狭窄,椎间盘突出伴节段性 不稳。 (3) 手术操作: 1) 术前准备:完善术前各项检查,通过影像学检查了解手术节段椎板间隙的宽度、黄韧带的厚薄 以及侧隐窝的狭窄程度对工作管道置人的影响。消毒准备经皮内镜手术器械、内镜系统,手术室配备 可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统。 2) 麻醉与体位:经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术中,操作管道对神经根及硬膜囊有一定的 197 ,第三章腰椎内镜技术 刺激,全麻气管插管下进行手术可解除患者手术过程中的痛苦,有利于肌肉松弛,便于调整体位时椎 板间隙张开,同时全麻还便于术中控制性降压。采用俯卧位下进行手术,将患者置于俯卧垫上使腹部 悬空。调整手术床,尽量减小患者腰前弓,以使椎板间隙张开,利于工作管道进人。 3)手术步骤(详见本章第二节):为了方便描述,手术步骤以经皮内镜椎板间人路腰5/舐1椎间 盘髓核摘除术为例进行叙述。 体表定位手术节段棘突,于相应节段后正中线旁开约2.5cm插人定位针,定位针深达关节突表面 即可。C型臂X线机侧位透视确定手术节段。于定位手术节段棘突旁开5mm作一长约7mm的纵行 切口,切开深筋膜。置人铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面,紧靠棘突根部。沿扩张管旋人工作管道, 再次C型臂X线机透视侧位,以确定其位置。取出扩张管,放人内镜。镜下以髓核钳清理黄韧带表面 的纤维脂肪组织后,采用劈开黄韧带或者剪开黄韧带的方法突破黄韧带,直至显露至S,神经根外侧。 因腋下型与非腋下型腰椎间盘突出症在手术中工作管道进入椎管的方式不同,故分开阐述如下: 腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部顺黄韧带开口旋人椎管、神经根表面。用神经剥 离子从神经根腋下游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱 出的髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道旋转进入S,神经根腋 下,注意管道进人时应远离神经根袖,调整管道开口保护神经根、硬膜囊,用髓核钳从纤维环破口进入 椎间盘内取出松散的髓核组织,双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环。再旋转倾斜工作管 道至S,神经根肩部,寻找残余的髓核组织。从肩上摘除残余的髓核组织后,可以轻柔地旋转,向内倾 斜工作管道,将松弛的3,神经根推向内侧,与S,神经根腋下“会师”,探查摘除S,神经根腋下可能残余 的髓核组织。减压结束前,再次紧贴S:神经根表面旋转管道,通过观察S:神经根走行区域是否有残余 的髓核组织及S,神经根活动度,来判断减压是否彻底,直至硬膜囊及神经根充分减压。 非腋下型腰椎间盘突出症的处理:将工作管道尖部旋转进人黄韧带、神经根表面,用神经剥离子 从神经根肩上游离、松解神经根周围的纤维条索,探查纤维环破口,调整水压冲洗、松解突出或脱出的 髓核组织,并用髓核钳将其取出,取出部分髓核使神经根松解后将工作管道紧贴腰5下关节突内侧缘 旋人椎管,调整管道开口方向保护神经根,用髓核钳从纤维环破口进人椎间盘内取出松散的髓核组 织,双频射频电极消融纤维环破口内絮状髓核并烧灼成形纤维环。通过管道活动探查神经根走行区 域,确认硬膜囊及神经根充分减压。 