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百人牛牛游戏合集
文/第一白银网 来源:第一白银网 2021年12月19日 02:44:03
摘要 ?《南史?王惠传从弟球附传》:球除尚B仆射。……素有脚疾.多病还家?朝直

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? 222 ?党员初心使命四问怎么填大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

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大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

齐书?崔慰祖传》)甚多。又吴郡顾绰,“私财甚丰”,“乡里士庶,

大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

撤至淮北,到了明帝刘或时代(公元469年),淮水以北青、冀、大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

极端注重门阀的结果,因而造成重视家讳这一积习。凡是刘裕“自淮、泗人清河.将溯河西上”又说:“裕引军人河.以左将军向弥为北青州刺

大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

杀了刘子业,拥立刘或为帝,是为明帝。?《水经?济水注》:济水又北,汶水注之,戴延之所谓清口也。郭缘生《述征

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大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识认为“若一旦迁动,便自土崩瓦解”(《宋书?武帝纪》),坚决不同

大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

但是也由于世家大族在政治、经济诸方面都有其固定的优只?;济阳江禄(江數子),梁时出为武宁太守,大事搜括,“积钱大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

为拱卫下游的力量。大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

王,复姓高氏。高云自以为“无功德而为豪杰所推”,老是怕人推百人牛牛游戏合集大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识


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      大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识建康,分兵转战吴县、海盐、嘉兴、余杭,又攻陷宣城,声势日盛。

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I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识

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      “台风里放气球”的上海台风研究所 “利奇马”登陆,他们逆风而