用双频射频电极彻底止血,缓慢退出内镜,经工作管道向神经根周围注人40mg甲泼尼龙,拔出工 作管道。1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛,可吸收线皮内缝合切口。 (4) 术后处理:麻醉清醒后即可少量饮水,饮水后观察半小时无不适即可进食。2小时后在腰围 保护下逐渐起床活动。术后根据患者腰腿痛缓解情况酌情口服非留体类消炎镇痛药物1 ~3天。手 术后当天或第2天即可出院。出院后1个月门诊随访,根据情况去除腰围,指导患者进行腰背肌功能 锻炼。 (5) 手术疗效与评价:Ruetten采用PELD治疗的腰椎间盘突出症患者232例(其中PEID 155例, PETD 77例)。未出现术后椎管内活动性出血、硬膜囊撕裂、神经根损伤等严重并发症。术后2年随 访,84%的患者腿痛完全消失;12%的患者偶尔会出现腿痛,但症状较术前明显改善;8%的患者认为 腿痛改善不明显或没有改善。复发率6% ,204例(88% )重返原来的工作岗位,93%的患者对手术效 果满意。 Choi等采用PEID治疗67例L5/S,椎间盘突出症。其采用局麻,在透视引导下经皮穿刺将工作套 管直接置人椎管内,再放入内镜摘除突出的髓核组织。其优良率90. 8% ,但围术期并发症较多。2例 (3% )术中转开放手术;2例(3% )硬膜撕裂及神经根损伤;9例(13.4% )S,神经根皮节感觉异常;1例 (1-5% )复发;总并发症发生率高达20. 9%。术后MRI检查发现有5例(7.5%)脱出髓核残留,其中 1例于术后第2天再次行PEID治疗。另1例于术后2个月因症状不缓解行开放手术治疗。其余3例 症状改善。 198 第三章腰椎内镜技术邏 国内王冰等运用PEID治疗28例腰椎间盘突出症患者,并与开放小切口椎间盘髓核摘除术组对比 (开放组)。平均随访1. 8年,PE1D组所有患者下肢疼痛都得到明显的缓解,生活质量得到显著的提高, 达到了与开放组相似的疗效。并发症发生率7. 1%(2例术中硬膜囊撕裂)。无复发病例。李振宙等对 72例L5/S,非包含型椎间盘突出症患者行PEID。随访12个月,MacNab评分优良率97%,神经根功能也 明显恢复。无神经损伤、感染及其他手术并发症。复发率1.4%。笔者于2010年1月-2013年4月采用 PEID治疗腰椎间盘突出症479例,平均随访24. 5个月,优良率91.6%。本组无手术节段错误,无途中转 开放手术,无感染、椎间盘炎或硬脊膜、神经根损伤病例。末次随访时,复发9例,复发率1. 9%。 越来越多的文献表明,PEID能达到与传统的开放手术或小切口 MED手术相同的,甚至更好的手 术疗效,并最大程度的减少手术给患者带来的创伤。PEID对黄韧带及硬膜外脂肪的保护,减少了术 后椎管内瘢痕形成并引起症状的发生率,这一点在翻修手术术中可以得到证实。由于不需要切除椎 板或关节突关节,PEID可减少术后腰椎不稳的发生率。与手术相关的严重并发症,PEID亦较开放手 术或MED手术更少。其适应证的扩大及良好的卫生经济学效益使更多的患者愿意接受PEID治疗。 目前PEID术后复发率较低,可能与各研究者入组的病例少或随访时间短有关。亦可能与PE1D对纤 维环的破坏小,且可在射频电极辅助下行纤维环成形等有关。PEID的长期疗效、复发率、患者满意度 等指标仍需进行大样本、多中心、随机对照研究,并进行长期随访,以获得更有价值的结果。 (6) 并发症与预防:并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关,并直接影响临床疗效。常见的 并发症包括:①神经感觉异常:表现为神经根支配区痛觉过敏和感觉麻木,通常为一过性,其发生的确 切原因目前尚不清楚,可能与神经病理性疼痛、术中牵拉有关;②椎间隙感染:通过大量生理盐水持续 冲洗术野可降低感染率;③硬脊膜撕裂:既往有硬膜外注射史,有臭氧、射频治疗史的病例,硬脊膜、神 经根周围容易产生粘连;术中切忌粗暴操作,髓核钳钳夹突出髓核组织前,应对其充分松解,切忌生拉 硬拽;掌控好髓核钳进人的深度,保证髓核钳在视野范围内进行操作,避免误夹硬脊膜;④神经根损 伤:可能与手术过程中移动工作管道使神经根受到反复牵拉或挤压有关,也可能因镜下结构辨认不清 而误伤引起;预防措施在于仔细辨认镜下组织结构以避免误伤;对于巨块型椎间盘突出,应先创造有 效工作空间,避免未经松解而直接将工作管道置人椎间隙内;⑤根袖损伤:常见于腋下型椎间盘突出, 置入和移动工作管道时,应避免离神经根在硬膜囊上的发出点过近;⑥髓核残留:通常发生在开展手 术的初期,与手术技术熟练程度密切相关。游离脱垂型椎间盘突出术中易发生髓核残留,术中取出突 出髓核组织的量及位置应与MR1显像中大致相符。减压结束前,应紧贴神经根表面旋转工作管道,通 过观察神经根走行区域是否有残余的髓核组织及神经根活动度,来判断减压是否彻底。 (7) 术后复发:导致椎间盘突出术后复发的因素很多,主要与残余的椎间盘组织继续退变再次经 纤维环薄弱处突出有关。因此,术中在尽量摘除退变松散髓核组织的前提下,尽量减少对纤维环的损 伤。并行纤维环成形术,术后严格指导患者进行腰背肌功能锻炼,1个月内在腰围保护下活动,3个月 内避免扭腰、弯腰及重体力劳动。避免久坐及剧烈运动,建立良好的生活习惯可延缓椎间盘退变,降 低突出复发的几率。 (8) 典型病例: 1)病例1:患者女性,13岁,因“反复腰痛伴左下肢麻木不适半年”入院。入院前4个月患者于外 院行臭氧治疗(具体不详),治疗期间患者腰腿痛逐渐缓解,治疗结束后腰腿痛复发加重。2个月前患 者再次于外院臭氧治疗,效果欠佳。患者腰腿痛、左下肢麻木逐渐加重,伴进行性腰椎侧凸,行走数百 米即出现腰腿痛难忍。体格检查:脊柱腰段向左侧凸畸形,腰前弓消失,略呈反弓。竖棘肌痉挛,L5-S, 棘突叩击痛伴左下肢放射痛;左小腿感觉较对侧减弱,以左小腿后下、左足外侧为甚。鞍区感觉正常。 左下肢直腿抬高试验阳性(30°),加强试验阳性。左踝、左足各趾跖屈肌力4级,余肢体肌力5级;左 踝反射减弱。术前X线、MRI如图3-3-55所示。术前VAS评分腰痛:4分,腿痛8分;术后第1天VAS 评分:腰痛2分,腿痛0分;术后两年VAS评分:腰痛:0分,腿痛:0分。术后第1天患者腰椎疼痛性侧 凸明显改善。随访两年未见复发,腰椎疼痛性侧凸完全纠正(图3-3-55)。 199 ?第三章腰推内镜技术 图3-3-55 PEID治疗青少年型腰椎间盘突出症13岁女性,腰5/舐1椎间盘左侧突出 症,行PEID治疗 A.术前主弯Cobb's角I6.3°;B.术后1天主弯Cobb's角4.8°;C.术后2年脊柱侧凸 完全消失手术前MK1示腰5/胝I椎间盘中央偏左突出,硬膜囊受压;E.术后1年 MR1可见突出髓核已被摘除,硬膜囊尤受压;F.术后2年MRI未见椎间盘突出及硬膜 囊受压 2)病例2:患者男性,39岁,因“反复腰痛4'年,左下肢疼痛麻木2年,加重15天”人院。查体:叩 击腰4/骶1棘突可引起腰部酸胀不适感及左下肢牵扯痛。左小腿后侧、左足背外侧份浅感觉较对侧 减弱。姆趾背伸肌力:左侧3 +级,右侧4级。左侧髋外展、踝外翻、踝跖曲肌力4级。左下肢直腿抬高 试验阳性(40°),加强试验阳性。左侧Laseque征阳性。左踝反射减弱。