      大类: 1.运动性构音障碍是指由于神经或肌肉病变,出现与言语有关肌肉麻痹、收缩力减 弱或运动不协调所致的言语障碍。 根据其神经解剖和言语声学特点分为以下六种类型(表3-4-8)o 表3-4-8运动性构音障碍的分类 类型 损伤部位 病因 痉挛型构音障碍 中枢性运动障碍 脑血管病、延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多 发性硬化 弛缓型构音障碍 周围性构音障碍 脑神经麻痹,肌肉本身障碍、进行性肌营养不 良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病 失调型构音障碍 小脑系统障碍 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 运动过强型构音障碍 锥体外系障碍 舞蹈病、肌震挛、手足徐动 运动过弱型构音障碍 锥体外系障碍 帕金森病 混合型构音障碍 运动系统多重障碍 肝豆状核变性、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化 学 习 笔 记 2. 器官结构异常所致的构音障碍是指由于先天和(或)后天原因结构异常所致的构音 障碍。临床上最常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍,其次为舌系带过短导致构音障碍。 3. 功能性构音障碍是指发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍,临 床多见于儿童,特别是学龄前的儿童。 康复治疗 就诊第一阶段治疗经过: , 1. 训练方法 I (1) 口部构音运动训练器ZM9.3训练; (2) 构音障碍评估与训练系统ZM6. 1治疗程序训练; I (3) 构音引导训练。 下面以第一次评定后第一周的训练项目及训练内容为范例: 丨 2. 训练内容 I 3. 训练项目 (1) (10分钟)口部运动训练器训练:①利用舌抗阻训练器进行舌前伸的抗阻训练与耐力 I 训练;②利用舌尖训练器进行舌的前伸、左右侧向伸出的定点训练;③利用舌定点训练器进行上 下方向的舌多点定位训练。 529 第三篇疾病临床康复 (2) (10分钟)构音动作引导训练:①让患者做面颊上提并且唇向两侧外展上提的运动,必 要时可以手法辅助;②让患者做唇平行外展且下颌缝隙张开的动作,必要时可以手法辅助;③让 I 患者做上齿咬下唇的动作;④让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作;⑤让患者做 舌尖顶上齿龈后回缩的动作。 I (3) (20分钟)构音引导训练:①让患者做上齿咬下唇的动作,同时配合时机从缝隙中放出 1 气流;②让患者做舌尖下压顶于下牙龈处且舌面上抬的动作,同时配合时机从缝隙中放出气流; I ③让患者做舌尖顶上齿龈后回缩的动作,同时配合时机放出不同流速的气流。 (4) (5分钟)发音训练:在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助手法的辅助下,让患者分别 发“a-e-i”(此用以提高下领控制能力)和“a-o-u-v”(此用以提高拢嘴的运动能力)两组音。 I 1 【问题9 ]怎样根据该患者的构音障碍类型与其具体障碍问题选择对应的治疗方案? 思路:该患者的构音障碍类型属于功能性构音障碍,故治疗方案中应该以构音器官的复杂 I运动为主,提高构音器官运动的准确性与灵活性。该患者主要障碍点在于发音时时间和空间上 的顺序运动错误。而且,患者的发音能力与认知能力较好,故治疗方_中应该以构音引导训练 !为重点训练项目。 @口识点 学 习 笔 记 构音障碍训练的注意项目 1. 取得患者的配合是康复训练的前提。 2. 尽量选择患者感兴趣的训练环境、训练工具和训练内容。 3. 注意训练中的口腔卫生、训练工具的消毒。 4. 从构音器官的运动功能开始训练。 5. 训练过程中注意调动患者的积极性,促进被动训练向主动训练的过渡。 6. 循序渐进,由易到难。 7. 注意家庭训练。 8. 注意训练中的方言问题。 9. 充分儿童心理特征,利用行为矫正技术。 10. 注重训练中的目光对视。 11. 注意语言训练中的听觉反馈。 12. 注意正确语音的正强化,避免错误语音的负强化。 >沿知 口部构音运动训练器的使用 根据患者构音器官的功能水平分为以下3级: 第1级:构音器官完全没有运动或仅有轻微肌肉收缩; 第2级:构音器官能进行部分正确的构音运动; 第3级:构音器官能完成整个正确的构音运动。 口部构音运动训练器(图3-4-16)的操作方法与步骤如下: 1.进行构音器官及构音评定量表评定,分析其资料,以简易图表的形式理清以下3个 问题:①构音问题与其构音器官的运动功能或其协调功能是否有关系?②构音问题与其构 音器官的运动功能或其协调控制功能有哪些关系?③对应发生障碍的构音器官运动能力 达到上述评定级别里的哪个级别? 530 第四章功能障碍康复 2.综合以上所得的资料,针对构音器官的运动障碍点及其所达到的运动功能级别,进 行针对性的口部运动及构音训练。 3.针对处在第1级构音器官的运动障碍的患者,我们可以进行第一阶段治疗:主要使 用刺激器对构音器官及控制其的肌肉进行促进性刺激。例如:患者的舌体完全没有运动或 仅有轻微肌肉收缩时,我们可以使用舌部刺激器进行舌内肌(构成舌体的肌肉)与舌外肌 (控制舌部活动的肌肉)的刺激。 4. 针对处在第2级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第二阶段治疗:主要使用引导性 器具辅助构音器官进行部分或完整的构音运动。 例如:患者的舌体只能完成舌尖上抬顶向硬腭后部 的部分构音运动(此动作为了促进患者发舌根音) 时,我们可以使用舌根训练器让患者的舌尖勾在舌 根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练 器向上运动带动舌尖完成或部分完成上抬顶向硬 腭后部的构音运动。 5. 针对处在第3级构音器官的运动障碍的患 者,我们可以进行第三阶段治疗:主要使用引导性 器具引导构音器官完成正确的构音运动,同时发出 对应的音。例如:患者的舌体表现已经能完成舌尖 上抬顶向硬腭后部的构音运动时,我们可以使用舌 图3-4-16 口锑构音运动训练器 I I I I 根训练器,让患者的舌尖勾在舌根训练器的后返勾部分,借助治疗师移动舌根训练器调整 学 舌体的构音运动姿势,让患者发舌根音,同时找出患者发音时的正确构音运动姿势,达到患 者能在引导下发出正确的语音。 6.第三阶段治疗应进行至患者可以独立发出正确的音。通过围绕一个主题的自主组 织言语,诱导发音。 笔 记 沿知@ , 计算机辅助下的构音训练 随着计算机科学的飞速发展,应运而生了可用于语言障碍患者语言训练的一系列语言 障碍诊治仪。语言障碍诊治仪的诞生不仅使语言障碍的诊断电脑化,使语言障碍评估结果 更加客观化,同时使语言训练也电脑化,用生动活泼、“人机互动”的训练界面(图3-4-17) 逐步取代着"一对一”、枯燥的人工训练,大大减轻了治疗师繁重的训练工作,提高了训练 效率,也大大提高了患者的训练积极性。 目前,国内比较成熟的运用于构音训练的设备有语言障碍诊治仪ZM2. 1、构音评估与 训练系统ZM6. 1、言语矫治训练系统、言语测量系统、语音评估与训练系统、言语重读训练 系统、共鸣障碍诊治系统等。随着语音识别技术的发展,计算机科学在构音评估及训练的 应用也会飞速的发展。 531 0 第三篇疾病临床康复 1 ?釀明 小仍友4 ?左边的+扔友命 小- A' 右边的小花坛 小助4友够建定-JT .?备? . -?? ■衿个小《友和 亦Ait.芘為A I 1 图3-4-17可视化人机语音交互训练界面 I PFWttJ | 1 | 困难二9^— | 脚,WW I I 姻)I I ' - ■ ■ f 1 第二次康复评定 语言专科检查: I 评定结果: 1 在构音评估与训练系统辅助下,进行系统的构音检查。 1.构音器官检查 患者可以自主进食各种形态的食物,饮水无呛咳。面部对称,口角对称, 习无下垂;下领平稳,无下垂,无震颤;舌体大小正常,张嘴时,舌无不随意运动;观察腭咽时,可见 笔软腭无下垂,腭垂居中,扁桃体正常,软腭运动中线对称,腭弓正常,无新生物。角膜反射、眼轮 记 匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均正常,下领反射、缩舌反射与呕吐反射均正常。 I 2.构音器官运动检查 最长呼气时间11秒,能快呼吸。最长发音时间10秒,音质尚可,音 I 调匹配尚可,音量匹配可;患儿可对称噘嘴,噘嘴时范围尚可,咂唇时力量尚可,患儿示齿范围尚 可;患儿闭唇力度尚可。