术前MRI见图3-3-56,术前 VAS评分腰痛:3分,腿痛8分;术后第2天VAS评分:腰痛1分,腿痛1分;术后1年VAS评分:腰痛: 1分,腿痛:0分。其后1年随访未见复发,复查(图3-3-56)。 (9)展望:经皮内镜技术作为微创理念更新与技术进步的产物有其合理性与优越性。经过近30 年的发展,目前该技术治疗绝大部分类型腰椎间盘突出症取得了类似椎板开窗髓核摘除的效果,近年 在治疗椎间盘源性腰痛等疾病中也取得了较好的疗效。随着人们理念的更新及内镜器械的改进,经 皮内镜技术的适应证将进一步扩大。但如何在内镜下实现对神经结构减压的同时,实现脊柱的稳定 和融合仍值得探索且其远期疗效尚不确定,并不能完全取代传统的开放手术。在学习内镜技术的 同时,外科医师应熟练掌握开放手术的原理与技巧,能在内镜手术遇到困难时自如地应对。根据现有 资料,很难提出一个统一的、标准的手术方案或指南未来应加强多中心协作,进行更大规模、有良好 设计的前瞻性随机对照研究,以获得更有说服力的数据: 200 第三章腰推内镜技术? 图3-3-56 PEID治疗成人腰椎间盘突出症39岁男性,腋下型腰5骶1椎间盘左侧突出症,行经皮内镜椎 板间入路椎间盘切除术治疗 A.手术前MKI矢状位,示突出的L5-S,椎间盘髓核组织压迫硬膜囊及马尾神经;B.术前MRI横断面,可见 髓核组织向中央偏左突出;C.术后1年MRI矢状位可见突出髓核已被摘除,硬膜囊无受压;D.术后1年 MRI横断面显示硬膜囊及抻经根受压解除,L,-S,椎间盘后缘瘢痕修复、塑形良好 (曾建成) (二)腰神经根管狭窄症 I.腰神经根管解剖 (1)上位腰神经根管:L^,神经根管分两段。①椎管内段:神经根在相应椎体的下中1/3水 平从硬膜囊发出,在椭圆形椎管的侧部,以大于45°的倾斜角行向外下,至相应椎弓根下缘人椎间孔, 其整个椎管内行程长4~6mm,直径细,前后间隙大;②椎间孔段:神经根绕相应椎弓根的下缘,从椎间 孔宽大的上份走出,尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位,但在椎间孔内,神经根 周围间隙仍较大(图3-3-57)。 上关节突- 后支一 后支关节支 关节突关节 横突一 后支内侧支__ 肌支一 皮支一 ---马尾 硬膜鞘内的脊神经节 ——脊膜返支 ---脊神经 ---Mi 椎间盘纤维环 -后支外侧支 图3-3-57上位腰神经根管 纤维环支 201 ?第三章腰椎内镜技术----------------------------------- (2)下位腰神经根管:下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂,穿经的孔道为“骨纤维性管道",包 括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔。有人将神经根管分为三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔 (图 3-3-58) o 下位腰神经根管 神经根管位于椎间侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其下方 椎间盘,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后面和 椎间盘,后为黄韧带和关节突关节,上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。神经根自硬膜囊到出惟间孔 的管道称神经根管。神经根管可分椎管内及椎间孔内两部分,近部即临床上的侧隐窝部(图3-3-59), 是自硬膜囊到椎弓峡部段,其后壁是上关节突、椎板、黄韧带,外侧为椎弓根,前壁则是椎体的后外侧 部及间盘组织。远部为椎间孔部(图3-3-60),上下界为椎弓根,底为上位椎体后下缘、椎间盘和下位 椎体的后上缘,顶部为黄韧带组织。腰神经根管是由不动的骨性结构(椎体、椎弓和椎板)及可动的非 骨性结构(椎间盘、黄韧带和关节囊等)共同构成。 图3-3-59侧隐窝部 图3-3-60椎间孔部 2.病理改变与临床症状临床上根据解剖分型分为:中央椎管狭窄和神经根管狭窄,而神经根管 狭窄又分为侧隐窝狭窄和神经孔狭窄。当上述狭窄造成神经组织不同程度压迫,并导致相应临床症 202 第三章腰椎内镜技术钃 状时,被称为中央椎管狭窄症或神经根管狭窄症。 (1) 中央椎管狭窄:中央椎管指椎管中央部分,对应硬膜囊存在的区域,内有硬膜囊及马尾神经。 由于成人脊髓末端只达第1腰椎下缘或第2腰椎上缘,故在匕水平以下,硬膜囊内只有马尾神经而无 脊髓,当腰椎退变致中央型椎间盘突出、双侧小关节突增生肥厚伴内聚、或黄韧带增生肥厚时可导致 中央椎管狭窄,并表现为典型神经源性间歇性跛行(图3-3-61)。 (2) 盘黄间隙狭窄:中央椎管以外的两侧部分为外侧椎管,其中平对椎间盘的部分称盘黄间隙, 平对椎体的部分称为侧隐窝。也有学者将两者统称为侧隐窝,将盘黄间隙视为其上部(A区),平对椎 体处视为其下部(B区)。盘黄间隙的前壁为椎间盘,后壁为上关节突和关节突前部的黄韧带,向外通 向椎间孔,向下通向侧隐窝,盘黄间隙内主要为硬膜囊外侧部及其内的马尾神经。由于L5、S,神经根 的硬膜囊外段在较高的平面就已形成,其上端可分别出现在L4/5、L5/S,盘黄间隙内。盘黄间隙可因椎 间盘突出、黄韧带增厚或上关节突骨质增生内聚而缩窄,这时受压的是下一位甚至下两位的马尾神 经,即神经根硬膜囊内段,只有在L4/5、L5/S,盘黄间隙才可能同时压迫下位神经根硬膜囊外段。由于 同序数的出行神经根并未进人盘黄间隙即出椎间孔,故不受影响。因此,盘黄间隙狭窄主要导致下位 行走神经根受压,可出现典型放射性下肢神经根性疼痛和麻木。临床上以L4/5、L5/S,盘黄间隙狭窄最 为常见(图3-3-62)。 图3-3-61中央椎管狭窄 图3-3-62盘黄间隙狭窄 (3) 侧隐窝狭窄:侧隐窝上连盘黄间隙,下外侧通向椎间孔,前壁为椎体后部,后壁为椎板,外侧 壁为椎弓根,内侧壁为硬膜囊,实际上是神经根硬膜囊外段所行经的一段半封闭性骨性通道。侧隐窝 的有无与深浅,与椎骨的解剖学形态相关。L,椎孔为椭圆形,基本上无侧隐窝;L2丄3椎孔以三角形为 主,侧隐窝并不明显;L4、L5以三叶草形为主,侧隐窝最为明显。国人侧隐窝的矢状径多在5 ~7mm之 间,一般认为侧隐窝矢状径小于3mni即为狭窄,是神经根受压的重要原因。由于盘黄间隙与侧隐窝 不存在截然的分界线,且侧隐窝后壁的上份也有黄韧带覆盖,故临床上把两者的狭窄统称为侧隐窝狭 窄。临床上绝大多数腰椎椎管狭窄为侧隐窝狭窄,而绝大多数侧隐窝狭窄,常常合并或继发于椎间盘 突出和黄韧带增生肥厚,常导致经过侧隐窝的下行神经根受压,导致患侧下肢神经根性疼痛和麻木 (图 3-3-63)。 (4) 椎间孔狭窄:相邻两椎弓根之间形成椎间孔,其前壁为上位椎体的下后部,椎间盘侧后部;后 壁为上、下关节突形成的关节突关节和黄韧带,上、下壁各为椎弓根切迹。椎间孔内有上位序数的出 行神经根及其伴行的根血管等出人,如L5/S,椎间孔穿出的是“神经根。椎间孔内有横行的椎间孔韧 带将孔分为上下两部分或三部分,神经、血管各行一部。