发“a”音时软腭上抬尚可。鼓颊时,无鼻漏气、口漏气。吹气时,无鼻漏 I气、口漏气。舌灵活度欠佳,舌外伸长度正常,左右侧舔唇充分,舔上唇时动作充分,舔唇一周动 1 作较前灵活,下颌运动平稳性尚可。 I 3.发音检查 1 元音检查: 错误:ve I iao I iou I iang I ueng I iong I 辅音检查: 替代音:sh—>zh ; I 扭曲音:tldlzlclso 附有元音的舌位图(图3-4-18)供参考分析。 4.交谈评估 患者一般情况下,自发言语的清晰度比复述言语的清晰度要低。但现患者自 I 发言语的音量控制与音调控制较前改善,有轻度紧张音,无粗糙音、气息音、无力音。 532 第四章功能障碍康复 【问题10]该构音障碍患者的转归如何? 思路:该患者的发音功能较前改善。治愈的音有明显改善的音有。 I 该患者的治疗效果明显,但仍有错音存在。若可,应让患者进行下一阶段的康复治疗。 匕口识4] 构音障碍的转归 首先,要考虑患者的康复目标。然后,要根据第一次语言评定和第二次语言评定的对 比结果,分析患者在第一次语言治疗中的治疗效果,若治疗效果较好且仍有错音存在,则可 以考虑对患者进行第二阶段语言训练。若其对比结果数据相仿,说明患者的语言治疗设定 方向有所偏差。此时,治疗小组要全员讨论,并拟定新的治疗方案。直至患者错音均治愈, 正常交流才可停止治疗。 学 习 笔 记 (陈卓铭) | 参考文献 , ; 1. 陈卓铭.语言治疗学——学习指导和习题集.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. I 2. 李胜利,陈卓铭.语言治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013. 3. 林谷辉,林梅溪,陈卓铭.双语失语症的评估.广州:暨南大学出版社,2003. 4. 髙素荣.失语症.第2版.北京:北京大学医学出版社,2006. 5. 林慧妍,陈卓铭,莫雷,等.大脑顶叶在阅读过程预期推理生产中的作用.中华物理医学与康复杂志,2011 | (33) : 834-835. I 6. 陈卓铭,杜志宏.痉挛型构音障碍脑性瘫痪患者不同发音部位辅音发音的特点.中华物理医学与康复杂1 志,2011(33) : 827-829. 7. 姚滔涛,陈卓铭,全交界,等.失语症恢复的血氧水平依赖性功能性磁共振成像研究.中华物理医学与康 ! 复杂志,2011(33):870-872. I 8. Zhuoming Chen, Weixin Ling,Jianhui Zhao,et al. Consonant Recognition of Dysarthria Based on Wavelet Trans- I form and Fuzzy Support Vector Machines, Journal of Software,2011,6(5) :887-893. 9. Siyuan Hu,Hua Jin,Zhuoming Chen,et al. Failure in developing high-level visual functions after occipitoparietal lesions at an early age: A case study. Cortex,2013 ,49( 10) : 2689-2699. 10. 赵剑辉,凌卫新,陈卓铭.基于模糊多类支持向量机的声母识别方法.计算机工程与科学,2011,33(5): | 533 (0 第三篇疾病临床康复 I 160-164. 11 ?陈卓铭,王兵,严嘉健.计算机辅助语言障碍的诊治设计.世界康复工程与器械,2013,9(3) : 16-20. ! 第三节吞咽障碍 I .1! 吞咽障碍(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 J咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,从而不能安全有效地把食物经口输送到胃内的过程。 !它的发病率较高,据统计,在德国,年龄大于55岁的成人16% -22%患有吞咽障碍;瑞典50-80 1岁的人中35%罹患吞咽障碍;在美国,估计有600万~ 1500万成人及数量不明的儿童患有吞咽 ;困难;尽管中国尚没有大型的研究数据,但从现有的资料表明其发病率与国外相仿。