通常出行神经根走行在上部分,血管和脂肪 走行在下部分,若因椎间孔内或孔外椎间盘突出、椎间孔韧带增生肥厚与椎间孔骨性增生狭窄,以及 203 I第三章腰推内镜技术---------------------------------- 因椎间盘退变狭窄伴上下关节突错位增生,均可导致椎间孔内区或孔外区狭窄,并卡压经孔出行的同 序神经根和神经节,出现患侧剧烈的下肢神经根性疼痛、麻木或痛觉过敏表现(图3-3-64)。 Iri: 5 DFOV 12.0cn SOFT/+/ Small Body hlU 谢U FANG F 71 07104340 DOB: 10 1943 Sep 15 2014 512 kv 140 mA 400 图3-3-63侧隐窝狭窄 图3-3-64椎间孔狭窄 3.适应证与手术操作 目前对于骨性中央椎管狭窄,如退变性小关节突和椎板增生肥厚,或多节 段中央椎管狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路(PELD)行中央椎管扩大成形术尚不成熟,仅对因 巨大中央型腰椎间盘突出所致的中央椎管狭窄症,可采用经皮椎间孔镜经腰椎侧后方人路行直接腰 椎间盘摘除减压术。而对于单纯的侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄,经皮椎间孔镜经腰椎侧后方入路是最 佳的手术适应证。不但能直接减压,行椎间孔的扩大成形,而且不破坏重要的骨关节结构,不会造成 手术后的腰椎不稳。 手术操作要点: (1) 患者的术前准备:手术体位、麻醉方法和手术体表定位均同前述。 (2) 椎间孔扩大成形术:针对椎间孔狭窄,椎间孔扩大成形术穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖 部(图3-3-65),沿着上关节突尖部与下位椎体后上缘连线作为扩大椎间孔的基本方向,根据椎间孔狭 窄的程度和需要减压的范围适当调整穿刺的角度和方向,采用不同直径的手动磨钻(图3-3-66),在不 同直径引导棒的导引和手术C型臂X线机引导下,逐级磨除下位椎的部分上关节突骨质,特别是上关 节突的尖部骨质结构,以扩大狭窄的椎间孔(图3-3-67) 0根据术前影像判断上关节突需要切除的范 围,如果手动磨钻切除范围尚不够的话,术中在内镜的可视化下,直接使用手术动力磨钻沿黄韧带表 面磨除上关节突的腹侧增生部分(图3-3-68),向尾端打磨到椎弓根上缘。 图3-3-65穿刺的靶点为下位椎的上关节突尖部 图3-3-66采用不同直径的手动磨钻 204 第三章腰椎内镜技术邋 图3-3-67扩大狭窄的椎间孔 图3-3-68手术动力磨钻沿黄韧带表面磨除上 关节突的腹侧增生部分 (3) 黄韧带成型术:黄韧带的增生肥厚是造成腰椎管狭窄的重要原因经磨削部分上关节突后 可见椎间孔内黄韧带组织,扩孔的大小决定了椎间孔内黄韧带显露的多少镜下用髓核钳或黄韧带 咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带(图3-3-69),以便显露黄韧带内侧的行走神经根(图3-3-70),术 中黄韧带切除的多少,应根据其增生肥厚的部位和程度来确定,残存的黄韧带应采用双极射频行黄韧 带成型术椎间孔头端即所谓的盘黄间隙部分,其黄韧带可向外侧延伸覆盖在出口根背侧,该部分增 厚的黄韧带可压迫出行神经根,也应一并切除,直接显露出口根(图3-3-71)。 (4) 侧隐窝扩大成形术:侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生, 退变多发生在小关节部分,因此上关节突的部分切除和椎间孔的扩大成形,实际上也是侧隐窝的扩大 成形。可采用C型臂X线机或0型臂导航系统术中3-D引导下的直接磨除,也可采用内镜直视下动 力磨钻或侧激光直接行侧隐窝扩大成形术(图3-3-72,图3-3-73),除切除部分增生肥厚的骨性结构 外,镜下用髓核钳或黄韧带咬钳切除位于侧隐窝区的部分黄韧带也是侧隐窝扩大成形术的重要组成 部分。侧隐窝处在背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此有侧隐窝狭窄的患者对 侧隐窝扩大不能只处理背侧,腹侧结构一样重要O 图3-3-69侧隐窝区的部分黄韧带 图3-3-70显露黄韧带内侧的行走神经根 205 I第三章腰椎内镜技术 图3-3-71直接显露出口根 图 3-3-72 成形术 内镜直视下动力磨钻行侧隐窝扩大 图3-3-73内镜直视下侧激光直接行侧隐窝扩大成形术 (周跃李长青郑文杰) 五、围术期处理 1.术前准备术前对于患者疼痛的管理应尽早开始,这有利于取得良好的手术效果。一般建 议确诊后即根据患者疼痛评分给予口服相应的镇痛药物,同时根据情况给予适当的镇静药物。近 年来,随着对疼痛研究的进一步深人,神经病理性疼痛(neuropathic pain)逐渐受到各学科的重视。 所谓神经病理性疼痛,是指因长期疼痛刺激,使外周及中枢对痛觉敏化。异常传人冲动影响中枢, 导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。其机制可能是神经膜上钠离子通道密度增加和分布改变,进而引 起轴突电生理特性重塑,使得感觉神经自主放电和异位放电增加。非留体类抗炎镇痛药物(如塞 来昔布)可有效减轻因神经根受刺激产生的疼痛,同时可抑制局部致痛炎性因子的产生。部分患 者腰椎间盘突出程度较重,由此产生的疼痛可使其睡眠受到影响,导致疼痛阈值降低并产生不良的 情绪反应(如焦虑)。这反过来又会影响患者的睡眠,形成恶性循环。故针对症状较重的患者,可 206 第三章腰推内镜技术邋 在睡前给予适宜的镇静药物。苯二氮草镇静催眠药(如阿普哇仑)不仅有良好的镇静、催眠作用, 其体内代谢产物兼具抗焦虑及中枢性肌肉松弛作用。其与镇痛药物联合应用,可产生协同作用。 除了应用药物外,术前对患者生活及康复的指导也十分重要,这对降低患者术后复发率有积极意 义,一般包括指导患者翻身、起床及佩戴腰围。同时,还应向患者交代术后生活中的注意事项。术 前准备还应包括常规的血压、血糖监测、调整,手术部位皮肤评估。此外,多数患者受疼痛的影响, 往往活动减少,有部分患者甚至卧床较长时间。故术前准备时,还需注意患者有深静脉血栓形成致 肺栓塞的风险。因此,在笔者的工作单位,常规予患者行双下肢静脉彩超筛查。同时,鼓励患者下 地活动,尽量减少卧床,以预防和减少深静脉血栓形成。一旦发现深静脉血栓形成,围术期应进行 相关的治疗。 2. 术后护理与康复 术后患者平卧4 ~6小时即可逐步下床活动并恢复日常基本工作生 活。术后佩戴硬性腰围保护3 ~4周。术后3个月内避免负重和极限腰椎前屈、后伸、侧弯和选 择活动。 3. 并发症防治经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症手术并发症发生概率小,文献报道总体并 发症率在1%到3.5%。相关并发症报道主要如下: (1) 神经根损伤和背根神经节损伤:一过性神经根轻微损伤是经皮椎间孔镜子的常见并发症,表 现为术后神经皮节分布区麻木、疼痛和神经支配肌力下降,但多在短期内迅速恢复,早期有报道其发 生率甚至高达25%,但持续性疼痛和永久性神经损伤罕见。术前应根据患者神经根位置和分布选择 合适的人路,应当注意过于水平的远外侧穿刺可能损伤解剖位置偏后而紧贴上关节突的出行神经根。 