吞咽障碍 I是临床许多疾病的一个症状,例如卒中.Parkinson病、脑外伤、口腔、鼻咽及头颈部肿瘤放化疗 后、胃食管反流、多系统萎缩等疾病均可以引起吞咽障碍。吞咽障碍的主诉可出现在上述疾病 I病程的不同阶段,其中部分患者能逐渐恢复,但还有部分患者长期不能回归正常饮食。尤其值 '得重视的是其并发症,例如营养不良、吸入性肺炎以及进食不当所致窒息,这些并发症常常严重 I影响患者的生存质量甚至威胁生命。 吞咽障碍的康复方案通常包括以下环节: 1-首先考虑患者的原发疾病是否会导致吞咽问题。 2. 详细了解与进食相关的异常临床表现、既往呼吸系统情况、营养状况以及服药史。 3. 通过简单的筛査试验了解吞咽障碍、误吸的可能性,确定高危人群,为是否进行全面的临 I床评估和仪器辅助检查提供决策信息。 学 4.查体时重点关注口颜面部吞咽相关肌肉的运动、力量及感觉;吞咽相关神经反射以及咽、 习喉功能检查。除此以外,还需进行其他一般运动、呼吸功能以及高级脑功能评估。 笔 5.完成相应的吞咽临床评估,必要时完善吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查以及其他辅助 te检查。 6-明确吞咽障碍的程度、误吸的情况,结合原发疾病,发现功能障碍点,并进行预后判断。 7.与康复团队成员沟通,确定康复目标,制订康复方案。 j 8.向患者及其家属告知康复治疗计划、预后及宣教。 9. 每两周重复吞咽功能临床评估,修订康复计划。 10. 出院前完成再次全面的吞咽临床评估或吞咽造影检查,与康复团队共同制订出院后家 I庭康复计划、注意事项及复诊时间,并告知家属、患者或转介到继续康复的医疗机构。 [^床关键点1 ?吞咽障碍筛查试验的意义6, ?吞咽障碍的临床评估方法及实施。 ?通过吞咽造影检查、纤维内镜吞咽检查分析吞咽障碍的分期、严重程度。 ?常用吞咽障碍治疗方法的适应证。 ?吞咽障碍并发症的预防和处理。 ?吞咽障碍相关的菅养管理。 ?包括患者、家属、陪护在内的吞咽障碍管理团队的分工、合作。 534 第四章功能障碍康复 C0 病历摘要 患者女性,11岁,因"小脑肿瘤术后进食困难3月余”由温州当地医院转入我科。患者 于2010-3-17出现头痛、呕吐,突发神志不清,呼之无应答,外院先后急诊行侧脑室外引流术 及枕下后正中入路小脑肿瘤切除术,术后予以脱水、止血、抗炎及营养神经等治疗,并气管 切开。复查头颅CT示脑积水严重,遂予脑室腹腔分流术,术后神志渐转清,生命体征转平 稳,但仍留置气管套管,痰较多,进食后出现鼻反流和误吸,现为进一步治疗收入院。起病 以来,患者体重明显减轻(具体不详),体力明显下降,不能步行。 【问题1】该患者是否存在吞咽障碍?为什么会发生吞咽障碍? 思路1:患者诸多的临床表现中,哪些症状会让我们联想起吞咽障碍。除了与进食相关的表 现外,还有其他方面的症状吗? 分析:就该患者而言,存在:①进食困难伴饮水呛咳;②鼻反流;③严重肺部感染;④体重明 显减轻。其中前两者与进食相关,比较容易联想到吞咽障碍;而后两个症状似乎与吞咽无关,但 实际上是吞咽障碍的并发症,临床上容易忽略,需临床医师尤为关注。 I I I I 1 匕口识4] 吞咽障碍的临床表现 1. 吞咽相关临床表现 ①流涎,低头明显;②饮水呛咳,吞咽时或吞咽后咳嗽;③进食 时发生哽噎,异物感明显,可能会伴有疼痛症状;④吞咽后口腔食物残留;⑤频发的清嗓动 作,进食费力、进食量减少、进食时间延长;⑥有口、鼻反流,进食后呕吐。 2. 非吞咽相关临床表现①说话声音沙哑,变湿;②烧心感,胸痛,反酸;③体重减轻; ④反复发热、肺部感染;⑤气管切开后的吸痰发现食物残渣;⑥言语不清甚至不能言语; ⑦认知障碍。 学 习 笔 思路2:该患者的原发疾病是否会引起吞咽障碍?还有哪些疾病会导致吞咽功能障碍? 记 分析:吞咽活动与脑干延髓的关系密切,现公认的脑干吞咽中枢模式发生器(central pattern I generator,CPG)由延髓背侧区(dosal swallow group,DSG)与腹外侧区(ventral swallow group, VSG) 及网状结构构成。本病例中患者肿瘤位于小脑,由于小脑、脑桥、延髓均在后颅凹处,手术时易I 伤及毗邻的延髓而损伤到QPG或其传导神经,造成吞咽功能损害。 [知识数十种,宋文帝满足了他的要求,命人抄好送去。河西走廊和江

      2021年12月19日