手术应严格在安全三角区内进行,同时通过患者的疼痛反馈和内镜直视监测下手术,避免在明显根性 症状存在情况下强行进行盲视操作。 (2) 残留和减压不彻底:应当强调靶向穿刺和通道置人技术,尽量将通道置人椎间盘突出的减压 部位。综合使用多种器械和设备如各种髓核钳、镜下环锯、镜下磨钻系统、射频电极等手段有效完成 直视下神经减压、探查。术毕应检查神经松弛度并确认影像髓核突出压迫的区域已经包括在减压范 围以内。 (3) 伤口感染和椎间盘炎:经皮椎间孔镜技术采用盐水灌注系统下完成手术,文献报道该并发 症发生几率低于传统后路手术。严格的消毒技术、预防性静脉应用抗生素等措施可以避免感染的 发生。 (4) 皮下或深部血肿:偶有腰大肌血肿和皮下血肿发生。术前1周内避免使用抗凝药物、术前常 规检验患者凝血功能,手术结束时对手术部位及切口加压至少5分钟,然后使用冰袋压迫等措施可以 减少皮下和深部血肿的发生。术后应卧床4~6小时,避免过早活动。 (5) 重要血管损伤、肠道等重要脏器损伤:发生几率相对罕见,一项多中心超过26 860例手术的 研究中没有出现肠道等脏器损伤。术中注意透视下正侧位双平面监视下手术,始终保持穿刺针及工 作套管在椎间隙及安全三角工作区就可以避免损伤主动脉、下腔静脉及股动静脉等大血管损伤以及 腹腔脏器损伤等的发生。 (6) 脑脊液漏或硬膜损伤:一项大规模多中心研究显示脑脊液漏及硬膜损伤的发生率较低。椎 间孔扩大成型环锯避免过度深人,术中应熟悉镜下解剖,避免视野不清晰时盲目操作。硬膜损伤一般 不需要特殊处理,因为切口长而狭小,易于封闭硬膜撕裂口避免脑脊液漏。 (周跃李长青郑文杰) 207 ?第三章腰惟内镜技术 第四节外侧扩张管道技术 近年来微创技术的出现,是脊柱外科适应现代技术发展的产物,微创化手术已逐渐成为脊柱外科 发展的趋势。椎间融合由于具有稳定脊柱前中柱的生物力学优势而成为腰椎融合的主要术式。XLIF 作为一种可扩张通道技术,是从外侧经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的一种微创椎间融合方式。 由于XLIF术不需经腹腔,不用游离和牵拉大血管,也不需进人椎管及牵拉神经根,因此可以有效避免 前路和后路手术的相关风险;同时,该技术还具有手术时间短、手术创伤小、术中出血少、术后恢复快 等优点;因而是一种安全、有效的微创术式,具有良好的应用前景。然而,该技术也存在一些潜在并发 症,例如:腰大肌分离后可致屈髋无力、腰舐神经根损伤、生殖股神经损伤等;另外,有关血管损伤、腹 腔脏器损伤、融合器移位、对侧的神经根症状、终板骨折、植骨不融合等并发症也时有报道。XLIF技 术扩大了脊柱微创手术的适应证,它使脊柱外科医师通过很小切口、类似开放手术操作完成微创脊柱 手术,但是,由于XLIF是一项新的微创技术,目前国内外开展得还不多且大多随访时间较短,尚需开 展长期随访的多中心、大样本的前瞻性RCT研究。 一、应用解剖 腰椎外侧入路扩张通道技术采用的是腰椎极外侧入路或称之为侧方人路,即腹膜后经腰大肌人 路,涉及局部解剖相对简单,主要包括腰椎侧方与腹膜后血管、神经与肌肉软组织,熟悉与掌握局部解 剖有助于减少与人路相关并发症的发生,尤其是腰丛神经及其分支的损伤。 (-)肌肉组织 腰椎侧方附着肌肉包括腰大肌、腰方肌与横突间肌。腰大肌位于椎体前外侧面,起于L, ~LS横 突、椎体与椎间盘侧面,肌纤维向下向外走行,经腹股沟韧带深面附着于股骨小粗隆;腰方肌形状为扁 平四方形,起于骼嵴与骼腰韧带,向上沿腰椎侧方走行;横突间肌位于腰方肌的腹侧与内侧、扇形样